HTA D’ORIGINE
RENALE
Dr S Missoum
L’hypertensionarterielle d’origine rénale occupe
60 % des H.T.A secondaire
HTA secondaires
HTA HTA et
aux néphropathies
rénovasculaire néphroangiosclérose
parenchymateuses
I - L'H.T.A réno – vasculaire
Est provoquée par une sténose de l'artère rénale.
➢ Sténose athéromateuse (2/3 des cas)
s'y associe parfois une thrombose.
Risque de sténose complète.
➢ Sténose fibro – musculaire
Population atteinte :
âge > à 50 ans
H.T.A d'apparition brutale : devient souvent sévère et maligne
Retentissement :
– cardio – vasculaire
– ophtalmologique
– rénal
➔ ex : hypertrophie cardiaque, OAP, encéphalopathie,
rétinopathie
Souffle vasculaire :abdominal ou lombaire (signe pas constant)
Hypokaliémie et hyper – aldostéronisme
L’ exploration hormonale
Les dosages de rénine active et d’aldostéronémie doivent
se faire dans des conditions particulières :
régime normo-sodé, arrêt des diurétiques, béta-bloquants,
IEC ou tout traitement modifiant le système rénine-
angiotensine depuis au moins 8 jours, conditions basales
de repos, c’est-à-dire avant le lever matinal.
Le taux de rénine active est élevé en cas
d’hyperaldostéronisme secondaire, > à 18 ng/l couché
le taux d’aldostérone est également élevé > à 15 ng/100 ml
couché.
Les méthodes radiologiques
L’écho-doppler des artères rénales
Il s’agit de la méthode de dépistage de première
intention, elle nécessite un radiologue expérimenté.
C’est un examen non invasif et reproductible.
- Les signes directs : augmentation maximale
systolique au niveau de l’artère qui permet de
déterminer le degré de sténose en faisant un
rapport de vitesse par rapport à l’aorte.
- Les signes indirects : baisse de l’index systolique
au niveau intra-rénal par rapport au rein opposé.
L’angio-scanner hélicoïdal
L’angio-scanner des artères rénales permet une
visualisation directe de la sténose artérielle. L’image
subit un traitement particulier qui permet une
visualisation en trois dimensions.
Il s’agit d’un examen simple, reproductible.
L’inconvénient est la nécessité d’une injection d’iode
qui peut être préjudiciable chez un patient porteur
d’une insuffisance rénale et doit être dans ce cas
discutée avec le radiologue.
L’angio-IRM au gadolinium
Elle permet une très bonne visualisation des artères
rénales et de l’aorte, mais ne permet pas de voir les
calcifications. Le gadolinium est un produit en
principe non néphrotoxique et peut donc être utilisé
en cas d’insuffisance rénale avec cependant des
précautions en particulier concernant une allergie
éventuelle.
L’artériographie rénale par voie artérielle
Cet examen reste l’examen de référence.
La scintigraphie rénale plus ou moins sensibilisée
au Captopril
Il s’agit d’une scintigraphie au DTPA ou MaG 3. Il
s’agit de la seule méthode qui permet d’étudier la
fonction séparée des deux reins en évaluant la
clearance rénale séparée.
C’est un examen non invasif
échodoppler rénal
normal positif
sténose peu serrée Non contributif ou
< 60 % forte suspicion
IRM Angio scan
si IR Si pas IR
artériographie rénale
Le traitement
Le traitement de la sténose rénale répond à
trois modalités :
traitement médical,
revascularisation, soit par angioplastie,
soit par cure chirurgicale
Angioplastie TL CHIRURGIE MEDICAL
ATL en 1ère intention chirurgie en 2e échec des 2 autres
= traitement le plus intention Méthodes
fréquent (après échec ATL)
contre-indication
• association à un à la chirurgie ou
anévrisme aorte à l’ATL (mauvais
abdominale état général)
• occlusion artère lésions diffuses
rénale bilatérales
= Néphrectomie
II -HTA et affections rénales
parenchymateuses unilatérales
Les affections rénales parenchymateuses unilatérales sont rarement la
cause d’une HTA artérielle. Cette étiologie est plus fréquente chez l’enfant.
1 – Petit rein unilatéral Hypoplasie segmentaire
2 – Anomalie congénitale Agénésie rénale unilatérale
3 – Kyste rénal solitaire
4 – Hydronéphrose
5 – Traumatisme du rein (dissection de l’artère rénale, hématome péri-
rénal…)
6 – Tuberculose urinaire
7 – Tumeur rénale Tumeur à rénine (rare)
III - HTA et affections rénales
parenchymateuses bilatérales
chroniques
Les néphropathies chroniques sont une cause relativement
fréquente d’HTA artérielle secondaire,
l’HTA pouvant être le mode de découverte.
Les causes les plus fréquentes sont
• les glomérulopathies chroniques,
• la polykystose,
• moins fréquemment les néphropathies interstitielles
chroniques.
Etiologies Pourcentage HTA
Atteintes hyalinose segmentaire et focale 75-80
glomérulaires
glomérulonéphrite membrano- 65-70
proliférative
glomérulonéphrite extra-membraneuse 40-50
glomérulonéphrite extra-membraneuse 35-40
néphropathie à IgA 30
lésions glomérulaires minimes 20-30
Polykystose rénale 60
Néphropathie interstitielle 35
chronique
III - L'H.T.A et la néphro – angiosclérose
(N.A.S)
La N.A.S est une néphropathie vasculaire ; c'est une néphropathie
induite par l'hypertension artérielle.
a) La N.A.S « bénigne »
Est définie par une lésion histologique non spécifique, généralement
attribuée à une H.T.A.
apparition d'une protéinurie (< 2 g / 24h)
insuffisance rénale chronique progressive lente
hypertrophie ventriculaire gauche, rétinopathie, ...
b) La N.A.S « maligne »
L'association d'une H.T.A maligne et de signes rénaux
définit la N.A.S « maligne »
• protéinurie + hématurie + H.T.A > 130 mmHg
insuffisance rénale rapidement progressive (jusqu'à la
dialyse)
• rétinopathie (comporte : oedème papillaire
généralement bilatéral, hémorragie rétinienne)
• insuffisance cardiaque, OAP, trouble du rythme (peut –
être secondaire à la surcharge de pression ou à la
surcharge de volume)
• encéphalopathie, jusqu'à l'A.V.C
• syndrome urémique et hémolytique (SHU)
L'H.T.A dans la N.A.S maligne = URGENCE thérapeutique
✔ hospitalisation
✔ anti – hypertenseurs par perfusion IV
✔ monitorage prudent (TA, dose de médicaments)
✔ surveillance des complications graves : AVC, OAP, encéphalopathie, ...
✔ recours à l'hémodialyse
1. Traitement étiologique
de la cause = guérison ou amélioration de l'HTA
2. Traitement médicamenteux
Comme dans l'HTA essentielle :
Plusieurs objectifs
– objectifs « chiffrés » : TA < 140 / 90 mmHg et diminution de
la protéinurie
– prévention : des complications cardio – vasculaires
• Diététique et hygiène de vie
– régime désodé, graisse et cholestérol
– tabac, alcool, sédentarité et obésité
• 5 catégories de médicaments
– les diurétiques : surtout les diurétiques de l'anse
– les bêta – bloquants
– les vaso dilatateurs
– les anti – sympathique centraux ou anti – hypertenseur
d'action centrale
– les IEC
– les ARA II (inhibiteurs des récepteurs à l'Angiotensine II) ou
Sartans
• Traitement de suppléance
Recours à la dialyse dans le cas d'HTA maligne, d'insuffisance
rénale sévère.
