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com/science/article/pii/S1268603420300050
Manuscript_3fca9ba2ad684e566c175dd4ba420785

Dochead dossier
Sous-dochead La vieillesse aujourd’hui
Surtitre troubles du comportement
Ressentis et stratégies d’adaptation des soignants en Ehpad

Loriane Saliege a, *

Infirmière en pratique avancée en gérontologie

Sylvie Bonin-Guillaumeb

MD, PhD, coordinatrice régionale DES et DESC Gériatrie PACA, responsable pédagogique

Capacité gériatrie, DUGSS, DIU Psychiatrie personne âgée, UFR Médecine Timone

a Service transversal, Les Nouvelles Cliniques Nîmoises : Polyclinique Grand Sud

et Nouvelle Clinique les Franciscaines, 350, avenue Saint-André-de-Codols,

30900 Nîmes, France

b Service de Médecine interne Gériatrie, hôpital de Saint-Marguerite, AP-HM, 270, boulevard

de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille Cedex, Aix-Marseille Université, Institut des

Neurosciences des Systèmes, UMR-INSERM 1106, 27, boulevard Jean-Moulin,

13005 Marseille, France

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [Link]@[Link] (S. Bonin-Guillaume).

Résumé

Le nombre croissant de résidents atteints de maladies neurocognitives en établissement

d’hébergement pour personnes âgées dépendantes rend complexe la prise en soins. Les

troubles du comportement, inhérents à ces pathologies, sont à l’origine de nombreux

ressentis chez les soignants pouvant influencer les comportements de soin.

© 2020 published by Elsevier. This manuscript is made available under the Elsevier user license
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© 2020

Mots clés – personne âgée ; ressenti ; soignant ; stratégie d’adaptation ; trouble du

comportement

Summary

The increasing number of residents suffering from neurocognitive diseases, in nursing

homes, makes care complex. Behavioral disorders, associated with these pathologies,

generate many feelings among professional caregivers which can influence care practices.

© 2020

Keywords – behavioral disorder; caregiver; feeling; older person

En France les personnes âgées représentent 24,5 % de la population [1] et 1 personne âgée

sur 12, de 75 ans et plus, réside en établissement d’hébergement pour personnes âgées

dépendantes (Ehpad) [2]. Les résidents de ces établissements sont, pour la plupart, atteints

de polypathologies (en moyenne, un résident est atteint de 7,9 pathologies [3]). Ces

pathologies sont à l’origine d’une perte d’autonomie fonctionnelle, les personnes âgées

institutionnalisées nécessitant une aide dans les actes de la vie quotidienne. De plus, les

limitations cognitives se surajoutent aux limitations fonctionnelles et sensorielles. En effet,

selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees)

(2015), 71 % des résidents identifiés en groupe iso-ressources (GIR) 1 et 2 (perte

d’autonomie fonctionnelle importante) sont atteints d’une maladie neurocognitive, et 35 %

d’entre eux souffrent de troubles du comportement [3]. Ces personnes nécessitent une prise

en soins globale et continue [4].

T1 Un moment particulier

Le moment de la toilette permet l’établissement d’une relation privilégiée avec le sujet

âgé [5]. De plus, les soins de nursing font partie intégrante de la démarche médicale et

permettent le dépistage et le suivi de l’évolution de divers syndromes gériatriques tels que :

la douleur, les troubles moteurs et cognitifs, les troubles de l’humeur ou encore les

altérations de l’état cutané. Aussi, lors de soins réalisés auprès de personnes atteintes de

maladies neurocognitives, le toucher prend une place importante en tant que vecteur

communicationnel. Cependant, lorsque le sujet manifeste des troubles du comportement, la

réalisation des soins peut s’avérer difficile [6] et la toilette devenir complexe du fait de la

vulnérabilité de ces sujets. Par ailleurs, du fait du contexte contraint dans lequel s’exerce la

prise en charge des personnes âgées dans les Ehpad, les soins de nursing peuvent aussi se

transformer en actes routiniers et ne plus participer à l’amélioration de la prise en soins.

T1 La toilette et les troubles du comportement

Les soins de toilette sont un moment propice aux manifestations comportementales

(agitation, agressivité, refus, etc.) des sujets âgés atteints de maladies neurocognitives.

