Ministère de l’Enseignement Supérieur REPUBLIQUE DU MALI

et de la Recherche Scientifique UN PEUPLE - UN BUT – UNE FOI

Université des sciences des Techniques et des

Technologies de Bamako Faculté de Pharmacie

FACULTE DE PHARMACIE
Année Universitaire 2018 – 2019 Thèse N° : ……………..

Etude de la co-infection VIH/VHB chez les patients consultant au

centre d’écoute, des soins, d'animation et de conseil (CESAC) de
Bamako en 2018

Présentée et soutenue publiquement le 10/07/2019 devant le jury

De la Faculté de Pharmacie

Par Mme Alima Drissa BAGAYOKO

Pour obtenir le grade de Docteur en Pharmacie
(Diplôme d’Etat)
JURY
Président : Pr Sounkalo DAO
Membres : Dr Ibréhima GUINDO
Dr Zoumana DIARRA

Co Directrice: Dr Djeneba Bocar FOFANA

Directeur : Pr Flabou BOUGOUDOGO

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

1
DEDICACES
 A ALLAH

Au nom d’Allah, Le Tout Miséricordieux, Le Très Miséricordieux

Je Te rends grâce, pour mon existence dans cette vie, pour m'avoir née musulmane pour la
réalisation de ce travail et je T'implore par Tes Glorieux Noms, cachés et connus, de me
donner le courage nécessaire pour les challenges à venir. Ce n'était pas facile de franchir
toutes les étapes de ces longues années d'études mais à chaque obstacle je m'en remettais à Toi
en me rappelant quelques paroles de Ton Saint Coran :

"FainnamaAAaalAAusriyusran

A côté de la difficulté est, certes, une facilité !

Inna maAAaalAAusriyusran

A côté de la difficulté est, certes, une facilité !"

Sourate 94 Versets 5 et 6

Oh Allah, fasse que ma vie et mes actions soient conformes à tes préceptes.

 Au Prophète Muhamed (Paix et Salut sur Lui)

Je demande à Allah, par Ses plus beaux Noms et Attributs de mettre de la sincérité dans ce
modeste travail et qu’il m’en face bénéficier ici-bas et à l’au-delà ainsi que ceux qui le liront
par la grâce du Prophète Muhamed PSL.

 A Cheikh Abdoul Khadre Dieylany (Radi Allah Annouh)

Tu es l'exemple parfait de l’endurance, de la patience et du courage, Qu’ALLAH par Sa grâce

t'accorde la paix éternelle aux côtés du Prophète Muhamed PSL et de Ses braves compagnons.

 A Cheikh AL Hassane Kané De SEGOU

Aucun mot n'est assez suffisant pour moi pour te décrire, j'espère être à la hauteur de
l’enseignement que tu m'as donnée, tu as été pour moi un deuxième père, merci pour tout ton
soutien financier et moral.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

2
Remerciements
 A mon Père Docteur Drissa Bagayoko

Si ce qu'on dit sur la générosité envers autrui s'avère exacte alors sache que tous tes enfants
réuniront dans cette vie. Toutes les épreuves et les souffrances auxquelles tu as traversé seront
dans un avenir proche un mauvais souvenir. Merci de faire de moi ce que je suis, tu t'es
toujours battu pour que tes enfants reçoivent un enseignement de qualité et ne manquent de
rien coté scolaire, je ne saurais assez te remercier.

Puisse ce travail être d’abord ta récompense avant d’être la mienne. Que Dieu te garde encore
longtemps auprès de nous.

 A ma mère Fatoumata Maïga

Je ne dirais pas ma mère mais ma force de vivre, ma meilleure amie et ma complice. On a

traversé des dures épreuves ensembles, jamais tu ne nous as tourné le dos, d'autres l'auraient
faites à ta place, tu as sacrifié ta vie pour tes enfants alors je vivrais pour te rendre fière de
moi. Ce travail est le fruit de tes efforts et de tes prières. Sache que tout ce que je fais dans
cette vie c'est pour toi que je le fais, je n'oublierais jamais ces trois mots " Ne compte sur
personne, bats-toi et réussis ta vie, Alima honore moi parmi mes semblables" des mots qui
marquent à vie et qui ne m'ont jamais éloignée de mon objectif. Merci de faire de moi ce que je
suis. Tes efforts ne seront pas vains, pour toi je réussirais ma vie inshAllah.

Mère aucun mot n'est assez beau pour te décrire, j'ai reçu une excellente éducation grâce à toi,
tu as toujours su me comprendre et faire en sorte que je sois heureuse, tu as été une mère pour
tous ceux qui en avaient besoin, ta maison est devenue le refuse de tous les enfants du quartier,
longue vie à toi, je suis fière de te savoir ma mère. Merci pour tout.

 A mon homonyme ALIMA KOITA

Merci pour tout l'amour que tu m'as donnée, tu es celle qui m'a encouragée à faire les études en
Pharmacie, alors ce travail est le tient. Je ne saurais te remercier pour tout ce que tu as fait pour
moi à ma tendre enfance, sache que si j'ai une deuxième mère c'est bien toi. Qu'Allah t'accorde
une longue vie pour qu'on puisse t'offrir la tranquillité d'esprit dont tu as besoin. Merci maman.

 A Karim Tapily, Maimouna Sangaré, Maimouna Bagayoko

Merci pour votre Soutien et votre présence à mes côtés dans les durs moments, ce travail est le
vôtre, je suis fière de vous avoir comme frère et sœurs.

 A Moussa Kalilou Diallo

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

3
Pas de mot pour te décrire, tu es juste ce que tu es, je remercie le bon Dieu de t'avoir connu,
merci pour tout ce que tu as fait pour moi et pour tout ton soutien dans les moments faciles et
difficiles, ce travail est le tien, je n'oublierai jamais ce que tu as fait pour moi. Merci très cher.

 A mes tantes FANTA SACKO et MARIETOU DIARRA

Merci pour votre Soutien durant mes études ce travail est le votre

 A Youssouf Maïga

Tu as été comme mon propre frère, merci pour tout

 A mes tantes chéries Tina et Fifi

Merci pour toute votre aide à ma mère et votre contribution à mon éducation

 A tous mes frères et sœurs de la famille Bagayoko, Cissé, Maïga

Merci à tous pour vos soutiens infatigables

 A Boubacar Touré, Batoma Coulibaly, Assetou Traoré, Alassane Tigana, Aichata

Baby, Boubacar Tall, Dougo Diawara, Abdramane Cissé, Fatoumata Sanogo, Dr
Lamissa Cissé

Je n’ai pas de mots pour vous remercier merci pour votre soutien durant tout mon parcours
estudiantin.

A tout le personnel du CESAC plus précisément

A Mme Victoria Koita merci pour votre attention, votre gentillesse et vos conseils.

A Maimouna Camara merci pour toute ton attention à mon égard durant mon passage au
CESAC

A Docteur Tiemoko Diarra les mots me manquent pour te qualifier, merci pour tes conseils et
ta disponibilité à chaque fois qu'on avait besoin, surtout ne change pas.

A Abou Cissé, homme au grand cœur, merci pour toute l'aide que tu m'as apportée durant la
réalisation de ce travail.

A Hawa Dicko merci pour ta gentillesse et surtout pour tes petits gâteaux, merci pour tout.

A tous les membres de la 9 ème et 10 ème promotion merci pour tous ces bons moments passés
ensemble, qu'ALLAH nous ouvre toutes Ses portes de la réussite.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

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A Dr Idrissa Koné je ne saurais assez te remercier pour tout ce que tu as fait pour moi durant
ces quelques années d’études.

A Dr Moussa Diakité directeur de Africalab, merci de m'avoir ouverte beaucoup de porte, et

merci pour tes précieux conseils.

A tout le personnel de Africalab merci pour votre sympathie.

A ma tante Assitan Keita de Africalab merci pour ta gentillesse et toute ton attention à notre
égard.

A tout le personnel du service Bactériologie-Virologie de l’INRSP

A Demba Koita du service Bactériologie -Virologie de l’INSRP merci beaucoup pour

l'amélioration de la qualité de ce travail, je ne saurais assez te remercier pour ton infatigable
soutien.

