ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 17-018-A-10

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Vertiges et troubles auditifs

chez l’adulte
M Toupet R é s u m é. – L’interrogatoire et l’examen clinique permettent, à eux seuls, plus de 80 %
M Ohresser des diagnostics de vertiges, d’acouphènes et de surdité. L’interrogatoire recherche les
B Branchereau circonstances de déclenchement, les caractéristiques de durée, les signes
A L’Héritier d’accompagnement cochléovestibulaires et neurologiques. Des explorations fonctionnelles
N Matha otoneurologiques centrées autour de la vidéonystagmographie et les nouvelles méthodes de
posturographie sont venues en complément de l’audiométrie qui s’est enrichie de l’étude des
hautes fréquences, de l’impédancemétrie et de l’emploi de plus en plus systématique des
potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral, affinés encore par la dynamique temporelle.
Le plus fréquent des vertiges est le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), dont le
diagnostic est déjà évoqué par l’interrogatoire sur les circonstances de déclenchement
positionnel, de caractère bref (toujours moins de 20 secondes). Une manœuvre
thérapeutique en est le seul traitement efficace. La maladie de Ménière associe une surdité
unilatérale fluctuante à des acouphènes graves, à de grandes crises de vertiges rotatoires
qui durent de quelques minutes à quelques heures. Le diagnostic différentiel important est le
neurinome de l’acoustique. Le traitement est essentiellement médicamenteux. La névrite
vestibulaire correspond à une neuropathie périphérique du nerf vestibulaire, au même titre
que la paralysie faciale ou la surdité brusque. La symptomatologie vertigineuse est très
proche de celle d’un accident ischémique bulbaire ou cérébelleux. Bien entendu, c’est
l’examen neurologique qui en fait la distinction essentielle. Le traitement médicamenteux
favorisant la compensation vestibulaire centrale s’associe à la rééducation vestibulaire
intense et précoce. Les atteintes vestibulaires centrales sont le fait d’affections
dégénératives des voies vestibulaires de la fosse postérieure et des accidents ischémiques.
La rééducation vestibulaire est toujours un complément thérapeutique utile.
Ainsi, l’examen audiométrique doit comprendre, outre l’audiométrie tonale, une
impédancemétrie explorant l’oreille moyenne, des potentiels évoqués auditifs du tronc
cérébral explorant, les premiers relais de la voie auditive et l’audiométrie vocale pour le
versant social de l’hypoacousie et son traitement palliatif essentiel, la prothèse auditive.
© 1999, Elsevier, Paris.

Vertige vrai d’origine neurologique ou oto-rhino-laryngologique, mais aussi au fait

que les praticiens n’identifient pas le symptôme vertige dans le discours du
patient ou ne le rattachent pas à une cause otoneurologique.
Généralités On aperçoit la difficulté du diagnostic dans cette pathologie dont l’aspect est
multisensoriel, plaçant le vertige aux confins de plusieurs spécialités.
Le symptôme « vertige » est un motif très fréquent de consultation. Il se place
entre le troisième et le dixième rang des motifs d’intervention de la médecine Rappels anatomophysiologiques
d’urgence ou d’admission au service d’urgences des hôpitaux. Le vertige se
situe juste après les céphalées et la fièvre, et correspond approximativement à Appareil vestibulaire
5 % de la clientèle d’un médecin généraliste, à 10 % de celle d’un oto-rhino-
laryngologiste, mais aussi d’un neurologue. L’oreille interne est constituée, en plus de l’appareil cochléaire, de l’appareil
vestibulaire composé de trois canaux semi-circulaires orthogonaux situés
Dans la très grande majorité des cas, le patient va consulter son médecin dans les trois plans de l’espace et de deux organes otolithiques, l’utricule et le
généraliste. Plus rarement, il s’adressera directement à un spécialiste : 6 % le saccule. Le labyrinthe osseux contient les liquides périlymphatiques et
cardiologue, 6 % l’oto-rhino-laryngologiste et 6 % le neurologue. Si l’oto- constitue le carter osseux du labyrinthe membraneux rempli des liquides
rhino-laryngologiste ou le neurologue ne sont pas plus facilement consultés, endolymphatiques. Chacun des trois canaux semi-circulaires présente une
c’est sans doute lié au fait que le mot « vertige » est souvent utilisé par les partie renflée, l’ampoule, qui contient la cupule. La cupule occupe toute la
patients à la place du mot « malaise » sans qu’il y ait pour autant un vertige lumière de l’ampoule et contient les cils des cellules sensorielles. Lors des
mouvements rotatoires de la tête (accélération angulaire), la masse des
liquides endolymphatiques va pousser la cupule, stimulant ainsi les cellules
sensorielles. Utricule et saccule sont des capteurs d’accélération linéaire dans
les trois plans de l’espace, tels que la force de la pesanteur et les mouvements
Michel Toupet : Oto-rhino-laryngologiste, ancien assistant des hôpitaux de Paris. linéaires (par exemple en ascenseur ou en automobile). Dans l’utricule et le
Martine Ohresser : Oto-rhino-laryngologiste, ancien assistant de la faculté de médecine de saccule se trouvent des otolithes (ou otoconies) qui sont des cristaux de
Paris. carbonate de calcium de densité égale à 2 et dont la taille varie de 10 à 50 µm.
Brigitte Branchereau : Oto-rhino-laryngologiste, ancien attaché des Hôpitaux.
Nicole Matha : Oto-rhino-laryngologiste, attachée des Hôpitaux.
Ces cristaux servent de masse inertielle aux cils des cellules sensorielles
Alain L’Héritier : Oto-rhino-laryngologiste, ancien attaché de la Fondation Rothschild. qu’elles rendent ainsi plus sensibles aux accélérations linéaires.
Centre d’explorations fonctionnelles otoneurologiques, 10, rue Falguière, 75015 Paris.
© Elsevier, Paris

Œil
Toute référence à cet article doit porter la mention : Toupet M, Ohresser M, Branchereau Le système visuel est sensible au déplacement des objets. Une analyse du
B, L’Héritier A et Matha N. Vertiges et troubles auditifs chez l’adulte. Encycl Méd Chir
(Elsevier, Paris), Neurologie, 17-018-A-10, 1999, 11 p.
mouvement est effectuée par les cellules ganglionnaires de la rétine. Certaines
se projettent sur les aires occipitales et pariétales, d’autres, dont le corps
17-018-A-10 VERTIGES ET TROUBLES AUDITIFS CHEZ L’ADULTE Neurologie

