ORTHOPTIE pratique MJ. BESNARDoIn EireuRS. Brplace do TOcéon loo Pais ISBN 2704004300 © 1965 Doin Eettours ‘Toute reproduction, méme partiele, do cet ouvrage est inert, Une ople ob reproduction par quelque procedé que ce sft, photogrs hla, mlcvolim, bande magnotique, deque oy aut, consitue une entreagon passible des pelnes prévucs parla fl Gu 11 mars 1957 Srl protection des aie acteurs. Imprind on France Préface La kédcation d a vison binnelaie dant sais, que so put ov postop et on Sener expel da trite, Ors exe Fed nombre de mana qo tem de arabologe, ces lees scat vent fut devine ux Ophalmolgits. Aven tie de ang fengase wa pars Sings ce four gut st deamon Tage des otoptes gu ont prekooeeclierent epee te soars diets de opti Toae dans ke akoment dee tbls de la mete oul 1 fo Glicer Mlle MaieToxé Besaed avoir eters de comb ‘Soecpentdvecement depuis pis de qsinze ans del formation des onhopines dan le sre Profesear Petre Frans, aman pessoas nen son mein, Ne Beand Sat paruttreman qelfice pour «ier ep aeertoptise Tung totes watt ds i see vol pratigue st lint aur elements qt com do reste Fao le medi elles di pour y trouve faionet ston technique 2 po- ‘nes qi se poset ht qunesnement dan Tustion Hes aombresk Spurl ql som mis sa postion.» (Ce nnn me pel eoplcer un Sutage comme cel de Praescur Hoponice ns ur aa upc entre es mis de fous opbtslalor Binea Casual ruven mater, a core eeu antes deci fe famiaiar ae ds ehniqer etnies gia pro, priser eb ‘Conc pour Ee sonst ot traspot fale i emp jen ss * ue sit emery Mile Rssard du sevice u'll rend nox datas ct soars un anats lege bce pot he ante fn de compe 8 Professar Agi Maret WOILLEZ pte de MarineIntroduction Placer & tout instant Forthoptiste devant te ‘sujet qu'elle (1) doit ‘examiner est le but de ce manuel. Il n'est nullement dans notre intention de fei un traité théorique du strabisme et des autres troubles de la. vision Dinoculaire. Il en existe d'excellents, composés par des ophtalmologistes. Le plus couramment utilisé en France est celui de M. le Professeur Hugonnier, devenu a juste titre « la Bible » de Vophtalmologiste et de Porthoptist. Notre manuel se veut essentiellement pratique. Aprés six mois de stage, tune éléve orthoptiste doit tre capable effectuer Pexamen d'un sujet atteint de n’importe quel trouble de la vision binoculaire, mis & part les examens de nystagmus, car ce n'est qu'une question de technique. Par contre, ce n'est qu'a Ia longue lorsqu'elle aura revu ces malades avec une orthoptiste plus expérimentée, qu'elle pourra tirer les conclusions de ces examens et surtout les exprimer avec, dans certains cas, toute la réserve nécessaire. TI incombe aux orthoptistes chargées de Ia formation technique les éleves de veiller & cette progression. ‘Au début de ses stages on demandera a 'éléve orthoptiste de regarder attentivement tout ce qui se fait. IL n'est pas toujours souhaitable qu'elle pose de nombreuses questions en cours dexamen, ce qui en interrompt le déroule- ‘ment, et de ce fait distrait le malade, mais il faut qu’elle les pose par la suite ct surtout que Yon se donne Ia peine de lui répondre. Si la débutante a d'abord, par la force des choses un role de spectateur, il ne faut pas cependant en prolonger la durée outre mesure. On pourra, sous contréle vigilant, lui confier une partie de la séance d'examen ou de traite- ment, afin d’éviter sa lassitude et de Vintéresser & ce qu'elle apprend, mais cela suppose qu'elle aura par elle-méme, et & Taide de cours théoriques, Gtudié les bases anntomiques et physiologiques de lacte visuel, ainsi que les (1 La profession est presque exclusivement féminine. INTRODUCTION 1 questions optiques concernant les malades & examiner : ot cela, aucun stage ne pourra le lui inculquer. Souvent, au bout de quelques mois, pourvu qu'elle ait eu Yoccasion de pratiquer les différentes étapes d'un examen, on poutra lui confier un malade 4 débrouiller, a condition, bien entendu, de le revoir ensuite avec elle. Tl ne serait pas judicieux de lui confier un malade présentant des difficultés parti- culigres, tant du point de vue pathologique que psychologique. Il lui se désagréable de se confronter & un adulte qui pourrait lui poser des questions auxquelles elle serait incapable de répondre, C'est en général avec un enfant de huit & douze ans qu'elle se sentira le plus & P'aise. Aprés ces quelques considérations préliminaires destinées celles qui par Ja force des choses assument la tiche de monitrices, nous allons voir en quoi consiste Vexamen orthoptique doit découlera le traitement. L'examen orthoptique ne pout se pratiquer qu’aprés avoir pris connaissance d'un certain nombre d'indications communiquées par l'ophtalmologiste, et concer- rant entre autres, la réfraction, Ia correction portée, lacuité visuelle, et si nécessaire la fixation de chaque Liorthoptiste, face & son sujet, bien installé, procédera & Vinterrogatoire qui doit la renseigner sur Ia nature du trouble binoculaire qu’il présente. Tl faudra également noter la position de la téte, pratiquer 'étude des mouve ments oculaires. On en vient ensuite & Pétude de la déviation : sens, fré quence, alternance ou unilatéralité. Cette étude peut et doit se faire selon différentes méthodes : il est communément admis de distinguer entre les méthodes d'examen (et de traitement) dans espace, moins dissociantes et plus proches des conditions habituelles de vision, et au synoptophore, oi les conditions de vision sont tout a fait artificielles: Le synoptophore risque en certains cas'de rompre la fusion du sujet, surtout si celle-ci est fragile, mais de par sa conception, il présente l'inestimable avantage de permettre d'étu- dier en profondeur les différents degrés de vision binoculaire et leurs varia- tions. L’étude de la déviation constitue examen moteur, mais celui-ci doit absolument &re complété par Fexamen sensoriel. Ces le role de Torthoptiste de pratiquer un examen aussi complet que possible. Dans un but didactique, et pour que ’éléve orthoptiste puisse plus faci- lement se repérer, nous baserons ce manuel pratique sur la description et utilisation, pour Yexamen et le traitement, des appareils actuellement uti- lisés de facon courante, Seuls seront étudiés les appareils mis & la disposition de ForthopiistePréliminaires a |’examen orthoptique I - INTERROGATOIRE, Celui-ci concerne un certain nombre de notions que l'on trouve dans les livres classiques. Lrorthoptiste devra procéder & Tinterrogatoire de son sujet, et bien entendu, s'il sagit dun enfant, elle interrogera la personne l'accompagnant. Lrophtalmologiste aura, en