ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 40-880-D
40-880-D
Pancréatectomies gauches
ou distales
D Jaeck R é s u m é. – Les pancréatectomies corporéocaudales sont plus rares et plus
K Boudjema simples. Elles comportent en règle l’exérèse monobloc du corps et de la queue de la
P Bachellier glande, ainsi que de la rate pour emporter les ganglions de son hile. La conservation
JC Weber splénique est préférable lorsque l’exérèse pancréatique est motivée par une
T Asensio pathologie bénigne. Le drainage de l’extrémité distale du Wirsung céphalique n’est
indiqué qu’en cas de doute sur la perméabilité de la papille.
P Wolf
Introduction En revanche, la splénopancréatectomie corporéocaudale est indiquée en
cas de :
– tumeur maligne pancréatique résécable, ce qui représente un assez
Les exérèses pancréatiques gauches sont de deux types. Elles consistent faible pourcentage de cas (moins de 10 %) étant donné le caractère
soit en une splénopancréatectomie corporéocaudale, où la résection souvent tardif du diagnostic dans cette topographie corporéocaudale des
pancréatique est associée à une résection monobloc de la rate, soit en adénocarcinomes [2] ;
une pancréatectomie gauche avec conservation de la rate. – envahissement locorégional pancréatique et splénique par une tumeur
gastrique, rénale ou de l’angle colique gauche.
Indications
Technique
Les pancréatectomies gauches avec conservation splénique sont
indiquées en cas de : Splénopancréatectomie corporéocaudale
– pancréatite chronique avec lésions limitées à la queue du pancréas [9] ;
Incision
– pseudokystes ;
– tumeurs kystiques (cystadénomes mucineux) ; Une incision sous-costale gauche élargie vers la droite procure le
– tumeurs bénignes sécrétantes ou non ; meilleur jour. Une incision médiane peut aussi être utilisée chez les
patients longilignes (fig 1).
– fistule après chirurgie pancréatique ;
– traumatisme pancréatique. Exploration
Néanmoins, la conservation splénique peut s’avérer impossible dans les Dès l’ouverture de la cavité péritonéale, il faut éliminer une contre-
cas de pancréatite chronique avec importants remaniements indication à l’exérèse en recherchant une carcinose péritonéale, la
inflammatoires [4]. Elle est souhaitable chaque fois qu’elle est réalisable
dans les traumatismes pancréatiques [11, 13, 17].
Daniel Jaeck : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Karim Boudjema : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Philippe Bachellier : Chirurgien des Hôpitaux, praticien hospitalier.
Jean-Christophe Weber : Chirurgien des Hôpitaux, Chirurgien-assistant des Hôpitaux.
Thierry Asensio : Chirurgien des Hôpitaux, Chirurgien-assistant des Hôpitaux.
Philippe Wolf : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Centre de chirurgie viscérale et de transplantation, hôpitaux universitaires de
Strasbourg, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.
© Elsevier, Paris
Toute référence à cet article doit porter la mention : Jaeck D, Boudjema K, Bachellier
P, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Pancréatectomies gauches ou distales. Encycl
Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-880-D,
1998, 6 p. 1 Tracés des incisions.
40-880-D PANCRÉATECTOMIES GAUCHES OU DISTALES Techniques chirurgicales
4 Repérage et contrôle par mise sur lacs de l’artère hépatique et de l’artère
2 Exposition de la glande pancréatique après ouverture de l’arrière-cavité des splénique.
épiploons.
5 Ligature et section de l’artère splénique à son origine.
3 Section du ligament gastrosplénique.
présence de métastases hépatiques, un envahissement de la racine du Mobilisation de la rate et de la queue du pancréas
mésentère et l’existence d’adénopathies manifestement métastatiques.
Ces contre-indications peuvent devenir relatives en cas de tumeur La libération de la rate est poursuivie par la section du sustentaculum
neuroendocrine. lienis puis par le décollement prudent de la convexité splénique du
diaphragme, permettant de mobiliser progressivement le bloc
Dans un premier temps, est réalisé un décollement coloépiploïque afin splénopancréatique (fig 6).
d’ouvrir largement l’arrière-cavité des épiploons (fig 2).