cellulaire est excentré, les cellules de Dogiel, se projettent sur les structures gain synaptique, par une hypersensibilité de dénervation au niveau des
sous-corticales : la voie optique accessoire. Cette troisième voie visuelle noyaux vestibulaires, le système neuronal va s’adapter à la situation de déficit.
connectée aux noyaux vestibulaires concourt à l’estimation de la vitesse du Et bien que le déficit persiste, les signes vont s’amender au fil des jours par
mouvement perçu par la rétine. compensation vestibulaire centrale. C’est dire la difficulté de l’examen qui,
en présence d’une véritable lésion vestibulaire unilatérale ancienne déjà
Proprioception musculaire compensée, ne peut retrouver aucun signe clinique habituel du déficit
vestibulaire.
La sensibilité proprioceptive des muscles oculomoteurs, de tous les muscles
cervicaux et de l’ensemble des muscles antigravitaires, complètent
l’information sur l’axe du regard et sur la posture. Concernant la musculature Examen du patient vertigineux
cervicale, il existe dans les plans profonds des petits muscles (atlo-occipitaux)
dont l’orientation correspond à celle des canaux semi-circulaires ainsi qu’aux Cet examen comporte plusieurs étapes et moyens diagnostiques.
directions de sensibilité maximale de la rétine au mouvement. Ces muscles
comportent une très grande densité de fibres fusoriales et de récepteurs de Interrogatoire : étape capitale
Golgi par rapport aux muscles squelettiques. Les informations sont L’interrogatoire du patient vertigineux est un moment essentiel mais difficile
véhiculées par les racines cervicales sensitives C1 et C2, en particulier, vers dans la démarche diagnostique car, en quelques mots, le patient va d’emblée
les neurones des noyaux vestibulaires. nous guider vers un type particulier de vertiges. Cet interrogatoire peut être
conduit de différentes façons suivant les patients, mais il doit toujours être
Convergence multisensorielle bulbaire rigoureux et mené comme une « enquête policière ». Il doit comporter
Les neurones vestibulaires du complexe nucléaire bulbaire (noyaux certaines questions indispensables afin d’orienter le diagnostic.
vestibulaires) sont des neurones vestibulaires de deuxième ordre. Pour 80 % Dans un premier temps, il suffit simplement de demander au patient de
d’entre eux, ils reçoivent des afférences multisensorielles. raconter ce qui lui arrive ou lui est arrivé. Quelques questions l’aideront à
préciser son discours : « Est-ce que ça tourne vraiment ? ». « Est-ce la pièce
Contrôle cérébelleux de la fonction vestibulaire qui tourne ou vous ? ». « Est-ce plutôt un manque de stabilité ? ». « Perdez-
L’archéocervelet et les lobes V, VI et VII du vermis constituent le vous réellement l’équilibre ou est-ce seulement une sensation d’instabili-
vestibulocérébellum. Leur fonction (recevant des informations té ? »...
multisensorielles du mouvement par l’intermédiaire de l’olive bulbaire et des Il faut exiger du patient des réponses claires et les plus précises possibles, ceci
fibres grimpantes, et par l’intermédiaire des fibres moussues) est de contrôler afin d’aboutir à trois informations essentielles (cf infra).
le gain de chaque arc réflexe constitué par chacun de ces neurones
vestibulaires [29]. Du fait de la plasticité synaptique, le gain du contrôle Durée et évolution
inhibiteur des cellules de Purkinje sur les neurones vestibulaires de deuxième « Quelle est la durée réelle de la symptomatologie ? » : elle doit être précisée
ordre permet une adaptation permanente aux différentes circonstances de la en secondes, minutes, heures, jours. « Est-ce un vertige unique ? ». « Est-ce
vie : l’adaptation à la vision sous-marine, à des verres correcteurs, à des un vertige qui se répète ? ». « Quelle est la date de début des troubles ? ».
exercices de danse ou de patinage artistique par exemple... C’est le cervelet « Est-ce la première fois de votre vie ? ». « Combien de fois cela vous est-il
qui apprend nos performances d’équilibre. arrivé ? ». « Est-ce permanent ? ». « Est-ce que cela survient par période ? ».
« Au besoin, faites un schéma des épisodes vertigineux sur une journée, un
Cortex vestibulaire
mois »... Il faut donc tenter d’obtenir des dates précises et des durées précises.
Il n’existe pas dans le cerveau de cortex vestibulaire, au même titre qu’il existe
un cortex moteur, un cortex visuel ou un cortex sensitif, ou même un cortex Circonstances déclenchantes
auditif. Toutefois, les données récentes de neurophysiologie (en particulier les
images scanner à émission de positrons et l’imagerie par résonance « Y a-t-il des positions particulières de la tête ou du corps qui déclenchent le
magnétique [IRM] fonctionnelle) permettent d’individualiser un cercle vertige ? ». « Y a-t-il des moments ou des endroits particuliers ? ». « Y a-t-il
interne de projections vestibulaires. Il existe en fait de multiples zones qui eu un événement important dernièrement dans votre vie ? »... Il faut
« répondent » lors de la stimulation vestibulaire. Pour avoir une bonne s’enquérir de tous les détails de survenue du vertige, mais aussi de la prise
représentation du cortex vestibulaire, il convient d’utiliser le terme de cortex éventuelle de médicaments, ou encore d’éventuels problèmes médicaux ou
« distribué ». Il existe une zone corticale importante, le cortex vestibulaire chirurgicaux, ou même d’accident.
pariéto-insulaire (PIVC) et de nombreuses projections corticales, frontales,
pariétales, occipitales... Les neurones corticovestibulaires sont situés dans des Signes d’accompagnement
aires éparses où d’autres entrées sensorielles (visuelles et somatosensorielles) « Existe-t-il des acouphènes, une hypoacousie ou encore une sensation de
se projettent également. La plupart de ces aires envoient à leur tour des plénitude de l’oreille ? ». « Est-ce que vous manquez d’équilibre après
projections directement vers les noyaux vestibulaires. Le réseau cortical l’épisode initial, et combien de temps cela dure-t-il ? ». « Existe-t-il des
résultant pourrait donc intégrer des signaux émanant à la fois de la position céphalées ? ». « Y a-t-il des vomissements ou des nausées ? » (Ces détails sont
du tronc, de la position de la tête et de la position des yeux. Leurs afférences souvent au premier plan du discours du patient). « Existe-t-il une tachycardie,
sur les noyaux vestibulaires pourraient contribuer à une référence des sueurs, des troubles visuels, ou des tremblements ? ». « Existe-t-il des
égocentrique utilisée dans le codage directionnel des mouvements [9]. Les paresthésies du visage ou des membres ? ». « Existe-t-il des troubles du
cartographies des projections vestibulaires centrales grâce aux tomographies langage ? ». « Existe-t-il des pertes de mémoire ? ». « Est-ce que vous tombez
à émission de positrons (TEP), montrent que le cortex temporopariétal, réellement ? ». « Combien de chutes ? ». « Y a-t-il des troubles sphincté-
l’insula, le cortex prémoteur frontal, le putamen et le cortex cingulaire riens ? »...
antérieur sont les projections cérébrales du système vestibulaire chez Il faut tenter d’établir un panorama aussi complet que possible des
l’homme [3]. manifestations associées au vertige.
Physiologie vestibulaire
Examen clinique
L’activité de décharge des cellules sensorielles et des neurones vestibulaires
est permanente, même en l’absence de tout mouvement (resting activity). Analyse des mouvements oculaires
Certains déplacements du bouquet ciliaire des cellules sensorielles entraînent
une excitation, d’autres une inhibition jusqu’à l’arrêt de toute activité. Le C’est tout d’abord la recherche d’un nystagmus qui est un mouvement
système vestibulaire est organisé en « miroir », ce qui fait que, lors d’un rythmé, conjugué des deux yeux, composé d’une phase de déviation lente
mouvement de la tête, un des trois canaux semi-circulaires est stimulé tandis suivie d’un retour rapide. Par convention, le sens de la secousse rapide définit
que son homologue controlatéral, coplanaire, est inhibé. le sens du nystagmus. Le nystagmus sera recherché dans le regard direct puis
dans le regard à droite, à gauche, en haut, en bas puis sous lunettes de Frenzel
Physiologie de la compensation (il s’agit de lunettes éclairantes et grossissantes de 20 dioptries), ou mieux en
vidéonystagmoscopie infrarouge, l’absence de repère visuel favorisant
En cas de destruction d’un vestibule, d’un nerf vestibulaire, d’un des noyaux l’apparition d’un nystagmus d’origine vestibulaire. Lunettes de Frenzel et
vestibulaires ou encore d’une partie du vestibulocervelet, le sujet se plaint vidéonystagmoscopie infrarouge sont parmi les outils préférés des
d’un très grand vertige rotatoire. Cette asymétrie d’activité entre les côtés otorhinolaryngologistes (ORL), bien souvent négligés des neurologues. On
gauche et droit, déclenche la sensation de vertige, un mouvement oculaire pourra consigner sur un schéma le sens et dans quelle position du regard le
réflexe, le nystagmus, mais aussi une adaptation posturale aux mouvements nystagmus a été observé. Cela permet de définir, le traditionnel nystagmus de
perçus, le déséquilibre [12]. degré I, II ou III (degré I : nystagmus battant uniquement les yeux tournés du
Par un contrôle cortical dès les premières heures, un contrôle cérébelleux dès côté de la phase rapide ; degré II : nystagmus battant également dans le regard
les premiers jours, par un bourgeonnement nerveux, par une recalibration du de face ; degré III : nystagmus battant dans toutes les positions du regard).

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Neurologie VERTIGES ET TROUBLES AUDITIFS CHEZ L’ADULTE 17-018-A-10