principe, communiqué certains renseigne- ments indispensables & 'orthoptiste : ce sont les résultats d'examens que Torthopiiste n'est en aucune fagon autorisée & pratiquer : mesure de la réfrac- tion aprés instillation de cycloplégique (souvent atropine) durant plusieurs jours pour les enfants, valeur de Ia correction prescrite et résultat de cette correction sur Vacuité visuelle. Il faut connaitre Mage d'apparition du strabisme, ce qui permettra tout iagnostic différentiel entre un strabisme congénital et un strabisme acquis. En cas de strabisme congénital, il est important de savoir sila naissance s'est passée sans incidents et si la grossesse a été normale. Nombre de strabismes convergents congénitaux sont dus & une paralysic du VI, secondaire & un traumatisme obstetrical, mais bien entendu, les anté cédents médicaux sont Vaffaire du médecin, En cas de strabisme acquis, il est trés important de connaitre lage apparition. Si le strabisme est appar vers cing ans, il y a des chances que examen orthoptique révéle d'embléc, des possibilités dé vision binoculaire, celle-ci étant développée mais non stabilisée a cet ge. Par contre, plus le strabisme est précoce, moins on a de chances de retrouver des éléments de vision binoculaire normale.10 PRELIMINAIRES L’EXAMEN I faut, autant que possible, connaltre la cause du strabisme, mais ceci nest pas toujours facile, et une jeune orthopliste sera souvent déroutée par les diverses causes invoquées par les familles. Il ne s'agit pas ici de traiter de Vétiologie du strabisme, et force est bien souvent de conclure qu'on ne cconnait pas la cause exacte du strabisme. Si les raisons invoquées par le malade ou sa famille ne lui paraissent pas valables, V'orthoptiste se bornera les noter avec une certaine réserve, 1a suite de examen léclairera peut-étre, ainsi que les contacts avec Tophtalmologiste traitant, qui, lui, a pu effectuer tun interrogatoire fouillé et complet, lui apportant’ souvent des. précisions supplémentaires. ‘Comme nous venons de le dire, Yorthoptiste n'est pas 1A pour rechercher Tétiologie du strabisme présenté par son malade,,mais si elle peut supposer aque le strabisme est d'origine paralytique, ou, au contraire, dij & un vice de réfraction elle saura comment orienter son examen. Lorsguil s'agit d'un trés jeune enfant présentant un strabisme conver- gent ou divergent, ily a de fortes chances, mais pas certitude absolue pour ‘que le strabisme soit{corigine paralytique,) Sie sujet a plus de trois ans, il ne faut pas oublier le réle important que joue[ta réfraction, dans apparition d'un strabisme. Sil s'agit d'une héiéro- phorie, le r6le de'la réfraction sera encore primor Le mode d'apparition, brusque ou progressif, est aussi un élément du diagnostic. Le strabisme peut encore étre intermittent ou constant, ce qui modi bien sGr, les chances de retrouver des éléments. de vision binoculaire. 11 faut noter d'embiée le sens de Ia déviation : en-dedans ou déviation nasale, strabisme convergent, en-dehors ou déviation temporale, strabisme divergent. Déviation en hauteur, strabisme vertical (celubei s'exprime en général en référence & Vail le plus haut). Si lail droit dévie vers le haut, nous sommes en présence d'une hypertropie droite, si Til gauche dévie vers le haut, il y a hyperiropie gauche. Le terme d’hypotropie (en référence Yeeil le plus bas) est peu employé, mais il s'impose cependant lorsque Teil dévig n’atteint pas la ligne médiane horizontale ou qu'il s'agit manifestement d'un déficit des élévateurs ou d'une hyperaction des abaisseurs de Ici hypo- tropique, On peut se trouver devant une déviation horizontale pure, une d&viation verticale pure, mais il ne faut pas oublier existence de nombreux strabismes hhorizontaux avec composante verticale, ou déviations associges Ceest & dessein que nous n‘avons parlé que de la déviation en général, sans préciser s'il Sagissait dune hétérophorie ou tendance a ta déviation AcurTé VISUELLE 1 (Gtrabisme Jatent) ou d'une hétérotropie (strabisme manifeste). Nous verrons, dans la pratique courante de examen, comment meitre en évidence et Gtudier Pune et Pautre Test indispensable de savoir sila déviation, ou Ia tendance & la dévia- tion est unilatérale, toujours sur le méme al, ou alternante, tant6t sur un cel, tantét sur l'autre. La question de l'ceil fixateur, ot de T'ézil directeur (cil pré- férentiel) est primordiale. En cas d'alternance il y a souivent uni cil plus volontiers fixateur : ceci doit apparaitre clairement sur la fiche.d’observation ‘et le compte rendu remis & Vophtalmologiste. L'étude de Pail fixateur doit se faire en vision de loin et en vision de prés. Il n'est pas rare qu'un strabisme soit unilatéral de Join et alternant de prés ou vice versa. De méme, un sujet peut avoir un ceil fixateur ou préférentiel de loin et l'autre de prés. Ceci est particuligrement vrai en cas d’anisométropie, c'est-a-dire de différence entre la réfraction des deux yeux. La position de la téte doit étre notée : une position anormale ou torti- colis doit alerter Porthoptiste qui peut ainsi, dés le debut, observer la position des yeux, téte droite et en position de torticolis. Un torticolis, pour autant qu'il soit d'origine oculaire, doit faire rechercher'immédiatement un élément parétique, un nystagmus, ou plus simplement une /hétérophorie importante, Nous y reviendrons le moment venu pour chacune de ces affections. Toutes ces considérations étant faites, il est indispensable, avant tout examen risquant de dissocier le malade (de rompre sa fusion) de pratiquer un rapide cover-test (test de 'écran) qui permettra tout de suite de savoir si Yon est en face d'une hétérophorie, d’un strabisme constant, ou d'un strabisme intermittent, le plus souvent du type hétérophorie-tropie. Cependant cet examen n'a toute sa valeur que si Vorthoptiste’ connait Tacuité visuelle du malade, et de ce fait, sa capacité a fixer. Cest pourquoi la mesure de I'acuité visuelle sera envisagée en premier View. Il - ACUITE VISUELLE Elle sera, en régle générale, communiquée par Yophtalmologiste traitant. TL ne s'agit pas ici de traiter la question de acuité visuelle dans sa totalité, mais seulement de donner quelques détails pratiques destinés & éviter des erreurs qui modifieraient toialement le tableau de I'affection présentée par le sujet. Rappelons bri¢vement que T'on distingue 'acuité visuelle morphoscopi que nécessitant une interprétation corticale, et acuité visuelle angulaire qui hne mesure que Je pouvoir séparateur. Dans Vacuité visuelle morphoscopique on présente au sujet une ligne de signes ou optotypes groupés