A toute l'équipe de sérologie de l'INRSP

A Aicha Touré de la sérologie merci pour tout Tata Aicha

A Mariam Traoré merci pour tes sages conseils

A tous mes cousins et cousines merci pour tous vos soutiens

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

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 Hommages aux membres du jury

Au Professeur Sounkalo DAO

 Professeur titulaire de Maladies infectieuses à la FMOS
 Ex chef de DER en médecine à la FMOS
 Responsable de l’enseignement des Maladies Infectieuses à la FMOS
 Investigateur clinique au Centre de Recherche et de Formation sur le VIH et la
Tuberculose : UCRL/FMOS/NIAD
 Président de la Société Malienne de Pathologie Infectieuse et Tropicale (SOMAPIT)
 Membre de la Société Africaine de Pathologie Infectieuse (SAPI)
 Membre de la Société Française de Pathologie Infectieuse et Tropicale (SFPIT).
 Membre du collège Ouest Africain des Médecins (WACF)

Cher Maître, Vous nous faites ce jour un grand honneur en acceptant de présider ce Jury,
malgré vos multiples occupations.
Homme de science, chercheur chevronné et enseignant soucieux de la formation de ses élèves.
Votre rigueur scientifique, votre amour pour le travail bien fait et votre disponibilité font de
vous un maître respecté. Cher Maître, nous vous prions d’accepter ici l’expression de notre
profond respect et de notre profonde gratitude.

Au Docteur Ibréhima Guindo :

 Pharmacien biologiste ;
 Chef du service de bactériologie - virologie INRSP ;
 Responsable du laboratoire des IST/VIH de l’INRSP ;
 Maître-assistant de Bactériologie Virologie à la faculté Pharmacie de Bamako.

Cher maître, votre abord facile et agréable, votre disponibilité nous ont permis de réaliser ce
travail avec un minimum de difficultés. Vos connaissances scientifiques ainsi que vos qualités
humaines forcent le respect et font de vous un exemple à envier et à suivre. Nous sommes très
touchés par l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail malgré vos
multiples occupations.
Veuillez accepter cher Maître, l’expression de notre profonde gratitude et notre considération.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

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Au Docteur Zoumana Diarra :

 Médecin généraliste
 Coordinateur du centre d'Ecoute de Soins, d'Animation et de Conseils (CESAC) de
Bamako
 Ex Coordinateur de L’Unité de Soins, d'Accompagnement et de Conseils (USAC) des
personnes infectées par le VIH et le SIDA du CSREF de la commune v du district de
Bamako
 Ex Coordinateur de l’Unité de Soins, d’Accompagnement et de Conseils (USAC) de
Kita

Cher maître vos qualités d’homme de science, votre dévouement, votre courage et
votre sens élevé d’humanisme font de vous un Médecin très sollicité. Auprès de vous,
nous avons su vous apprécier à votre juste valeur.
Soyez rassuré cher maître, de notre sincère reconnaissance.
Puisse le TOUT PUISSANT vous aider à aller jusqu’au bout de vos ambitions
professionnelles.

Au Docteur Djeneba Bocar Fofana :

 Maître-assistant de bactériologie-virologie à la FMOS,

 Diplômée d’Assurance Qualité au laboratoire de biologie médicale,
 Pharmacienne Biologiste associée au laboratoire de virologie de l’hôpital Saint Antoine
de Paris ;

Cher maître,

Les mots nous manquent pour témoigner notre reconnaissance, non seulement pour l’intérêt
que vous portez à ce travail, mais aussi, la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de le
diriger. Vos imminentes qualités humaines et scientifiques, votre rigueur dans la démarche
scientifique et votre souci du travail bien fait font de vous un exemple à suivre. Ce fut pour
nous une immense opportunité d’avoir appris à vos côtés. Immense est l’honneur que vous
nous faites en acceptant de siéger dans ce jury malgré la distance et vos multiples occupations.
Veuillez accepter cher Maître, le témoignage de notre profond respect et de notre gratitude.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

7
Au Professeur Flabou Bougoudogo :

 Maître de conférences Agrégé de bactériologie et virologie à la faculté de pharmacie et

de médecine ;
 Responsable de l’enseignement de la bactériologie et de la virologie à la faculté de
pharmacie ;
 Directeur de l’INRSP de 2002 à 2012 ;
 Officier de l’ordre du mérite de la Santé.
Cher maître, nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce
modeste travail malgré vos multiples occupations.
Enseignant de renommé international, vos Qualités scientifiques et humaines, ainsi que vos
apports et suggestions ont sans aucun doute rehaussé grandement la qualité de ce travail
La richesse et la clarté de vos connaissances ainsi que votre disponibilité font de vous un maître
apprécié et estimé par tous. Soyez rassuré, cher maître de notre disponibilité et de notre
profonde gratitude.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

8
Sommaire

I. INTRODUCTION ................................................................................................ 13
II. OBJECTIFS .............................................................................................................. 14
a)OBJECTIF GENERAL 14
b)OBJECTIFS SPECIFIQUES: 14
III. GENERALITES ......................................................................................................... 15
A. VIRUS DE L'IMMUNO DEFICIENCE AQUISE VIH 15
1. HISTORIQUE ET EPIDEMIOLOGIE : ............................................................................ 15
CARACTERISTIQUES VIROLOGIQUES DU VIH 15

2. CYCLE DE REPLICATION DU VIH: .............................................................................. 16

3. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH: ........................................................................ 17
4. MODE DE CONTAMINATION.................................................................................... 20
5. TRAITEMENT DE L’INFECTION A VIH ........................................................................ 21
B-VIRUS DE L'HEPATITE B VHB: 28
6. HISTORIQUE ET EPIDEMIOLOGIE ................................................................... 28
7. CARACTERISTIQUES VIROLOGIQUES ........................................................................ 29
8. DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE : ................................................................... 32
9. TRAITEMENT ........................................................................................................... 39
10. RESISTANCE............................................................................................................. 39
11. LA TRANSMISSION DU VHB ..................................................................................... 40
C- CO-INFECTION VIH-VHB 41
12. Influence du VIH sur le VHB ................................................................................. 42
13. Influence du VHB sur le VIH ................................................................................. 43
14. Traitement co-infection. .......................................................................................... 43
IV. METHODOLOGIE ................................................................................................... 45
Cadre et lieu d’étude : 45
Situation géographique 45
Le personnel 45
Types et période de l'étude : 46
15. Populationdel'étude: ............................................................................................... 46
16. Critères d'inclusion .................................................................................................. 46
17. Critères de non inclusion: ........................................................................................ 46
18. Variables et collecte des données ............................................................................. 53
V. RESULTATS............................................................................................................. 56

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

9
 VI. DISCUSSIONS ........................................................................................................ 73
VII. CONCLUSION ......................................................................................................... 78
VIII. RECOMMANDATIONS............................................................................................ 79
IX. REFERENCES .......................................................................................................... 81

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 SIGLES ET ABREVIATIONS :
ABC : Abacavir
3TC : Lamivudine
Ac : Anticorps
ADN : Acide Désoxyribonucléique
AES : Accident d’Exposition au Sang
Ag : Antigène
Ag HBc : Antigène central du virus de l’hépatite B
Ag HBe : Antigène d’enveloppe du virus de l’hépatite B
Ag HBs : Antigène de surface du virus de l’hépatite B
ALAT : Alanine aminotransférase
ASAT : Asparate aminotransférase
ARN: Acide Ribonucléique
ARV: Antirétroviral
CDC: Centers for Diseases Controls and Prevention
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CHC : Carcinome Hépato-Cellulaire
CESAC : Centre d’Ecoute de Soins d’Accompagnement et de Conseils
CSREF : Centre de Santé de Référence
CV : charge virale
EDSM : Enquête Démographique et Santé du Mali
Co-infection VIH et virus des hépatites B et C chez les patients suivis au service des Maladies
Infectieuses du CHU du Point G
EFV: Efavirenz
ELISA: Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay
IgG : Immunoglobulines G
IgM : Immunoglobulines M
IM : Intra musculaire
INF : Interféron
IST : Infection Sexuellement Transmissible
IV : Intra veineuse
NFS : Numération Formule Sanguine

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11
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONU SIDA : Organisation des Nations Unies pour le SIDA
PCR : Polymerase Chain Reaction
PEG : Pégylé
PVVIH : Personnes vivant avec le VIH
S/C : Sous cutanée
SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise
/r : boosté de ritonavir
TDF : Tenofovir
TP : Taux de prothrombine
TROD : Test rapide d’orientation diagnostique
Co-infection VIH et virus des hépatites B et C chez les patients suivis au service des Maladies
Infectieuses du CHU du Point G
TSH : Thyroid stimulating hormon
USAC : Unité de Soins, d’Accompagnement et de Conseils pour les personnes
infectées par le VIH
VHB : Virus de l’Hépatite B
VHC : Virus de l’Hépatite C
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
VIH-1 : Virus de l’Immunodéficience Humaine 1
VIH-2 : Virus de l’Immunodéficience Humaine 2

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

12
I-INTRODUCTION

Selon l'OMS, 257 millions de personnes vivaient avec le virus de l'hépatite B chronique (VHB)
en 2015 avec l'Afrique et la région du Pacifique occidentale, qui représentent 68% des
infections à VHB [1].

