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Aménorrhée secondaire
La maladie
L'aménorrhée secondaire est définie par l'interruption des cycles menstruels depuis plus de 3 mois chez une femme non ménopausée et
préalablement réglée.
Physiopathologie
Elle est le plus souvent la conséquence d'une pathologie acquise : hyperprolactinémie, déficit gonadotrope ou insuffisance ovarienne,
syndrome des ovaires polykystiques. Une anomalie génétique est néanmoins possible : syndrome de Turner (45X ou mosaïques),
insuffisance ovarienne prématurée 46XX (syndrome de l'X fragile). Une aménorrhée secondaire peut également être associée à une
maladie chronique rénale, digestive, cardiaque. L'aménorrhée est le témoin d'une anovulation, mais la sécrétion d'estrogènes est soit
conservée, soit déficitaire (d'où l'intérêt du test au progestatif pour évaluer la carence estrogénique).
Complications
Il s'agit des manifestations de la carence œstrogénique : immédiates (sécheresse cutanéomuqueuse en particulier vaginale, céphalées
et troubles de l'humeur, asthénie et diminution de la libido), ou à long terme (diminution de la minéralisation osseuse). Lorsque la
sécrétion d'estrogènes est conservée, une prolifération exagérée de l'endomètre, voire une hyperplasie de l'endomètre, est possible.
Quel que soit le mécanisme physiopathologique, l'anovulation est responsable d'infertilité.
Diagnostic
Le diagnostic d'aménorrhée secondaire est posé par l'interrogatoire : interruption des règles depuis plus de 3 mois sans grossesse chez
une femme.
L'éventualité d'une grossesse sera recherchée au moindre doute.
L'aménorrhée est parfois précédée d'une spanioménorrhée (allongement de l'intervalle séparant les règles).
L'aménorrhée primaire (absence de cycle menstruel chez la fille de 15 ans avec ou sans développement pubertaire) n'est pas traitée
dans cette Reco.
Quels patients traiter ?
Après avoir recherché la cause, toutes les patientes ayant une aménorrhée secondaire sont généralement traitées.
Objectifs de la prise en charge
Recherche d'une cause à traiter, si possible.
Compensation de la carence estrogénique et prévention de ses manifestations à court et long termes (thérapie substitutive).
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Prise en charge
Aménorrhée secondaire
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1 Bilan clinique initial
Une grossesse, certains médicaments (neuroleptiques, certains antidépresseurs, anxiolytiques et antiémétiques), des antécédents
de chimiothérapie ou de radiothérapie pelvienne, de traitement immunosuppresseur, une carence nutritionnelle, même modérée,
doivent être recherchés. Des douleurs pelviennes cycliques doivent faire suspecter une cause utérine, surtout en présence d'un
traumatisme endo-utérin (curetage, IVG).
Des signes de carence estrogénique (bouffées de chaleur, troubles trophiques cutanéomuqueux) sont présents en cas de déficit
estrogénique profond. Des signes d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme) orientent vers le syndrome des ovaires polykystiques.
2 Test aux progestatifs
Ce test permet d'apprécier la sécrétion ovarienne d'estradiol d'une femme en aménorrhée. On administre un progestatif pendant
10 jours : le test est positif si des règles surviennent dans les jours suivant l'arrêt du progestatif. En l'absence de règles, la carence
estrogénique est sévère.
3 Caryotype
Il est réalisé lorsque l'on suspecte une insuffisance ovarienne (FSH élevée avec estradiol bas) chez une femme jeune, sur
lymphocytes sanguins.
4 Aménorrhée hypothalamique
Elle est le plus souvent en rapport avec des troubles du comportement alimentaire : apport calorique insuffisant ou sélectif (éviction
des graisses), anorexie mentale, boulimie ; avec la pratique d'exercices physiques intenses ou avec le stress.
5 Syndrome des ovaires polykystiques
Après avoir éliminé l'éventualité d'une hyperplasie congénitale des surrénales, une tumeur androgénosécrétante, un syndrome de
Cushing, le diagnostic est posé en présence de 2 des 3 critères suivants : anovulation ou dysovulation, hyperandrogénie clinique
et/ou biologique, ovaires polykystiques à l'échographie (au moins 12 follicules de 2 à 9 mm de diamètre dans chaque ovaire et/ou
volume ovarien > 10 ml).
Si la patiente ne se plaint pas de signes cliniques d'hyperandrogénie : régularisation des cycles par progestatifs du 16 e au 25e jour
du cycle si elle ne désire pas de contraception ; contraception estroprogestative (EP) à 30 µg d'éthinylestradiol en l'absence de
contre-indication à l'EE (obésité) si besoin de contraception.
Si la patiente se plaint de signes cliniques d'hyperandrogénie, le traitement de choix est l'acétate de cyprotérone, associé à un
estrogène.