qu'il doit12 PRELIMINAIRES A L’EXAMEN analyser; dans I'acuité visuelle angulaire il n'y a qu'un signe isolé sur fond uni, ce signe est toujours le méme, mais orienté de facon différente. Lacuité visuelle doit se mesurer de loin et de prés (avec et sans correc- tion au départ) d'un ceil, puis de autre, et dans certains cas, les deux_ yeux tant ouverts. L’acuité visuelle se mesure droit devant, et aussi en cas de tor- ticolis oculaire dd & une paralysie ou un nystagmus, en position de torticolis ow position vicieuse. A) Acuité visuelle Monoculaire Celle-ci se mesure d'un ceil, Pautre étant réellement obturé. Ine faut jamais demander au sujet de cacher Veil avec sa main, il pourrait, volontai- rement ou non, voir entre ses doigts et l'on passerait & c6té d'une amblyopie partielle ou profonde et les résultats de l'examen seraient faussés. La palette Qpaque manche, dite cache-cil, convient bien cet usage A condition Quelle soit correctement placée. Au cas oi le sujet ne pourrait la maintenir dans la bonne position il est plus sage que l'orthoptiste le fasse elle-méme. Si cependant elle doit garder les deux mains libres, ou se déplacer pour indiquer les lettres sur le tableau, ou si le sujet est particulitrement remuant, on réali- sera locclusion au moyen d'une compresse. Si le malade porte des lunettes, on glissera la compresse entre son ceil et Ia monture de lunettes. La compresse sera maintenue en place par la monture. I! faut cependant bien veiller & remettre correctement les Iunettes et se méfier de la possibilité de «fuites », le malade tournant la téte pour regarder par une petite fente dans angle interne. Si le malade n’a pas de lunettes Ia compresse sera maintenue par une bande d'adhésif, en prenant les mémes précautions pour éviter les «fuites », Ceci est particuliérement important dans la recherche d'une éven- tuelle amblyopie, comme nous fe verrons plus loin. ‘Ayant done occlus correctement I'un des deux yeux, on procédera a 1a mesure de lacuité visuelle de loin. Pour éviter les erreurs, on commencers sauf exception motivée, par In mesure de lacuité visuelle de l'eeil droit qui sera notée sur une ligne, puis l'on prendra lacuité de Feil gauche qui sera notée sur la ligne suivante, Ceci évite bien des confusions, surtout si le malade est appelé & passer entre plusieurs mains. On procédera de la méme facon, pour examen de pres, puis pour examen sans correction, si celui stavire nécessaire, 8) ACUITE VISUELLE ANGULAIRE DE LOIN: Tl sagit, comme nous l'avons dit plus haut 'interpréter un test isolé, toujours le méme, mais orienté de fagon différente et se détachant sur fond Les échelles le plus couramment utilisées sont celles d’Armaignac et de acurré VISUELLE 3 Landolt. L’échelle d’Armaignae (Fig. 1) présente des E calibrés de plus en plus petits. Sur certaines échelles les E sont fixes, sur d'autres on peut les orienter & volonté. L’échelle des anneaux de Landolt (Fig. 2) présente des anneaux coupés, ou si l'on préfére des C orientés de fagon différente et cali- brés de plus en plus petits 2 ml a E E laulaires Arma gulire: Anneai nae ‘de Landolt ° ° 9° 3° Cc“4 PRELIMINAIRES A L’EXAMEN Liexamen se pratique & 5 métres. Chaque test est calibré en France en dixitmes de Vunité et numéroté. I suffit de noter le test le plus petit, lu par le sujet. S'l lit toute ['échelle sans difficultés son acuité visuelle angulaire est égale & Tunité et se note VOD = 1 ow 10/10 Angulaires Si le sujet ne lit pas plus petit que la ligne 6 son acuité visuelle angu- laire est: VOD = 0,6 ou 6/10 Angulaires Mest nécessaire de préciser l'échelle employée car il peut y avoir de légéres différences selon les conditions d'examen. Test bon, pour surveiller Vévolution d'une acuité visuelle, en cas @amblyopie, de toujours pratiquer Vexamen avec la méme échelle dans des conditions «'éclairage similaires. Lest indispensable de mesurer l'acuité visuelle angulaire, lorsqu’on_se, trouve en face d'une amblyopie reconnue, ou que celle-ci n'est que suspectée. Les troubles de la localisation dus a la mauvaise fixation, ou a la dualité de fixation chez un amblyope, se traduisent dans la pratique, par un déplace- ment des lettres. et leur chevauchement, en cas de lecture d'optotypes ‘groupés. Par la présentation d'un seul signe, ces phénoménes sont évités, et Tacuité visuelle angulaire peut se révéler bien meilleure que Vacuité visuelle morphoscopique. Ceci est un facteur important du diagnostic. Inversement, si Yon néglige de mesurer 'acuité visuelle morphoscopique on risque de passer & cOté d'une amblyopie. ‘Au cours d'un traitement damblyopie avec mauvaise fixation, on assis- tera souvent A une amélioration de Facuité visuelle angulaire qui ne sera pas suivie d'une amélioration équivalente de Pacuité visuelle morphoscopique. b) ACUITE VISUELLE MORPHOSCOPIQUE DE LOIN : Liéchelle 1a plus utilisée en France est échelle de Monoyer, congue our un examen & 5 metres. Les optotypes sont calibrés et groupés par ligne et chaque ligne est numérotée. Il suffit de noter ia ligne Ia plus petite, tue sans erreurs par le sujet. Si par exemple il lit la ligne 6 et quelques lettres de la ligne 7 on notera : VOD : 6 & 7/10 faibles morphoscopiques Etant donné Ja variété des modeles d’échelles d’acuité il est nécessaire de préciser dans quelles conditions examen a été pratiqué, certains projec- acurTé VISUELLE 1s teurs de tests étant plus difficiles & déchiffrer que le tableau mural oil les tests sont éclairés par transparence. Liéchelle de Monoyer ne convient qu’aux sujets sachant lire, ou capa- bles de dessiner de Ia main la lettre qu’ils voient (en général un enfant peut ZOD PEB LCF OBED F2cuLutT CTPENL POEOFD a EERORT 3. Aculté visuele morphoscopique : Monoyer arriver a le faire dés Vge de 4 ou 5 ans). Si cependant, enfant est trop jeune (ou que ladulte ne comprend pas), il faut avoir recours aux échelles pour illetirés. Ten existe de plusieurs types, anneaux de Landolt, échelle d’Armaignac, et échelles de Rossano-Weiss. Les échelles de type Rossano- Weiss montrent a enfant des dessins représentant des objets connus de lui, encore faut-il qu'il soit assez grand pour s‘exprimer.PRELIMINAIRES 4 L’EXAMEN Lorsqu’on pratique Vexamen de Vacuité visuelle morphoscopique de loin, il est beaucoup plus facile de donner au sujet un E découpé et de lui demander dz Torienter comme celui qu'on lui montre. On peut aussi lui demander de montrer avec 1a main dans quel sens vont les jambes du E, Miewx vautne pus lui demander de direst elles sont dilgées 8 droite ou & gauche. 