Conduite à tenir devant une
hémorragie digestive basse
Pr Saoula
CHU de Bab el oued
plan
• Définition
• Intérêt de la question
• Reconnaître
• Évaluer la gravite et prise en charge en
urgence
• Rattacher à une cause =Diagnostic
étiologique
DEFINITION
Saignement provenant du tractus digestif situé en
aval de l’angle de Treitz (A duodeno-jejunal)
Origine: grêle(jéjunum,ileon),colon,rectum,anus.
Intérêt
Fréquence : les hémorragies digestives basses
représentent 20% des hémorragies digestives.
Diagnostic positif : souvent simple.
En général peu abondantes,elles peuvent être graves et
mettre en jeu le pronostic vital
Diagnostic étiologique :parfois difficile, apport de
l’endoscopie (coloscopie,entéroscopie,vidéo capsule)
Étiologies multiples, dominées par les causes anorectales
et coliques.
Thérapeutique : apport de l’endoscopie et de la
radiologie interventionnelles.
Prise en charge
Reconnaître l’hémorragie digestive basse
Apprécier la gravité et prendre les mesures
thérapeutiques d’urgence
Rechercher son étiologie et instituer un
traitement spécifique
Reconnaître l’HDB: DG positif
Cas faciles Cas difficiles
HDB non extériorisée
HDB extériorisée
Anémie aigue (saignement occulte)
état de choc Anémie chronique
Méléna ferriprive
Rectorragies
Toucher rectal
Reconnaître l’HDB: DG positif
Hémorragie extériorisée
Rectorragies : Extériorisation par l’anus de sang
rouge frais,accompagnant ou non la selle.
Méléna : extériorisation par l’anus de sang digéré
sous la forme de selles noires,nauséabondes,
poisseuses ,malodorantes(goudron frais)
Reconnaître l’HDB: DG positif
Hémorragie non extériorisée
• Signes d’anémie aigue:
En cas de saignement de grande abondance
Pâleur, tachycardie,hypotension artérielle, polypnée voire
état de choc
• Signes d’anémie chronique:
En cas de saignement de petite abondance, répète, occulte.
Asthénie, Pâleur, palpitations, vertiges ,lipothymies
Éliminer ce qui n’est pas hémorragie
digestive:Dc différentiel
Méléna:
Selles colorées par certains aliments (épinards,betterave)
ou médicaments (charbon,bismuth,fer)
Rectorragies: saignement urogénital
Évaluer la gravité
Urgence de la situation Saignement aigu ou chronique
Age
Critères liés au terrain Tares associées
Critères cliniques Signes de choc
Critères hémoglobine
biologiques
Instabilité hémodynamique
Critères évolutifs Transfusion >4culots/24h
Récidive de l’hémorragie
Mesures d’urgence
• Hospitalisation dans un milieu médicochirurgical.
• Réanimation médicale intensive si nécessaire.
• 2 voies veineuses de bon calibre permettant:
-Bilan biologique: groupage,NFS,hémostase,glycémie,bilan
rénal.
-Restaurer la volémie (remplissage vasculaire
macromolécules puis sang iso groupe iso rhésus au besoin
phénotype si antécédents de transfusions sanguines)
• Oxygénothérapie
• Surveillance clinique rapprochée(Fréquence cardiaque,
Pression artérielle,État de conscience,Diurèse,Nombre
d’unités transfusées et de solutés
perfusés,éventuellement mesure de la PVC)
Enquête étiologique
Age,
ATCD de MH, MICI, néoplasie ou polypose digestive
personnelle ou familiale, Cardiopathie thrombogène,
Anamnèse Radiothérapie,
prise de température rectale,
Prise d’AINS ou d’anticoagulants
type de l’hémorragie:
méléna(grêle,colon droit)
rectorragies (anus,colorectal,grêle si grande abondance)
Signes associes:troubles du transit,AEG
méthodique et complet
Examen clinique Examen digestif:Masse abdominale – HTP -
Ascite – HPM
Examen proctologique++:fissure,hémorroïdes
TR:masse intra rectale
anuscopie et rectoscopie
Reste de l’examen somatique
Enquête étiologique
•Rectorragies de moyenne à grande
abondance.