Conseils aux patients
Informer les patientes sur les principales causes pouvant être à l'origine de l'aménorrhée afin qu'elles comprennent l'utilité des
examens complémentaires et du traitement.
L'aménorrhée peut être transitoire, avec possibilité de grossesse future. Néanmoins, il faut informer les patientes de la possibilité
d'infertilité associée et, dans un certain nombre de cas, d'infertilité définitive.
Certaines habitudes de vie peuvent contribuer à la disparition temporaire des menstruations : régime hypocalorique sévère excluant
en partie les graisses, perte de poids importante, stress, activité sportive intense, etc.
Expliquer les interactions possibles avec d'autres médicaments, ainsi que les effets attendus des estrogènes, seuls ou associés, et
des agonistes dopaminergiques prescrits dans le traitement de l'aménorrhée.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Estrogènes
Les estrogènes sont administrés par voie orale ou percutanée (transdermique ou gel) à une dose variable suivant la molécule et la
voie d'administration. En traitement hormonal substitutif, ils sont prescrits 21, 25 ou 28 jours, toujours associés à un traitement
progestatif (en l'absence d'hystérectomie). Les dérivés du 17-bêta-estradiol, qui ont moins d'effets métaboliques indésirables, sont
préférés aux estrogènes de synthèse (éthinyl-estradiol). Les estrogènes auraient moins d'effets délétères sur la coagulation et le
métabolisme lipidique par voie transdermique. Les antécédents thromboemboliques veineux ou artériels, les tumeurs malignes du
sein ou de l'utérus, les atteintes hépatiques sévères contre-indiquent leur prescription. Les associations fixes d'estrogènes et de
progestatifs en traitement séquentiel ou continu présentées par voie orale ont l'avantage, lorsque la dose correspond au besoin de la
patiente, de la prise d'un comprimé unique.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.
Progestatifs
Les progestatifs (progestérone et assimilés, dérivés de la progestérone et dérivés de la 17-hydroxyprogestérone) sont
généralement dénués d'effets métaboliques et vasculaires. En association avec les estrogènes, le progestatif est administré au
minimum les 12 derniers jours du traitement estrogénique. Il peut être administré seul du 16 e au 25e jour du cycle dans le syndrome
des ovaires polykystiques, dans le but de régulariser les cycles.
chlormadinone
CHLORMADINONE 10 mg cp
CHLORMADINONE 2 mg cp
CHLORMADINONE 5 mg cp
LUTERAN 10 mg cp
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LUTERAN 5 mg cp
dydrogestérone
DUPHASTON 10 mg cp pellic
hydroxyprogestérone
PROGESTERONE RETARD PHARLON 500 mg/2 ml sol inj IM
médrogestone
COLPRONE 5 mg cp
nomégestrol
LUTENYL 5 mg cp séc
NOMEGESTROL 5 mg cp séc
progestérone
MENAELLE 100 mg caps molle
PROGESTERONE 100 mg caps molle
PROGESTERONE 200 mg caps molle
UTROGESTAN 100 mg caps oral/vagin
UTROGESTAN 200 mg caps oral/vagin
promégestone
SURGESTONE 0,125 mg cp
SURGESTONE 0,250 mg cp
SURGESTONE 0,500 mg cp
Acétate de cyprotérone
L'acétate de cyprotérone, progestatif dérivé de la 17-hydroxyprogestérone, possède un effet antiandrogénique par inhibition
compétitive et un effet antigonadotrope. Ces 2 mécanismes contribuent à son efficacité sur l'hirsutisme. L'action antigonadotrope
entraîne un effet contraceptif mais implique d'associer une estrogénothérapie.
poso Plusieurs schémas d'administration peuvent être utilisés : le schéma classique associe 50 mg par jour d'acétate de
cyprotérone 20 jours sur 28, en association avec du 17-bêta-estradiol par voie orale ou percutanée 20 ou 28 jours.
cyprotérone
ANDROCUR 50 mg cp séc
CYPROTERONE 50 mg cp
Estroprogestatifs oraux contraceptifs
Les estroprogestatifs oraux contraceptifs sont parfois utilisés. Ils contiennent de l'éthinylestradiol (estrogène de synthèse)
pouvant entraîner des effets métaboliques indésirables : stimulation de la synthèse de l'angiotensinogène, des triglycérides et des
VLDL, modification des facteurs de la coagulation dans le sens de l'hypercoagulabilité. Ils sont d'ailleurs contre-indiqués en cas
d'antécédent de thrombose veineuse ou artérielle, d'hypertension artérielle et d'obésité. Ils sont parfois utilisés, en particulier chez la
jeune fille et la jeune femme.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.