4. Aeuité vieuelle morphoscopique ‘Armaignae Acurré visuELLE 7 I est primordial de connaitre aussi exactement et aussitét que. possible Vacuité visuelle de chaque ceil séparément, de fagon a pouvoir lutter contre ‘une amblyopie ou éviter qu'elle ne s‘installe. Ce n’est pas perdre son temps qué'de passer un long moment a chiffrer une acuité visuelle, & condition de ne pas insister si cela se révele vraiment impossible: enfant trop jeune, ou trop instable, ou sujet présumé simulateur. La prise de M'acuité visuelle incombe & Vophtalmologiste, mais il arrive souvent, surtout en service hospitalier, que Forthoptiste en soit chargée, spé- cialement lorsqu'il sagit de tout jeunes enfants. C'est pourquoi nous avons insisté sur ce point. Tl sera parfois impossible de prendre lacuité visuelle des deux yeux en une seule séance, car il ne faut pas oublier que I'enfant se lasse tits vite. Avec un peu d'habitude, on se rend bien compte du moment oi il ne peut plus faire attention. De plus, la distance & laquelle doit se faire examen de loin, est parfois un obstacle : Venfant étant perdu ou distrait par le reste de la pitce, si nue soit-lle. Il faut alors demander & sa famille de Yentrainer, par des exercices, & la maison, & distance trés réduite au début, ©) ACUITE VISUELLE DE PRES: L’échelle la plus courante est celle de Parinaud (Fig. 5) congue pour une lecture & 30 em environ. Les lignes sont chiffrées et 1& encore il suffit de noter la ligne la plus petite, lue facilement par le sujet. Pour les enfants il existe des échelles présentant des dessins, du type Rossano-Weiss, faciles @interprétation. Il est ailleurs parfois plus facile de demander a enfant de montrer avec le doigt, le canard, la maison etc., plutot que de lui faire dire ce que représente tel ou tel dessin. Liéchelle de Rossano-Weiss a la particularité de représenter pour chaque ligne doptotypes les tests avec trois espacements différents ce qui permet de prendre & la fois 'acuité visuelle angulaire et l'acuité visuelle mor- phoscopique. isuelle Binoculaire B) Acuité Dans certains cas particuliers il est indispensable de prendre lacuité visuelle binoculaire. Ceci est particuligrement vrai en cas de strabisme accommodatif ot le sujet peut avoir une excellente acuité visuelle de chaque ceil séparément, mais, lorsqu'll garde Jes deux yeux ouverts et contréle sa déviation, en n'accommodant pas, il ne peut plus lire échelle de loin. Cet examen n'a toute sa valeur que si Yon ala précaution de vérifier que les deux yeux restent en rectitude.18 PRELIMINAIRES A L’EXAMEN Dans les exophories importantes et certains strabismes divergents, inter- mittents plus ou moins bien contrlés, on assistera souvent au méme phéno- méne mais produit par le mécanisme inverse. En effet, pour étre contrdlée, Yexophorie demande un effort de convergence, qui, en bien des eas s'accompagne d'un excts d’accommodation. Ou bien la convergence n'est dobtenue que par un effort d'accommodation. Dans les deux cas, la vision de loin est trouble et Pacuité visuelle binoculaire est moins bonne que celle de chaque ail séparément. C'est un phénoméne auquel il faut penser en cas de strabisme divergent intermittent ou d'exophorie importante, associé ou non & une cataracte unilatérale, souvent d'origine traumatique. Qu’il s‘agisse d'un strabisme convergent accommodati, d'un strabisme divergent intermittent, ou d'une exophorie importante, il faut réaliser clairement que méme si le { dort Oe M#eeESU docket th ESumZews Avmess-t veaumeewset 5. Echelle de Porinend 6, Feielle de Rossano AcurTé: VISUBLLE 19 sujet peut se redresser de Iui-méme ou quand on le Jui demande, il aban- donnera la rectitude dés qu’il aura besoin de voir net de loin. Dans certains strabismes paralytiques, ott #1 existe une position de fusion, c'est bien entendu, dans ceite position qu'il faudra, Je cas échéant, prendre 'acuité visuelle binoculaire. Il convient alors de préciser dans quelle position l'acuité a été mesurée, puisque la position primaire aura été aban- donnée. Enfin, dans le nystagmus, il est indispensable de mesurer Tacuité visuelle de’ chaque il, puis en conditions binoculaires. Le nystagmus est souvent moins marqué en conditions binoculaires, et i est pas rare que Pacuité visuelle binoculaire soit nettement supérieure & celle du meilleur ceil, méme si autre est amblyope profond. De plus, dans un nystagmus, il existe souvent une position de blocage ou de moindre mouve- ment, le malade se présentant souvent avec une position vicieuse de la téte, et il convient de comparer les résultats de examen fait en position primaire et en position vicieuse, en monoculaire et en binoculaire. Il s'ensuit que la mesure de l'acuité visuelle est trés longue en cas de nystagmus, il est parfois préférable de ne pas tout faire en une seule stance, mais i faut faire Yexamen en entier, toujours & la méme échelle et dans les mémes conditions d’écairage. Il - LES MOUVEMENTS OCULAIRES L'étude des mouvements oculaires peut se situer A nlimporte quel moment de l'2xamen. Si nous en parlons maintenant, c'est que nous avons constaté que pour de trés jeunes enfants, ou des enfants tres timides et impressionnables, c'est un moment de I'exanen oi! on ne les touche pas et ot ils sont libres, sans avoir Ia t&:e emprisonnée dans un appareil, et cela peut contribuer & les mettre en confiance, la seule chose qui leur soit demandée Gtant de suivee dans ses déplacements, une lumitre. non éblouissante. ou un jouet cof L’examen se pratique & 30 em et doit balayer la totalité du champ bino- culaire, dans les neuf positions effdinales. Il faut éviter, quand on quitte Ta position primaire, de rapprocher, objet de fixation, ce qui risquerait de fausser Vexamen si le sujet ne peut plus fixer des deux yeux a Ja fois. Liexamen se fait les deux yeux ouverts et permet de constater que la déviation est concomitante e'esi-a-dire égale dans toutes les directions, ou incomitante, c'est-A-cire variable suivant les directions. Nous reprenons ici les termes classiques, méme s‘ils ne correspondent pas exactement a Ia20 PRELIMINAIRES A L’EXAMEN réalité. Tl faut examiner les mouvements oculaires sans précipitation, dans leur totalité Tl est indispensable, pour examiner correctement les mouvements oculaires, de connaftre parfaitement les actions principales et secondaires de chaque muscle ainsi que leur champ d'action. II n'est pas question de traiter ici la question des actions musculaires, des couples d'antagonistes et de synergistes, c'est un chapitre de physiologic fort bien expliqué dans les manuels classiques. Rappelons cependant par un schéma le champ de ces Si, dans la pratique, les