Diagnostic des dysphonies

AMIN KHBOU
INTRODUCTION
Dysphonie?

 Altération de la voix d’origine laryngée

INTRODUCTION
AltérationS de la voix ? ≠≠≠ Dysphonie ?  Dg différentiels
INTRODUCTION
 Comprendre bases physiologiques et anatomiques de la production de la

voix = PHONATION

Rappel !!!!
 Mécanismes
Appareil Vocal

1. Moteur: soufflerie pulmonaire

2. Vibrateur: larynx (cordes vocales +++)

3. Résonateurs: pharynx, cavité buccale,

cavités naso-sinusiennes

4. Articulateurs: langue, lèvre, palais

Mécanismes
Larynx  Vibration des cordes vocales (muqueuse lâche vibrante)
 Mécanismes
Innervation: nerfs laryngés inférieurs =
Récurrents

 moteurs pour les cordes vocales

 naissent des nerfs vagues:

à droite au niveau cervical

à gauche au nv thoracique (sous la crosse

de l’aorte)
Mécanismes
Dysphonie  anomalie de la corde vocale ou de son mouvement

 Anomalie de la corde vocale: tumeurs bénignes, malignes, inflammation…

 Atteinte nerveuse (récurrent)  paralysie d’une corde vocale: traumatisme

externe ou chirurgical, infiltration tumorale, neurologique centrale...
Mécanismes
Attention!! Si paralysie du coté gauche  penser à la région thoracique (tumeur
pulmonaire, ADP médiastinale, chirurgie thoracique…)
Diagnostic différentiel
Poumons: insuffisance respiratoire

 Voix faible (Hypophonie)

Diagnostic différentiel
Pharynx  Voix pharyngée

Hypertrophie des amygdales, tumeurs de l’oropharynx (BDL), phlegmons

amygdaliens…
Diagnostic différentiel
Problèmes naso-sinusiens: Rhinolalie

 Patient parle avec le nez « voix nasonnée »

Rhinite, végétations adénoïdes, déviation septale, tumeurs du cavum…

Diagnostic différentiel
Problèmes neurologiques  Dysarthrie (troubles de l’articulation)

AVC, SLA, Parkinson….

« De façon générale »
Symptôme fréquent en pathologie ORL

Diagnostic clinique  Entendre la voix du patient

Si dépasse une semaine  Examen des cordes vocales

« De façon générale »
Les étiologies dépendent de l'âge:

Chez l’enfant: Pathologies infectieuses  Pas d’enquête étiologique

Chez l’adulte: Eliminer une pathologie tumorale (homme + alcoolo-tabagique)

Passons au détails!
CAT devant une dysphonie persistante ou intermittente

 bilan étiologique clinique et paraclinique

1. Interrogatoire minutieux

2. Examen clinique complet

3. Examens complémentaires guidés par l’étiologie suspecté

 INTERROGATOIRE: Terrain et Antécédents
Sexe, âge

Profession: PRO de la voix (enseignant, chanteur, vendeur),

Exposition aux polluants, toxiques

INTERROGATOIRE: Terrain et Antécédents
Tabac et/ou alcool +++
INTERROGATOIRE: Terrain et Antécédents
Intervention cervicale ou thoracique

Traumatisme laryngée externe (AVP) ou interne (INTUBATION+++)

RGO +++

Maladies rhino-sinusiennes, respiratoires, endocrino, neurologiques…

 INTERROGATOIRE: Signes fonctionnels
Larynx  Carrefour aérodigestif  Dysphonie + Signes associés

Dysphonie

Caractères: Voie rauque, bitonale, étouffée, aphonie…

Evolution et circonstances de survenue

Attention!!! une dysphonie chronique peut avoir un début brutal

Retentissement social
INTERROGATOIRE: Signes fonctionnels
Signes associés:

Dyspnée +++

Dysphagie +++

Otalgie réflexe unilatérale !!!

Signes d’RGO: Toux, brulures…

Examen Clinique
Examen des cordes vocales +++

Laryngoscopie indirecte !!!