Le VHB peut causer une maladie du foie asymptomatique, sa détection précoce est difficile, ce
qui entraîne des complications graves telles que la cirrhose et les lésions hépatocarcino-
cellulaires et même le décès des patients [2].

L’infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) reste un problème majeur dans
le monde avec 36,9 millions de personnes vivant avec le VIH ainsi que 1,8 millions de
nouvelles infections en 2017 selon l’ONUSIDA [3].

En Afrique subsaharienne, environ 8% des personnes infectées par le VIH sont co-infectées par
le VHB [4].

Selon la dernière enquête démographique du Mali, le taux de prévalence du VIH / SIDA est de
1,1% dans la population générale. Le taux d’AgHBs positif varie de 10 à 18,8%dans des
groupes de population adultes spécifiques (femmes enceintes, étudiants, donneurs de sang, etc.)
[5].

La connaissance du statut VHB chez les patients infectés par le VIH avant même le début du
traitement antirétroviral est essentiel pour le suivi clinique et la sélection du schéma
thérapeutique initial adéquat. En effet, il existe des molécules comme le fumarate de ténofovir
disoproxil (TDF) associée à la lamivudine (3TC) ou à l’emtricitabine (FTC) qui inhibent la
réplication virale à la fois du VIH et du VHB [6].

La présente étude vise à évaluer la séroprévalence du portage de l’Antigène HBs du virus de

l’hépatite B chez les personnes séropositives au VIH dans un centre de prise en charge
communautaire à Bamako, au Mali.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

13
II-OBJECTIFS
a) OBJECTIF GENERAL :

Evaluer le Portage de l’antigène HBs chez les patients co-infectés par le VIH au CESAC de Bamako de
janvier à octobre 2018

b) OBJECTIFS SPECIFIQUES :

- Déterminer la séroprévalence de l’Antigène HBs du virus de l’hépatite B

- Déterminer les caractéristiques sociodémographiques des personnes co-infectées par le VHB et
le VIH.
- Identifier les molécules utilisées dans le traitement de la co-infection.

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14
III-GENERALITES
A. VIRUS DE L'IMMUNO DEFICIENCE AQUISE VIH
1.HISTORIQUE ET EPIDEMIOLOGIE :

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a été isolé en 1983 par l’équipe du Professeur
Luc Montagnier, chef de service chef de service du laboratoire des rétrovirus à l’institut Pasteur
de Paris. Ces virus responsables du SIDA identifiés pour la première fois en 1983 chez des
patients homosexuels à l’occasion d’une épidémie de pneumopathies à Pneumocystis Cariniien
Amérique.

Un deuxième virus, appelé HIV-2, a été identifié en 1985 puis isolé en 1986. Ce second virus
est présent essentiellement en Afrique de l’Ouest et est également associé au SIDA.

Connue depuis les années 80, l’infection par le VIH est devenue la pandémie du siècle.
Dans le monde en 2017, le nombre de personnes infectées était de
36.9millions avec 1,8 millions de personnes nouvellement infectées. Cependant, malgré des
efforts de la communauté internationale de lutte le VIH/SIDA, 1 million de personnes sont
décédées de cette infection dont la grande majorité dans les pays en voie de développement
dont l’Afrique.

2.CARACTERISTIQUES VIROLOGIQUES DU VIH [66]

 CLASSIFICATION ET STRUCTURE

Le VIH appartient à la famille des Rétroviridae, à la sous-famille des Orthoretrovirinea, au

genre Lentivirus. Deux types de VIH ont été découverts :

 Le type 1 découvert en 1983 est classé en 4 groupes : M (subdivisé en 9 sous-types de A

à K ainsi que plusieurs formes recombinantes appelées CRF ou circulante forme
recombinant), N, O et P.
Le type 2 découvert en 1986 avec 7 sous types nommés de A à G

Le VIH est constitué, de l'extérieur vers l'intérieur, d'une enveloppe issue de la membrane de la
dernière cellule qu'il a infectée, d'une capside, et d'un matériel génétique sous forme de deux
brins d'ARN séparés, associés notamment à des molécules d'une enzyme appelée transcriptase
inverse.

L'enveloppe du VIH porte des glycoprotéines 120 (gp 120) qui sont des molécules de surface
permettant la reconnaissance et la fixation du VIH àses cellules cibles (lymphocytes TCD4 et

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

15
macrophages), par l'intermédiaire des récepteurs CD4 de celles-ci. Les glycoprotéines 41 (gp
41) qui traversent l'enveloppe de part en part, permettent quant à elles, après la fixation, à
l'enveloppe du VIH de fusionner avec la membrane de la cellule cible.

Figure1 : Structure du VIH.[21]

3.CYCLE DE REPLICATION DU VIH : [19]

La réplication du virus se déroule en plusieurs étapes :

- La fixation ou attachement à une cellule

Cette étape repose sur une reconnaissance entre les protéines de la surface virale gp120 et
les récepteurs CD4 de la cellule cible.

- La fusion, la pénétration et la décapsidation

C'est la seconde étape de l'infection intervenant juste après l'union de gp120 avec le co-
récepteur. Cette union libère la protéine gp41 qui se fixe sur la membrane cytoplasmique.

- Phase de la réplication virale

 La transcription inverse

Cette étape est spécifique aux rétrovirus. Cette transcription est réalisée par l'enzyme de
transcriptase inverse (TI ou RT en anglais pour reverse transcriptase).

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

16
  L'intégration

L'ADN bicaténaire pénètre dans le noyau cellulaire et s'intègre dans le génome de la cellule
cible sous l'effet de l'enzyme intégrase.

 Maturation/assemblage

Elle a lieu dans l'appareil de Golgi : Les polypeptides ainsi formés ne sont pas encore
opérationnels. Ils doivent subir une maturation dans l'appareil de Golgi.

Puis les protéines de structure du virus (matrice, capside et nucléocapside) produites sont
assemblées.

 La maturation des virions et le bourgeonnement

Une protéase virale doit cliver les liens qui unissent les différentes protéines de structure
(matrice, capside et nucléocapside) pour que les virions soient infectieux. Suite aux
clivages, les virions sont prêts à infecter de nouvelles cellules. La capside sort de la cellule
infectée en arrachant une partie de la membrane cellulaire (à laquelle ont été préalablement
fixées les protéines virales de surface gp120 et gp41).

Figure2 : Cycle de multiplication du VIH [20]

4.DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH :[66]

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

17
 o Principe du dépistage
L’offre de dépistage pour le diagnostic du VIH s’est enrichie ces dernières années, en termes de
lieux et d’outils (dépistage classique en laboratoire, dépistage anonyme et gratuit, dépistage
communautaire par tests rapides d'orientation diagnostique et même des autotests dans certains
pays), dans le but de diminuer le nombre de personnes qui ignorent leur infection par le VIH et
la part des diagnostics tardifs.
Le diagnostic biologique de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH-1 et
2) repose désormais sur un seul test immunologique mixte, combiné, à lecture objective
permettant la détection des anticorps anti-VIH-1 et 2 et de l’antigène p24 du VIH-1. Ces tests
sont communément appelés tests combinés de 4e génération. Ces tests très sensibles peuvent
présenter un défaut de spécificité (0,5% de faux positifs dans la population générale).
Dans les pays développés, la présence des anticorps anti-VIH-1 et 2 ou de l’antigène p24 du
VIH-1 chez un individu n’est validée qu’après confirmation du diagnostic biologique par
Western blot/Immunoblot VIH-1. Le Western blot est composé des principaux antigènes viraux
séparés les uns des autres par électrophorèse et disposés en bande sur une languette de
nitrocellulose.
Le Western blot est considéré comme positif quand le sérum du sujet contient des anticorps
rendant visibles au moins deux bandes d’enveloppe parmi les suivantes (gp160, 120 ou 41), et
une autre bande correspondant à une réactivité gag (p55, p24, p18) ou à une réactivité pol (p68,
p52, p34). Le profil gp160 plus p24 évoque le plus souvent, le début d’une séroconversion.
Un Western blot douteux ou dit « indéterminé », comportant des anticorps anti-p24 isolés par
exemple, oblige à un nouveau Western blot 1 à 2 semaines plus tard avec éventuellement un
Western blot VIH-2 car cette situation peut correspondre à 3 éventualités : un début de
séroconversion qui se complètera en 3 semaines en l’absence de traitement antirétroviral, une
positivité au VIH-2, ou le plus souvent une réaction non spécifique (non liée au VIH). Il existe
d’autres critères d’interprétation du Western blot comme celui de l’OMS, qui considère une
positivité à partir d’au moins deux bandes d’enveloppe.