débutantes ont une forte tendance & ne pas men- tionner cet examen, c'est probablement qu’elles ne sont pas encore assez familiarisées avec la physiologic musculaire pour pratiquer examen et en r les conclusions qui s"imposent. Si la déviation reste 1a méme dans toutes les directions, les mouvements oculaires sont dits équilibrés: Si les mouvements d'un cl sont limités dans tune direction donnée, on pourra penser, sans toutefois le conclure absolu- ‘ment, & une paralysic. Il n'est pas du ressort de orthoptiste de décider s'il y paralysie musculaire. Il est beaucoup plus sage pour elle, d'indiquer une insuffisance ou une limitation, faible, importante ou totale d’un muscle ou d'un mouvement. Les limitations musculaires entrainant presque toujours une hyperaction de lantagoniste direct (muscle d'action opposée, dans le méme. cil) et da synergiste controlatéral (muscle d'action paralléle dans.’autre cil) il convient 'indiquer clairement ces hyperactions. Au cas ob il n'y, aurait pas d'hyper- action il faut penser aux syndromes de rétraction, du type Stilling Duane imitation de abduction et de Padduction du méme ail) ou de Brown (absence d'élévation d'un ceil dans le champ d'action du petit oblique, sans Vhyperaction du grand oblique du méme ail) ou bien encore, dans la’ verti- Desup, /Pobl. [Link] “Gobr/ 7. Champ des actions musculaires (apres Hugonnier) LES MOUVEMENTS OCULAIRES, a cali, & une fracture du plancher de Yorbite, D’autres syndromes, beaucoup plus complexes peuvent étre décelés par l'examen des mouvements oculaires, tnais il serait trop long de les déailler ici t leur diagnostic reléve de Yophtal- mologiste afin, quand examen fait les deux yeux ouverts, révéle une insuffi sance’MiiBculaire, il est nécessaire de refaire Vexamen pour chaque il sépa- réiment-Eireffet certaines insuffisances ou limitations peuvent n’@tre qu’ap- ‘pateites eC asparattre lorsque l'eil sur lequel elles siégent est event fixa- {Bi Ceci est particulitrement vrai en cas de déviation importante. Négliger kite précaution risquerait 'entrainer un diagnostic erroné.2 Etude de la déviation Tl convient ici de faire un bref rappel historique des méthodes anciennes, pratiquement abandonnées, maintenant que nous disposons d'un matériel plus perfectionné, I, - METHODE DES REFLETS CORNEENS OU DE HIRSCHBERG Le malade fixe un point lumineux (8 Forigine une bougie) placé devant lui & 30 em enviton. Si le reflet est nasal, il y a strabisme divergent. Si le reflet est temporal, il y a strabisme convergent. Un reflet situé & mi-chemin de la(pupille et du limbé}correspond & une déviation de 25° ~ Un reflet situé au limbe correspond & une’d&Viation de 45° environ. EQ &— <>4 ETUDE DE LA DEVIATION Tl va sans dire que cette méthode manque de précision, que ces mesures doivent étre modifiées en cas dangle alpha ou kappa anormalement grand fou petit. I! faut alors calculer le déplacement du reflet en fonction du décentrement de celui-ci sur Veil fixateur. De plus, cette méthode perd beaucoup de sa valeur en cas de mydriase ou de myosis. I, - METHODE DE PRIESTLEY-SMITH Le matériel consiste en deux cordons de 1 m de long, l'un étant gradué en cm, reliés par un anneau (on placait alors une bougie dans Panneau). Dérouler T'un des cordons, droit devant le sujet en placant son extré~ mité libre contre la joue du sujet. Dérouler ensuite le cordon gradué perpen diculairement au premier dans lecsetis inverse de la déviatioiiyen ayant bien soin de rester dans le méme plan horizontal: On démande"au sujet de fixer de son bon axl le doigt qui déroule le cordon, et en méme temps on observe le reflet de la lumigre sur la cornée de I'ail dévig. Lorsque celui-ci est bien centré, il suffit de repérer In position du doigt (point de fixation) sur le cordon, pour y lire Ia déviation en dioptries. En effet, puisque le cordon est ‘gradué en cm et que Yon travaille & une distance d'un mete a chaque centi- matte correspond une dioptric. 9, Méthode de Priesley-Smith ETHODES AU PERIMETRE DE CHARPENTIER 25 Cotte méthode est beaucoup plus précise et donne la mesure de la dévia~ tion A 1 matre, mais ne permet pas In comparaison entre la déviation de loin et de prés. De plus, cette méthode, qui, en fait, consiste & faire dévier le bon pour redresser Peeil dévié, nest pas applicable en cas de strabisme paraly- fique. Ill - METHODES AU PERIMETRE DE CHARPENTIER A) Promiére Méthode Celle utilise un are périmétrique, ou portion de sphere de 30 cm de rayon et 10 cm de haut, gradué en degrés et orientable en tous sens, L’arc tant mis en position horizontale, il est possible de mesurer une déviation horizontale. Pour mesurer une déviation vertical, il suffit de mettre Vare en position verticale, Le malade est placé au centre de Parc périmétrique. Cette méthode permet la mesure de la déviation de loin et de pres. J ° : 06 0D 10, Premidre méthode au périmdtre26 ETUDE DE Lx DEVIATION a) MESURE DE LA DEVIATION DE LOIN: Le malade fixe un point situé droit devant lui & 5 métres. On déplace une source lumineuse le long de Pare périmétrique, jusqu’a ce que le reflet soit centré sur la cornée de Vail dévié. On lit alors la déviation d'aprés la position de la source lumineuse sur l'are périmétrique. Cette mesure est donnée en degrés. b) MESURE DE LA DEVIATION DE PRES: Le malade est placé de Ia méme fagon, mais fixe maintenant le centre de arc périmétrique. On procéde de méme. Cette méthode a Vavantage de donner une mesure de la déviation de loin et de prés et convient & toute déviation, paralytique ou non, purement horizontale ou verticale. En cas de déviation horizontale avec élément ver- tical associé, on devra se contenter de Ia déviation horizontale. Pour ces méthodes il convient de faire trés attention & la position de Tobservateur, qui doit se trouver droit devant Je malade, en ayant soin cependant de ne pas cacher le point lumineux. B) Deuxitme Méthode Le sujet est placé au centre de Parc périmétrique od se trouve un point lumineux 0. Il fixe un objet X qui se déplace le long de Parc, Pour mésurer un strabisme convergent de Teil gauche, le point X est déplacé dans le sens de Ia fléche, Veeil droit fixateur converge, et Tail gauche se redresse, si Ia déviation est concomitante, Lorsque le reflet est centré sur Ia cornée de Teil gauche, la mesure de la déviation est donnée par Ja position de X sue Vare périmétrique. IV. - AUTRES METHODES La mesure de la déviation dans l'espace avec les prismes, et la mesure ‘au synoptophore sont actuellement Jes méthodes les plus utilisées, mais comme ces instruments permettent & la fois examen et le