•Méléna.
Éliminer une hémorragie d’origine
haute
Endoscopie digestive haute = FOGD
Enquête étiologique
Rectorragies de petite abondance.
hémorragie d’origine basse
Examen de première intention
Coloscopie:
• Réalisation en urgence en cas d’hémorragie
abondante.
• La responsabilité d’une lésion colique objectivée
en coloscopie est certaine si :
-Saignement actif
-Signes d’hémorragie récente au sein
de cette lésion:caillot sanguin,vaisseau visible.
• Permet un geste thérapeutique:Hémostase
endoscopique.
Examens de deuxième intention
Exploration du grêle
• Entéro-scanner,avec angioscanner: sensible dans la détection des
tumeurs du grêle(petite taille) .
• Vidéo capsule :approche nouvelle et simple de l’examen du grêle.
• Entéroscopie à double ballonnet :permet de visualiser la quasi
totalité du grêle
possibilité de biopsies et de traitement
Artériographie coelio-mésentérique: invasive ! Réalisée si
-saignement persistant de cause imprécise
-état hémodynamique instable malgré les mesures de
réanimation.
• Elle nécessite un débit sanguin de 0,5-1ml /mn pour visualiser le
saignement .
• Elle permet un geste thérapeutique :embolisation
Scintigraphie aux Globules Rouges marqués au
Technécium 99:
• Intérêt limité dans ces situations d’urgence (si état
hémodynamique instable )
• Met en évidence un saignement digestif de l’ordre de 0,1 ml/ mn
• Permet une sélection des malades ayant une hémorragie active
pour lesquels une artériographie serait utile.
Exploration chirurgicale
Étiologies(I)
Causes anales:
• La maladie hémorroïdaire
• Les Fissures anales
• Le cancer anal
Causes recto coliques:
• Tumorales: tumeurs bénignes;tumeurs malignes10à
20%
• Inflammatoires : MICI:6 à 30%
• Colites infectieuses
• Ulcérations rectales thermométriques: 5 à 23%
• Ulcère solitaire du rectum
• Sujet âgé:
diverticulose colique : 42%
angiodysplasies coliques : 3 à 12%
colite ischémique: 3 à 9%
Étiologies(II)
Causes coliques plus rares:
• Varices rectales ou coliques, endométriose,
colites médicamenteuses, fistules artério-
digestives
• Complications d ’un geste endoscopique
(polypectomie, mucosectomie) : 0,3 à 2,4% des
HDB
Causes gréliques:0,7 à 9%
• Diverticule de Meckel
• Angiodysplasies du grêle,
• Tumeurs et ulcères du grêle
• Fistules aorto-digestive (anévrisme de l’aorte
fissuré)
Étiologies
Hémorroïdes
Cause la plus fréquente
Diagnostic d’élimination++++
Saignement minime;intermittent, arrose la
selle
Traitement:
– RHD:suppression des épices;alcool
– Bains de siege
– TM:laxatifs;topiques;veinotoniques
– Instrumentale:ligature élastique
– Chirurgie:hémorroidectomie
anite hémorroïdaire Hémorroïdes internes hémorragiques Prolapsus hémorroïdaire
Hémorroïdes externes
Étiologies
Fissure anale:
Ulcération sous valvulaire du canal anal
Rectorragies;syndrome fissuraire
Siège postérieur(12h en position GP)
Traitement:
• RHD;bains de siège;
• Trt médical:antalgiques;laxatifs;anesthésiques;
dérivés nitrés en crème.