 Examen Clinique
Examen des cordes vocales +++
 utilisation d’optiques rigides ou naso-fibroscopie souple +++
Examen: Morphologie endo-larynx
Mobilité des cordes vocales et aryténoïdes
Examen Clinique
Examen des cordes vocales +++

Examen cervical +++

Palpation de la glande thyroïde

Palpation des aires ganglionnaires cervicales

Examen Clinique
Examen des cordes vocales +++

Examen cervical +++

Reste de l’examen:
Cavité buccale, oropharynx
Fosses nasales et Cavum
Paires crâniennes (IX, X, XI,XII)
Auscultation pulmonaire
 Examens Complémentaires
En fonction des données de l’examen clinique
Laryngoscopie directe en suspension: LD +++
Sous AG
Zones cachées: ventricule, commissure antérieure,
sous glotte
 Examens Complémentaires
Laryngoscopie directe en suspension: LD +++

Analyser les lésions, extensions, biopsies

Gestes thérapeutiques: résections, laser, injections…

Examens Complémentaires
IMAGERIE: TDM et/ou IRM

TDM cervico-thoracique  Systématique +++ Bilan d’extension des cancers

TDM base du crane + cervical + thoracique  Bilan de paralysie récurrentielle

idiopathique

IRM cérébrale  Suspicion de pathologies centrales

Examens Complémentaires
Exploration fonctionnelle de la voix  Stroboscopie

N’est pas de routine

Dysphonies dysfonctionnelles

Étudier les mouvements des CV « en ralenti »

 Etiologies chez l’adulte
1. Atteinte organique intra laryngée: CV anormales

2. Atteinte de la dynamique laryngée: CV normales mais avec trouble de mobilité

3. Atteinte fonctionnelle: CV d’aspect et mobilité normaux

 Atteintes organiques intra laryngées
Dysphonie aigue
Laryngites aigues:

Très fréquente en période hivernale

Suite à une rhinopharyngite

L’examen des CV n’est pas nécessaire: CV rouges et œdématiées

Atteintes organiques intra laryngées
Dysphonie aigue
Laryngites aigues:

Traitement:

Repos vocal

Corticoïdes par voie générale et locale (aérosols)

Suppression des facteurs irritatifs (Tabac)

ATB n’est pas systématique (si bactérienne)

Atteintes organiques intra laryngées
Dysphonie aigue
Œdème aigu allergique = Œdème de QUINCKE

 PEC en REA
Atteintes organiques intra laryngées
Dysphonie aigue
Coup de fouet laryngé:

Hémorragie sous muqueuse d’une CV

 Atteintes organiques intra laryngées
Dysphonie aigue
Traumatisme externe:

TDM+++

Surveillance dans un sce adaptée à la gravité +++

Atteintes organiques intra laryngées
Dysphonie aigue
Traumatisme interne:

Suite à une intubation (luxation d’une aryténoïde)

Atteintes organiques intra laryngées
Dysphonie chronique
Laryngites chroniques:

Irritation chronique du larynx

États pré-cancéreux  sce régulière + biopsie au moindre doute

Atteintes organiques intra laryngées
Dysphonie chronique
Laryngites chroniques:

Plusieurs formes anatomo-cliniques:

Œdème de Reinke

Laryngite hypertrophique diffuse,

Laryngite dysplasique…
Atteintes organiques intra laryngées
Dysphonie chronique
Les lésions bénignes des cordes vocales:

1. Les Polypes

2. Les Nodules

3. Les Granulomes
Atteintes organiques intra laryngées
Lésions bénignes des CV
Les Nodules

Surmenage vocal, femme +++

Souvent bilatéral et symétrique « Kissing nodules »

Siège  Union 1/3 ant et 1/3 moy de la CV

Traitement: Rééducation orthophonique

 Atteintes organiques intra laryngées
Lésions bénignes des CV
Les Polypes:

Forçage vocal, homme, tabac

Siège: 1/3 ant de la CV, unilatéral

Traitement: LD + exérèse

Suivie d’une rééducation orthophonique

 Atteintes organiques intra laryngées
Lésions bénignes des CV
Les Granulomes:

Complication d’un RGO ou d’une intubation

Uni ou bilatérales,

Siège: Postérieur au nv des CV

Traitement: LD + exérèse
Suivie d’une rééducation orthophonique
Traitement anti reflux systématique
Atteintes organiques intra laryngées
Cancers du larynx:
Fréquents en Tunisie: ≈ 7% des cancers

≈ 30% des cancers des VADS

Terrain: HOMME +++ d'âge moyen = 60 ans

Tabagisme +++ potentialisé par l’alcool

Type histologique le plus fréquent: Carcinome épidermoïde +++

Atteintes organiques intra laryngées
Cancer du larynx
Circonstances de découverte:

