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mise au point
Diabète : entre hôpital et domicile
Une hyperglycémie intrahospitalière (L L 6,1 mmol/l à jeun, L 10
mmol/l postprandiale) est un facteur de mauvais pronostic,
même chez les patients non diabétiques connus, et nécessite
un traitement agressif souvent par insuline. Le schéma basal
(50% dose totale d’insuline journalière) – bolus (reste réparti
selon les repas) est le plus physiologique. L’instauration de l’in-
sulinothérapie et la compréhension de la maladie diabétique
et de ses nombreuses implications par le patient sont facilitées
par l’intervention, en milieu hospitalier déjà, d’une filière de
Rev Med Suisse 2007 ; 3 : 2593-7 soins diabétologiques, unique et multidisciplinaire, comprenant
médecins diabétologues, infirmiers spécialisés, diététiciens et
I. Hagon-Traub podologues, qui accompagnera le patient et son entourage, et
conseillera les soignants hospitaliers puis le médecin traitant.
R. Polikar
Dr Isabelle Hagon-Traub
Etablissement hospitalier de la Côte
Sites de Morges et Aubonne HYPERGLYCÉMIE À L’HÔPITAL
1110 Morges
[email protected] La prévalence des patients avec hyperglycémie diagnostiquée
durant un séjour hospitalier est en nette augmentation. Ainsi,
Pr Ralf Polikar
GHOL, Site de Nyon sur 1886 patients recensés durant quinze semaines, 38% avaient
1260 Nyon des glycémies L 7,1 mmol/l, dont un tiers une hyperglycémie
[email protected] inaugurale.1 Ce groupe se compose de patients intolérants au
glucose, de diabétiques méconnus, mais aussi de ceux dont
l’hyperglycémie résulte d’une stimulation des hormones de
stress. L’hyperglycémie, particulièrement dans cette situation,
Diabetes : integrated hospital and home est un marqueur de mauvais pronostic qui affecte la mortalité, la morbidité, et la
care
durée d’hospitalisation.1 Par conséquent, l’identification précoce et systématique
Intrahospital hyperglycemia (L 6,1 mol/l fas-
ting, L 10 mmol/l non-fasting) is associated
des patients avec glycémie élevée est primordiale et justifie sa recherche lors de
with a poor outcome even in non-diabetic pa- chaque hospitalisation.
tients, and warrants tight glycemic controls of- Chez les diabétiques connus, une minorité d’entre eux sont hospitalisés pour
ten with insulin therapy. The preferred regi- rééquilibrer leur maladie. Les complications du diabète : cardiovasculaires, pied
men termed «intensive therapy» meets basal diabétique, etc., sont les motifs d’hospitalisation les plus fréquents. De plus, en
requirements (p 50% daily needs) with a long raison de la prévalence du diabète, très nombreux sont les patients hospitalisés
acting preparation, supplemented with short/
dans des services où l’expertise médicale et paramédicale est prioritairement
rapid insulins, according to meals. A multidis-
ciplinary team involving specialized nurses,
appliquée à d’autres problématiques de santé. De ce fait, par mesure de pru-
diabetologists, dieticians and podiatrists dence, le traitement hospitalier consiste souvent à tenter d’éviter les hypogly-
should help in-hospital staff implement such cémies mais au détriment de valeurs glycémiques trop élevées.
insulin therapy and provide patient manage- Comme déjà mentionné, la glycémie doit être mesurée systématiquement
ment which would continue when the patient chez tous les patients hospitalisés. Lors d’hyperglycémie, le dosage de l’hémo-
is discharged providing assistance to the pa- globine glyquée (HbA1c) permet de faire la différence entre un diabète méconnu
tient, family and primary physician. Impro-
(HbA1c L 6%, valeur prédictive positive de 100% pour un diabète) et une hyper-
ving the patient’s understanding with regard
to diabetes complications and management glycémie secondaire au stress (HbA1c l 5,2%, valeur prédictive négative de 100%
will result in better compliance and therefore, pour un diabète).2
disease control. Les valeurs cible de «glycémie hospitalière» ont été revues à la baisse, après
démonstration de l’amélioration du pronostic des patients traités intensive-
ment, pour obtenir des valeurs de glycémie «normales». Ceci s’applique parti-
culièrement aux patients fragiles comme ceux des soins intensifs,3,4 en postinfarc-
tus,5 après AVC ou chirurgie cardiaque.6 Le tableau 1 montre les intervalles cibles
utilisés actuellement.7
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Tableau 1. Consensus de l’American college of sations diabétiques (cétosiques ou hyperosmolaires), les
endocrinology (ACE) et de l’American diabetes périodes péri et postopératoires de chirurgie lourde et cer-
association (ADA) sur le contrôle glycémique des taines situations des soins intensifs, l’insuline intraveineuse
patients diabétiques hospitalisés 7 en continu est le traitement de choix.