La section du ligament gastrosplénique par ligature des vaisseaux courts Le décollement de la queue et du corps du pancréas, par rapport à la paroi
libère la rate de la grande courbure gastrique (fig 3). L’estomac est postérieure, est aisé et pratiquement exsangue après section du péritoine
récliné vers le haut et le côlon transverse vers le bas, assurant ainsi une pariétal postérieur au bord inférieur du pancréas. Celui-ci est mené
excellente exposition du corps et de la queue du pancréas. jusqu’à l’aplomb du confluent splénomésaraïque. Au cours de cette
manœuvre, la veine mésentérique inférieure peut être rencontrée dans
L’artère hépatique commune est repérée au bord supérieur du pancréas les cas où elle se jette dans la veine splénique. Elle est alors sectionnée
isthmique et mise sur lacs vasculaire. Sa dissection est menée vers le (fig 7).
tronc coeliaque pour retrouver l’origine de l’artère splénique qui est
également mise sur lacs (fig 4). À cette étape, afin de limiter les pertes
sanguines, l’artère splénique peut être liée et sectionnée (fig 5). Contrôle des vaisseaux et section de l’isthme
L’isthme pancréatique est repéré, séparé du tronc porte sur sa face Au bord supérieur du pancréas, l’artère splénique initialement repérée
postérieure et mis sur lacs (selon la technique décrite précédemment
est liée et coupée.
pour la duodénopancréatectomie céphalique).
Une échographie pancréatique peropératoire peut être réalisée pour La veine splénique est repérée à sa jonction dans la veine mésentérique
localiser une petite tumeur non palpable du pancréas corporéocaudal, ou supérieure et sectionnée après ligature appuyée.
pour s’assurer du caractère normal du pancréas céphalo-isthmique qui La pièce n’est plus retenue que par l’isthme dont la section est faite au
sera préservé. bistouri froid après mise en place de fils tracteurs (fig 8). Cette section
À l’issue de ces manœuvres, l’exérèse est jugée possible ou non. sera préférentiellement faite en « gueule de requin » afin de faciliter la
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Techniques chirurgicales PANCRÉATECTOMIES GAUCHES OU DISTALES 40-880-D
6 Libération de la convexité splénique.
8 Section du pancréas après mise en place de fils tracteurs.
7 Mobilisation du bloc splénopancréatique. 1. Veine splénique ; 2. veine mésenté-
rique supérieure ; 3. veine mésentérique inférieure ; 4. artère splénique.
fermeture de la tranche. Le canal de Wirsung est repéré et suturé
électivement à l’aide d’un fil monobrin non résorbable (fig 9).
L’hémostase de la tranche pancréatique est assurée par des points de fil A
non résorbable 5/0.
Avant la fermeture du canal de Wirsung, il est impératif de s’assurer de
son drainage vers l’extrémité céphalique. Cela peut être déterminé en
préopératoire, par opacification rétrograde du Wirsung, ou bien en
peropératoire, soit par le passage d’un cathéter dans le canal, soit par la
réalisation d’une wirsungographie peropératoire.
Si un doute persiste quant au bon drainage du canal de Wirsung vers
l’extrémité céphalique, la tranche de section pancréatique sera
anastomosée avec une anse jéjunale montée en Y selon Roux, soit en
terminoterminal, soit en terminolatéral (fig 10), ou bien à la face
postérieure de l’estomac (fig 11) [16]. Certaines équipes préconisent
l’injection de néoprène ou de colle biologique dans le canal de Wirsung
afin de diminuer les risques de fistule pancréatique postopératoire [7].
La section pancréatique peut aussi être assurée par un simple agrafage à
la GIA ou à la TA, exposant toutefois à un risque accru de fistule
pancréatique [5, 12]. Nous n’avons pas l’expérience de cette technique qui
nous paraît comporter un risque important de fistule.