• Chirurgie: Sphinctérotomie latérale;
Fissurectomie
Fissure jeune Fissure jeune Fissure évoluée avec
marisque et papille
hypertrophiée
Cancer de l’anus
Cause peu fréquente
Rectorragies;suintement séro-sanglant
Carcinome epidermoide d’aspect bourgeonnant;ulcéré
Traitement:
• Radiothérapie;curiethérapie
• Chirurgie
Large ulcération a Petit bourgeon Grosse lésion
fonds et bords indurés tumoral de la marge bourgeonnante et
de la marge anale anale infiltrante de l’anus
Diverticulose colique:
- 41,6% des HDB
- Hémorragie révélatrice d’une diverticulose dans 20%
des cas
- Majorité des diverticules dans le colon gauche
-Incrimine si Saignement actif, vaisseau visible, caillot
adhérant
-Traitement endoscopique par électrocoagulation ou
injections sclérosantes ( en l’absence: récidive dans
53% des cas)
Signes endoscopiques prédictifs de poursuite ou récidive
hémorragique:
« saignement actif, vaisseau visible, caillot adhérent »
Caillot de
sang frais au
fond d’un
diverticule
Caillot
adhérent au
fond d’un
diverticule
Angiodysplasies:
Dilatation des veines sous muqueuses coliques et des
capillaires muqueux qui les recouvrent
-3 à 12% des HDB selon les séries
-Majorité dans colon droit et cæcum
-Diagnostic endoscopique difficile en urgence
-Artériographie : examen de référence
-Récidive hémorragique en l’absence de traitement: 25 à 50% des
cas
Angiodysplasie Angiodysplasie
colique droite colique gauche
Angiodysplasies hemorragiques
OU
Clips Coagulation par Plasma
Ulcérations rectales:
– Souvent iatrogènes (thermométriques, corps étrangers)
– Syndrome de l ’ulcère solitaire du rectum
– 5 à 23% des HDB abondantes
Tumeurs colo-rectales:
– Rectorragies d’intensité plutôt modérée
– 10 à 20% des HDB abondantes
– Les polypes : causes rares d’HDB
Ulcère solitaire du rectum Tumeur colique Polype pédiculé
saignant
spontanément
• Colites inflammatoires ou ulcérées:
6 à 30% des HDB : 5% d’hémorragies sévères
Rectocolite hémorragique: 2 à 8% des HDB
Maladie de Crohn moins impliquée dans les HDB abondantes
colites infectieuses :sd dysentérique hémorragique fébrile
Colites ischémiques: sujet age ,cardiopathie thrombogene,ou bas
débit cardiaque
Rectites radiques:
Maladie de Crohn Rectocolite Colite ischémique
hémorragique
Causes coliques plus rares:
Varices rectales ou coliques, endométriose, colites médicamenteuses,
fistules artério-digestives
HDB d’origine grêlique
1.Angiodysplasies du grêle
2.Diverticule de Meckel: anomalie congénitale la plus fréquente du tractus
digestif.
Souvent asymptomatique de découverte fortuite lors d’une laparotomie;
Se révèle le plus souvent au cours des deux 1eres années de vie, rarement
chez l’adolescent ou l’adulte jeune ;
sous forme de méléna isolé ou associé à du sang rouge ou bien un tableau
d’anémie chronique.
DC+: scintigraphie au technécium 99;
Transit du grêle par enteroclyse;
si saignement abondant angiographie mésentérique supérieure.
Traitement: résection chirurgicale.
3.Tumeurs et ulcères du grêle
4.Fistules aorto-digestive (anévrisme de l’aorte fissuré)
Vascularites
Purpura rhumatoïde
PAN
CONCLUSION
L’HDB est moins fréquente et généralement moins grave que
l’hémorragie digestive haute et le plus souvent d’origine colique.
La coloscopie est susceptible de faire le diagnostic de certitude
de la cause dans un nombre non négligeable de cas et
éventuellement d’être associée à la réalisation d’un geste
hémostatique qui peut permettre une hémostase définitive.
Évolution spontanément favorable dans 2/3 des cas
Terrain++
Causes les plus fréquentes :hémorroïdaires; diverticulaires;
angiodysplasies et polypes.
Traitement : médical;endoscopique;radiologique et chirurgical.
Hémorragie digestive basse
Saignement actif
Inactif,minime ou
massif
intermittent
Exclure une source
(-)
Exclure une source Haute de saignement
Anorectale;préparation /coloscopie FOGD
( -)
(-) (-) (+) TRT
Si (+)
traitement
coloscopie
Exploration du grêle +/- angiographie
Enteroscopie,entroscanner
vidéo-capsule,angiographie Si (+)
TRT
(+) TRT (-) répéter les
examens
Algorithme pour la PEC de l’HDB (SLEISENGER & FORTDRANS 7th édition)