traitement, il leur sera consacré & chacun tun chapitre spécial. Pour étre complet, il faudrait également parler des méthodes de Hess, Lees et Lancaster qui peuvent donner une mesure de la déviation. Ce n'est pas cependant Je but essentiel de ces instruments qui permettent une étude ‘TEST DE L’ECRAN/COVER-UNCOVER TEST ey plus qualitative que quantitative de la motrieité oculaite. Nous y reviendrons lors de la présentation de ces appareillages. wo 11, Dewvidme méthode au périmatre \V. - TEST DE L'ECRAN/COVER-UNCOVER TEST ‘Avant dentreprendre la mesure de la déviation dans espace, il faut pratiquer le test de Téeran, Le test de I'éeran, ou cover-uncover test, se fait de loin (@ 5 m) et de pris (& 30 em) avec et sans correction, On ne pratique pas eet examen de 1a méme fagon, suivant que Yon se trouve devant une déviation visible & Veil nu, ou quill y a peu ou pas de déviation. En effet, dans le deuxiéme cas, il faut éviter i tout prix de rompre Ja fusion qui peut étre trés fruste Lorsque Yon ne dispose que d'une seule séance dexamen pour un rmalade donné, c'est par le test de Pécran, et non par Tacuité, quill faut commencer, de fagon a savoir dembiée, sil s'agit d'un strabisme_intermit- tent, d'un strabisme constant, ou'd'une hétérophorie, Toute hétérophorie mal28 ETUDE DE LA DEVIATION compensée deviendra vraisemblablement tropie aprés la dissociation causée par examen de Pacuité visuelle. On utilise de préférence une palette & manche, tr8s facile & manipuler et qui évite de passer le bras devant te malade. 12, La palette cache wil Tl est moins bon de cacher Veil avec la main, car occlusion risque re incomplte. Le point de fixation est en général un point luminewx, non éblouissant. 1) STRABISME MANIFESTE VISIBLE A L'GIL NU térale ou alternante. Tl s'agit de savoir si la déviation est w A) Cacher Parl fixateur et observer en méme temps il dévi a) il fait un mouvement pour reprendre la fixation : ‘Ce mouvement est inverse de la déviation, TEST DE LTECRAN/COVER-UNCOVER TEST 29 Cela confirme ce que Yon avait d6j& remarqué, et prouve, que ail dévié est capable de fixer, ce que Ia connaissance de acuité visuelle de cet cil devait laisser suppose. b) Veil dévié ne fait aucun mouvement et reste donc dévié. Deux conclusions impose! — Lieil dévié n'a pas de fixation centrale, ou pas de fixation du tout Ceci confirme Ja présence d'une amblyopie importante déja constatée lors de Ia prise de I'acuité visuelle. Il semble utile de signaler sujet a 1/10 de loin il peut dai ici, que dans un cas d'amblyopic, si le bien cles eas fixer de cet ceil, si on Ty aide. Si cependant amblyopie ne permet pas la fixation de cet ail, lors de la mesure de la déviation il faudra avoir recours & la méthode de Krimski, — Lieil dévié ne se redresse pas pour reprendre la fixation, ou ne se redresse que irés faiblement parce qu’l présente une incapacité motrice. Il y a done limitation d'un muscle oculomoteur extrinséque, qu'il faudra étudier avec les moyens appropriés. B) Découvrir les deux yeux a) Veil primitivement dévig, mais redressé par occlusion de Teil fixateur, continue & fixer: la déviation peut done étre alternante, b) Veil primitivement dévié ne garde pas la. fixation et dévie de nouveau, La fixation est unilatérale, en conditions binoeilaires, et de ce fait, le strabisme est unilatéral ou monoculaire. On note alors, strabisme convergent ou divergent ou vertical, de Veil droit, de Veil gauche, ou alternant, Pour que cette étude ait toute sa valeur, il convient de répéter ce test plusieurs fois, surtout en cas d'altemnance, celle-ci pouvant étre franche ou imparfaite. En cas d'alternance imparfaite, il faut indiquer clairement ceil plus facilement fixateur ou eel préférent 2) PEU OU PAS DE DEVIATION APPARENTE, Hl faut & tout prix, dans ces cas-1a, éviter la dissociation préalable, qui risquerait de détruire momentanément une fusion fruste. Cest le test de 'écran qui permetira de faire le diagnostic différenticl entre une orthophorie, une hétérophorie, un strabisme & petit angle ou microstrabisme.30 ETUDE DE LA DEVIATION A) Recherche d'une orthophorie fa) CACHER UN (EIL: IAUTRE NE BOUGE PAS ou bier it pas dévi€ et fixait, ou bien il ne fixait pas. Laisser un temps binoculaire, il ne doit y avoir ‘aucun mouvement daucun axl. b) CACHER I’AUTRE GEIL: LE PREMIER NE ROUGE PAS ou bien il n'était ps ou bien ine fixait pas. dévig ct fixait, Laisser un nouveau temps binoculaire, ott Yon ne doit avoir aucun mou- vement d'aucun Test bon de recommencer ces deux manceuvres deux ou trois fois. Si Ton sait que chaque ail peut fixer correctement (bonne acuité visuelle bilatérale) et qu'il n'y a aucun mouvement de déyiation, si minime soit-i, on se trouve devant une orthophorie, c’est-i-dire absence de déviation lorsque Ia fusion est momentanément rompue. On note alors orthophorie. Pour s‘assurer de la fixation effective de chaque ail il est bon de déplacer latéralement le point de fixation, puis de révenir en position pri- re, et observer si les deux yeux suivent ce déplacement. On peut encore interposer un prisme de 4 dioptries base nusale, qui devra aussit6t provoquer un mouvement de restitution pour retrouver la fusion, Test bien entendu que cette épreuve du cover-test, si elle permet de conclure a labsence de déviation, ne permet pas sans l'étude de Tacuité visuelle, de conclure a la présence d'une orthophorie. Tl faut s‘assurer de la qualité de la fusion par un contréle aux verres striés de Bagolini, ce que nous verrons plus loin, B) Recherche d'une hétérophorie (On procédera de la méme fagon que préeédemment, en respectant i tout prix un temps binoculaire. TEST DE LTECRAN/COVER-UNCOVER TEST a1 On observera encore Leil précédemment occlus pour savoir s'il avait dévié ou non. S'il wavait pas dévig, il n'y aura pas de mouvement de restitution et Pon se trouve devant une orthophorie. Sil avait dévié, il fera un mouvement de restitution, inverse de la dévia~ tion mise en évidence, pour reprendre la fixation et de ce fait, la fusion. C'est ce mouvement de restitution qu'il faut étudier sur un ceil puis sur autre. Eude du mouvement de restitution 1) Leal dévié sous écran, fait un mouvement de Fintéricur vers ext ticur, pour reprendre la fusion, La déviation mise en évidence est interne: il y a Gsophorie. 2) Lieil dévié sous écran, fait un mouvement de Vextérieur vers T'inté- eur, pour reprendre la fusion. La déviation mise en évidence est externe : il y a exophorie. 