Valeurs cibles de «glycémies hospitalières» L’insulinothérapie par voie sous-cutanée s’applique à
la majorité des patients, à savoir ceux qui ne répondent
Glycémie préprandiale l 6,1 mmol/l pas aux critères précités et pour lesquels un traitement oral
Glycémie postprandiale l 10 mmol/l n’est pas optimal. Les schémas d’insuline rapide utilisés
en monothérapie pour corriger les hyperglycémies ont le
Patients des soins intensifs 4,45-6,1 mmol/l
désavantage majeur de ne pas les prévenir. Par conséquent,
avec ce type de traitement, le profil glycémique montre
souvent des «pics et vallées». Cela est confirmé par une
TRAITEMENT DU DIABÈTE À L’HÔPITAL revue systématique de 52 études publiées entre 1966 et
Le traitement des patients diabétiques hospitalisés est 2003 concernant les schémas insuliniques de correction,
soumis à plusieurs contraintes : ils subissent le stress lié à qui montre qu’aucun schéma ne permet un bon contrôle du
l‘affection dont ils souffrent, les horaires et la qualité des diabète.9 Une étude récente a même démontré que les
repas diffèrent du quotidien, les apports alimentaires sont schémas insuliniques administrés au coup par coup sont
irréguliers ou suspendus (à jeun, nausées, retards liés aux non seulement inefficaces, mais dangereux.10 Ils devraient
examens ou interventions). Par ailleurs, les antidiabétiques être abandonnés dans la mesure du possible.
oraux sont le plus souvent contre-indiqués. Les sulfonylu-
rées présentent un risque élevé d’hypoglycémie lors de
diminution des apports alimentaires, de surcroît elles ne FORMATION DES SOIGNANTS
permettent pas un ajustement rapide en cas de modifica- L’obtention de valeurs glycémiques «normales» dans
tion des besoins. La metformine est contre-indiquée dans les conditions hospitalières difficiles nécessite des contrô-
toutes les situations aiguës d’insuffisance d’organe (insuf- les et des administrations d’insuline fréquents. On parle
fisance rénale, cardiaque, respiratoire ou hépatique) en rai- alors d’un traitement insulinique «intensif». L’utilisation
son du risque d’acidose lactique. Elle doit être interrom- d’appareils de contrôle des glycémies capillaires au lit du
pue 48 heures avant et après investigation radiologique patient doit être assortie de validation régulière de la fia-
avec produit de contraste iodé. Les thiazolidinédiones peu- bilité des instruments d’autocontrôle mais surtout de la
vent entraîner une décompensation cardiaque par surchar- formation des soignants.
ge volémique, leur effet maximal est par ailleurs retardé, La survenue d’hypoglycémies est inéluctable compte
ce qui complique leur utilisation. En résumé, la prescription tenu des risques multiples auxquels les patients sont ex-
des antidiabétiques oraux dans le contexte hospitalier est posés. La majorité des hypoglycémies peuvent cependant
limitée par les comorbidités du patient et par leur manque être anticipées et prévenues. Pour ce faire un enseignement
de flexibilité. De ce fait, l’insuline est le traitement le plus rigoureux et compétent, prodigué par les soignants hospi-
maniable à l’hôpital pour permettre un équilibre glycémi- taliers préallablement formés, est nécessaire. Qui plus est,
que optimal malgré l’irrégularité des apports alimentaires. le traitement des hypoglycémies doit suivre un protocole
institutionnel simple mais précis, élaboré en collaboration
avec les soignants de l’hôpital, afin d’en garantir la bonne
INSULINOTHÉRAPIE application.
Le schéma de traitement insulinique idéal tend à repro- En plus de l’amélioration de la qualité du traitement
duire les besoins physiologiques en tenant compte des hospitalier des diabétiques, leur prise en charge par une
besoins de base (insuline de base), nécessaires à prévenir la équipe de soignants spécialisés permet d’améliorer leur
néoglucogenèse et la cétogenèse, et des besoins liés à l’ali- contrôle glycémique, et par conséquent de raccourcir la du-
mentation (insuline prandiale). L’insuline de correction est réser- rée d’hospitalisation, même en l’absence de modification
vée de manière ponctuelle à la normalisation des valeurs du traitement diabétique.11,12
glycémiques élevées.
