Code : FI27-/PS-SU-02
FICHE ACCIDENT DU TRAVAIL
Version 2/2023
A transmettre au Service RH, CHS et Service HSE dés la survenue de l'accident
PARTIE A - DECLARATION DE L'ACCIDENT
ACCIDENTĒ(E)
Nom : EL KAIDI Permanant Interimaire
Prénom : REDOUANE Site : UM6P RABAT
Date de naissance : 19.06.1984 Fonction : Technicien Electro-ménager
Sexe : Homme
Situation : Divorcé Multi-site Mono-site Support
CIRCONSTANCE DE L'ACCIDENT
Accident de circulation Date de l'accident : 20.03.2024
survenu lors d’un déplacement pour le compte de l'entreprise Heure : de 20h27 à 22h44
survenu entre le domicile et le lieu de travail Horaire de travail le jour de l'accident :
Accident survenu sur le lieu de travail de 14h00 à 21h00
Maladie professionnelle
Arrêt de travail : Non
Oui ---> durée prévisible de l'arrêt (ou des soins) : …..........................................................
Certificat médical : Oui Non
Lieu de l'acciden : STUDENT CENTER phase 1 Ville : RABAT
Circonstance de l'accident (que faisait la victime avant et pendant l’accident ? que s’est-il passé ?) :
Le technicien a essayé de déplacer la cuisinière en la soulevant avec ses bras pour vérification quotidienne des
câbles électriques.
Et c'est à ce moment que cette dernière lui a glissée des bras et est tombée sur sa cheville.
EPI
Port des Equipements de Protection Individuelle au moment de l’accident ?
Non Oui (si oui cocher les EPI existants) :
Casque de sécurité Gant (type): Manutention Harnais antichute Masque de soudeur
Lunette de sécurité Chaussure de sécurité Masque de gaz Tablie de soudeur
Tenue de travail Masque anti-poussière Ecran facial Autres (préciser) : …...............................................................
(type):….....................................
NATURE DES
SIEGE DES LESIONS NATURE DE L'ACCIDENT
LESIONS
À indiquer à l’aide d’une croix Contusion Contact avec une machine ou
À cocher :
Piqûre un outil
Crâne Plaie Choc contre un objet en
Visage Entorse mouvement
Œil Luxation Choc sur objet
Nez Lumbago
Bouche Déchirure Exposition ou contact avec
Appareil auditif Douleur une substance dangereuse
Epaule Musculaire Chute, glissade de plain-pied
Bras Inflammation
Coude Dermite Manutention manuelle
Avant-bras Fracture
Poignet Hernie Contact avec l'électricité
Main Lésion
Doigt Nerveuse Contact avec un véhicule
Dos Brûlure
Colonne vertébrale Gelure Exposition à la chaleur / froid
Bassin Asphyxie
Abdomen Intoxication Chute de hauteur
Thorax Electrocution
Organes génitaux Ecrasement Agression
Cuisse Amputation
Genou Lésions Exposition à une explosion
Jambe généralisées
Cheville Paralysie Noyade ou asphyxie
Pied Malaise
Autres (préciser) :
….............................................. Coma SUR effort
.
….............................................. Autre :
........................................
.
.
Autre : …..........................................
........................................
...................................................................
.
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GRAVITÉ
A - Majeure B - Mineure
Majeure: Electrisation, intoxication produit chimique, Mineure: Tout autre accident
chute de hauteur, tout accident avec hospitalisation de
plus de 1 jour, tout accident avec arrêt de plus de 8
jours selon la nature des lésions et décès.
PHOTO D'ACCIDENT (lieu, événement)
TÉMOINS
Témoin 1 : Nom : …........................................................ Témoin 2 : Nom : …........................................................
Prénom : …........................................................ Prénom : …........................................................
Fonction : ........................................................... Fonction : ...........................................................
L’accident a t-il été causé par un tiers ? Oui Non
L’accident a-t-il fait d’autres victimes ? Oui Non
(si oui, remplir un nouvel imprimé pour les autres victimes agents territoriaux)
PREMIERS SECOURS
Non
Oui, par :
Cette personne est-elle secouriste ? Oui Non
ÉVACUATION
Non
Oui, par : Voiture de service Voiture personnelle Transport de personnel Ambulance
ACCIDENT CAUSÉ PAR UN TIERS
Nom : ….............................................................. Prénom : …..............................................................
Adresse : …......................................................................................................................................................................
Société d'assurance du Tiers : ….........................................................................................................................................................
Déclaration établie le : …........................................................... Par : …..............................................................................................
PARTIE B - ANALYSE DE L'ACCIDENT DE TRAVAIL (Réservé au service HSE)
Accident de Travail (hors trajet) Presque Accident (voir définition dans l'instruction associée). Merci de renseigner la partie A en remplaçant le
terme "Accident" par "Presque Accident".
CAUSES IMMEDIATES
Facteurs liés à l'organisation/ Condition de travail Facteurs liés à la personne
Protection collective non adaptée Utilisation d'équipement sans autorisation
Signalétique inadéquate Utilisation d'équipements défectueux
Substances dangereuses Précipitation/manque d'attention
Mauvaise tenue des locaux Pas ou mauvaise utilisation d'EPI
Outils, équipements ou matériels abîmés Influence de la drogue/alcool
Utilisation incorrecte d'outils/équipements
Autre (décrire) : Manipuler un matériel lourd tout seul Autre (décrire) : ….......................................................................
…...........................................................................................
Commentaires :
............................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......
CAUSES FONDAMENTALES
Facteurs liés au travail Facteurs liés à la personne
Organisation/Procédures, instructions non adaptés Manque de connaissance du risque
Procédures, instructions inexistantes Fatigue/ Stress
Outil non adapté Non respect volontaire des consignes
Equipement non adapté Manque de motivation
[2]
Environnement de travail non adapté Capacité physique
Connaissances non adaptées
Autre (décrire) : Accès difficile aux câbles électriques Autre (décrire) : ….......................................................................
et aux prises de courant …...........................................................................................
Commentaires :
............................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......
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ACTIONS
ACTION IMMEDIATE ET CORRECTIVE
Action immediate et action corrective Délai Responsable
Mener une enquête approfondie afin de comprendre et d'analyser les causes de
3/21/2024 R HSE
l'accident
Sensibiliser l'équipe à l'importance de respecter les consignes de sécurité au travail et
3/21/2024 R HSE
d'être vigilants lors de la manipulation du matériel lourd
Prévoir une formation sur les bonnes pratiques de la manipulation des charges Apr-24 R HSE
Favoriser le travail en équipe et planifier les interventions 3/30/2024 R d'exploitation/chef d'équipe
Voir la possibilité de laisser un espace entre le mur et l'équipement, notamment les
appareils électroménagers comme les cuisinières, pour faciliter les vérifications et Jun-24 R d'exploitation/chef d'équipe
l'entretien
Actions à intégrer dans votre plan d'action général pour en suivre la réalisation et efficacité
DÉCISION DU C.H.S EXPROM FACILITIES
Oui Non
Date du CHS :
Causes identifiées :
Préconisations du CHS:
RÉALISATION
Responsable Hirarchique Service HSE
Remplie par :
Signature :
[3]