3) Leeil dévié sous écran fait un mouvement du haut vers le bas pour reprendze la fusion. La déviation mise en évidence est verticale vers le haut : ily a hyperphorie. Il convient ici de préciser si Thyperphorie est de Veil droit, de Veil gauche ou alternante 4) Lieil dévié sous écran fait un mouvement de bas en haut pour reprendre Ia fusion. La déviation mise en évidence est verticale vers le bas: ily a hypophoric. Il convient également de préciser si lhypophorie est droite, gauche ou alternante. ag 5) Leil dévié sous écran fait un mouvement oblige pour reprendre la fusion. La déviation mise en évidence est a la fois horizontale et verticale: il y.aés0 ou exophorie associge & une hyper ou hypophorie. Une fois déterming fe sens de Ihétérophorie, il fant apprécier tn qu de Ia restitution, ou de tion de la fusion. Celle-ci peut étre excel- lente, bonne, moyenne ou difficile, ou méme ne se produire que par intermit- tence. Crest un élément essentiel du diagnostic. Pour compléter l'étude de Thétérophorie, il faudra la mesurer aux prismes, souvent avec 'adjonction de la baguette de Maddox, de fagon & savoir si avec une bonne fusion, le malade a des chances de la compenser sans troubles subjectifs ©) Recherche d'un microstrabisme IL n'y avait au préalable, pas de déviation apparente, mais lors de la recherche d'une orthophorie, on a constaté un léger mouvement d'un ceil,32 ETUDE DE LA DEVIATION donc pas rectitude absolue au départ, elle. ‘On est donc ramené au eas du strabisme manifeste, mais ici le mouve- ment est infime, et risque de passer inapergu si Yon ne se méfie pas. Ce n'est qu'une fois déterminé le type de la déviation : strabisme mani- feste, microstrabisme, hétérophorie, ou l'absence de déviation : orthophorie, qu'on est autorisé & pratiquer la mesure avec la barre de prismes de Berens ; les barres de prismes de Berens, servant & Ja fois & examen et au traitement, il leur sera consacré un chapitre particulier. Mécanisme d'apparition de la correspondance rétinienne anormale ‘Avant de poursuivre examen des troubles de Ia vision binoculaire, il est nécessaire de savoir ce qu'est la correspondance rétinienne anormale et surtout de connaitre son mécanisme d'apparition, étant donné quill s'agit our Torthoptiste, non seulement de mesurer une déviation, ce qui, en soi, ne présente pas souvent de difficulté majeure, mais surtout de renseigner oph- talmologiste sur les possibilités binoculaires du malade, cest-A-dire sur l'état sensoriel découlant de ta déviation, 8 ‘Nous supposons connus les principes de la correspondance rétinienne, et de 1a perception par chaque point rétinien excité, d'une direction visuelle spatiale qui lui est propre En cas de correspondance rétinicnne normale, les deux maculas, loca- lisant au méme endroit dans l'espace, sont dites « points cozrespondants » Dans la correspondance rétinienne anormale, les deux maculas ne localisent plus au méme endroit, et la correspondance se fait ou a tendance & se faire entre la macula de T'eil fixateur et un point non maculaire de Teil dévié. Il n'est pas question ici, de traiter dans toute sa complexité le probléme de la correspondance rétinienne anormale, mais de tenter dexpliquer ce qui se produit ou semble se produire dans la pratique. La correspondance rétinienne anormale est une perturbation courante de la vision binoculaire, qui se produira d'autant plus facilement que le sujet sera plus jeune. En effet, Ia vision binoculaire s'établit peu & peu, n'est achevée que vers cing ans, mais nest vraiment stable que vers sept ou hui34 CCORRESPONDANCE RETINIENNE. ANORMALE ‘ans, Dans la pratique, lorsqu'un strabisme est apparu aprés cing ans, on est fen droit d'espérer que la correspondance rétinienne soit restée normale, du moins en puissance. Le facteur temps, ou durée du strabisme 2 également beaucoup dimpor- tance. Plus longtemps la déviation aura existé, plus la correspondance réti nienne a de chances d'étre perturbée. De plus, pour qu'une correspondance rétinienne anormale puisse se développer, il faut que la déviation soit modérée. Dans un strabisme conver gent, le point nasal de la rétine déviée, stimulé en méme temps que Ia macula de Vail fixateur, doit avoir une valeur visuelle suffisante pour participer 3 Vacte binoculaire, autrement il y aura simple neutralisation ou suppression de Pail dévié, clest-avdire que le cerveau n’enregistrera pas Vimage donnée par cet aril Enfin, pour que la correspondance rétinienne anormale puisse s'établir, il faut que Ia déviation soit toujours égale et non variable, de fagon que ce soit toujours le méme point (ou la méme zone) de la rétine de Vil dévié qui soit stimulé en méme temps que la macula de I'l fixateur. Crest sans doute la raison pour laquelle il y a beaucoup moins de correspondances rétiniennes anormales dans les strabismes divergents dont la déviation est beaucoup plus variable. Il faut se rappeler également que les conditions d’examen étant diffé- rentes selon chaque méthode, les réponses pourront varier, ce qui permet de décider du degré d'anomalic, Ceci est d'une importance capitale pour le diag- nostic et la mise en route du traitement. ‘Nous allons maintenant tenter dexpliquer par un schéma, le mécanisme de formation de Ia correspondance rétinienne anormale. Prenons pour plus de clarté exemple d'un strabisme convergent de Yeul droit. En Pabsence de déviation, avec vision binoculaire normale, les deux macolas fixent un objet « X » et le sujet ne voit qu'une image de cet objet. Si maintenant l'eil droit dévie en-dedans, le sujet a une diplopie, vision double de objet fixé. Cette diplopie est homonyme, Vimage vue par Texil qui a de fortes chances d'tre utilisée dans la vie covrante, sous la forme d'une union bino- culaire plus ou moins bien établie. Ton a pris la précaution de pratiquer un co¥értest rigoureux, on mettra en évidence de petits angles d'anomalie, que les autres méthodes n'avaient pas permis c'aftirmer ou méme de déceler. Diun autre cété, Ia mise en évidence d'une union binoculaire, par les verres striés de Bagolini, permet de connaitre la participation de I'vil dévié & Yacte binoculaire, le pronostic d'une éventuelle amblyopie n’en seca que plus récis. 2) Une seule lumigre coupée par un seul rayon: TEST NEGATIF. +-x [PS 32, Test négatif au Bagolini 31. Test posit au Bapoli64 VERRES STRIES DE BAGOLINE I1y a neutralisation de l'eil dont le rayon est absent. Cette neutral sation peut étre constante ou intermittente, unilatérale ou alternante. 3) Une seule lumiére, deux rayons dont l'un n'est pas complet et n'est pas foregment centré sur la lumitre: TEST INCOMPLET. 