• Gaze nystagmus
On demande au sujet de regarder une mire ou tout simplement l’extrémité
d’un stylo à 20 et puis à 30° d’excentration vers la droite puis vers la gauche [4],
mais aussi en haut et en bas [2] en soulevant la paupière avec le pouce.
L’apparition d’un nystagmus battant dans le sens de l’excentration traduit
généralement, si les yeux battent d’une amplitude égale, une pathologie
cérébelleuse. À partir et au-delà de 40° d’excentration, l’apparition d’un
nystagmus peut être physiologique. L’apparition d’un nystagmus sur le seul
œil en abduction peut signer une ophtalmoplégie internucléaire
controlatérale.
• « Head shaking test »
Cette manœuvre consiste à secouer rapidement la tête du sujet de droite à
gauche (une vingtaine d’aller-retour vigoureux, en 20 secondes, les yeux
fermés). À la fin du secouage, on lui demande d’ouvrir les yeux et de regarder
droit devant lui sous lunettes de Frenzel ou de vidéonystagmoscopie
infrarouge. L’apparition d’un nystagmus peut traduire une pathologie 1 Manœuvre de Hallpike modifiée : manœuvre de révélation du vertige positionnel
vestibulaire récente en voie de compensation. On notera le sens et la direction paroxystique bénin. Le patient est incliné, tête faisant un angle de 30° par rapport au plan
de ce nystagmus. Le déficit vestibulaire est du côté opposé à la secousse horizontal. Un nystagmus rotatoire géotropique (battant vers le sol) apparaît avec une
latence de 1 à 2 secondes, dure 20 secondes environ, passant par un paroxysme. Pendant
rapide du nystagmus ainsi provoqué [6]. le nystagmus, le patient se plaint d’un vertige rotatoire et parfois de manifestations
neurovégétatives.
• Signe d’Hamalgyi
Des deux mains, on imprime des mouvements de rotation à la tête du patient vertiges apparaissant avec une latence brève (de 1 ou 2 secondes), d’une durée
vers la droite puis vers la gauche, tout en lui demandant de nous regarder de 3 à 4 secondes environ et passant par un paroxysme, est très évocateur d’un
fixement dans un œil. Cette manœuvre ne doit pas entraîner l’apparition de VPPB. À la remise en position assise, on observera l’apparition d’un
saccades. En cas de déficit vestibulaire, droit par exemple, la rotation de la nystagmus dont la direction est inverse, s’accompagnant souvent d’un
tête vers la droite entraîne l’apparition de petites saccades de refixation pour vertige. La manœuvre est répétée dans les mêmes conditions sur l’autre
maintenir le regard du patient sur la cible. Dans le mouvement de sens côté [24]. Chez le sujet normal, il n’y a pas de vertige ni de nystagmus.
contraire, on ne constate pas de saccades de refixation. Cette anomalie
correspond à une stimulation du canal semi-circulaire horizontal sain qui fait Examen de la fonction vestibulospinale
apparaître l’asymétrie de fonctionnement. Depuis plus de 100 ans, ceci est Cet examen se fait en plusieurs étapes, la première étant tout simplement
bien connu grâce aux premières descriptions d’Ewald. Cette asymétrie l’observation de la marche du patient lorsqu’il entre dans le cabinet de
apparaît pour des accélérations de l’ordre de 100°/s2, ce qui est facilement consultation. On appréciera également les points suivants.
obtenu cliniquement [8]. • Test de Romberg
• Test clinique de poursuite oculaire et des saccades oculaires Le sujet se tient debout, pieds joints en position anatomique, « petit doigt sur
On recherchera des altérations de la poursuite oculaire en demandant au sujet la couture du pantalon », les yeux ouverts, puis fermés. On apprécie les
de fixer la pointe d’un stylo que l’on déplace horizontalement devant ses yeux, mouvements qu’il effectue pour garder l’équilibre, une éventuelle inclinaison
puis verticalement. L’apparition de saccades dans ces mouvements de de la tête, de l’ensemble du corps ou une chute éventuelle.
poursuite oriente vers une pathologie cérébelleuse. De même, en utilisant • Test de marche aveugle (test de Babinski-Weill)
deux stylos placés devant le patient et écartés de 50 cm environ, on lui
demande de regarder alternativement l’une puis l’autre cible. On testera aussi Le sujet fait quelques pas en avant, puis quelques pas en arrière plusieurs fois
les saccades pour des petits angles, par hémichamp. L’apparition de suite, les yeux fermés. Classiquement, dans une pathologie vestibulaire
d’hypermétries lors de ces mouvements oculaires évoque, là aussi, une périphérique récente, le sujet décrit un parcours en forme d’étoile tournant du
atteinte cérébelleuse [14, 15, 16, 28]. Une asymétrie des déplacements peut traduire côté de son déficit.
une paralysie oculaire, voire une ophtalmoplégie internucléaire [20]. • Test de piétinement aveugle (test de Unterberger ou test de Fukuda)

• Test de fixation clinique Il consiste à demander au sujet de piétiner sur place, les bras tendus en avant,
les yeux fermés, et d’exécuter 50 pas environ en 30 secondes, en levant les
Au cours de l’examen clinique, on peut tester la diminution des nystagmus genoux. On appréciera la rotation sur place, le spin. On peut également noter
vestibulaires par la fixation visuelle. On demande au sujet de se placer coudes une déviation latéralisée dont on peut mesurer la longueur et l’angle par
collés au corps et de tenir devant lui, des deux mains, un stylo dont il doit fixer rapport au point de départ.
attentivement l’extrémité pendant qu’on le fait osciller d’un mouvement
droit-gauche de 1 Hz de fréquence et de 30° d’amplitude environ. Au cours de • Réactions posturales à la poussée brève
cette stimulation, le sujet normal inhibe ses nystagmus grâce à la fixation On se place derrière le sujet en position de Romberg. Le sujet étant
visuelle. En cas de pathologie cérébelleuse surtout, quelques nystagmus préalablement prévenu, des deux mains, on effectue une traction brève sur ses
persistent et battent dans le sens du mouvement exécuté [5]. deux épaules vers l’arrière et l’on observe sa réaction. Généralement, la
réaction posturale d’esquive est d’effectuer un petit pas en arrière pour
• Test du miroir
bloquer la chute ou de se pencher en avant. En cas de déficit, le sujet part en
Lorsque le sujet tourne soit vers la droite, soit vers la gauche, ses yeux sont arrière sur les talons, ne pouvant retrouver son équilibre et allant jusqu’à la
naturellement soumis aux deux stimulus vestibulaire et optocinétique. Il chute si on ne le retenait pas.
s’ensuit un nystagmus qui bat dans le sens du mouvement. Le test de fixation • Déviation des index et test d’indication
oculaire fait disparaître le nystagmus chez les sujets normaux. Si on demande
à un sujet normal de regarder dans un miroir placé comme un rétroviseur, les On pratique cette étude classique des index sur un sujet assis sur un divan
nystagmus battent dans le sens opposé pendant les rotations. Si le patient d’examen, sans appui dorsal. Le patient tend les bras vers l’avant, pointant
présente une pathologie cérébelleuse, cette inversion ne se produira plus et le ses index devant ceux de l’examinateur. Une fois les yeux fermés, on attend
nystagmus battra toujours dans le sens du mouvement, malgré le fait qu’il une vingtaine de secondes et l’on apprécie s’il existe une déviation
regarde dans un rétroviseur qui renverse le stimulus optocinétique. Le test du généralement latéralisée d’un côté. Ce test peut être sensibilisé en demandant
miroir est alors anormal [25]. au sujet de lever les bras vers le plafond puis de les replacer devant les index
immobiles de l’examinateur. Exécuté les yeux fermés, il permet aussi
• Nystagmus et vertige de position d’apprécier une déviation latéralisée.
Diverses manœuvres peuvent être pratiquées (position de Rose, manœuvre Le médecin généraliste et le neurologue arrêtent là, le plus souvent, l’examen
de Dix et Hallpike, décubitus latéral droit et gauche). La manœuvre qui a notre du patient vertigineux. L’ORL poursuit son investigation par un examen
préférence est la manœuvre de Hallpike modifiée : le patient assis au milieu otoscopique des conduits auditifs externes et des tympans, et par un bilan
d’un divan d’examen les jambes pendantes, s’accroche des deux mains au électronystagmographique ou vidéonystagmographique comportant
poignet de l’examinateur dont une main maintient la nuque. L’autre main de obligatoirement une épreuve vestibulaire calorique qui peut être enregistrée.
l’examinateur maintenant le bras, le patient est alors couché en décubitus
latéral, la tête tournée de 30° vers le haut par rapport à l’horizontale (fig 1). Épreuve calorique
On surveille alors sous lunettes de Frenzel, ou mieux en vidéonystagmoscopie L’épreuve vestibulaire calorique est parfaitement codifiée et consiste en une
infrarouge, l’apparition d’un nystagmus dont on notera le sens, la direction et stimulation calorique bithermale dans chaque oreille. La stimulation peut être
la durée. L’apparition d’un nystagmus rotatoire géotropique (vers le sol), avec réalisée à l’eau ou à l’air. Le stimulus chaud est, à l’eau, de 44 °C pendant

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17-018-A-10 VERTIGES ET TROUBLES AUDITIFS CHEZ L’ADULTE Neurologie

D G D G
Nystagmus D Nystagmus D
60 60 60 60

40 40 40 40

20 40 20 20 40 20
40 40 40 40
OD OG OD OG

20 40 20 20 40 20

40 40 40 40

60 60 2 Hypovalence vestibulaire gauche com- 60 60

Nystagmus G pensée telle qu’on peut la voir chez un patient Nystagmus G 5 Hyperréflectivité vestibulaire bilatérale
porteur d’un petit neurinome gauche . (lésions du tronc cérébral).

D G D G
Nystagmus D Nystagmus D
60 60 60 60

40 40 40 40

20 40 20 20 40 20
40 40 40
OD OG OD 40 OG

20 40 20 20 40 20

40 40 40 40 6 Aréflexie vestibulaire gauche, nystagmus

3 Hypovalence vestibulaire gauche non spontané droit et prépondérance directionnelle
60 60 compensée, nystagmus spontané droit et pré- 60 60 droite, nystagmus perverti (vertical inférieur)
Nystagmus G pondérance directionnelle droite (maladie de Nystagmus G lors de la stimulation droite à 44° (névrite ves-
Ménière gauche). tibulaire gauche dans les premiers jours).

analyse précise et fiable de la vitesse de phase lente du nystagmus.