Dysphonie +++ Ces signes + homme tabagique

 Examen ORL spécialisé +++
Dysphagie: atteinte sus glottique

Dyspnée laryngée: signe tardif

Otalgie réflexe

ADP cervicale: rarement révélatrice

Atteintes organiques intra laryngées
Cancer du larynx
CAT ???
LD avec biopsie et bilan d’extension endoscopique

Pan-endoscopie (VADS + Œsophage)  Recherche d’une 2ème localisation

 Atteintes organiques intra laryngées
Cancer du larynx
CAT ???
TDM cervico-thoracique:
bilan d’extension
locorégional et à distance

 Classification TNM
Atteintes organiques intra laryngées
Cancer du larynx
TRAITEMENT!!!
Atteintes organiques intra laryngées
Cancer du larynx
Principes et moyens thérapeutiques

La chirurgie  Le traitement de choix

La chirurgie de la tumeur (larynx) et ganglions cervicales

Le pronostic après traitement  Survie à 5 ans tout stades confondus: 50-60%

Atteintes organiques intra laryngées
Cancer du larynx
Chirurgie de la tumeur:

Laryngectomie totale +++

Perte définitive de la voix

Trachéostome définitif
 Atteintes organiques intra laryngées
Cancer du larynx
Chirurgie de la tumeur:

Laryngectomie totale +++

Réhabilitation vocale: voix œsophagienne, electrolarynx…

Indiquée pour les tumeurs étendues avec abolition de la

mobilité des CV

Souvent suivie d’une Radiothérapie post opératoire +/-

Chimiothérapie
Atteintes organiques intra laryngées
Cancer du larynx
Chirurgie de la tumeur:

Laryngectomie partielle

Plusieurs types (CHP, CHEP, Endoscopique…!!!!!)

La patient conserve une voix « modifiée » et pas de trachéostome

Indications limitées à qq tumeurs localisées avec mobilité conservé des CV

 Atteintes organiques intra laryngées
Cancer du larynx
Chirurgie des ganglions = curage ganglionnaire

Toujours indiqué sauf pour les tumeurs limitées à une corde vocale

 Curage des aires ganglionnaires cervicales bilatéral

 Atteintes organiques intra laryngées
Radiothérapie:

Exclusive à visée curative: préservation du larynx,

professionnel de voix…

Post opératoire +++  Indication fondée sur les résultats de

l’étude anapath des marges de résection et des ganglions
enlevés.

Chimiothérapie: c’est pareil! Mais moins indiquée

 Les dysphonies par troubles de la mobilité des
cordes vocales
Paralysies laryngées +++

Atteinte nerveuse du vague (X) ou du nerf récurrent

Clinique: la corde vocale est fixe dans une position paramédiane

Souvent unilatérales

Rarement bilatérales  Dyspnée laryngée  Trachéotomie !!!

Étiologies multiples
 Les dysphonies par troubles de la mobilité des CV
Paralysies laryngées
Etiologies:

Iatrogènes: chirurgie cervicale (Thyroïdectomie+++),

chirurgie médiastinale

Tumorales: cancers de l’œsophage, de la thyroïde,

bronches, base du crane (cavum)

Autres: neurologiques, inflammatoires, traumatiques

ou idiopathiques
 Les dysphonies par troubles de la mobilité des CV
Paralysies laryngées
Traitement

Rééducation orthophonique +++

Injection de produits dans la CV paralysée « médialisation »

Les dysphonies par troubles de la mobilité des CV
Ankylose crico-aryténoïdienne:

Blocage de l’articulation surtout après intubation prolongée

Atteintes fonctionnelles: dysphonies à cordes
vocales normales
Dysphonies dysfonctionnelles:

Surmenage vocal, contexte psychologique

Traitement: Rééducation orthophonique

Autres causes: Dysphonie spasmodique

Endocrinopathies

Psychique…
Etiologies des dysphonies chez l’enfant
Dominées par:

Les malformations congénitales (palmures, kystes)

Virales (laryngite aigue, papillomatose laryngée)

Conclusions
Dysphonie chronique  CV anormale ou Mobilité anormale

Interrogatoire +++

Examen des cordes vocales +++ par nasofibroscopie (ex ORL spécialisé)

Laryngoscopie directe sous AG  Pour toutes anomalies des CV

Homme + Tabagique + Dysphonie  Très suspect de cancer du larynx

Paralysies récurrentielles  souvent iatrogènes ou tumorales

Toute opération sous AG ou séjour en REA (avec intubation)  Dysphonie