Dépistage par test rapide d’orientation diagnostique (TROD)

Ces tests unitaires dits rapides peuvent détecter les anticorps anti-VIH 1 et 2 sur sang total,
sérum ou plasma. Ces tests sont facilement réalisables sans appareillage, avec néanmoins une
lecture subjective du résultat. Ces tests peuvent être aussi utilisés par des professionnels de
santé sur leurs lieux d’exercice ou par des associations.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

18
Toutefois, ces tests n’offrent pas le même niveau de sensibilité que les tests Elisa combinés au
cours de la primo-infection. Ils ne sont donc pas recommandés en cas de suspicion d’infection
récente (datant de moins de 3 mois) car ils risquent d’être négatifs et donc de retarder voire
d’exclure le diagnostic d’infection à VIH.
Un TROD positif devra également être confirmé par un Western blot ou à défaut un autre test,
notamment dans les pays à faibles revenues. Les patients devront également bénéficier de la
quantification de la charge virale.
o Dépistage de l’infection du nouveau-né
La détection d’anticorps anti-VIH est sans valeur en raison de la transmission passive des
anticorps maternels chez l’enfant. Le diagnostic repose sur la recherche du virus par PCR ADN
dans les PBMC ou RT-PCR ARN dans le plasma dont la sensibilité est identique à celle de
l’ADN. Elle est effectuée à la naissance, puis à 1, 3 et 6 mois d’âge de l’enfant. L’absence de
transmission mère-enfant peut être affirmée après 2 PCR négatives dont l’une est pratiquée au
moins 1 mois après l’arrêt du traitement préventif de l’enfant. Pour affirmer qu’un enfant est
infecté, il faut 2 prélèvements positifs.
En cas d’allaitement maternel, il est nécessaire de poursuivre la recherche du virus dans les 3
mois qui suivent l’arrêt de l’allaitement.
Une sérologie à 18-24 mois reste justifiée pour identifier les très rares cas de contamination
post-natale, notamment par allaitement méconnu.

Figure 3 : Chronologie de l’apparition des différents marqueurs de l’infection par le VIH.

Source : Dr Benoit Visseaux

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

19
 o Suivi virologique
- Détection et quantification virale par PCR.
La PCR ARN sur le plasma (à la recherche du génome viral) comporte une étape initiale de
rétrotranscription ou de RT-PCR. Elle peut être qualitative ou quantitative. La PCR ADN
recherche de l’ADN proviral intégré et non intégré dans les PBMC du patient.

Toutes ces techniques présentent des risques de faux négatifs mais aussi de faux positifs en
raison des contaminations possibles, contrepartie de leur sensibilité : les PCR multiplient par un
facteur d’un million le nombre de copies d’ADN ou d’ARN contenues dans le prélèvement.
Ces techniques ont récemment évolué vers des techniques de PCR en temps réel sur des
automates fermés, réduisant le risque de contamination (faux positifs). Elles permettent de
déterminer la "charge virale", c’est-à-dire le nombre de copies d’ARN viral par mL de plasma.
Une détermination de la charge du plasma en ARN viral est proposée en pratique médicale
courante de façon systématique chez les sujets sous traitement antirétroviral pour suivre
l’efficacité du traitement.
Les tests commerciaux largement utilisés (Abbott, Roche…) pour mesurer la charge virale
permettent uniquement de quantifier le VIH-1. Le recours à des laboratoires spécialisés est
nécessaire pour détecter et quantifier la charge virale du VIH-2.
- Test de résistance génotypique
La réalisation d’un test de résistance génotypique est proposée lors de la découverte de la
séropositivité ou avant l’initiation du traitement pour rechercher une résistance transmise, avec
l’identification du sous-type du VIH-1 dans les pays développés.
Le test de résistance génotypique est aussi recommandé en cas d’échec du traitement (charge
virale restant ou redevenant élevée malgré une bonne observance du traitement par le patient)
par séquençage des gènes impliqués (transcriptase inverse, protéase, intégrase, gp41) à la
recherche de mutations de résistance.

Le séquençage de la boucle V3 de la gp120 permet de déterminer le tropisme viral. La

caractérisation phénotypique par calcul de la concentration inhibitrice 50% de l’antiviral testé
(CI50) n’est plus pratiquée en routine car fastidieuse et très coûteuse.

5.MODE DE CONTAMINATION:[22]
La contamination se fait selon trois voies.

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20
 Figure4 : Mode de contamination du VIH [22]

6.TRAITEMENT DE L’INFECTION A VIH [29]

 LES ANTI-RETROVIRAUX (ARV)

Les antirétroviraux constituent un groupe de médicaments anti-infectieux antiviraux actifs

sur les virus du syndrome de l’immunodéficience acquise (VIH1 et VIH2). Il s’agit de
médicaments essentiellement virostatiques qui agissent par inhibition enzymatique [23].

Les ARV sont classés suivant leurs sites d’action et se divisent en 4 familles.

- Inhibiteurs d’entrée : Inhibiteurs de fusion : T-20, Antagonistes des corécepteurs (anti-

CCR5) (Maraviroc).

L’enfuvirtide ou T20 (fuzeon) est un inhibiteur de la fusion entre le virus et la cellule CD4.
C’est un produit administrable par voie injectable sous-cutanée. Une molécule de cette
classe, le maraviroc (celsentri), est une petite molécule antagoniste du corécepteur CCR5,
agissant par un mécanisme allostérique non compétitif. Son utilisation est destinée aux
patients porteurs d’un virus ayant un tropisme R5 et nécessite donc une identification du
tropisme viral par un test spécifique phénotypique.

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21
 - Inhibiteurs de la transcriptase inverse (TI) : Ils agissent sur l’enzyme permettant la
synthèse d’ADN pro viral à partir de L’ARN viral, étape précédent son intégration dans le
génome de la cellule hôte.

• Inhibiteurs Nucléosidiques/Nucléotidiques de la TI (INTI) : En se liant sur la

transcriptase inverse, ils entrent en compétition avec les nucléosides naturels conduisant à
l’interruption de l’élongation de la chaîne d’ADN pro viral, l’ADN qui en résulte est
incomplet et ne peut créer de nouveaux virus.

Les différentes molécules actuellement recommandées sont Zidovudine (AZT),

Lamivudine (3TC), Emtricitabine (FTC), Didanosine (DDI), Abacavir (ABC) et
Ténofovir (TDF).

• Inhibiteurs non Nucléosidiques de la TI (INNTI) :

Ils sont inactifs sur le VIH2.A la différence des analogues nucléosidique, les INNTI inhibent la
reverse transcriptase de façon non compétitive, en se fixant directement sur le site catalytique
de l’enzyme. Les différentes molécules utilisées au MALI sont Névirapine (NVP) et Efavirenz
(EFV). Cependant, d’autres molécules existent dans cette classe comme : Etravirine (ETR),
Rilpivirine (RPV) et Doravirine (DOR).
- Inhibiteurs de l’intégrase (INI) :

Raltégravir (RAL), Elvitégravir (EVG), Dolutégravir (DTG) et Bictegravir (BIC).

Cependant, seules RAL et DTG sont disponibles au Mali.

- Inhibiteurs de la protéase (IP)

Les IP du VIH agissent au niveau du processus d’assemblage des protéines virales

nouvellement synthétisées en utilisant l’action d’une enzyme clé qui est la protéase.

Ce sont essentiellement : Indinavir (IDV), Ritonavir (boost), Saquinavir (SQV), Lopinavir

(LPV), Amprenavir, Atazanavir (ATV), Fosamprenavir (FPV)Tipranavir (TPV), Darunavir
(DRV).

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22
  STRATEGIES THERAPEUTIQUES

1. Intérêt du traitement antirétroviral

Le traitement antirétroviral a pour but de réduire la charge virale plasmatique au niveau le

plus bas possible, afin de la rendre <<indétectable>> par les tests de mesure les plus
sensibles, le plus longtemps possible ainsi que de permettre d’augmenter de taux de CD4 du
patient traité [24].

Par ailleurs en cas de contact accidentel potentiellement infectant avec le VIH, le traitement
antirétroviral permet de diminuer le risque de contamination [25].

2.PROTOCOLE NATIONAL DE TRAITEMENT ANTIRETROVIRALPOUR LE

VIH-1 CHEZ L’ADULTE [27]

 SCHÉMAS DE TRAITEMENTS DE PREMIÈRE LIGNE

Ils associent deux inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse

(INTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) de façon
préférentielle.

Le régime préférentiel en première intention est le suivant :

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) 400

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23
 Tableau I : Toxicité des antirétroviraux de première ligne et substitutions recommandées
[29].