B
Hémostase et drainage 9 A. Fermeture du canal de Wirsung.
B. Fermeture de la tranche de section pancréatique.
Une attention particulière est accordée à l’hémostase, surtout au niveau
de la loge de splénectomie où tout suintement doit être tari afin d’éviter
la survenue d’une collection, voire d’un abcès sous-phrénique.
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Cette technique présente un intérêt certain en cas de tumeur très distale
avec envahissement locorégional (diaphragme, rein).
Pancréatectomie gauche avec conservation
splénique
L’intérêt de la conservation splénique a été clairement démontré en ce
qui concerne la prévention des infections postopératoires et la
diminution des risques de thromboses veineuses par thrombo-
cytose [3, 8, 10]. Cependant, cette intervention reste peu utilisée [1] bien
qu’elle soit particulièrement indiquée en cas de traumatisme
pancréatique [8, 9, 11, 15], de lésions bénignes du corps ou de la queue du
pancréas, où l’énucléation d’une lésion contiguë au canal de Wirsung
expose au risque de fistule pancréatique postopératoire, et enfin de
lésions localisées de pancréatite chronique. Deux techniques
chirurgicales permettent d’obtenir une conservation splénique. La
première consiste à préserver les vaisseaux courts du ligament
gastrosplénique ainsi que l’arcade gastroépiploïque gauche et à sacrifier
l’artère et la veine spléniques [18]. La seconde consiste à préserver l’artère
et la veine spléniques [6]. C’est cette technique que nous nous attacherons
à décrire.
Pancréatectomie gauche avec conservation splénique par respect
des vaisseaux spléniques
La voie d’abord est identique à celle utilisée pour la spléno-
pancréatectomie corporéocaudale.
L’exposition est obtenue par la réalisation d’un décollement
coloépiploïque et la section du ligament gastrosplénique. L’artère
splénique est repérée par mise sur lacs. Le péritoine au bord inférieur du
pancréas est incisé, permettant l’exposition de la face postérieure du
10 Anastomose terminolatérale pancréaticojéjunale sur anse montée selon Roux.
pancréas où la veine splénique est repérée par mise sur lacs. La
mobilisation de la queue du pancréas peut s’effectuer :
Le drainage est assuré par un drain en silicone multitubulé mis à – soit par dissection progressive et minutieuse des vaisseaux spléniques
proximité de la tranche de section pancréatique. de la gauche vers la droite, par des ligatures appuyées réalisées pas à pas,
permettant sa mobilisation jusqu’au niveau de section choisi ;
Une épiplooplastie peut être réalisée par accolement de l’épiploon sur la
tranche pancréatique. – soit par la séparation première de la veine splénique de la face
postérieure du pancréas de la droite vers la gauche (fig 12), puis
Variante : section primitive de l’isthme pancréatique séparation de l’artère splénique du pancréas de la gauche vers la droite.
Après exposition de la glande pancréatique, une section première de Cette dernière option a l’avantage de permettre une identification plus
l’isthme peut être réalisée après ligature des vaisseaux spléniques, la aisée de la queue du pancréas au sein du tissu graisseux hilaire.
mobilisation puis l’exérèse du pancréas s’effectuant alors de droite à La section du pancréas est réalisée selon la technique décrite
gauche. précédemment.
10 Anastomose terminolatérale pancréaticojéjunale sur anse montée selon Roux.
A 11 A. Confection du mur antérieur de l’anastomose pancréati-
cogastrique.
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Techniques chirurgicales PANCRÉATECTOMIES GAUCHES OU DISTALES 40-880-D
11 (suite) B. Mise en place d’un drain perdu dans le canal de Wirsung.
C. Confection du mur postérieur de l’anastomose pancréatico-
C gastrique.
12 Libération de la veine splénique de la face dorsale du pancréas.
1. Veine splénique ; 2. artère splénique ; 3. Rate ; 4. veine mésenté-
rique inférieure ; 5. duodénum ; 6. veine mésentérique supérieure .
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