BR Office Burundais des Recettes Modèle n° 10 / 03 -1
“Soyons fiers d’être des contribuables et construisons notre pays“
N.I.F
C.C.F
DECLARATION MENSUELLE A L’IMPOT PROFESSIONNEL SUR LES REMUNERATIONS ( I P R )
Mois Année
* Indiquer la période pour laquelle la déclaration est établie
* Identification du redevable
Nom, Prénom ou Raison sociale……………………………………….Forme Juridique……………………………………..
Activités :……………………………………………………………………………………………………………………………….
Boîte Postale. ………………à …………………Téléphone…………………… E-mail…………………………………………
Adresse géographique : Prov………………Commune………………… Zone………………Quartier/Colline…………………
Rue…………………………………………………………..Numéro………………………………….….
Nature de rémunérations Montants Taux Impôt dû
Rémunérations non imposables ………………………
Rémunérations nettes imposables
a) aux taux progressifs ………………………. …………………………..
b) aux taux proportionnels de : ………………………. 10% …………………………..
……………………… 15% …………………………..
……………………… 30% …………………………..
……………………… 35% …………………………..
……………………… 20% …………………………..
Total ………………………. …………………………..
Les indications portées sur la présente déclaration sont certifiées sincères et exactes.
Fait à ……………………………. le ……./…../20………..
Le Comptable Le Conseil Fiscal Le Dirigeant de l’Entreprise
Nom et Prénom Nom et Prénom Nom et Prénom
Cachet
Réservé à l’Administration
Dépôt de déclaration
Dans le délai légal : le …….……./……………./20…………… Hors délai : le………………/……............../20………………
Mise en demeure envoyée :
Date de réception : le……...…./………….……./20……..……
.
Pénalités de déclaration :
Base……………………………………Fbu AMR N° …………… ………. ……….
Taux 10% du……………………………………
25%
50%
Montant………………………….……Fbu
Mode de paiement Quittance
Espèces : Numéro……………. ………….
Carte Cash Date……………….. …………..
Banque : Chèque N°…………………. Montant payé…………………..
0 .V N° ………………… Restant dû………………………
C.S.T N°………………….
Autres : Réf …………………
Pour accusé de réception
Nom et Prénom de l’Agent :………………….
……………………………………………….
Fonction……………………………………..
Signature
Cachet de l’Administration
N.B : Annexer la liste de paie.