D G L’électronystagmographie permet d’enregistrer les épreuves caloriques, les
Nystagmus D
60 60
tests oculographiques (tests de poursuite, tests de saccades, tests
optocinétiques) et les épreuves rotatoires pendulaires.
40 40
Vidéonystagmographie et vidéo-oculographie
20 40 20 Les progrès de l’informatique et les progrès techniques, notamment la
40 40 miniaturisation et la légèreté des caméras vidéo sensibles aux infrarouges,
OD OG permettent de les utiliser sur des masques, ce qui présente plusieurs
avantages : la tête est libre de tout mouvement et l’étanchéité des masques
20 40 20 permet un examen dans l’obscurité. Pour les examens oculographiques, on
préfère utiliser deux caméras en champ libre (une pour chaque œil) permettant
40 40 d’examiner chaque œil alors que la tête du patient est maintenue immobile
dans une mentonnière.
60 60 Le standard universel de ces caméras est de 25 images/s mais par un artifice
Nystagmus G 4 Aréflexie vestibulaire droite compensée de balayage de l’image, on peut échantillonner à 50 demi-images/s grâce à
(fracture du rocher).
l’utilisation des trames paires et impaires séparément (procédé Mumédia). La
vidéonystagmographie tend à remplacer progressivement l’électro-
30 secondes et, à l’air, de 47 °C pendant 45 secondes. Le stimulus froid est, à nystagmographie. L’analyse des mouvements rapides de l’œil comme les
l’eau, de 30 °C pendant 30 secondes et, à l’air, de 27 °C pendant 45 secondes. saccades oculaires devient très performante à des vitesses d’échantillonnage
Des appareils munis d’un pistolet d’irrigation délivrent immédiatement l’eau de 200 à 1 000 Hz permettant une analyse plus fine de l’accélération et de la
ou l’air à la bonne température et au bon débit. Le sujet doit être allongé sur le décélération de la saccade. Quoi qu’il en soit, la vidéonystagmographie et la
dos, tête et tronc relevés de 30° par rapport à l’horizontale et doit maintenir vidéo-oculographie sont de plus en plus pratiquées. Elles autorisent
son regard droit devant lui. Le nystagmus provoqué dans ces conditions bat l’enregistrement des épreuves vestibulaires et oculographiques : les tests de
du côté de l’oreille irriguée pour les stimulations chaudes et du côté opposé saccades aléatoires à 10, 20 et 30°/s permettant d’apprécier d’éventuelles
pour les stimulations froides. L’examen des nystagmus s’effectue sous hypo- ou hypermétries, évocatrices d’atteinte cérébelleuse. Les épreuves de
lunettes de Frenzel ou mieux sous vidéonystagmoscopie infrarouge. On poursuite oculaire réalisées à 20, 30 et 40°/s apprécient la régularité des
appréciera ainsi le nombre de secousses nystagmiques déclenchées entre la mouvements oculaires. L’existence éventuelle de saccades dans la poursuite
30e et la 60e secondes après la fin de chacune des quatre irrigations. Cette peut témoigner, là aussi, d’une atteinte cérébelleuse.
analyse de la fréquence du nystagmus est consignée sur un diagramme dit «
papillon de Freyss ». L’analyse informatique des nystagmus permet Test de la verticale subjective
également d’obtenir une moyenne à la culmination des vitesses maximales
de phase lente du nystagmus en degré par seconde, qui peut également être Il s’agit, pour le patient placé dans une pièce obscure, de mettre en position
consignée sur un diagramme du même type. Ces graphiques permettent verticale une barre fluorescente à l’aide d’une télécommande. Classiquement,
d’apprécier visuellement la réflectivité labyrinthique droite et gauche (fig 2 à le sens de la verticalité est sous la dépendance du système otolithique, de la
6) [7]. proprioception des muscles antigravitaires et de la vision. Le sujet normal
positionne correctement la barre avec une marge d’erreur qui n’excède pas
Électronystagmographie et électro-oculographie 2°. Dans les névrites vestibulaires, on retrouve habituellement une déviation
franche (5 à 15°) de la verticale subjective du côté du déficit vestibulaire
L’œil est un dipôle électrique. Le déplacement de l’œil dans l’orbite modifie
unilatéral récent aigu.
le potentiel cornéorétinien. Des électrodes placées dans le plan horizontal et
dans le plan vertical de part et d’autre de l’œil permettent d’enregistrer ces Test RAIG
déplacements. Le courant généralement capté, de l’ordre de 0,1 µV, est
amplifié puis enregistré sur papier par l’intermédiaire de plumes Il consiste en des Rotations à vitesse constante autour d’un Axe Incliné par
d’enregistrement électronystagmographique. L’informatique a permis une rapport à la Gravité (OVAR : off vertical axis rotation).

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Neurologie VERTIGES ET TROUBLES AUDITIFS CHEZ L’ADULTE 17-018-A-10