ARV 1ère
TOXICITE LA PLUS FREQUENTE CHANGEMENT
ligne
Anémie sévère ou neutropénie <
500/mm3
AZT TDF
Intolérance gastro-intestinale sévère
Acidose lactique
TDF Toxicité rénale AZT
Toxicité du système nerveux central
EFV persistante et sévère NVP ou TDF

Hépatite EFV ou TDF

NVP Réaction d’hypersensibilité
Rash sévère ou mettant la vie en danger TDF
(syndrome de Stevens-Johnson et Lyell)
 SCHEMA DE PREMIERE LIGNE POUR LE VIH-2 OU CO-INFECTION VIH-
1+VIH-2 OU VIH-1 DU GROUPE O

Le traitement préférentiel de première ligne est le suivant :

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Lopinavir / Ritonavir (LPV/r)

Les alternatives thérapeutiques en cas de toxicité, d’intolérance ou d’interaction

médicamenteuse sont les suivantes :

Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Atazanavir/Ritonavir (ATV/r)

Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Abacavir (ABC)

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Atazanavir/Ritonavir (ATV/r)

 SCHÉMAS DE TRAITEMENTS DE DEUXIEME LIGNE

Il est indiqué chez un patient en échec thérapeutique documenté. Chez un patient en échec
thérapeutique, il est recommandé de renforcer l’observance avant d’envisager tout
changement de ligne thérapeutique.

Gestion de l’échec de 1ère ligne chez l’adulte :

Si la CV plasmatique est ≥ 1000 copies/ml,

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24
 - Vérifier et renforcer l’observance ;

- Contrôler la CV trois mois plus tard.

Si la charge virale revient inférieure à 1000 copies/ml, maintenir le traitement de 1ère ligne.

Si la charge virale reste supérieure à 1000 copies/ml, modifier le traitement dès que possible et
passer en 2ème ligne.

Le protocole recommandé de deuxième ligne associe :

2 inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques + 1 inhibiteur de protéase boosté.

Les IP préférentiels sont : Lopinavir/ritonavir (LPV/r), Atazanavir/ritonavir (ATV/r).

TABLEAU II : Les alternatives de seconde ligne possibles en fonction des schémas utilisés en
première ligne et en cas de contre-indication ou de toxicité de l’une des molécules du schéma
préférentiel

Schéma 2ème ligne

Schéma 1ère ligne
INTI IP

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) Zidovudine (ZDV,

+ Efavirenz (EFV) AZT) + Lamivudine
(3TC)

Zidovudine (ZDV, AZT) + Tenofovir (TDF) +

Lamivudine (3TC) + Névirapine Lamivudine (3TC)
LPV/r ou ATV/r
(NVP)
ou DRV/r
Tenofovir (TDF) +
Zidovudine (ZDV, AZT) +
Lamivudine (3TC)
Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Zidovudine (ZDV,
Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC)
AZT) + Lamivudine
+ Névirapine (NVP)
(3TC)

 SCHÉMAS DE TRAITEMENTS DE TROISEME LIGNE

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25
 Gestion des échecs de 2ème ligne chez l’adulte

Si la CV plasmatique est ≥ 1000 copies/ml,

- Vérifier et renforcer l’observance

- Contrôler la CV trois mois plus tard.

Si la charge virale revient inférieure à 1000 copies/ml, maintenir le traitement de 2 ème ligne.

Si la CV plasmatique est supérieure ou égale à 1000 copies/ml, modifier le traitement dès

que possible en tenant compte du résultat du test de résistance :

- En cas d’absence de mutations de résistance : maintenir le schéma et renforcer

l’observance au traitement

- En cas de présence de mutations de résistance : le dossier est discuté en réunion du

comité scientifique qui décide de la mise sous traitement ARV de 3 ème ligne ;
l’observance doit toujours être renforcée ;

- La prescription et la dispensation des ARV de 3ème ligne chez les adultes et les
adolescents se feront au niveau des CHU (Gabriel Touré et Point G) et le CESAC
Bamako.

Tableau III : Schéma troisième ligne

Enfants Schémas 2ème ligne Schémas 3ème ligne

Moins de AZT ou ABC + 3TC + RAL AZT ou ABC + 3TC + DTG

3 ans

Plus de 3 AZT + 3TC + RAL AZT ou ABC + 3TC +

ans DRV/r
ABC + 3TC + RAL

AZT + 3TC + LPV/r DRV/r+DTG ± (AZT ou

Tout âge
ABC ou TDF + 3TC + LPV/r ABC) ± 3TC

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26
Tableau IV : Les alternatives de troisième ligne possibles en fonction des schémas utilisés en
deuxième ligne et en cas de contre-indication ou de toxicité de l’une des molécules du schéma
préférentiel

2ème ligne 3èmeligne

Zidovudine (ZDV, AZT) + DRV/r + DTG (ou RAL) ± 1-2

Lamivudine(3TC) + LPV/r ou ATV/r INTI ou Abacavir +Lamivudine

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC)

+ LPV/r ou ATV/r

Zidovudine (ZDV, AZT) + Lamivudine Optimiser le traitement en fonction

(3TC) ou Tenofovir (TDF) + du profil génotypique
Lamivudine (3TC) + DRV/r

 Résistance aux antirétroviraux

Les premiers cas de résistance aux ARV sont apparus en 1989 chez des patients traités par un
traitement ARV en monothérapie d’INTI, seule stratégie à l’époque. Depuis cette date, le panel
de traitements ARV s’est étoffé et les stratégies de prise en charge par trithérapies) ont vu le
jour [28]. Cependant, aujourd’hui ces dernières stratégies ne sont pas aussi épargnées par le
phénomène de la résistance du VIH aux différentes classes thérapeutiques.

Ainsi, la résistance a été reconnue comme l’une des causes majeures d’échec thérapeutique.

La résistance virale est définie comme étant la capacité du virus à se multiplier en présence
d’une molécule antivirale à des concentrations qui inhibent la réplication d’un virus sensible
[29].

Il existe deux catégories de résistance du VIH aux ARV [31] :

La résistance transmise, survenant lorsqu’une personne est contaminée d’emblée par un virus
résistant aux ARV ; et La résistance acquise, survenant lorsque la pression de sélection exercée
par les ARV entraîne l’émergence de mutations de résistance au virus chez une personne sous
traitement ARV.

La résistance est liée à la sélection de quasi-espèces virales comportant des mutations dans les
gènes cibles des antirétroviraux lorsque la réplication virale persiste en présence du traitement
antirétroviral.

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27
La sélection de mutations de résistance dépend de facteurs pharmacologiques (concentrations
suboptimales consécutives à des difficultés d’observance ou des interactions
médicamenteuses), de la puissance du traitement antiviral, et de la « barrière « génétique du
virus vis-à-vis des différents antirétroviraux, c’est-à-dire du nombre de mutations qui rendent le
virus résistant ou de la vitesse de sélection de celles-ci [32].

B-VIRUS DE L'HEPATITE B VHB :

1.HISTORIQUE ET EPIDEMIOLOGIE [67]

La découverte du virus de l’hépatite B, survenue par hasard, mais d’une très grande utilité,
del’ « antigène Australia » (antigène de surface du VHB), faite par Blum Berg,Alter et Visnich
(1965) après une épidémie en 1942 qui avait frappé330000 soldats américains.
Malgré l’existence d’un vaccin efficace contre l’hépatite B et de médicaments puissants etbien
tolérés, l’OMS estime à 257 millions le nombre de personnes vivant avec une infection
chronique par le VHB dans le monde (AgHBs positif) en 2015, 887 000 décès étaient
attribuables à l’hépatite B, essentiellement par ses complications dont la cirrhose et le
carcinome hépatocellulaire.

Figure 4 : Prévalence de l’infection chronique à VHB en 2013. Les pays de faible (<2%),
moyenne (2-8%) et forte (>8%) endémicité sont représentés par des couleurs différentes. [75]

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28
2.CARACTERISTIQUES VIROLOGIQUES

 CLASSIFICATION ET STRUCTURE [68]

Il est classé parmi les Hepadnaviridae en raison de son tropisme hépatique et de la nature de
son génome.
Celui-ci est un ADN circulaire, partiellement bicaténaire (sur environ 3/4 de sa circonférence),
de petite taille (3200 paires de bases = le plus petit génome à ADN parmi les virus humains
connus), associé à l’ADN polymérase virale.
La capside ou core qui contient le génome est formée de protéines HBc (c pour capside et
portant l’AgHBc) associé en dimère. Elle a un diamètre de 27 nm, elle est entourée d’une
enveloppe virale formée de lipides cellulaires provenant du réticulum endoplasmique et de
glycoprotéines virales.

Ces protéines d’enveloppe sont appelées : petites protéines d’enveloppe ou antigène S ou HBs
ou AgHBs (s pour surface), protéines moyennes d’enveloppe ou antigène PréS2-S et grandes
protéines d’enveloppe ou antigènes PréS1-PréS2-S.

La synthèse virale dans les hépatocytes produit un large excès d’antigène HBs sécrété sous
forme de particules virales vides en forme de tubules de 100 nm et de sphérules de 22 nm de
diamètre, dépourvus de génome viral.