Le choix d’un traitement insulinique dépend du profil
TRANSITION HOSPITALISATION –
glycémique.8 Un schéma insulinique basal-bolus permet
de traiter la plupart des situations. Il combine une insuline PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
basale (une injection d’insuline lente ou deux injections En règle générale, et plus particulièrement lors d’une
d’insuline NPH par jour) et trois injections d’insuline pran- hospitalisation, lorsque le diagnostic de diabète est rete-
diale (rapides/ultrarapides). La dose totale quotidienne nu, la prise en charge ne doit pas consister uniquement à
d’insuline chez un patient sans traitement insulinique préa- corriger la glycémie. Elle implique une vision plus globale
lable, est empiriquement de 0,3-0,5 U/kg dont 50% d’insu- qui comprend les conseils diététiques, la connaissance/
line de base, l’autre moitié étant répartie en trois injections reconnaissance des complications, les mesures préven-
d’insuline prandiale. Les doses d’insuline de correction dé- tives et la planification précoce de la formation du patient
pendent de la sensibilité à l’insuline, reflétée par la dose à la gestion de sa maladie. Dans ces circonstances, même
d’insuline totale. en cas de passage à un traitement insulinique, le retour à
Dans certaines situations aiguës comme les décompen- domicile peut avoir lieu dans de bonnes conditions.
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Il faut toutefois tenir compte des possibilités d’appren- traitement. Cette relative inertie est probablement due au
tissage du patient et de son entourage et bien entendu de fait qu’il ne s’agit pas de la seule problématique du patient
la motivation du patient. L’enseignement de l’autogestion et que le médecin traitant peut avoir d’autres priorités.14
du diabète chez des personnes hospitalisées pour des Ceci est corroboré par la nette amélioration du suivi du
motifs autres que le diabète n’est souvent pas optimal et patient diabétique, lorsque le médecin traitant peut s’ap-
se limite la plupart du temps à la pratique des autocon- puyer sur la collaboration d’une équipe multidisciplinaire,
trôles glycémiques, et la technique des injections d’insuline. composée d’infirmiers en diabétologie, diététiciens, podo-
Les principaux obstacles identifiés dans la prise en char- logues, pharmaciens, assistés d’un médecin diabétologue.15
ge ambulatoire du patient diabétique après sa sortie de
l’hôpital sont un système de soins fragmenté, des problè-
mes de communication entre les différents partenaires de EXEMPLE ROMAND : LA FILIÈRE DIABAIDE
soins et un manque de coordination entre les soignants. L’organisation de notre système de soin, efficient pour les
Malgré la connaissance de la plupart des soignants, des soins aigus, semble mal adaptée pour les soins chroniques.
objectifs thérapeutiques du diabète et des valeurs cibles En raison de la difficulté de coordination entre les soignants,
des facteurs de risque cardiovasculaire (tableau 2), leur la prise en charge de situations complexes des patients
application est difficile et, de ce fait, pas optimale.13 De diabétiques est souvent hospitalo-centrée (figure 1).
plus, il a été démontré chez des patients ambulatoires, Comme déjà mentionné, il a été démontré que l’amé-
que l’identification d’un contrôle métabolique insuffisant lioration de la qualité de la prise en charge passe par la
ne s’accompagnait pas d’une modification immédiate du formation du patient et de son entourage à la compréhen-
sion et à la gestion de la maladie mais aussi par la formation
Tableau 2. Objectifs thérapeutiques des facteurs de continue des soignants. L’adoption de directives uniformes
risque cardiovasculaire chez le diabétique de type 2 de prise en charge, l’utilisation d’un dossier commun aux
(standard de prise en charge du diabète édictés soignants, une approche systématique et une coordination
par l’Association américaine du diabète (ADA)) des interventions des différents soignants, sont indispen-
HbA1c l 7% (si possible l 6% sans hypoglycémie) sables.