Ce test favorise l’étude des réponses nystagmiques otolithiques vertige rotatoire mais d’une sensation vertigineuse qui s’accompagne de
essentiellement utriculaires. Il permet de mettre en évidence une atteinte du phosphènes, de paresthésies, il n’y a pas de nystagmus observable pendant
système otolithique expliquant ainsi les déséquilibres, les illusions cette sensation vertigineuse. Le diagnostic différentiel se fait avec une fistule
sensorielles et une partie de la sémiologie vestibulaire. labyrinthique : le vertige est encore plus bref (quelques secondes) et
s’accompagne d’un déficit audiométrique et d’un déficit vestibulaire à
Potentiels évoqués sacculocolliques myogéniques l’épreuve calorique. Il peut survenir tête immobile dans un effort physique
(les efforts de défécation ou de soulevage étant les plus spécifiques). Le
Le saccule, organe otolithique, a une sensibilité fréquentielle qui le rend diagnostic différentiel se fait avec une tumeur de la fosse postérieure : elle
stimulable par des clics acoustiques. Une réponse d’orientation de la tête peut donner des vertiges positionnels, mais là, l’ensemble de l’examen
infraclinique peut être mise en évidence par des potentiels évoqués otoneurologique trouve des éléments qui aident au diagnostic (attention, car
myogéniques grâce à des électrodes placées sur le muscle sterno-cléido- le vertige peut être le seul signe au début).
mastoïdien. Ces réflexes sont présents chez 70 % des sujets normaux à des
seuils acoustiques de 80 à 90 dB. L’absence unilatérale de ces réponses est en Maladie de Ménière
faveur d’un déficit sacculaire.
C’est un grand vertige rotatoire qui dure entre un quart d’heure et plusieurs
Posturographie heures, rarement moins, et qui se répète plusieurs fois dans la vie du patient.
Ce qui fait le diagnostic, c’est l’association des symptômes, bourdonnement
L’analyse posturographique de l’équilibre du sujet peut se faire dans diverses d’oreille grave, hypoacousie de perception et grand vertige rotatoire par crise.
conditions : en plan stable en position de Romberg, yeux ouverts avec ou sans Souvent, des prodromes annoncent le vertige comme une plénitude d’oreille,
environnement visuel changeant, yeux fermés. En plan instable en position une hypoacousie, un acouphène grave d’intensité croissante.
de Romberg, yeux ouverts avec ou sans environnement visuel changeant et Le diagnostic différentiel se fait également avec les autres vertiges qui
yeux fermés. Divers types d’appareils combinent ces différentes possibilités. s’accompagnent de signes auditifs tels l’otospongiose, l’otite chronique ou
Il existe également des appareils où les capteurs sont situés sur le patient lui- encore le neurinome de l’acoustique. C’est le bilan cochléovestibulaire qui
même (au niveau des hanches, des genoux, des chevilles) permettant de fera le diagnostic, aidé parfois par l’imagerie.
définir des stratégies d’équilibration différentes selon les patients.
Ces différentes plate-formes (équitest, multitest, statitest,...) permettent une Névrite vestibulaire
étude statique et dynamique de l’équilibre en appréciant divers paramètres C’est la survenue d’un grand vertige rotatoire qui dure plusieurs heures,
comme la longueur du déplacement du centre de pression des pieds pendant plusieurs jours, s’accompagnant d’un grand syndrome vestibulaire
un temps défini, la surface d’évolution du centre de gravité. Le procédé harmonieux : intense nystagmus et, les yeux fermés, déviation du corps du
Mumédia permet l’analyse multisegmentaire du corps en équilibre grâce à des côté opposé au nystagmus. À l’épreuve calorique, on constate un déficit
bobines magnétiques à boucles d’inductions. Elles permettent des mesures unilatéral non compensé. Le traitement consiste en l’association de
précises dans trois plans sur une grande surface d’évolution. Ces examens thérapeutiques médicamenteuses qui favorisent la compensation et de la
posturographiques, statiques et dynamiques permettent une approche plus rééducation vestibulaire.
globale du patient vertigineux. Le diagnostic différentiel se fait avec les autres déficits vestibulaires aigus
(fracture du rocher, hémorragie labyrinthique) et les atteintes vasculaires
Bilan audiométrique (cf infra) centrales aiguës, ischémiques ou hémorragiques (syndrome de Wallenberg,
infarctus cérébelleux) [1].
Imagerie
Syndrome otolithique
Les vertiges et les troubles de l’équilibre requièrent souvent l’aide du
radiologue pour pratiquer une IRM avec injection de gadolinium ou un Quelquefois, le sujet ne se plaint pas de vertiges rotatoires mais d’une
scanner avec injection de produit de contraste pour rechercher ou éliminer des impression de déplacement linéaire parfois spontané, le plus souvent à la suite
pathologies tumorales du conduit auditif interne, de l’angle pontocérébelleux, d’un déplacement du corps, ou en se retournant dans son lit : impression que
de la fosse postérieure, les affections démyélinisantes ou les pathologies le lit se déplace transversalement, en profondeur, impression que la voiture
vasculaires. continue d’avancer ou penche d’un côté à la suite d’un freinage, ou encore
impression de prendre la tangente ou que la voiture se renverse dans les
Conduite du diagnostic des vertiges mouvements de force centrifuge lors d’un virage. Ce peut être encore
l’impression que les pieds s’enfoncent dans le sol ou que le sol est en pente,
Malgré tous les progrès techniques, l’étape la plus importante du diagnostic en sortant d’un ascenseur. Le diagnostic est surtout fait d’après les données
demeure l’interrogatoire et l’examen clinique. On peut dire qu’il existe six de l’interrogatoire et la normalité du bilan classique. Les tests d’étude de la
grands types de pathologies vestibulaires s’exprimant par des vertiges et/ou fonction otolithique permettent d’argumenter un déficit unilatéral.
des déséquilibres [19, 23, 24] : vertiges qui ressemblent au VPPB, à la maladie de Le diagnostic différentiel se fera avec des manifestations phobiques tout
Ménière, la névrite vestibulaire, au dysfonctionnement otolithique, au particulièrement.
neurinome de l’acoustique. Pour les patients dont les examens sont normaux,
se pose la question d’une angoisse posturale phobique ou de manifestations Neurinome de l’acoustique
hystériques (fig 7).
C’est le plus souvent un schwannome du nerf vestibulaire entraînant
Vertige positionnel paroxystique bénin progressivement une hypoacousie unilatérale de perception, rétrocochléaire
aux potentiels évoqués, parfois accompagné d’acouphène, parfois émaillé de
C’est un vertige bref qui n’excède pas 20 secondes dans la grande majorité surdité brusque, tandis que se constitue progressivement un déficit
des cas. Généralement, le sujet se plaint de vertiges en se couchant dans son vestibulaire pratiquement asymptomatique. Les progrès des explorations
lit, en se tournant surtout d’un côté mais aussi en se relevant, en baissant la fonctionnelles et de l’imagerie permettent aujourd’hui de découvrir les petits
tête ou en regardant vers le ciel. Les manœuvres diagnostiques mettent en neurinomes qui ne seront parfois pas opérés et suivis médicalement.
évidence le VPPB en crise. Devant la normalité de tout le bilan de la fonction Le diagnostic différentiel se fait avec les autres tumeurs des angles
vestibulaire, de l’oculomotricité et de la posture et de l’audition, le diagnostic pontocérébelleux, avec les autres déficits cochléovestibulaires progressifs
est fait, une fois sur deux, sur l’interrogatoire. C’est un vertige qui touche deux telle une maladie auto-immune ou une fistule labyrinthique. Il reste un
femmes pour un homme. Les crises de vertiges durent de une nuit à 8 contingent de diagnostic de faux neurinomes, symptomatologie évocatrice
semaines, en moyenne 3 semaines. La moitié des patients ont une seule crise d’un neurinome de l’acoustique alors que l’imagerie ne le confirme pas.
dans leur vie. Les manœuvres thérapeutiques décrites par différents auteurs
(Epley, Semont et Toupet, Brandt et Daroff,...) visent à déplacer les débris Déséquilibre du sujet âgé : presbyvestibulie et presbyataxie
d’otolithes placés sur la cupule du canal semi-circulaire postérieur. Le VPPB Le déséquilibre du sujet âgé est le premier symptôme de l’avancée en âge.
est le plus souvent idiopathique mais, dans 10 % des cas environ, il s’agit d’un Bien souvent aucun élément médical n’est retenu pour expliquer cette
VPPB post-traumatique (accident de la voie publique essentiellement avec déficience du sens de l’équilibre. Le vieillissement vestibulaire peut
traumatisme crânien ou « coup du lapin »). s’effectuer aussi bien au niveau des otolithes qu’au niveau de la composition
Un forme clinique doit être bien connue : il s’agit du VPPB du canal semi- chimique des liquides labyrinthiques, ou au niveau des cellules sensorielles
circulaire externe. Ce VPPB se caractérise par la survenue, lors des elles-mêmes, de leur vascularisation et des voies et centres nerveux qui
manœuvres de position de Dix et Hallpike, ou lors de la mise en décubitus participent au système vestibulaire. Le traitement fait appel aux médicaments
latéral, d’un nystagmus horizontal pur, géotropique ou agéotropique à droite qui favorisent la vascularisation, l’oxygénation cérébrale et la plasticité
comme à gauche. Les formes géotropiques et agéotropiques correspondent neuronale, associés à la rééducation de l’équilibre.
soit à une canalolithiase, soit à une cupulolithiase. Le diagnostic différentiel se fait avec l’hydrocéphalie à pression normale, les
Le diagnostic différentiel se fait avec l’hypotension orthostatique où le vertige compressions médullaires cervicales arthrosiques et les troubles
ne survient qu’au brusque orthostatisme : il ne s’agit d’ailleurs pas d’un vrai psychologiques du sujet âgé.

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17-018-A-10 VERTIGES ET TROUBLES AUDITIFS CHEZ L’ADULTE Neurologie

À l'orthostatisme S'accompagnant : Hypotension orthostatique

seulement – de phosphènes ;
– de dysesthésies ;
– d'acouphènes ;
– de sensation d'évanouissement.
Diagnostic :
tension
pas de nystagmus provoqué

De durée très brève À l'orthostatisme mais

(10 à 20 secondes) aussi en se couchant Ne s'accompagnant que Vertige positionnel
mais répétés : et en se tournant de signes neurovégétatifs paroxystique bénin
(souvent positionnel) dans le lit

À l'élongation Avec des signes neurologiques Trouble hémodynamique

cervicale visuels plus marqués circulatoire

Au mouvement bruque Soit avec malformation

de la tête, souvent ou otite chronique Fistule du canal semi-circulaire
décubitus latéral Soit avec traumatisme crânien

Avec des signes Hypoacousie de perception

auditifs endocochléaire : Maladie de Ménière
(acouphènes – unilatérale ; Syndrome de Lermoyez
plénitude d'oreille – bilatérale. Syphillis
hypoacousie)
Neurinome de l'acoustique
Hypoacousie de perception Méningiome
rétrocochléaire

Otospongiose
Hypoacousie de transmission
Vertiges ou mixte à tympanogramme normal
nettement
De durée plus
rotatoires Otite chronique et labyrinthite
longue (1/4 h à
Hypoacousie de transmission
quelques heures)
et/ou perforation
et répétés

Avec céphalées Migraine accompagnée

pulsatiles

En période prémenstruelle Vertige prémenstruel

soulagés par l'arrivée des règles (syndrome d'Ohresser)

Isolés Sans caractère menstruel Vestibulopathie récurrente

Isolé Soit dans un contexte infectieux Névrite vestibulaire

Soit dans un contexte vasculaire (diagnostic : déficit unilatéral
aux épreuves caloriques)
Soit isolé
Avec hypoacousie Et si éruption de la conque Névrite zostérienne
et/ou paralysie faciale
Très grand vertige Si secondaire à un
durant de quelques traumatisme crânien,
avec hémotympan Fracture du rocher
heures à quelques
jour, généralement ou otorragie
unique Diagnostic :
radio, scanner Ischémie cérébelleuse
avec ou sans œdème
(réanimation neurologique)

Avec céphalée, hoquet À l'examen hémisyndrome Syndrome de Wallenberg

cérébelleux, atteinte
sympathique et des nerfs IX, X, XI
Progressivement Tumeur :
croissant neurinome de l'acoustique
et toutes les tumeurs
de la fosse postérieure
Déficit vestibulaire bilatéral
Progressivement simultané : ototoxicité et
décroissant en premier la gentamicine
Avec céphalées Migraine
Uniquement dans
les grands espaces Agoraphobie

Hypotension orthostatique
Uniquement en isolée ou dans le cadre de la
brusque orthostatisme maladie neurologique avec ou
Déséquilibre sans traitement anti-HTA
Ébriété Intermittent
Tangage Uniquement à la station debout Lipothymie
prolongée

Uniquement la veille de Vertige prémenstruel

l'apparition des règles (syndrome d'Ohresser)

Sans facteur favorisant Neurinome de l'acoustique

Pieds plats
Plus constant
et donc souvent Hyperlordose
méconnu du patient
Contracture musculaire cervicale
7 Arbre d’orientation diagnostique.