Chaque trouble s’explique, d’une part, du fait de l’évolution de la maladie, et, d’autre part,

du contexte et/ou de l’histoire de vie de la personne. Afin de lever le mystère sur l’origine du

trouble, il apparaît nécessaire d’en réaliser l’anamnèse en équipe pluridisciplinaire. Le

trouble vient-il d’un inconfort, d’une dépression, d’une anxiété, d’une douleur, d’une

démence, etc. ?

Cependant, de nombreuses études, réalisées auprès de soignants travaillant en gériatrie,

attestent de la difficulté à prendre en charge ces manifestations comportementales [7-9].

Ainsi, face à ces troubles, certains soignants exerçant en Ehpad élaborent des stratégies
d’adaptation s’adossant sur leurs connaissances, ressentis ou encore expériences

professionnelles et personnelles.

T1 Des facteurs impactant les troubles du comportement

Dans la littérature scientifique, les manifestations comportementales des personnes âgées

atteintes de maladies neurocognitives ont largement été étudiées. Ainsi, aux États-Unis, au

sein de l’université de Milwaukee, des médecins-chercheurs ont analysé les facteurs

influençant ces troubles. Ils ont ainsi mis en évidence plusieurs éléments pouvant les

amenuiser, tels que :

• le rôle de leadership des soignants ;

• le travail collaboratif au sein de l’équipe ;

• la formation tout au long de la vie ;

• la mise en place de personnes-ressources dans les services et institutions gériatriques ;

• la qualité des relations des soignants avec l’équipe de direction ;

• le sentiment des professionnels de santé d’être acteur de l’institution ;

• des facteurs personnels propres aux soignants [10].

Une autre étude américaine, réalisée auprès d’assistants infirmiers travaillant dans des

maisons de soins, démontre que le stress ressenti par les soignants, à l’égard d’un sujet âgé

agressif, génère un risque accru de violence du patient envers le soignant [11].

T1 Des facteurs impactant la qualité de la prise en soins

En Belgique, des psychologues et anthropologues ont réalisé un travail de recherche

littéraire afin de mieux connaître les représentations de la démence, d’analyser ses origines

et d’en mesurer les conséquences. Leurs conclusions stipulent qu’en nuançant l’image de la
démence, il serait possible d’améliorer la qualité des soins dispensés aux personnes

âgées [12].

Par ailleurs, une étude française menée auprès de 800 professionnels exerçant en gériatrie

met en évidence que le sentiment d’impuissance et d’inutilité de ces derniers, vis-à-vis de la

démence, influencerait la prise en soins [13].

T1 Du côté des soignants

Les ressentis des soignants à l’égard de la démence et de ses manifestations semblent jouer

un rôle dans l’apparition et dans la fréquence de potentiels troubles. Une étude menée dans

le cadre du master “Sciences cliniques infirmières”, formant des infirmiers de pratique

avancée en gérontologie (faculté de médecine La Timone à Marseille), a eu pour objectif de

déterminer si le ressenti des soignants, à l’égard des troubles du comportement des patients

atteints de maladie neurocognitive, avait une influence sur leur prise en soins.

T1 La méthode

Une enquête a été réalisée en 2017 auprès de 127 soignants, infirmiers, aides-soignants et

cadres de santé, volontaires exerçant en Ehpad et appartenant à un réseau social

communautaire professionnel rassemblant les professionnels paramédicaux ayant la volonté

de transmettre et d’enrichir leurs connaissances. La sélection de la population n’a pas été

réalisée de façon exhaustive, ni par tirage au sort au vu du nombre de questionnaires

remplis (129). Deux questionnaires furent éliminés pour manque de données exploitables.

La méthode utilisée consistait à recueillir les ressentis des soignants, ainsi que les stratégies

d’adaptation mises en place par ces derniers, par le biais d’un outil comprenant un cas
clinique (encadré 1) et 16 questions (choix multiples, questions ouvertes et questions

fermées).