La classification actuelle étant basée sur la séquence nucléotidique du génome du VHB, allant
du génotype A à H avec 8% de différence génétique entre chaque génotype. Parmi les 8
principaux génotypes (A-H), les génotypes A et D représentent les génotypes les plus
fréquemment isolés en Europe et en Afrique. Les génotypes B et C circulent majoritairement en
Asie, tandis que le génotype E est le génotype majoritaire en Afrique Centrale et en Afrique de
l’Ouest. Les génotypes F et H sont quasi exclusivement retrouvés en Amérique Latine et en
Alaska. Le génotype G est régulièrement isolé en Europe et aux Etats-Unis.

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29
  Figure 5 : Structure du génome du VHB. [72]

 MULTIPLICATION DANS L’HEPATOCYTE INFECTE [69]

Le principal site de multiplication du VHB est constitué par le foie et les hépatocytes. Les
lymphocytes constituent un réservoir accessoire extra-hépatique rendant compte de la
réinfection par le VHB du foie greffé en absence de traitement antiviral post-greffe.
Les récepteurs NTCP ont récemment été démontré comme étant des récepteurs essentiels du
VHB sur l’hépatocyte.
L’attachement du virus sur la cellule cible (les hépatocytes) se fait par interaction avec
l’antigène préS1 côté virus. Après endocytose du virus, la nucléocapside virale migre jusqu’au
noyau et libère le génome viral au niveau d’un pore nucléaire.

Dans le noyau de l’hépatocyte, le 2ème brin de l’ADN viral est complété puis le génome se
circularise et se compacte en cccDNA (pour covalently closed circular DNA). Ce cccADN ou
ADN super enroulé sert de matrice à la transcription virale. Il est recouvert d’histone et
ressemble à un mini chromosome. Ce cccDNA a une très longue demi-vie et pourrait persister
même au-delà de la « guérison biologique » (séroconversion du système HBs).

Dans le cytoplasme de l’hépatocyte, la première étape de la réplication passe par

l’incorporation d’un ARN prégénomique et d’une molécule de polymérase virale dans une

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30
capside intra-cytoplasmique constituée de protéines HBc et prenant spontanément une structure
icosaédrique.

Cette structure forme une nucléocapside. L’ARN prégénomique est ensuite rétrotranscrit en
ADN génomique sous sa forme définitive (ADN circulaire partiellement bicaténaire) par
l’ADN polymérase virale, douée d’une activité transcriptase inverse. La présence de cette
activité enzymatique de transcriptase inverse explique la sensibilité du VHB au traitement par
des analogues nucléos(t)idiques qui ont d’abord été connus pour leurs activités anti-VIH.

Le VHB n'est pas un virus cytopathique et sa multiplication au sein des hépatocytes ne

provoque généralement pas de cytolyse. C'est la réponse immune de l'hôte, en particulier
l'immunité à médiation cellulaire, dirigée contre les protéines virales exprimées à la surface des
hépatocytes qui est responsable de la cytolyse.

Schématiquement, une réponse immune adaptée mènera à la guérison, une réponse trop intense
se traduira par une hépatite sévère voire fulminante alors qu'une réponse de faible intensité
contribuera à l’établissement d’une infection chronique.

Figure6 : schéma de la multiplication dans l’hépatocyte infecte

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31
3.DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE :[70]
Les outils biologiques (virologiques, biochimiques et histologiques) sont indispensables à la
prise en charge des patients infectés par le VHB, à la fois pour le diagnostic et le dépistage de
l’infection, la mise en place du traitement antiviral et le suivi de la réponse virologique au
traitement.

A côté des tests virologiques classiques (tests de détection voire de quantification de l’AgHBs,
de l’AgHBe, des anticorps anti-HBc, anti-HBe et anti-HBs, de l’ADN du VHB dans le sang
périphérique et la caractérisation des profils de résistance aux analogues nucléos(t)idiques), de
nouveaux tests, comme la détection de l’AgHBs dans le sang total capillaire à l’aide de tests
rapides,

 Outils virologiques
o Diagnostic spécifique par le sérodiagnostic
• Antigène HBs
L’antigène HBs est le principal marqueur diagnostique de l’infection par le VHB. La sensibilité
des trousses de détection de l’AgHBs a été considérablement améliorée, puisqu’elle est
aujourd’hui au moins égale à 0,13 UI/mL d’AgHBs circulant.

L’antigène HBs peut être quantifié à l’aide de trousses commerciales standardisées. Trois
trousses sont disponibles en France [HBsAg Assay sur l’automate Architect (Abbott), HBsAgII
Quant assay sur l’automate Elecsys ou Cobas (Roche), Liaison XL HBsAg Quant assay sur
l’automate Liaison XL (DiaSorin)]. Le niveau d’AgHBs est corrélé au contenu intra hépatique
en ADNccc. Le niveau d’AgHBs est donc considéré comme un marqueur indirect du réservoir
de cellules infectées par le VHB. De nombreuses études ont suggéré un intérêt de la
quantification de l’AgHBs dans l’évaluation de la réponse au traitement (en particulier comme
facteur prédictif négatif de la réponse à l’interféron pégylé), et dans l’identification des
infections chroniques AgHBe-négatif (anciennement porteurs inactifs) en association à d’autres
paramètres tels que le niveau de réplication virale et l’activité sérique des ALAT.

• Utilisation pratique des tests rapides d’orientation diagnostique (TRODs)

La détection de l’AgHBs est également possible à l’aide de tests rapides (ou TRODs) réalisés
sur bandelettes. A ce jour, plusieurs de ces tests rapides disposent d’un marquage CE pour la
détection de l’AgHBs, prouvant ainsi leurs performances. Cependant, les performances
analytiques de ces tests sont variables selon la matrice biologique considérée.

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32
En juillet 2016, la haute autorité sanitaire de la France (HAS) a émis des recommandations
quant à la place des TRODs dans la stratégie de dépistage de l’hépatite B. La HAS a considéré
les TRODs VHB comme un outil complémentaire, dès lors qu’ils facilitent l’accès au dépistage
dans une structure médicalisée ou non médicalisée, y compris pour les populations
particulièrement exposées comme les PVVIH.
• Anticorps anti-HBs
Au cours de la résolution d’une infection par le VHB, les anticorps anti-HBs apparaissent en
présence des anticorps anti-HBc. Leur titre augmente de façon concomitante à la diminution de
l’AgHBs.
Les anticorps anti-HBs apparaissent également dans le sérum des patients vaccinés contre le
VHB. Dans ce cas, leur présence n’est pas associée à celle d’anticorps anti-HBc. La réponse
vaccinale est définie par un titre d’anticorps anti-HBs>10 mUI/mL 1 à 3 mois après la dernière
injection.
• Anticorps anti-HBc totaux et IgM anti-HBc
Les anticorps dirigés contre les protéines de capside du VHB (anticorps anti-HBc) sont le
meilleur marqueur sérologique d’un contact avec le VHB. Les anticorps anti-HBc de type IgM
sont présents à un titre élevé au cours de l’infection aiguë. Ils peuvent également être présents à
un titre faible et fluctuant au cours de l’hépatite chronique AgHBe-positif (anciennement phase
d’immuno-élimination) ou réapparaître en cas de réactivation d’une hépatite chronique B chez
un individus ayant une infection chronique AgHBe-négatif (anciennement porteur inactif du
VHB).
Les IgG anti-HBc apparaissent également précocement et sont le témoin du contact avec le
VHB. Elles persistent toute la vie.
Dans certains cas, les anticorps anti-HBc sont le seul marqueur virologique présent chez un
sujet infecté par le VHB. Cette situation peut être observée chez des malades ayant une
infection B occulte, définie par la présence d’ADN dans le foie alors que l’AgHBs, produit en
très faible quantité, est indétectable par les tests commerciaux classiques. Chez ces malades,
l’ADN sérique peut être détectable (généralement <200 UI/mL) ou indétectable.

• Antigène HBe et anticorps anti-HBe

La protéine HBe, qui porte le déterminant antigénique HBe, est un produit du gène preC/C.
Elle est excrétée dans le sang périphérique. Son rôle dans la physiopathologie de
l’infectionn’est pas clairement défini. Elle pourrait favoriser la tolérance immunitaire et serait
indispensable au passage à la chronicité. La présence d’AgHBe dans le sang indique une
réplication active du VHB, associée à une infectiosité élevée du sang.

