[Dénomination] [Forme société abrégée] [DATE]
[DENOMINATION] [Forme société abrégée]
[Forme société complète]
Adresse
C.P. – Ville
Numéro B.C.E : [XXX]
(ci-après, la « Société »)
PROCURATION RELATIVE A L’ASSEMBLEE GENERALE ORDINAIRE
se tenant au siège social le [DATE] à [xx :xx] heures
Le soussigné :
La société «. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . », ayant son siège social à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
et avec le numéro d’entreprise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , représentée ici par M. /
Mme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., en qualité de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
OU
M. / Mme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , né(e) le . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . , dont le numéro national est . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , résidant à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
déclarant être propriétaire de . . . . . . . . . . actions de la Société.
désigne comme mandataire spécial :
La société «. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . », ayant son siège social à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
et avec le numéro d’entreprise . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , représentée ici par M. / Mme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
en qualité de. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ;
OU
M. / Mme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , né(e) le . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . , dont le numéro national est . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , résidant à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
à qui il/elle confère, [optionnel : conformément à l’article . . . . . . . . . . des statuts de la Société], tous pouvoirs pour le
représenter à l’assemblée générale spéciale/(extra)ordinaire de la Société.
Cette assemblée générale spéciale/(extra)ordinaire se tiendra le . . . . . . . . . . . . . . . . , à l’adresse du siège social, avec
l’ordre du jour suivant :
1. Approbation des comptes annuels de l'exercice social clôturé le . . . . . . . . . . . ..
2. Examen du rapport de gestion (et du rapport du commissaire) sur l’exercice clôturé le . . . . . . . . . . . ...
3. Approbation des règles d’évaluation comptable.
4. Affectation du résultat.
5. Approbation du budget pour l'exercice social commençant le . . . . . . . . . . . .. et se terminant le . . . . . . . . . . . ..
6. Décharge aux administrateurs (et au(x) commissaire(s)).
7. Démission d'un ou de plusieurs administrateurs.
8. Réélection et/ou nomination d'administrateurs/commissaires.
9. Rémunération des administrateurs / émoluments du commissaire.
10. Divers.
de plus, le mandataire peut :
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[Dénomination] [Forme société abrégée] [DATE]
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Prendre part aux délibérations, à toutes les décisions et votes, propositions, modifications et refus au nom du
soussigné, dans le cadre de l’ordre du jour.
Renoncer aux formalités de convocation prévues à l’article 5:83 (SRL) / 6:70 (SC) / 7: 127 (SA) du code des sociétés
et des associations.
Participer à toutes les assemblées générales spéciales/(extra)ordinaires avec le même ordre du jour si cette
assemblée générale spéciale/(extra)ordinaire n’avait pas lieu.
Signer tous les documents, actes, rapports officiels, listes de présence, choisir un remplaçant et en général, faire tout
ce qui est utile et nécessaire pour mener à bien ce mandat.
Aux effets ci-dessus, passer et signer tous actes, pièces, rapport procès-verbaux, requêtes, registres, substituer et en
général faire le nécessaire.
Fait le . . . . . / . . . . . / 20 . . . . . , à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
(Veuillez faire précéder la signature par les mots: « Bon pour procuration »).
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NOM : ..........
Prénom : . . . . . . . . . .
Fonction : . . . . . . . . . .
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