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Neurologie VERTIGES ET TROUBLES AUDITIFS CHEZ L’ADULTE 17-018-A-10

Comportements phobiques
Tympanométrie OD
10
L’angoisse posturale phobique se traduit par une sensation de déséquilibre,
9
une sensation de vertige, sans vrai déséquilibre. Les examens 8

Compliance
otoneurologiques sont normaux. La dépendance aux lieux permet de 7
comprendre l’agoraphobie ou l’acrophobie (la peur du vide), mais parfois 6
c’est le seul fait d’être debout qui crée les sensations angoissantes de chutes 5
imminentes. Parfois même il s’agit de véritables attaques de panique. 4
3
Le diagnostic différentiel sera fait avec toute la pathologie neurologique 2
affectant la locomotion dans son début et toute la pathologie otoneurologique 1
0
que nous venons de voir. –400 –300 –200 –100 0 +100 + 200 8 Tympogramme normal.

•
• • Tympanométrie OD Tympanométrie OD
10 10
L’examen clinique du patient vertigineux est difficile. L’interrogatoire 9 9
doit être particulièrement fouillé, l’examen clinique approfondi pour 8 8

Compliance

Compliance
7
faire face aux 25 diagnostics de vertige qui constituent l’essentiel de la 7
6 6
pathologie vestibulaire quotidienne. On peut néanmoins dénombrer 5 5
150 étiologies au vertige. 4 4
3 3
2 2
Troubles auditifs 1
0
1
0
–400 –300 –200 –100 0 +100 + 200 A –400 –300 –200 –100 0 +100 + 200 B
Dans ce chapitre, comme dans le précédent, c’est l’interrogatoire qui va
Tympanométrie OD Tympanométrie OD
fournir les éléments diagnostiques indispensables. 10 10
– « Depuis quand votre audition a-t-elle diminué ? » 9 9
8 8

Compliance

Compliance
– « Le mode d’installation a-t-il été progressif ou brusque ? » 7 7
– « Existe-t-il des périodes où l’audition s’améliore ? » 6 6
5 5
– « Quels sont les signes d’accompagnement ? » (Acouphènes, vertiges, 4 4
céphalées, sensations de plénitude de l’oreille...) 3 3
– « La surdité s’est-elle installée dans un contexte particulier ? » (Voyage en 2 2
1 1
avion, concert, boîte de nuit, chasse...) 0 0
– « Quels sont les antécédents médicaux, chirurgicaux et professionnels ? » –400 –300 –200 –100 0 +100 + 200 C –400 –300 –200 –100 0 +100 + 200 D
L’otoscopie est aussi un temps capital du bilan appréciant l’état des conduits 9 Exemples de tympanogrammes pathologiques.
auditifs externes (bouchon, exostose, ostéome) et des tympans (perforation A. Dysfonctionnement tubaire : il y a déviation du maximum d’amplitude vers les
pressions négatives.
éventuelle, son siège, sa taille, l’existence d’une otorrhée, de polypes etc).
B. Épanchement rétrotympanique. Le tympanogramme est alors totalement plat, qu’il
Un bilan audiométrique ne saurait commencer sans un examen otoscopique. s’agisse d’une otite moyenne aiguë ou d’une otite séreuse.
Le bilan audiométrique de l’adulte s’est beaucoup développé tout au long de C. Tympanogramme d’amplitude anormalement grande pouvant évoquer un tympan
flaccide ou encore une rupture de la chaîne ossiculaire.
ces dernières décennies avec l’apparition de techniques d’explorations de plus D. Tympanogramme à plusieurs pics évoquant la présence d’un tympan hétérogène.
en plus riches et de plus en plus fiables. Il débouche sur quatre grands ordres
de pathologies : la pathologie de l’oreille moyenne tubotympanique (otite
séreuse, otite chronique) ; la maladie otospongieuse qui, dans les premiers
la chaîne ossiculaire, ce qui aurait un rôle protecteur de l’oreille interne vis-
temps, bloque la platine de l’étrier dans la fenêtre ovale ; les pathologies de
à-vis des fortes intensités sonores. Ce réflexe étant bilatéral, il peut être
l’oreille interne, type maladie de Ménière ou hydrops des liquides
endolymphatiques ; enfin, le neurinome de l’acoustique affecte observé en réponse à une stimulation ipsilatérale ou controlatérale pour
essentiellement le nerf cochléovestibulaire dans le conduit auditif interne. chacune des deux oreilles. On les recherche essentiellement sur les fréquences
500, 1 000 et 2 000 Hz.

Impédancemétrie Plusieurs systèmes de notation existent pour rendre compte des résultats. L’un
d’eux a notre préférence car il permet de visualiser d’emblée la position des
Elle se compose de deux parties : le tracé du tympanogramme, ou réflexes stapédiens par rapport au seuil tonal (fig 10). Le premier intérêt de
tympanométrie, et la recherche des réflexes stapédiens [27]. cette notation est d’être orienté d’emblée vers l’origine endo- ou
rétrocochléaire d’une baisse d’audition. En effet, si le seuil des réflexes
Tympanométrie stapédiens reste normal malgré l’hypoacousie et ne s’élève pas au-delà de 95
Elle teste la compliance (ce que l’on peut considérer comme un équivalent de dB, il y a pincement entre le seuil tonal et le seuil des stapédiens. Le seuil des
la rigidité) du tympan et de la chaîne ossiculaire soumis à des conditions réflexes stapédiens oriente vers une pathologie de l’oreille interne
variées de pression en étudiant la façon dont est réfléchi un son incident par le (recrutement). À l’inverse, lorsqu’il existe une pathologie du nerf auditif, au
système tympano-ossiculaire. Le test consiste à introduire un bouchon dans premier rang desquelles le neurinome de l’acoustique, on peut voir alors,
le conduit auditif externe de façon à réaliser une étanchéité complète et à faire même en cas de baisse d’audition peu importante, une nette élévation du seuil
varier la pression entre + 200 et - 300 mmH2O. Ces variations de pression, en des réflexes stapédiens, voire leur complète disparition. En cas d’hypoacousie
déformant artificiellement le tympan, modifient sa rigidité (sa compliance). de transmission concernant l’oreille externe ou l’oreille moyenne, on observe
Chez le sujet normal, l’amplitude de vibration en fonction de la pression une abolition des réflexes stapédiens correspondant à l’oreille lésée, c’est-à-
introduite dans le conduit permet d’obtenir une courbe en « toit de pagode », dire du stapédien ipsilatéral à la pathologie transmissionnelle et du stapédien
nommée tympanogramme. Son maximum d’amplitude est observé pour le controlatéral par stimulation de l’oreille opposée. En cas de paralysie faciale,
zéro de pression, l’amplitude varie alors entre trois et sept unités relatives on observe également l’abolition des réflexes stapédiens sous le contrôle du
(fig 8). Un tympanogramme normal indique que le tympan est intact, de nerf facial intéressé, c’est-à-dire du réflexe ipsilatéral au côté de la paralysie
mobilité normale, et qu’il existe, dans la caisse du tympan, une pression égale faciale, et du réflexe controlatéral par stimulation de l’oreille opposée. La
à la pression atmosphérique. La figure 9 présente quelques tympanogrammes conservation des réflexes stapédiens ou leur réapparition au cours de
pathologiques. l’évolution d’une paralysie faciale est un élément de bon pronostic. Des
La tympanométrie permet également l’exploration de la perméabilité tubaire pathologies centrales peuvent également perturber l’obtention des réflexes
en cas de perforation. stapédiens. En effet, les réflexes ipsilatéraux et controlatéraux n’empruntent
pas les mêmes voies nerveuses. Celle du réflexe controlatéral est une voie à
Réflexes stapédiens quatre neurones : le premier se termine dans le noyau cochléaire ventral, le
deuxième franchit la ligne médiane et se termine dans l’olive protubérantielle,
Ce réflexe de contrôle du nerf facial se déclenche pour des intensités sonores le troisième la relie au noyau du nerf facial homolatéral et le quatrième est
élevées, de 75 à 95 dB pour une oreille normale. C’est un réflexe bilatéral qui formé par les fibres motrices du nerf facial. La voie du réflexe ipsilatéral est,
entraîne une contraction des muscles de l’étrier ayant pour conséquence en revanche, à trois neurones : le premier se termine dans le noyau cochléaire,
d’accroître la tension de la membrane tympanique, d’augmenter la rigidité de le deuxième rejoint le noyau du nerf facial homolatéral et le troisième est

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17-018-A-10 VERTIGES ET TROUBLES AUDITIFS CHEZ L’ADULTE Neurologie

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Hz Hz
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20 20
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40 40
50 50
60 60
70 70
I
80 C IC C 80
I IC CI
90 90 C
I
100 100
110 110
120 120
dB 250 500 1 000 2 000 4 000 Hz dB
Weber
Tympanométrie OD % Tympanométrie OG
10 10
100
9 9
90
8 8
Compliance