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33
Deux types d’infection et d’hépatites chroniques B peuvent être observés : les infections et
hépatites chroniques à AgHBe positif et les infections et hépatites chroniques à AgHBe négatif.
L’infection et hépatite chroniques à AgHBe négatif est aujourd’hui majoritaire en France où
elles touchent près de 90% des patients pris en charge pour une hépatite B dans les Pôles de
Référence et Réseaux Hépatites.
L’absence de production de la protéine HBe résulte de la présence de substitutions
nucléotidiques dans la région précore et/ou promotrice du core. Les mécanismes qui
conduisent, après séroconversion HBe spontanée, certains malades vers une infection chronique
AgHBe-négatif (portage chronique inactif), d’autres vers une hépatite chronique AgHBe-
négatif, ne sont pas connus.

Interprétation des résultats :

Les différentes situations sériques de l’infection par le VHB sont résumées dans le tableau5

Tableau V : Interprétation des résultats

o Suivi virologique après traitement antiviral anti-VHB [69]

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34
Tableau VI : Suivi virologique des patients traités par interféron alpha (IFN-α) pégylé ou
analogues nucléos(t)idiques d’après les recommandations de l’EASL 2017.

• Détection et quantification de l’ADN du VHB

La détection et la quantification de l’ADN du VHB sont indispensables en pratique clinique
afin de poser le diagnostic d’hépatite chronique B active, d’évaluer le pronostic de l’atteinte
hépatique et le risque d’évolution vers la cirrhose ou le cancer primitif du foie, d’identifier les
patients qui ont une indication de traitement, d’évaluer la réponse aux traitements antiviraux et
de détecter l’émergence de variants viraux résistants. Plusieurs trousses commerciales de PCR
en temps réel sont disponibles.

A côté des trousses plus anciennes [COBAS TaqMan HBV test v2.0, COBAS Ampliprep-
COBAS TaqMan (CAP/CTM) HBVtest v2.0 (Roche), Abbott RealTime HBV (Abbott)], de
nouvelles trousses [Aptima® HBVQuantDx (Hologic), VERIS HBV Assay (Beckman
Coulter)] équipent désormais les laboratoires de biologie médicale.

• Détermination du génotype du VHB

Il existe 10 génotypes du VHB (A à I). Bien que de nombreuses études ont montré que le
génotype C’était associé à une évolution plus rapide de la maladie hépatique vers la cirrhose ou
le carcinome hépatocellulaire et que le génotype A avait une meilleure réponse au traitement
par interféron alpha que les autres génotypes, l’utilité de la détermination du génotype du VHB
pour orienter le choix thérapeutique est actuellement discutée. En effet, la valeur prédictive
individuelle du génotype sur la réponse au traitement est faible du fait, entre autres, d’une
relation très étroite entre génotype, l’ethnie et zone géographique de diffusion, qui sont
d’importants facteurs confondants.

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35
 • Détermination du profil de résistance génotypique
La méthode de référence pour l’identification des mutations de résistance aux analogues
nucléos(t)idiques est le séquençage du gène codant la protéine ciblée par l’antiviral. La
comparaison des séquences obtenues avec celles de souches sauvages sensibles aux
médicaments disponibles dans les banques permet d’identifier des substitutions non décrites
dans la littérature.

La comparaison de la séquence pré-thérapeutique avec celle obtenue au moment de la

suspicion de résistance doit être réalisée pour mettre en évidence le changement amino
acidique. D’autres méthodes sont utilisées en pratique clinique, comme celles fondées sur
l’hybridation inverse qui ne permettent d’identifier que des substitutions connues pour conférer
la résistance.

Les profils mutationnels pouvant être sélectionnés au cours du traitement par les différents
analogues nucléos(t)idiques sont connus. Plusieurs trousses commerciales sont disponibles,
comme Trugene® HBV Genotyping Kit (Siemens) etHBVSequencingAssay (Abbott), toutes
deux fondées sur le séquençage direct de la phase ouverte de lecture chevauchante d’une
portion du domaine de la transcriptase inverse de
L’ADN polymérase et la région centrale de l’AgHBs ; et la trousse INNO-LiPA HBV DR
v3(Siemens), fondée sur l’hybridation inverse à l’aide de sondes permettant de détecter la
présence de mutations associées à la résistance aux analogues nucléos(t)idiques.

Diagnostic non spécifique :[69]

Le foie est un organe essentiel très important car il assure de nombreuses fonctions
biologiques notamment : La fonction biliaire ; la fonction métabolique (glucides, lipides,
protides) ; la coagulation ; la fonction enzymatique.

Les lésions anatomiques, plus particulièrement celles résultant d’une atteinte inflammatoire
d’étiologie virale, peuvent affecter le foie et entraîner diverses perturbations d’enzymes
hépatiques dans le cas l’infection à VHB.

La mise en évidence de ces perturbations peut se faire par des tests histologiques dont certains
sont spécifiques de syndrome histo-biologique et d’autres permettant une exploration globale
d’une ou de plusieurs fonctions hépatiques.

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36
 • Enzymes hépatiques
Les transaminases sont des enzymes dont l’activité sérique est augmentée au cours de lésions
principalement au niveau du foie, du cœur, des reins ou des muscles. Leur dosage est utile dans
le diagnostic de pathologies hépatiques ou du muscle cardiaque. On distingue 2 types de
transaminases : alanine aminotransférase (ALAT) prédominante dans le foie et aspartate
aminotransférase (ASAT), prédominante dans les muscles et particulièrement au niveau du
myocarde. L’activité sérique de l’ALAT est généralement augmentée de façon importante
(généralement >10 fois la limite supérieure de la normale) au cours d’une hépatite aigüe B.

Au cours de l’infection chronique, l’activité sérique des transaminases peut être normale,
modérément augmentée ou franchement augmentée.

• Evaluation de la fibrose hépatique

Il existe 3 méthodes d’évaluation de la fibrose hépatique : la ponction-biopsie hépatique (PBH),

les marqueurs sanguins et l’élastographie impulsionnelle. Néanmoins, il est important de noter
que les tests non invasifs ne sont pas à ce jour validés par le Haute Autorité de Santé (HAS), et
ce malgré une large utilisation en pratique clinique. La PBH a été longtemps l’examen de
référence pour évaluer la fibrose hépatique et les autres causes d’hépatopathies éventuelles
associées.

Les méthodes non invasives sont basées soit sur une approche biologique par quantification de
marqueurs sanguins ou une approche physique en mesurant l’élasticité du foie. Bien que ces
deux approches soient complémentaires, elles sont basées sur des rationnels différents.

L’élasticité du foie correspond à une propriété intrinsèque du parenchyme hépatique, alors que
les biomarqueurs sanguins reflètent des caractéristiques du sang qui ne sont pas forcément
spécifiques du foie mais qui ont été associés à un degré de fibrose. De nombreux
biomarqueurs ont été évaluées pour leur capacité à mesurer le degré de fibrose. Plusieurs scores
(Fibrotest, Hépascore, FibroMètre, …) combinant différents marqueurs sanguins sont
disponibles.

Le FibroTest a été le score le plus étudié dans l’hépatite B. La mesure de l’élasticité du foie
peut être réalisée à l’aide de plusieurs techniques ; la plus répandue étant l’élastographie

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

37
impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan). Une fibrose significative correspond à un score
METAVIR ≥F2.

PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION CHRONIQUE PAR LE VHB

Selon la nouvelle classification de L’European Association for the Study of the Liver
(EASL) parue en 2017, il existe actuellement 5 phases dans l’infection chronique B qui
ne sont pas nécessairement séquentielles:
– Phase 1: infection chronique B HBeAg+ (ancienne « tolérance immune»)
– Phase 2: hépatite B chronique HBeAg+
– Phase 3: infection chronique B HBeAg- (ancien « portage inactif»)
– Phase 4: hépatite B chronique HBeAg- (ancien « mutant préC »)
– Phase 5: hépatite B occulte

Figure7 : Evolution des marqueurs du VHB au cours de l’infection chronique

Chez les malades non cirrhotiques ayant une hépatite chronique B, la décision thérapeutique est
fondée sur l’évaluation de multiples paramètres cliniques, biologiques et pronostiques, dont les
plus importants sont le niveau de la charge virale, le niveau d’activité sérique des ALAT et la
sévérité de l’atteinte hépatique.

L’EASL recommande une initiation de traitement chez tous les patients non cirrhotiques ayant
une charge virale >2 000 UI/mL, une augmentation de l’activité sérique des ALAT au-dessus
de la limite supérieure de la normale (LSN) et/ou une évaluation de la sévérité de la maladie

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

38
hépatique montrant une activité et/ou une fibrose (METAVIR ≥A2 et/ou ≥F2).Le traitement
antiviral doit être considéré chez les patients ayant une charge virale >20 000UI/mL et une
augmentation de l’activité sérique ALAT >2 x LSN, et ce quel que soit le stade de fibrose. Le
traitement antiviral doit être considéré chez tous les patients ayant une activité nécrotico-
inflammatoire et/ou une fibrose modérée à sévère à l’examen histologique du foie avec une
charge virale >2 000 UI/mL même si l’activité sérique des ALAT est normale.