L’association des réseaux de la Côte (ARC), qui regrou-
TA l 130/80 mmHg
pe les institutions de soins de la région de la Côte dans le
LDL l 2,6 mmol/l (l 1,8 mmol/l si plusieurs facteurs canton de Vaud, bénéficie des prestations d’un groupe de
de risque cardiovasculaire ou prévention soignants spécialisés dans la prise en charge du patient
secondaire) diabétique. Ce groupe comprend des infirmiers spéciali-
Triglycérides l 1,7 mmol/l sés en diabétologie, des diététiciennes, des podologues,
des médecins diabétologues, chapeautés par une coordi-
HDL L 1 mmol/l
natrice. Cette filière a été nommée Diabaide.
Service
Diabétologie Diabétologue
urgences
pédiatrique
Chirurgie
Orthopédie
vasculaire
Diététicienne
Psychiatres
Neurologie
Rhumatologie
Infirmière
diabétologie
Services Néphrologie
Obstétrique chirurgie
Prestataires
premier
Services Centre Cardiologue recours
Ophtalmologues médecine de laser
Spécialistes
diabétologie
Pédicure
podologue
Médecin Appareilleurs Services
orthopédistes spécialisés
traitant
CMS
Figure 1. Complexité des soins : un système hospitalo-centré
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Centre de référence
universitaire
Hôpital
Diabaide
Equipe
Information spécialisée
patient Coordination
Documents
professionnels
Communication Spécialistes
informatisée diabétologie
Services
Médecin spécialisés
traitant
CMS
Figure 2. Diabaide : un exemple de filière patient
Ses représentants interviennent dans les institutions de en charge (rappel téléphonique de consultations, commu-
soins sur sollicitation des soignants. Quand il s’agit d’un nication de glycémies par téléphone ou par mail, accès à
appel de l’hôpital, l’objectif est d’être impliqué le plus certains éléments de leur dossier informatique, etc.).
rapidement possible dans la prise en charge des patients
diabétiques, et de faciliter leur sortie de l’hôpital par un
enseignement ciblé sur les besoins spécifiques de chaque CONCLUSION
patient. Ces mêmes soignants de la filière Diabaide inter- Pendant longtemps, la prise en charge hospitalière des
viennent bien évidemment aussi à domicile ou en milieu patients diabétiques s’est concentrée sur une stabilisation
ambulatoire sur sollicitation du médecin traitant. Continui- approximative des glycémies, dans une attitude prudente
té, communication et cohérence, sont garantis pour le pa- visant surtout à prévenir les hypoglycémies. Cependant, il
tient, le médecin traitant et le médecin hospitalier, de par a été démontré que les hyperglycémies sont responsables
l’unicité de l’équipe Diabaide. La culture de soins est uni- d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité hos-
forme et les documents de communication identiques. Un pitalières et que les interventions visant à normaliser la gly-
numéro de téléphone portable unique, auquel répond une cémie permettent d’améliorer le pronostic. Cela a conduit
infirmière de Diabaide, est disponible tous les jours. à la rédaction de nouvelles recommandations en termes
L’intégration du médecin traitant dans ce réseau de com- de contrôles glycémiques. Ce changement de paradigme
pétences entourant le patient diabétique est essentielle entraîne toute une série de conséquences pour les méde-
tout comme la coordination des soins pour simplifier le cins hospitaliers mais aussi pour les praticiens. Une «mise
système de prise en charge complexe (figure 2). Dans notre sous insuline» chez un nombre croissant de patients né-
modèle, Diabaide intervient également ambulatoirement, cessite des infirmiers spécialisés faisant partie d’une équi-
spécifiquement pour les besoins identifiés par le médecin pe multidisciplinaire, capables de former les soignants des
traitant pour un patient déterminé. Cela peut être par services hospitaliers, le patient et son entourage. Le suivi
exemple des consultations diététiques, des soins podolo- du patient à sa sortie de l’hôpital, par le même groupe de
giques ou une instruction à l’initiation de l’insulinothérapie. soignants spécialisés dans un esprit de filière, permet de
La création d’un dossier-patient accessible à tous les raccourcir les durées d’hospitalisation et de sécuriser le
soignants de la filière est essentielle pour améliorer leur retour à domicile, plus particulièrement lors de l’instaura-
coordination. Diabaide est en constante évolution sous tion d’une insulinothérapie, mais pas exclusivement. C’est
l’impulsion de sa coordinatrice. La prochaine étape sera pour faire face à ces nouveaux défis que la filière Diabaide
de permettre l’accès sélectif du dossier Diabaide informa- a vu le jour dans l’Ouest du canton de Vaud. Les bénéficiai-
tisé d’un patient donné, à son médecin traitant et aux con- res en sont non seulement les patients diabétiques, mais
sultants impliqués (angiologue, néphrologue, cardiologue, aussi, leurs médecins traitants et tous les autres interve-
etc.). De plus, sont étudiées les modalités qui permettraient nants amenés à les soigner à l’hôpital, en EMS et ambula-
aux patients d’interagir de manière participative à leur prise toirement.