Agonistes dopaminergiques
Les agonistes dopaminergiques sont le traitement de 1re intention des hyperprolactinémies tumorales. Quatre molécules
appartiennent à cette classe : la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride et le quinagolide. La cabergoline a une demi-vie longue
permettant une prise hebdomadaire. Son efficacité sur le contrôle des taux de prolactine (de 80 à 90 %) et la restauration de la
fonction gonadotrope sont identiques, voire supérieures, à celles de la bromocriptine, avec une meilleure tolérance. Elle tend donc à
devenir le traitement de 1re intention des microprolactinomes, mais aussi des macroprolactinomes.
Les fibroses et valvulopathies cardiaques sont exceptionnelles et ont été observées essentiellement au cours des traitements à
forte dose (maladie de Parkinson) et non à ce jour dans le traitement des hyperprolactinémies. Les patientes et leur famille doivent
être averties de ces risques. La réalisation d'une échographie cardiaque de principe est recommandée avant et, éventuellement, au
cours de ces traitements (selon la dose de l'agoniste dopaminergique).
poso La posologie des agonistes dopaminergiques est en général augmentée progressivement. Pour la bromocriptine, après la
prise de ½ comprimé le 1er jour, 1 comprimé le 2e jour, puis 2 comprimés par jour pendant plusieurs semaines, la posologie
usuelle est de 2 à 3 comprimés, voire 4 si la fonction gonadique n'est pas restaurée.
La posologie initiale de la cabergoline est de 0,5 mg par semaine en 1 seule prise, soit 1 comprimé par semaine pendant
4 semaines, puis adaptée à la prolactinémie, en augmentant si besoin par paliers de 0,5 mg toutes les 4 semaines au
maximum, en fonction de la prolactinémie mesurée. La posologie usuelle est de 1 à 2 comprimés par semaine, en 1 seule
prise, la plupart des patients étant contrôlés par une dose ≤ 1 mg par semaine.
Pour le lisuride, la dose initiale est de ½ comprimé le soir le 1 er jour, ½ comprimé matin et soir le 2e jour puis, à partir du 3e
jour : ½ comprimé 3 fois par jour, posologie usuelle.
Pour le quinagolide, prise initiale quotidienne de 25 μg les 3 premiers jours, puis de 50 μg les 3 jours suivants, puis 75 μg
par jour jusqu'à la fin du 1er mois, à augmenter, si besoin, en fonction de la prolactinémie, par paliers mensuels, la dose
usuelle étant de 75 ou 150 μg par jour, en 1 prise quotidienne, la plupart des patients étant contrôlés par une dose ≤ 150 μg
par jour.
bromocriptine
BROMOCRIPTINE 2,5 mg cp
PARLODEL 2,5 mg cp séc
cabergoline
CABERGOLINE 0,5 mg cp
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DOSTINEX 0,5 mg cp
lisuride
AROLAC 0,2 mg cp séc
DOPERGINE 0,2 mg cp séc
quinagolide
NORPROLAC 150 µg cp
NORPROLAC 25 µg et 50 µg cp
NORPROLAC 75 µg cp
Hydrocortisone
L'hydrocortisone peut être indiquée dans l'hyperplasie congénitale des surrénales par bloc en 21-hydroxylase à révélation tardive
pour freiner l'hyperandrogénie.
poso La posologie est de 20 à 40 mg par jour chez l'adulte en 2 à 3 prises, à adapter en fonction des taux des androgènes.
hydrocortisone
HYDROCORTISONE ROUSSEL 10 mg cp séc
Médicaments non cités dans les références
Autre association d'estrogène et de progestérone
Une autre association d'estrogène et de progestérone dispose d'une AMM dans l'indication du traitement symptomatique
ponctuel des aménorrhées non gravidiques.
estrone + progestérone
SYNERGON sol inj IM
Références
« Revised 2003 Consensus on Diagnostic Criteria and Long-Term Health Risks Related to Polycystic Ovary Syndrome », Rotterdam
ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, Fertil Steril, 2004, vol. 81, n° 1, pp. 19-25.
« Aménorrhée de l'adolescente », L. Duranteau, Encyclopédie médico-chirurgicale, Éd. scientifiques et médicales Elsevier, Pédiatrie,
4-107-B-20, 2011, 12 pages.
« Clinical Practice. Prolactinoma », Schlechte J. A., New England Journal of Medicine, 2003, vol. 349, n° 21, pp. 2035-2041.
« The Evaluation and Management of Hirsutism », Azziz R., Obstetrics and Gynecology, 2003, vol. 101, pp. 995-1007.
« Syndrome de Turner », Guide ALD n° 31, HAS, janvier 2008.
[Link]
Mise à jour de la Reco : 12/12/2012
Mise à jour des listes de médicaments : 23/05/2013
