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Annexe B du règlement grand-ducal du 17 février 2017 relatif à la reconnaissance des qualifications professionnelles
N.B. Veuillez noter que le délai de réponse peut varier en fonction des nombres de
demandes à traiter.
DEMANDE D’AUTORISATION D’EXERCER
UNE PROFESSION DE SANTE
ANTRAG AUF ERLAUBNIS ZUR AUSÜBUNG EINES GESUNDHEITSBERUFES
aide-soignant assistant d’hygiène sociale
assistant social ATM de chirurgie
ATM de laboratoire ATM de radiologie
diététicien ergothérapeute
infirmier infirmier en anesthésie et réanimation
infirmier en pédiatrie infirmier gradué
infirmier psychiatrique laborantin
masseur masseur-kinésithérapeute
orthophoniste orthoptiste
pédagogue curatif ostéopathe
rééducateur en psychomotricité podologue
sage-femme
IDENTITÉ DU DEMANDEUR Identität des Antragstellers
Nom :
Name
Prénom :
Vorname
Lieu de naissance : Date de naissance :
Geburtsort Geburtstag
Nationalité :
Nationalität
Adresse domicile : Nº :
Wohnanschrift
Code postal : Localité :
Postleitzahl Ortschaft
Pays :
Land
1
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Tél. privé : Fax privé :
private Telefonnumer private Faxnummer
Adresse professionnelle : Nº :
Arbeitsadresse
Code postal : Localité :
Postleitzahl Ortschaft
Date d’établissement :
Niederlassungsdatum
Tél. professionnel : Fax professionnel :
berufliche Telefonnummer berufliche Faxnummer
GSM :
Mobilnr.
E-mail :
Adresse pour courrier : domicile professionnelle
Zustelladresse Wohnanschrift Arbeitsadresse
1 – ÉTUDES Ausbildung
ÉTUDES PRIMAIRES, SECONDAIRES
Grundschule, Sekundarunterricht
Durée des études
Dauer der Ausbildung Diplôme ou certificat obtenu
Nom de l’établissement
erworbenes Diplom oder
Name der Bildungseinrichtung
de à Zeugnis
von bis
2
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ÉTUDES SUPÉRIEURES
Hochschulstudium
Durée des études
Nom de l’université Dauer des Studiums Diplôme ou certificat obtenu
Name der Hochschule, erworbener Universitäts- oder
der Universität de à Hochschulabschluss
von bis
FORMATION POUR VOTRE PROFESSION DE SANTE
Ausbildung für Ihren Gesundheitsberuf
Durée des études
Nom de l’université Dauer des Studiums
Diplôme ou certificat obtenu
Name der Hochschule,
Abschlussdiplom oder -zertifikat
der Universität de à
von bis
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2 - EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE Berufserfahrung
Indiquez avec précision votre exercice professionnel antérieur.
Machen Sie detaillierte Angaben über Ihre vorherige Berufstätigkeit.
3 - ÉTABLISSEMENT LÉGAL DANS UN OU PLUSIEURS ETATS MEMBRES DE
L’UNION EUROPÉENNE Rechtmäßige Niederlassung in einem oder mehreren Mitgliedstaaten der
Europäischen Union
Êtes-vous légalement établi(e) dans un autre Etat membre de l’Union européenne pour exercer votre
profession ?
Haben Sie eine rechtmäßige Niederlassung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union?
Oui - Ja Non -Nein
Si Oui,
Falls ja,
Indiquez la profession exercée1 dans l’Etat membre où vous êtes établi(e) : 2
Geben Sie den Beruf an, den Sie in dem Mitgliedstaat ausüben, in dem Sie niedergelassen sind :
1
Veuillez indiquer l’intitulé de la profession dans la langue de l’Etat membre où vous êtes établi(e), ainsi que dans la langue de l’Etat membre
d’accueil ou, subsidiairement, en anglais, français ou allemand (Geben Sie bitte den Beruf in der Sprache des Landes an, in dem Sie
niedergelassen sind, oder hilfsweise in Englisch, Französisch oder Deutsch).
2 Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement (Im
Falle einer mehrfachen Niederlassung, machen Sie die Angaben bitte für jeden Mitgliedstaat) .