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Implications pratiques
> Une recherche systématique et active d’hyperglycémie lors > Cela nécessite un encadrement des soignants en milieu hos-
de chaque hospitalisation est justifiée par le mauvais pronos- pitalier et une instruction du patient et de sa famille, par une
tic qui lui est associé, même chez les patients sans intolérance équipe multidisciplinaire spécialisée dans le diabète, pour
au glucose précédemment connue. Son traitement améliore permettre un retour à domicile rapide et dans des condi-
le pronostic tions de sécurité optimales
> Les objectifs du traitement hospitalier des glycémies nécessi- > Idéalement, cette même équipe multidisciplinaire reste réfé-
tent souvent une insulinothérapie qui doit parfois être pour- rente pour le patient dans sa transition hôpital-domicile et
suivie transitoirement, ambulatoirement. L’hyperglycémie per- peut seconder le médecin traitant à sa demande
missive et l’absence d’hypoglycémie ne sont pas des objectifs
acceptables à l’hôpital et les valeurs de glycémie doivent être > La mise en place d’une filière de soins spécialisés dans le dia-
«normalisées» bète (Diabaide dans notre région) permet de répondre à ces
besoins et constitue un soutien thérapeutique dont les pa-
tients mais aussi les praticiens peuvent tirer un grand bénéfice
Bibliographie
1 Umpierrez GE, Isaacs S, Bazargan N, et al. Hyper- 6 Furnary A, Gao G, Grunkemeier G, et al. Continuous crine and diabetes team consultation on hospital length
glycemia : An independent marker of in-hospital mor- insulin infusion reduces mortality in patients with dia- of stay for patients with diabetes. Am J Med 1995;99:
tality in patient with undiagnosed diabetes. J Clin Endo- betes undergoing coronary artery bypass grafting. J 22-8.
crinol Metab 2002;87:978-82. Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21. 12 * Korposki J, Pretto Z, Poresky L. Effects of an
2 Greci L, Kailasam M, Malkani S, et al. Utility of 7 ** ACE/ADA task force on inpatient diabetes : Ame- intervention by a diabetes team in hospitalized patients
HbA1c level for diabetes case finding in hospitalized rican college of endocrinology and American diabetes with diabetes. Diabetes Care 1997;290:1553-5.
patients with hyperglycemia. Diabetes Care 2003;26: association consensus statement on inpatient diabetes 13 Beckles G, Engelgau M, Narayan V, et al. Population-
1064-8. and glycemic control. Diabetes Care 2006;29: 1955-62. based assessment of the level of care among adults
3 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. 8 * Mooradian A, Bernbaum M, Albert S. Narrative with diabetes in the US. Diabetes Care 1998;21:1432-8.
Intensive insuline therapy in critically ill patients. N Engl review : A rational approach to starting insulin therapy. 14 Parchman M, Pugh J, Romero R, et al. Competing
J Med 2001;345:1359-67. Annals Int Med 2006;145:125-34. demands or clinical inertia : The case of elevated glyco-
4 Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. 9 Browning LA, Dumo P. Sliding scale insulin : An anti- sylated hemoglobin. Ann Fam Med 2007;5:196-201.
Intensive insuline therapy in the medical ICU. N Engl J quated approach to glycemic control in hospitalized 15 Renders C.Valk G, Griffin S, et al. Interventions to
Med 2006;354:449-61. patients. Am J Health Syst Pharm 2004;61:1611-4. improve the management of diabetes in primary care,
5 Malmberg K, Norhammar A,Wedel H, et al. Glyco- 10 Golightly L, Jones M, Hamamura D, et al. Manage- outpatient, and community settings. A systematic review.
metabolic state at admission : Important risk marker of ment of diabetes mellitus in hospitalized patients : Effi- Diabetes Care 2001;24:1821-33.
mortality in conventioally treated patients with diabetes ciency and effectiveness of sliding-scale insulin therapy.
mellitus and acute myocardial infarction. Circulation Pharmacotherapy 2006;26:1421-3. * à lire
1999;99:2626-32. 11 Levetan CS, Salas JR, Wilets IF, et al. Impact of endo- ** à lire absolument
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 novembre 2007 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 novembre 2007 2597