Une première ébauche du questionnaire fut remise à des soignants travaillant en service de

gériatrie. Il s’est avéré après une première analyse qu’une question risquait d’être mal

comprise, ainsi elle fut reformulée. En parallèle, une réduction du nombre d’adjectifs

demandés fut entreprise afin d’éviter la lassitude des soignants à répondre à l’intégralité du

questionnaire. Suite à ces rectifications, le questionnaire fut proposé au sein d’un premier

réseau social connu pour son nombre important d’adhérents. Après soixante-douze heures,

seulement 10 questionnaires furent remplis, ainsi le choix fut de rechercher un autre réseau

social certes ayant moins d’adhérents mais particulièrement actif. Ainsi en six jours, le

nombre de questionnaires remplis fut de 119. L’analyse des données a été descriptive,

exprimée en nombre et en pourcentage. Les analyses de croisement de données ont été

faites selon le test de Chi 2 et le test de Fisher. Le logiciel utilisé était Statistical Package for

the Social Sciences (SPSS Statistics). La significativité était retenue avec un risque α de 0,05.

Chaque soignant avait donné son consentement préalablement à l’enquête. L’ensemble des

réponses a été anonymisé avant analyse. L’enquête a été menée selon les critères législatifs

en vigueur lors de sa réalisation.

T1 Les résultats

Les répondants (n = 127) étaient constitués d’infirmiers (50 % ; n = 63), d’aides-soignants

(43 % ; n = 55) et de cadres de santé (7 % ; n = 9), travaillant tous en Ehpad. Parmi ces

répondants, 61 % (n = 77) avaient une formation complémentaire à leur cursus initial et se

considéraient suffisamment formés relativement à la prise en charge de la douleur, de

l’altération de l’état cutané et de la dispensation de soins individualisés. Cependant, toujours

parmi l’ensemble de ces répondants (n = 127), 57 % (n = 72) étaient désireux de formations

complémentaires, notamment en ce qui concerne l’accompagnement des troubles du

comportement.

TEG1 Regard porté par les soignants sur le soin de toilette. La toilette étant un moment

propice aux manifestations comportementales des sujets âgés atteints de maladies

neurocognitives, les soignants ont ainsi été interrogés sur le regard qu’ils portaient à cet acte

de soin. Plusieurs réponses pouvaient être données par ces derniers (figure 1). Ainsi, les

soignants considèrent majoritairement le soin de toilette comme :

• un moment de dépistage (97,6 % des soignants ; n = 123) ;

• un moment de partage avec le sujet âgé (94,5 %, n = 120) ;

• un acte permettant le maintien de l’autonomie (89,8 %, n = 114) ;

• un moment privilégié durant lequel le toucher est un véritable acte de soin (87,4 % ;

n = 111) ;

• un aspect péjoratif du travail (6,3 % ; n = 8) ;

• un acte ayant une place centrale dans la prise en charge (73,2 % ; n = 93) ;

• un moment difficile du travail (26,7 % ; n = 35) ;

• un acte valorisant (68,7 % ; n = 87) ;

• une obligation de soin (15,7 % ; n = 20).

Par ailleurs, 26,7 % des participants (n = 34) ont répondu qu’ils préféraient réaliser d’autres

soins. Finalement, la majorité des réponses portait sur des aspects positifs de la prise en

soins.

TEG1 Ressentis des soignants vis-à-vis des troubles du comportement. Concernant les

ressentis des soignants relativement aux troubles du comportement, à la question « Citez

deux mots ou adjectifs qui représentent le mieux vos ressentis concernant les troubles du
comportement du sujet âgé », les réponses des participants sont indiquées dans le tableau 1.

Finalement, les sentiments recueillis, relatifs aux troubles du comportement, comprenaient

207 adjectifs et s’articulaient autour de 3 catégories : les ressentis connotés positivement

2,9 % (n = 6), les ressentis connotés négativement 45,9 % (n = 95) et les ressentis ayant une

connotation professionnelle 51,2 % (n = 106). Parallèlement, à la lecture du cas clinique,

67 % des soignants (n = 85) avaient un ressenti à connotation négative, 14 % (n = 18) avaient

un ressenti à connotation positive et 19 % (n = 24) avaient un ressenti à connotation

professionnelle.

TEG1 Stratégies d’adaptation des soignants vis-à-vis des troubles du comportement. Face

au refus de soins, les soignants pouvaient adopter plusieurs comportements, tels que :

repousser le soin à un moment plus opportun, déléguer le soin de toilette à un collègue ou

encore continuer la toilette malgré les troubles du comportement. Lors de la réalisation

d’analyses croisées des données, visant à vérifier si la nature du ressenti avait une influence

sur les stratégies d’adaptation des soignants face à un refus de soins, on obtenait les

résultats suivants :

• l’évocation de ressentis à connotation négative et professionnelle, à l’égard des

troubles du comportement, était associée à la demande d’aide auprès des collègues

(respectivement p = 0,046 et p = 0,011) ;

• l’évocation de ressentis à connotation positive était corrélée à la mise en sécurité du

résident et au report du soin à un moment plus opportun (p = 0,001).