4
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Faites-vous partie d'un ordre professionnel ou d'un organisme équivalent ? 3
Sind Sie Mitglied einer Berufskammer oder eines gleichwertigen Berufsverbandes ?
Oui - Ja Non - Nein
Si Oui,
Falls ja
Indiquez lequel, les coordonnées correspondantes et votre numéro de registre.
Geben Sie den jeweiligen Namen, die entsprechenden Kontaktdaten und Ihre Registernummer oder
Zulassungsnummer an.
Disposez-vous d’une couverture d'assurance ou d’autres moyens de protection personnelle ou collective
concernant la responsabilité professionnelle découlant de l’exercice de votre profession? 4
Verfügen Sie über einen Versicherungsschutz oder andere Formen des persönlichen oder kollektiven Schutzes in
Bezug auf die Berufshaftpflicht für die Ausübung Ihres Berufs?
Oui - Ja Non - Nein
Commentaires éventuels :
Etwaige Bemerkungen :
3 Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement.
(Im Falle einer mehrfachen Niederlassung, machen Sie die Angaben bitte für jeden Mitgliedstaat) .
4Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement. (Im
Falle einer mehrfachen Niederlassung, machen Sie die Angaben bitte für jeden Mitgliedstaat) .
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4 - CONNAISSANCES LINGUISTIQUES Sprachkenntnisse
Indiquez votre niveau de connaissance de la manière suivante :
Geben Sie das Niveau Ihrer Sprachkenntnisse wie folgt an :
0 = pas de notions 1 = élémentaire, scolaire 2 = connaissance pratique suffisante
keine Kenntnisse elementare, schulische Kenntnisse ausreichende praktische Kenntnisse
3 = approfondie 4 = excellente
gründliche Kenntnisse ausgezeichnete Kenntnisse
Langue maternelle
Muttersprache
Langue Expression orale Expression écrite Lecture Compréhension
Sprache Sprechen Schreiben Lesen Verstehen
luxembourgeoise
Luxemburgisch
française
Französisch
allemande
Deutsch
autre(s)
Andere
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5 - HONORABILITE PROFESSIONNELLE Berufliche Ehrenhaftigkeit
Est-ce que vous faites l’objet d’une suspension ou d’une interdiction d’exercice de la profession en raison
d’une faute professionnelle ou d’une infraction pénale ?
Liegt eine zeitweilige Untersagung oder ein Verbot der Ausübung des Berufes wegen eines Berufsvergehens
oder einer Straftat gegen Sie vor?
Oui - Ja Non - Nein
Si Oui, expliquez :
Falls ja, erläutern Sie :
Est-ce qu’une instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction disciplinaire ou pénale, est en cours
à votre encontre ?
Wurde ein Verfahren, welches zu einer Verurteilung, oder zu einer disziplinarischen oder strafrechtlichen
Sanktion führen könnte, gegen Sie eingeleitet?
Oui - Ja Non - Nein
Si Oui, expliquez :
Falls ja, erläutern Sie :
6 - AUTRES OBSERVATIONS Andere Bemerkungen
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Par la présente j’affirme sur l'honneur que les informations fournies sont sincères, véritables et complètes.
Hiermit erkläre ich ehrenwörtlich, dass die Angaben in diesem Formular ehrlich, richtig und vollständig sind.
le
den
(Lieu) Ort (Date) Datum (Signature) Unterschrift
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DOCUMENTS À PRODUIRE À L’APPUI POUR OBTENIR L’AUTORISATION
D’EXERCER UNE PROFESSION DE SANTÉ AU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG
copie de l’avis de débit attestant le paiement de la taxe de 75 € au
titulaire du compte : Administration de l’Enregistrement et des Domaines
compte bancaire : IBAN LU13 1111 0011 4679 0000 (Code Swift : CCPLLULL) auprès des Chèques
Postaux
communication : AUTOPROFSANTE + nom du demandeur
copie du diplôme luxembourgeois ou
copie de la reconnaissance luxembourgeoise du diplôme étranger ou
copie du diplôme (seulement pour infirmier et sage-femme)
attestation de bonne santé physique et mentale (document original - pas plus de 3 mois de date)
extrait du casier judiciaire du pays de résidence (document original - pas plus de 3 mois de date)
Toutefois lorsque le candidat réside depuis moins d’un an au pays dont émane l’extrait susmentionné,
il doit, le cas échéant, produire en outre un extrait du casier judiciaire du ou des pays où il a exercé
antérieurement sa profession.
