FICHE N° 5 - FICHE SANITAIRE DE L’ÉLÈVE
(A REMPIR PAR L'ÉLÈVE ET SA FAMILLE)
LIEU DE SÉJOUR :.......................................................DATE DE SÉJOUR :......................................................
L’élève
NOM : ........................................................................Prénom :.....................................................................
Date de naissance :....................................................Sexe : Garçon Fille
LES VACCINATIONS
(se référer au carnet de santé)
Dates des rappels des vaccins obligatoires :
BCG :...................................................................
DT POLYO :..........................................................
ou TETRACOQ :....................................................
ou PENTACQ :......................................................
Si l’élève n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre- indication.
Vaccins recommandés :
Hépatite B...........................................................
Rubéole – Oreillons – Rougeole..........................
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
L’élève suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et
les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine avec la notice.
L’élève a–t-il déjà contracté les maladies suivantes ?
Rubéole OUI NON Varicelle OUI NON Coqueluch OUI NON
e
Rougeole OUI NON Oreillons OUI NON Scarlatine OUI NON
ALLERGIES
Asthme : OUI NON Allergies alimentaires : OUI NON
Allergies médicamenteuses : OUI NON Autres :................................................................
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Préciser la cause de l’allergie et la conduite à tenir :
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RECOMMANDATIONS DU RESPONSABLE LÉGAL
L’enfant suit-il un régime alimentaire particulier ? OUI NON
Si oui, précisez lequel et quelles en sont les raisons :
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Veuillez préciser les difficultés de santé de l’enfant (maladies, accidents, hospitalisation, opération, problèmes)
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RESPONSABLE LÉGAL DE L’ÉLEVE
NOM : ..................................................................... Prénom :.....................................................................
Adresse :.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Téléphone fixe :....................................................... Téléphone portable :...................................................
Téléphone fixe travail :............................................
NOM et téléphone du médecin traitant en France :.....................................................................................
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Je, soussigné(e) ................................................................ responsable légal de l’élève (ou l’élève majeur), déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’élève.
Date :................................................................................. Signature : ….......................................................................