T1 Conclusion

Les résultats de cette enquête éclairent quant aux ressentis et stratégies d’adaptation des

soignants adoptées lors de situations complexes. L’analyse a permis de mettre en évidence

l’influence de certains facteurs sur la prise en soins des résidents présentant des troubles du

comportement en Ehpad. Par ailleurs, les soignants participant à l’étude faisaient souvent

référence au sentiment d’impuissance généré par les manifestations comportementales des

résidents lors des soins de toilette. Cependant, l’empathie à l’égard des sujets âgés était

présente dans le discours des soignants, et la majorité des stratégies d’adaptation adoptées

par ces derniers visaient à privilégier la communication et le maintien de l’autonomie des

résidents. Cependant, malgré un personnel formé et sensibilisé aux troubles du

comportement, les soignants semblent, dans cette étude, focalisés sur leur attitude pendant

le soin et non sur la prise en charge globale. La complexité des situations de soin, telle que

celle évoquée dans le cas clinique, ne réside pas dans la prise en soins immédiate par le

soignant, mais dans l’analyse poussée de la situation afin de comprendre la genèse du

trouble. La mise en place d’un infirmier en pratique avancée en gérontologie en Ehpad

pourrait être une solution efficace face à ce type de situation, sa formation spécifique lui

permettant de :

• réaliser l’évaluation gériatrique standardisée afin de disposer de tous les éléments

nécessaires pour une prise en charge optimale ;

• organiser la collaboration entre professionnels, autour de la prise en soins, permettant de

réduire le sentiment d’impuissance ;

• représenter et respecter les choix du patient, l’infirmier en pratique avancée étant garant

des droits et devoirs de ce dernier ;

• organiser une prise en soins pluriprofessionnelle ;

• mettre en place des analyses de pratiques au sein de l’Ehpad afin de créer une dynamique

et un questionnement quant à la prise en charge des situations complexes ;

 • former de façon adaptée les soignants ;

• limiter les hospitalisations des résidents en raison d’un trouble du comportement.

Ainsi, l’infirmier en pratique avancée en gérontologie a toute sa place en institution

gériatrique.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

[1] Institut national de la statistique et des études économiques (Insee). Tableaux de l’économie

française. Personnes âgées dépendantes. 26 mars 2019.

[Link]/fr/statistiques/3676717?sommaire=3696937

[2] Ministère des Solidarités et de la Santé. État de santé et dépendance des personnes âgées en

institution ou à domicile. 19 décembre 2016. [Link]

statistiques/publications/etudes-et-resultats/article/etat-de-sante-et-dependance-des-

personnes-agees-en-institution-ou-a-domicile

[3] Makdessi Y, Pradines N. En EHPAD, les résidents les plus dépendants souffrent davantage de

pathologies aiguës. Etud Résult. 2016;(0989):1-4.

[4] Jeandel C. Le référentiel métier de la spécialité de gériatrie. Cah Annee Gerontol.

2011;3(4):151-72.

[5] Beaulieu MB. La personne âgée. Rôle de l’aide-soignant en institution et à domicile. 2e éd.

coll. Formation et pratique de l’aide-soignant. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2001.

[6] Borel C, Follonier MC, Schaud C. Soins aux personnes âgées démentes en institution : analyse

de l’influence des représentations des soignants sur leurs pratiques du toucher. Rech Soins

Infirm. 2011;106(3):76.
[7] Calvet B, Charles JM, Clément JP. Ressenti des professionnels et risque de burnout face aux

résidents crieurs en EHPAD. NPG. 2017;17(98):125-35.

[8] Charazac P. Réflexions sur la fonction soignante en EHPAD. NPG. 2011;11(65):194-7.

[9] Grondin M, Bungener C. Soignants et troubles anxio-dépressifs des personnes atteintes de

démence sévère. Soins Gerontol. 2015;20(116):34-8.