1a) LE RAYON INCOMPLET N'EST PAS CENTRE SUR LA LuMIbRE: TEST INCOMPLET PERIPHERIQUE cto) [Link]® CAR yates a PAW Durem oui 3B. Test incomplet périphérique au 34. Test tncompler central au Bagolint gota! Neutralisation partielle, souvent centrale, pour éviter Ja diplopie 1a ot devrait se trouver 1a seconde lumire. Ceci se rencontre fréquemment dans les cas de correspondance rétinienne anormale dysharmonieuse inachevée. b) LE RAYON INCOMPLET EST CENTRE SUR LA LumitRE : TEST INCOMPLET CENTRAL Il faut croire que 1a, la présence du verre strié de Bagolini léve une neutralisation, mais en partie. seulement. 5. Sile cover-test ne révBle aucun mouvement, 1a correspondance réti- hhienne est restée normale en puissance, mais il y a neutralisation centrale plus ou moins tenace. ». Ceci se rencontre souvent dans les strabismes divergents intermittents et Jes exophories. 38, Test ditsoclé au Bagolini AVEC LES PRISMES DE BERENS 65 4) Deux lumigres, chacune coupée par un rayon : TEST DISSOCIE IL y a diplopie. Dans ces cas-la, les verres strigs de Bagolini ne donnent pas plus de renseignements que les autres méthodes, Il, - AVEC LES PRISMES DE BERENS A Yangle objectit mesuré avec les prismes, on procédera de la méme fagon. Les réponses sont sensiblement les mémes. 1) TEST POSITIF Il sera toujours normal, puisque par définition nous sommes & angle object. 2) TEST NEGATIF 3) TEST INCOMPLET 4) TEST DISSOCIE { Viutilisation des verres striés de Bagolini avec les prismes permet de savoir ce que le sujet pourrait faire de ses deux yeux, une fois 1a. déviation supprimée, mais on s'est déja bien éloigné des conditions habituelles de vision. Dans ces cas-IA; les réponses sont sensiblement les mémes avec le verre rouge et les verres striés de Bagolini, cependant, surtout chez les divergents, la neutralisation semble mieux répondre aux verres'striés de Bagolini qu'au verre rouge. s Il. - A ANGLE OBJECTIF DE L'ESPACE, OU POINT D'EQUI- LIBRE L’examen se pratique dans espace, a Ia distance oii les deux axes visuels se rencontrent. Pour trouver cet angle object de 'espace, il faut pratiquer une fixation alternée précise sur un point lumineux que Yon rapprochera ou éloignera du sujet, jusqu’a ce qu'en passant de la fixation de Pil droit a celle de Teil gauche, il n'y ait plus aucun mouvement d'aucun cil. Le point lumineux se trouve alors placé sur les deux axes visuels a Yendroit précis ois ccux-ci se croisent dans Pespace, d’oit expression « angle objectit de Vespace » comme I'a nommé Mme Prigent. Chagque fois que cet angle est mesurable et stable, examen aux verres striés de Bagolini 2 angle objectit de Tespace donne des renseignements trés précieux du point de vue pronostic, quand lintervention est envisagée,66 VERRES STRIES DE RAGOLINE Les réponses sont les mémes qu’ angle objectif mesuré avec tes prismes, seules changent les conditions d'examen. METHODES DE TRAITEMENT Les verres strigs de Bagolini ne servent pas au traitement de la corres pondance rétinienne anormale qu'ils ont permis de mettre en évidence, mais au_traitement de ta fusion, TL s'agit alors d’entrainer une fusion vraie et d’en améliorer amplitude, tant en convergence qu’en divergence, avec le contréle des verres striés de Bagolini Co traitement s‘applique aux strabismes, taines unions binoculaires. x hétérophories et & cer A) Dans les Strabismes Le traitement se fait Vangle objectif mesuré aux prismes ou Tangle objectif de espace. Ce traitement est préopératoire et doit éire tenté chaque fois qu'il est possible de mettre en évidence une fusion si fruste soit-elle, & langle objectf. La barre de prismes est alors utilisé comme nous I'avons longuement™ cexpliqué, et Ia présence des rayons de Bagolini permet un contréle réel de Ia neutralisation. Bien enendu, le traitement est indiqué, aprés intervention, sit existe une déviation résiduelle, pouvant étre compensée par tne bonne fusion. B) Dans les Hétérophories Liutilisation des verres striés de Bogolini avec les barres de prismes de Berens, reste le traitement de choix dans les hétérophories, principalement les exophories (de méme que les strabismes divergents intermittents), puisque la vision nést absolument pas modifige par les verres striés de Bagolini. Par contre, Ia simple adjonction d'un verre rouge, provoquant deux sources lumineuses de couleurs différentes peut parfois suffire a faire lacher une fusion, donc faire apparaitre une déviation manifeste, en d’autres termes, favoriser 1a décompensation de 'hétérophorie, ©) Dans les Unions Binoculaires Dans les cas d’union binoculaire accompagnés des symptémes subjectifs classiques de Vinsuffisance de convergence, on peut étre amené a développer amplitude de fusion ou plutét de « fausse fusion » sur la base anormale du sujet, de fagon a le soulager de ses troubles subjectifs. AVEC LES PRISMES DE BERENS 67 Les vertes strigs de Bagolini sont en ces cas-la souvent plus efficaces que le verre rouge. TI va sans dire que Ii décision d'un tel traitement revient & Pophtalmo- logiste seul, mais il se base alors sur les renseignements sensoriels communi- qués par Vorthoptiste, dou Fimportance d'un examen minutieux et d'un ompte rendu donnant une idée exacte de ta situation. Signalons enfin, qu'il est des cas mal définis od, malgré tous les efforts de Vorthoptiste, il est absolument impossible de trancher entre une corzes- pondance rétinienne normale ou anormale ou méme une dualité de corres- pondance. Coci doit également ressortir nettement dans le compte rendu, et sur Ia fiche dobservation du malade. Avant de terminer ce chapitre, il semble utile de signaler deux erreurs rmalheureusement assez courantes : les verres sttiés de Bagolini sont parfois assimilés, A tort, A la baguette de Maddox ou aux post-images de Bielschowski, du fait que dans ces trois méthodes, il y a un point Iumineux et un ou deux traits. X Avec le Bagolini, il n'y a pas de dissociation, la fusion est respectée. Tayons ne sont que des contrdles supplémentaires. ° K Avec ta baguette de Maddox, il n'y @ plus fusion, mais di a lamigre fixée par un cel est restée telle quelle, Vautié est devenuie rouge. © Avec les post-images de Bielschowski, les traits percus par chaque ail, ne sont pas des objets réels, et font appel & des coviditions de vision (images rémanentes) absolument inutiisées dans la vie courante. Méme si Yon fait superposcr les traits des post-images & un objet. réel, cela n'a rien A voir avec les verrcs striés de Bagolini, les traits du Biclschowski étant vus par les deux maculas et le point lumineux par la macula de laril fixateur et un point non maculaire de l'ail dévié en cas de correspondance rétinienne anormale. Nous y reviendrons en temps voulu. ation ur fait