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Formul1 1

Ce document est un formulaire de demande d'inscription à l'Ordre national des architectes en Algérie. Le formulaire demande des informations personnelles comme le nom, la date de naissance et la situation familiale ainsi que les détails sur la formation et le stage professionnel de la personne.

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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

ORDRE NATIONAL DE L’ ORDRE DES ARCHITECTES

PHOTO

CONSEIL LOCAL DE L’ORDRE DES ARCHITECTES DE ……………….………..

FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION AU TABLEAU


NATIONAL DE L’ORDRE DES ARCHITECTES

I ) FILIATION :
 Nom : ................................................................... Prénom : .....................................….
 Nom de jeune fille : ........................................................................................................
 Date et lieu de naissance :...............................
 Situation de famille : .......................................................................................................
 Situation vis a vis du service National : ........................................................................…

II ) MODE D’EXERCICE PRECONISE : (mettre une croix la où il faut).

libéral Associé Salarié

 Adresse personnelle : ..................................................................................................


 Tél : ..............................................................EMAIL...................................................
 Nom de l’Architecte maitre de stage :……………………………………………..
 N° d’inscription au tableau national :......................................................................
…
 Adresse professionnell :..........................................................................................
…
 N°
Tél/fax : ...............................................................EMAIL...................................

III ) DIPLOME (S) ET TITRE (S) :

 Nature du diplôme : ........................................................................................................


 Date d’obtention ( mois et année ) : ................................................................................
 Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................
 Equivalence N° : ...........................Délivrée le ...........................par ...............................

IV ) STAGE PROFESSIONNEL : ( pour les diplômé à partir du 13 Mai 1988 )

 Nom et prénom du Maître de stage : ...............................................................................


 Lieu du Stage : ................................................................................................................
 Inscrit comme stagiaire au CLOA de : ............................................................................

Je soussigné , M............................................................ Déclare sur l’honneur que les


renseignements ci-dessus sont exacts.
Fait à : ………………... Signature de l’intéressé :
Le : …………………….

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