Compliance
7 80 7
6 70 6
5 60 5
–10 –5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 dB
4 50 4
3 40 3
2 2
30
1 1
0 20 0
–400 –300 –200 –100 0 +100 + 200 10 –400 –300 –200 –100 0 +100 + 200
C : stapédien controlatéral 0 C : stapédien controlatéral
I : stapédien ipsilatéral A 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 dB B I : stapédien ipsilatéral C
10 Indication de la présence des réflexes stapédiens sur l’audiogramme. Les réflexes stapédiens ipsilatéraux (I) et controlatéraux (C) sont indiqués du côté de l’oreille stimulée au niveau de
leur seuil d’obtention pour chacune des fréquences testées.
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Hz 10
Hz
10
Hz 11 Exemples d’audio-
10 grammes tonals.
0 0 0 A. Surdité de transmis-
10 10 sion. Il existe alors un
10
espace entre la courbe
20 20 20 aérienne (petits ronds)
30 30 30 et la courbe osseuse
(croix), espace que
40 40 40 l’on nomme Rinne.
50 50 50 B. Hypoacousie de
60 60 60 perception : les cour-
bes osseuse et aé-
70 70 70 rienne sont superpo-
80 80 80 sées.
C. Hypoacousie mix-
90 90 90
te : il existe un Rinne
100 100 100 sur les fréquences gra-
110 110 110 ves, puis peu à peu la
courbe osseuse rejoint
120 120 120
dB dB la courbe aérienne sur
dB A B C les aigus.

formé par les fibres motrices du nerf facial. Ainsi, les lésions vasculaires (comportant l’ensemble des fréquences du spectre) ou des bandes de
virales ou tumorales peuvent entraîner des anomalies de l’une ou l’autre de fréquences. Sinon, on peut observer une courbe fantôme, c’est-à-dire une
ces voies. réponse attribuée par erreur à la mauvaise oreille, qui est en fait une
transmission par voie crânienne des réponses de la bonne oreille.
Audiométrie tonale Courbe osseuse
Elle permet d’obtenir des seuils subjectifs d’audition en réponse à des sons La réalisation de la courbe osseuse est précédée du test de Weber. Plaçant le
purs allant classiquement de 125 à 8 000 Hz. Ces seuils sont déterminés par vibrateur sur le front du patient, on lui demande de quel côté il entend le son
voie aérienne à l’aide d’un casque et par voie osseuse à l’aide d’un vibrateur présenté pour les fréquences 500 à 4 000 Hz. En cas de pathologie
placé successivement sur chacune des mastoïdes. L’examen doit être réalisé transmissionnelle, le Weber sera nettement latéralisé du côté de la surdité de
en cabine insonore, une ambiance bruyante entraîne une élévation artificielle transmission. En cas de pathologie bilatérale, il sera latéralisé du côté le plus
du seuil auditif. Pour chaque fréquence étudiée, on demande au patient de sourd. C’est le contraire en cas d’hypoacousie de perception où la
lever le doigt lorsqu’il entend le son et de le baisser lorsqu’il ne l’entend plus. latéralisation est souvent bien moins franche que dans les pathologies
Les réponses étant subjectives, il convient de faire à chaque fois un test-retest transmissionnelles. Elle se fait alors du côté de la meilleure oreille.
pour s’assurer de la réalité du seuil obtenu. En matière d’audiométrie
subjective, le conditionnement du patient à l’examen est important. Les Problème de l’assourdissement
réponses sont reportées sur un graphique qui place en abscisse les différentes Toute réalisation d’une courbe osseuse doit se faire avec un masquage
fréquences et en ordonnée les décibels de perte de 0 à 120 dB. L’étalonnage controlatéral. L’intensité du son nécessaire pour masquer l’oreille
des audiomètres est réalisé de telle sorte que la majorité des sujets normaux controlatérale est déterminée en ajoutant à l’intensité testée le delta
de 20 ans, indemnes de tout passé otologique, répondent entre - 5 et + 5 dB d’assourdissement de l’audiomètre (de l’ordre de 10 à 25 dB) et l’amplitude
pour l’ensemble des fréquences (fig 11). du Rinne audiométrique éventuel de l’oreille controlatérale (écart entre la
courbe aérienne et la courbe osseuse). Ceci détermine l’intensité minimale
Conduction aérienne permettant de masquer l’oreille controlatérale. Mais il faut aussi que ce
Pour la réalisation de la courbe aérienne, lorsqu’on constate plus de 60 dB de masque ne retentisse pas sur l’oreille testée et l’intensité maximale autorisée
différence entre les réponses droites et gauches, il convient de masquer la est de 60 dB au-dessus de l’intensité test. En cas de pathologie
bonne oreille pour tester la plus atteinte. Ceci peut se faire avec un bruit blanc transmissionnelle importante des deux côtés, il peut arriver que l’on ne puisse

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Neurologie VERTIGES ET TROUBLES AUDITIFS CHEZ L’ADULTE 17-018-A-10

pas réaliser un masque efficace. On peut alors, dans ces cas difficiles, réaliser
le test de Rainville. Il consiste à rechercher le niveau de masquage nécessaire Int Oreille droite Oreille gauche Int
par voie osseuse pour faire disparaître le seuil sonore obtenu sur la même 100 dB 1 100 dB
oreille par voie aérienne.
Il est important d’avoir une audiométrie tonale de qualité, de façon à ne pas 80 dB 2 80 dB
passer à côté d’une pathologie transmissionnelle éventuellement
chirurgicalement curable, ou pour mesurer, avant toute intervention,
l’importance de la labyrinthisation (surdité de perception) d’une otite 60 dB 3 60 dB
chronique [21].
40 dB 4 40 dB
Audiométrie des hautes fréquences
Depuis quelques années, on peut tester de façon simple les fréquences 35 dB 5 30 dB
supérieures à 8 000 Hz que l’on appelle habituellement les hautes fréquences
entre 8 000 et 20 000 Hz. Ces très hautes fréquences sont précocement 30 dB 6 20 dB
altérées dans nos civilisations bruyantes et il existe, de ce fait, une très grande
différence interindividuelle de seuil. En revanche, la comparaison du seuil
d’audition d’un patient d’un test à l’autre peut rendre de grands services dans 7 15 dB
le suivi de population à risque, notamment les patients traités par des
médicaments ototoxiques, ou encore ceux travaillant en milieu bruyant. 8 15 dB