[10] Kovach CR, Krejci JW. Facilitating change in dementia care. Staff perceptions. J Nurs Adm.

1998;28(5):17-27.

[11] Gates D, Fitzwater E, Succop P. Relationships of stressors, strain, and anger to caregiver

assaults. Issues Ment Health Nurs. 2003;24(8):775-93.

[12] Carbonnelle S, Casini A, Klein O. Les représentations sociales de la démence : de l’alarmisme

vers une image plus nuancée. Une perspective socio-anthropologique et psychosociale. Bruxelles

(Belgique): Fondation Roi Baudoin; 2010.

[13] Grosclaude M. Soignants en gériatrie et maladie d’Alzheimer : savoirs, représentations et

usages, à partir d’une enquête. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2007;5(2):139-52.

Encadré 1. Cas clinique utilisé dans l’étude

M. A., âgé de 75 ans, est arrivé depuis peu de temps dans l’Ehpad. Il est présenté comme un

homme vivant à domicile avec une maladie de Parkinson, mais, depuis les décès consécutifs

de sa fille aînée (onze mois passés) et de son épouse (deux mois passés), le maintien à

domicile devenait problématique. La décision du placement en institution fut prise par sa

dernière fille, du fait de l’éloignement géographique, d’une part (950 km de distance) et,

d’autre part, en raison de la multiplication des hospitalisations de M. A. ces derniers temps

(développement de troubles du comportement). Lors de son entrée dans l’Ehpad, M. A.

 décrit son placement comme une “obligation” et manifeste un comportement autoritaire

qui rend la prise en charge complexe.

Ce matin, vous réalisez sa toilette pour la première fois. Vous savez, d’après les

transmissions, qu’il a besoin d’une aide complète pour la toilette en raison de difficultés à

tenir debout (il a perdu 10 kg en l’espace de deux mois). Cependant, M. A. tient à réaliser

certains actes seul, au détriment de sa sécurité. Ainsi, lors de la toilette, il s’énerve et vous

demande de le laisser seul car vous lui faites mal et qu’il vous connaît, et que comme

d’habitude vous n’en faites qu’à votre tête. Puis, M. A. a des gestes violents à votre égard.

Tableau 1. Ressentis des soignants vis-à-vis des troubles du comportement.

Ressentis Verbatim Fréquence

d’apparition
Ressentis Intéressant 2
positifs Douceur, drôle, involontaire, vie 1
Ressentis Difficultés 8
négatifs Difficile, violence 6
Agressivité 5
Agitation, compliqué, douleur 4
Mal-être, souffrance, tristesse 3
Abandon, colère, connaissances limitées, cris, impuissance, incompétence, 2
isolement, manque de formation, perturbant, peur, relation difficile, soins
psychiatriques
Agaçant, bipolaire, contention, démuni, dépersonnalisation, déprimé, 1
déroutant, désespoir, déstabilisant, difficulté de communication, douleur,
énergivore, exigence, folie, frustration, ignorance, incompréhension,
mauvaise prise en charge, mécontentement, pas assez pris en compte,
renfermement, réponse à une angoisse, sécurité, service pas adapté parfois,
usant
Ressentis Maladie 7
professionnels Empathie 5
Alzheimer, compréhension, démence, désorientation, formation, humilité, 4
pathologie
Adaptation, symptômes 3
Accompagner, connaissances, déambulant, patience, tolérance 2
 Acceptation, altération de la communication, apathie, bientraitance, cache 1
quelque chose, communication, complexité, compliqué, comportement
d’agitation pathologique, dépendance, écoute, état passager ou définitif,
discussion, être à l’écoute, évaluation, évolutive, fréquent, incompréhension
des autres résidents, information, instabilité, expression, fatigue, habituel,
handicap, histoire, manque de formation, Naomie Feil, nombreux, normalité,
nouveau lieu de vie, nouvelles stratégies, observation, orientation, personne
âgée, perte d’autonomie, perte notion temps et espace, prise en charge
individualisée, prudence, questionnement, refus de soins, régulier, repérer,
sensibilisation, stratégies d’adaptation, surveiller, tact, toucher, vieillesse,
vigilance, vulnérabilité

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© S. Bonin-Guillaume/Elsevier Masson SAS

Figure 1. Regard porté par les soignants sur les soins de toilette.