copie de la carte d’identité
si la langue maternelle n’est ni français, ni allemand, ni luxembourgeois : preuve des connaissances
linguistiques nécessaires à l’exercice de la profession soit en français soit en allemand
Cette preuve peut être faite par tout moyen : [Link]. copie des titres de formations obtenus dans une
de ces deux langues, copie du titre délivré par un centre des langues/université/autre attestant la
connaissance du français ou de l’allemand, preuve d’une expérience professionnelle dans un pays
francophone/germanophone. En cas de doute des vérifications supplémentaires pourront être
nécessaires.
si le demandeur n’est pas ressortissant d’un Etat de l’Espace Economique Européen : autorisation de
séjour pour le Grand-Duché de Luxembourg, délivrée par la Direction de l’Immigration, 26, route
d’Arlon, L-1140 Luxembourg, [Link]@[Link].
Au cas où les documents dont question ci-avant seraient rédigés en une langue autre que le français, le
luxembourgeois ou l’allemand, une traduction certifiée par un traducteur agréé soit au Grand-Duché, soit dans le
pays d’origine ou de provenance, est annexée.
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ZUSÄTZLICHE UNTERLAGEN UM DIE AUSÜBUNG EINES
GESUNDHEITSBERUFES ZU BEANTRAGEN
Zahlungsnachweis der Gebühr von 75 € an den
Kontoinhaber: Administration de l’Enregistrement et des Domaines
Kontonummer : IBAN LU13 1111 0011 4679 0000 (Code Swift : CCPLLULL) bei den Chèques Postaux
Verwendungszweck: AUTOPROFSANTE + Name des Antragstellers
Kopie des luxemburgischen Diploms oder
Kopie der luxemburgischen Anerkennung des ausländischen Diploms oder
Kopie des Diploms (für Infirmier und Sage-femme)
Ärztliches Attest über physische und psychische Gesundheit (Original - darf nicht älter als 3 Monate
sein)
Polizeiliches Führungszeugnis des Wohnsitzlandes (Original – darf nicht älter als 3 Monate sein)
Der Antragsteller, der weniger als ein Jahr in dem betreffenden Land wohnhaft ist, von dem das
obengenannte Führungszeugnis ausgestellt wurde, muss gegebenenfalls eine gleichwertige
Bescheinigung der Behörde des Landes vorlegen, in dem er vorher seinen Beruf ausgeübt hat.
Kopie des Personalausweises
Falls die Muttersprache nicht Deutsch, Französisch oder Luxemburgisch ist: Nachweis der
berufsspezifischen Sprachkenntnisse im Deutschen oder Französischen.
Dieser Nachweis kann unter anderem durch folgende Dokumente erbracht werden: Kopie der
Ausbildungsnachweise in einer dieser Sprachen, Kopie des Diploms einer
Sprachschule/Universität/sonstigen Einrichtung, welches die Kenntnisse in Deutsch oder Französisch
bescheinigt, Arbeitsnachweis aus einem deutsch- oder französischsprachigen Land. Im Zweifelsfall
können weitere Nachweise erforderlich sein.
Falls der Antragsteller nicht Staatsangehöriger der Europäischen Union ist : Aufenthaltsgenehmigung
für das Großherzogtum Luxemburg, ausgestellt von der Direction de l’Immigration, Service des
étrangers, 26, route d’Arlon, L-1140 Luxembourg, [Link]@[Link].
Falls eines der obengenannten Dokumente in einer anderen als der französischen, luxemburgischen oder deutschen
Sprache verfasst ist, ist zusätzlich eine entsprechende Übersetzung erfordert. Die Richtigkeit der Übersetzung muss
von einem hierfür in Luxemburg oder dem Herkunftsland staatlich anerkannten Übersetzer bescheinigt sein.
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