Audiométrie vocale 9 10 dB

Elle permet de tester la compréhension des mots. Plus proche de notre

12 Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral et leur évolution avec l’intensité sonore.
environnement sonore habituel, elle a le grand avantage sur l’audiométrie À gauche, l’audition est normale ; en revanche, à droite, la dernière réponse est obtenue à
tonale de rendre beaucoup mieux compte des réelles difficultés sociales du 35 dB, ce qui permet d’estimer le seuil sur les fréquences aiguës entre 15 et 25 dB.
patient hypoacousique. Il n’existe pas une audiométrie vocale mais de
multiples tests vocaux, dont certains explorent l’ensemble de la voie auditive
depuis l’oreille interne jusqu’au cortex inclus ; d’autres s’attachent plus interne. Ces réponses sont observées chez tous les sujets normaux ou dont le
particulièrement à mettre en évidence des distorsions périphériques ; d’autres seuil auditif n’est pas supérieur à 30 dB. Cette méthode, non invasive et
encore testent les facultés d’intégration centrale. Ils seront réalisés en cabine objective, est actuellement souvent utilisée dès la naissance dans les
insonore comme les tests tonals, à l’aide de bande magnétique ou de cédérom maternités, pour le dépistage chez les nourrissons à risque (parents
préenregistrés ou mieux encore au microphone, ce qui permet de s’adapter à malentendants, par exemple).
la vitesse de réponse du patient. Nous ne décrirons que quelques-uns de ces
Les produits de distorsions entrent dans le cadre des otoémissions mais ne
tests parmi les plus couramment pratiqués. Les premiers d’entre eux sont les
sont pas encore de pratique courante.
tests vocaux disyllabiques, listes de Fournier, ou mieux, car phonétiquement
équilibrés, les listes de Lafon. On présente au patient des séries de dix mots
disyllabiques et l’on comptabilise les réponses justes que l’on reporte sur un Potentiels évoqués auditifs
graphique. En cas d’audition normale, lorsque ces listes sont présentées au
seuil auditif, aucun mot n’est restitué et il faut atteindre 10 dB au-dessus du Potentiels évoqués précoces
seuil pour obtenir 50 % des mots compris, et 20 dB au-dessus du seuil ou au-
delà pour obtenir une restitution de 100 % des mots. Cette technique permet d’enregistrer, à l’aide d’électrodes de surface placées
Certains tests vocaux sont utiles pour mettre en évidence des distorsions au vertex, sur les mastoïdes et sur le front, des réponses en provenance d’un
périphériques d’intelligibilité, ce sont les tests cochléaires de Lafon [13]. Il certain nombre de relais de la voie auditive. La réponse du sujet normal est
s’agit de listes de mots tous constitués de trois phonèmes (plus petites unités composée de cinq ondes : les ondes I et II en provenance du nerf auditif,
phonologiques). On comptabilise les erreurs réalisées. Mais plus encore l’onde III en provenance des noyaux cochléaires du bulbe, l’onde IV de l’olive
qu’un intérêt quantitatif, ces tests ont un grand intérêt qualitatif, car les protubérantielle, et l’onde V du tubercule quadrijumeau inférieur.
inversions de phonèmes ne sont pas faites au hasard. Leur étude renseigne Pour les fortes intensités sonores, 80 dB au-delà du seuil ou plus, la réponse
ainsi sur l’importance des distorsions introduites par l’hypoacousie. Lorsque est complète et les cinq ondes sont présentes et bien reproductibles. On étudie
les erreurs apparaissent au contraire totalement aléatoires, il y a lieu de alors la latence de leur survenue par rapport à la stimulation sonore. En
redouter des troubles de l’intégration centrale qui sont au mieux étudiés par fonction de la présence d’une éventuelle hypoacousie, ces latences sont
les tests de balayage d’intégration qui utilisent deux listes de phonèmes, l’une
variables. Plus que les latences absolues, il est intéressant d’étudier les temps
en milieu silencieux, l’autre en présence d’un son perturbant, permettant ainsi
de conduction entre les différentes ondes, notamment les intervalles I-III et
d’étudier l’efficacité corticale du sujet à extraire du milieu bruyant le signal
sonore utile. I-V, qui eux sont constants, quelles que soient les conditions auditives. La
comparaison des temps de conduction I-III et I-V d’un côté et de l’autre
Les tests d’audiométrie vocale présentent un intérêt tout particulier chez le permet de mettre en évidence un ralentissement de conduction unilatérale en
sujet appareillé. En effet, après avoir testé en champ libre la conduction faveur d’une atteinte du nerf auditif avec au premier rang le neurinome de
aérienne sans et avec prothèse auditive pour apprécier le gain global, les tests l’acoustique. Les potentiels évoqués auditifs précoces sont un des examens
phonétiques vont permettre d’apprécier l’adaptation de la prothèse et le réel les plus sensibles pour mettre en évidence un éventuel neurinome du VIII,
bénéfice pour le patient. On pratiquera des tests phonétiques les oreilles nues d’autant plus qu’en cas de doute on peut les répéter sans aucune difficulté et
sans lecture labiale, puis avec les prothèses sans lecture labiale, puis les juger ainsi de l’évolution éventuelle des signes rétrocochléaires. Lorsque
oreilles nues avec la lecture labiale et, enfin, avec prothèse et lecture l’atteinte auditive siège au niveau de l’oreille interne, elle est donc
labiale [17]. On note à différentes intensités le pourcentage d’erreurs dans
endocochléaire, il y a conservation des temps de conduction I-III et I-V qui
chaque cas de figure.
restent normaux et symétriques malgré la baisse d’audition.
Dans certains cas, malgré toute la diversité de ces tests, il n’aura pas été
possible de situer avec certitude le seuil auditif du patient. On peut alors avoir La limite des ces potentiels évoqués auditifs précoces est qu’en cas
recours à un certain nombre de techniques objectives qui permettent d’en d’hypoacousie importante, très vite, on ne peut recueillir les ondes I et II, et il
obtenir une estimation. faut donc se contenter des latences absolues des ondes III et V pour faire le
diagnostic d’un ralentissement de conduction, ce qui devient beaucoup plus
difficile. Dans les atteintes du tronc cérébral, ce sont au contraire, les
Otoémissions acoustiques provoquées premières ondes qui sont particulièrement bien conservées, avec notamment
pour l’onde I une amplitude plus importante que la normale avec inversion du
Depuis quelques années (travaux de Kemp [10, 11]), on sait que l’oreille interne
rapport d’amplitude entre l’onde I et la V. Les ondes III et V absentes sont en
est capable d’émettre des sons en réponse à un son incident. Cette production
sonore est très probablement en rapport avec l’activité contractile des cellules faveur d’une atteinte de la partie basse du tronc cérébral ; si seule l’onde V est
ciliées externes de l’organe de Corti. Ces émissions sonores peuvent manquante, on évoquera une atteinte de la partie haute du tronc cérébral.
maintenant être étudiées de façon fiable à l’aide d’une petite sonde, assez L’autre intérêt des potentiels évoqués auditifs précoces est de pouvoir obtenir
semblable à une sonde d’impédancemètre, mais plus fragile, que l’on une estimation objective du seuil auditif, au moins sur les fréquences aiguës.
introduit dans le conduit auditif externe en réalisant l’étanchéité. On délivre En effet, lorsque l’on diminue l’intensité de stimulation, on perd
alors un signal sonore, soit un clic, soit un son pur sur 500, 1 000, 2 000 ou progressivement les ondes les plus précoces mais on observe l’onde V jusqu’à
4 000 Hz et l’on enregistre la réponse sonore en provenance de l’oreille 10 à 20 dB du seuil sur les fréquences entre 2 000 et 4 000 Hz (fig 12).

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OD
V Pa
Po
No 100 dB

90
Na

80

70

3 3
1 2 5 1 2

Oreille droite : ID 100 dB Oreille gauche : IG 100 dB 60

Latence 1 = 1,4 ms Latence 1 = 1,5 ms
Latence 2 = 2,7 ms Latence 2 = 3,1 ms
Latence 3 = 3,6 ms Latence 3 absente
Latence 5 = 5,3 ms Latence 5 = 6,7 ms 50

D3-1 = 2,2 ms D3-1 = ...

D5-1 = 3,9 ms D5-1 = 5,2 ms 40
D5-3 = 1,7 ms D5-3 = ...
13 Potentiels évoqués auditifs avec dynamique temporelle du tronc cérébral. Du côté
droit : tracé normal. Du côté gauche : atteinte rétrocochléaire avec tracés dynamiques 30
désynchronisés et très net allongement de latence de l’onde V.

14 Potentiels évoqués audi-

Dynamique temporelle du tronc cérébral ms tifs semi-précoces sur 1 000 Hz.
Réponses normales.
Elle offre une visualisation en deux dimensions de l’évolution des potentiels
au cours du temps. Elle s’avère particulièrement intéressante dans les atteintes
rétrocochléaires en montrant des désynchronisations qui n’apparaissent pas moindre que celle des potentiels précoces [22]. Notamment, l’extrapolation au
forcément par la technique classique du moyennage (fig 13) [18]. Par ailleurs, seuil auditif est beaucoup plus délicate, mais on peut estimer que l’on obtient
elle est très utile lorsque la baisse d’audition est importante car, l’onde I étant des réponses jusqu’à 20 à 30 dB du seuil sur 1 000 Hz.
absente, les temps de conduction ne sont pas calculables. Dans ce cas, la
morphologie de la surface obtenue permet de statuer sur l’origine endo- ou
rétrocochléaire du déficit. On ne peut pas, à l’aide de la technique des
•
potentiels évoqués précoces, obtenir une réponse sur les fréquences médianes • •
ou graves. Pour déterminer le seuil objectif sur ces fréquences, il faut donc Le bilan audiométrique de l’adulte est un examen difficile qui demande
avoir recours à des potentiels plus tardifs et notamment aux potentiels une grande expérience mais permet de rendre compte, avec de plus
évoqués auditifs semi-précoces. en plus de finesse, d’une éventuelle pathologie auditive et de son
retentissement sur la vie sociale du patient. Dans notre environnement
Dynamique temporelle du tronc cérébral en continu bruyant où l’agression sonore est quasi quotidienne, il faut que chacun
Il s’agit d’une méthode nouvelle qui permet l’obtention de dynamiques prenne conscience de son capital auditif. Un bilan auditif dès la
temporelles du tronc cérébral en continu et permet une meilleure visualisation moindre alerte permettra de dépister précocement des pathologies
de l’évolution des potentiels au cours du temps. Cette méthode serait curables. Parfois, le déficit constaté sera déjà irrécupérable et l’effort
particulièrement intéressante en monitoring peropératoire des neurinomes de de la prise en charge médicale sera d’éviter une aggravation. Des
l’acoustique. explorations objectives de plus en plus élaborées nous permettront de
décrypter de mieux en mieux ces pathologies complexes que sont les
Potentiels évoqués auditifs semi-précoces troubles auditifs.
Ils vont permettre d’obtenir une estimation du seuil auditif sur 1 000 Hz qui Il est aussi souhaitable qu’une législation « antibruit » plus stricte soit
viendra utilement compléter les réponses des potentiels évoqués précoces mise en œuvre et appliquée pour limiter les traumatismes sonores
(fig 14).Néanmoins, la fiabilité de ces potentiels évoqués semi-précoces est dans un monde de plus en plus bruyant.

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