Chez les malades cirrhotiques, un traitement antiviral doit être instauré quel que soit le niveau
de réplication virale.

1. TRAITEMENT

Deux stratégies thérapeutiques sont disponibles, l’une reposant sur l’utilisation d’analogues
nucléos(t)idiques pour une durée longue (voire à vie chez certains patients), l’autre fondée sur
un traitement par IFN-α pégylé pour une durée finie (de moins en moins utilisée à cause des
effets indésirables liés à cette stratégie).

Six analogues nucléos(t)idiques ont été approuvés en France pour le traitement de l’hépatite
chronique B : la lamivudine (LAM), l’adefovirdipivoxil (ADV), l’entecavir (ETV), la
telbivudine (LdT), le tenofovir disoproxil fumarate (TDF) et le tenofovir alafenamide (TAF)
dans certains pays développés. Les analogues nucléos(t)idiques sont classés en 2 groupes :
molécules à faible barrière à la résistance (LAM, ADV, LdT) et molécules à forte barrière à la
résistance (ETV, TDF, TAF).

Ces molécules ont pour cible le domaine transcriptase inverse de l’ADN polymérase du VHB.
Ils inhibent spécifiquement l’initiation de la transcription inverse et/ou l’élongation des brins de
polarité négative ou positive, se comportant dans ce cas comme des terminateurs de chaîne. Les
analogues nucléos(t)idiques ont l’avantage d’être administrées par voie orale.

Contrairement à l’interféron alpha, les analogues nucléos(t)idiques sont généralement bien

tolérés. Ils doivent cependant souvent être administrés pendant de nombreuses années, voire
même à vie chez certains patients, afin de maintenir l’efficacité antivirale.
2. RESISTANCE
La principale limitation de l’utilisation à long terme des analogues nucléos(t)idiques dans le
traitement de l’hépatite B chronique est la possible survenue d’une résistance. Cela a été bien

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

39
décrit pour les analogues nucléosidiques de première génération comme la lamivudine,
l’adefovirdipivoxil (ADV), l’entecavir (ETV) et la telbivudine (LdT).

Cette résistance est liée à la présence de mutations de résistance aux antiviraux, sous traitement
prolongé par des analogues nucléosidiques (-tidiques), portant sur le gène P de l’ADN
polymérase. Comme pour le VIH-1, certaines de ces mutations génèrent une résistance croisée
avec plusieurs analogues nucléosidiques.
D’autres types de mutations sont possibles à cause de l’ADN polymérase (ne corrigeant pas ses
propres erreurs) indispensable lors de la rétrotranscription pour la réplication du VHB. Ils
s’agissent :
- Mutations d'échappement à la sérothérapie par immunoglobulines riches en Ac anti-HBs et en
même temps d'échappement à la vaccination (faite d'Ag HBs).
Cela consiste en des mutations au niveau du gène S, apparaissant lors de traitement préventif de
la transmission mère-enfant ou des campagnes de vaccination de masse. Elles n'ont pas jusqu'à
présent conduit à modifier la stratégie de ces mesures préventives mais c'est quand même une
invitation à la vigilance.

- Mutants "précore" ou pré-C, au niveau du gène C ou de son promoteur, rendus incapables de

synthétiser l'Ag HBe. Les malades sont devenus Ag HBe négatifs mais ce n'est pas un signe de
rémission de l'infection virale. La quantification du génome viral reste essentielle dans le suivi
de ces infections. En cas de réplication active de ce virus à mutation préC, l’évolution vers une
hépatite chronique sévère reste possible. On notera que ce type de variants existe chez plus de
50% des patients infectés chroniquement en France.

- Autres mutants sur les gènes du VHB touchant la réplication virale (gène de la polymérase),
la prolifération cellulaire (gène HBx), la réponse immunitaire (gènes HBe, HBc, HBs).

3. LA TRANSMISSION DU VHB

Le virus de l’hépatite B est transmis par le sang ou d’autres fluides corporels (sperme et
sécrétions vaginales). Il existe 3 principaux modes de transmission : la transmission percutanée,
la transmission sexuelle, la transmission de la mère à l’enfant (transmission verticale).
• Les expositions percutanées à l’origine de la transmission du VHB comprennent la
transfusion de sang ou de produits sanguins, l’utilisation de matériel médical contaminé
lors de soins, l’usage de drogues injectables, le tatouage et le piercing.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

40
 • Chez les adultes, les comportements sexuels à risque représentent un mode de
transmission fréquent. Les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes
(HSH) constituant un groupe à haut risque.
• La transmission verticale, de la mère à l’enfant au moment de l’accouchement a bien été
documentée, ainsi que le risque majeur de passage à la chronicité de l’infection virale B
chez l’enfant, notamment dans les pays en développement où la sérovaccination à la
naissance n’est pas disponible.

Tableau VII : Relations entre la prévalence de l’antigène de surface du VHB (AgHBs) et les
modes de transmission.

C-CO-INFECTION VIH-VHB
En Afrique, la co-infection est fréquente, une récente étude réalisée en Afrique Sub Saharienne
montre une séroprévalence de 8% de VHB chez des personnes vivant avec le VIH [71]

Actuellement, il est scientifiquement admis que le VIH aggrave le pronostic de l’hépatite B.

Ainsi, la co-infection VIH-VHB semble accélérer la vitesse de progression vers les maladies du
foie notamment la cirrhose et le carcino-hepatocellulaire des sujets co-infectées
comparativement aux sujets infectés par le VHB seul [7].

Il a été également décrit, qu’une réactivation de l’infection liée VHB peut survenir même chez
des sujets immunodéprimés avec certains types de traitements avec un profil sans Ag HBs et
porteurs d’anticorps anti-HBc et/ou associés aux anticorps anti-HBs [72]

Les modes de contamination du VIH et du VHB étant très proches, la prévalence des
marqueurs témoignant d’un contact avec le VHB (antigène HBs [AgHBs] et anticorps anti-HBc
[Ac anti –HBc]) chez les patients infectés par le VIH est très élevée [73].

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

41
Ces modes de transmission sont caractérisés par l’influence de l’origine géographique des
patients. Dans les zones de faible prévalence du VHB (< 2%) comme l’Europe de l’Ouest ou
les Etats-Unis, l’usage de drogue et es relations sexuelles non protégées sont les deux
principales voies de contaminations et l’infection touche surtout les adultes.

La conséquence principale en est une prévalence de la co-infection VIH-VHB avoisinant les 5 à

10 %, c'est-à-dire 10 fois plus élevée que dans la population générale. Par contraste, dans les
zones de forte endémicité (>8 %), la plupart des contaminations surviennent en période
périnatale et lors des 5 premières années de vie par transmission mère-enfant (Asie) ou contacts
rapprochés au sein des familles, voire par la pratique des scarifications ou tatouages rituels
(Afrique). Dans ce contexte, la prévalence de l’hépatite B chronique est d’environ 15%, quel
que soit le statut VIH [67]

Par ailleurs, l’impact de l’infection par le VHB varie en fonction de l’âge à l’acquisition de
l’infection et au statut immunitaire, Comparé aux adultes non infectés par le VIH chez lesquels
la clairance spontanée du VHB est supérieure à 95% lors des infections aigues, le taux de
guérison n’est que de 75% en cas d’infection par le VIH associée.
Une fois devenue chronique, l’infection par le VHB peut se compliquer, après plusieurs
décennies, de cirrhose décompensée ou de carcinome hépatocellulaire, d’autant plus
rapidement que la réplication du VHB n’est pas contrôlée.

En cas de co-infection par le VIH [74] la progression vers la cirrhose est plus rapide et la
survenue de CHC plus fréquente [75].

1. Influence du VIH sur le VHB [11]

Plusieurs études ont montré l’effet délétère de l’infection par le VIH sur l’histoire naturelle de
l’hépatite B (VHB) chez les patients co-infectés VIH-VHB.

Il a en particulier été montré que le VIH favorisait le portage chronique de l’AgHBs,

augmentait le niveau de réplication du VHB et diminuait la probabilité de séroconversion HBe.
Par ailleurs, une augmentation significative de l’incidence de la cirrhose et du taux de mortalité
par cause hépatique a été montrée chez ces patients.

Au stade aigu de l'infection, les risques d'une évolution vers la chronicité définie par la
persistance de l'Ag HBs pour plus de 6 mois sont observés chez environ 20 % des malades
infectés par le VIH contre seulement 5 % des malades non infectés par le VIH.

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42
Ce passage à la chronicité semble d’autant plus fréquent que le taux de CD4 est bas.

Enfin, les risques de réactivation de la réplication virale B sont plus élevés chez les patients
infectés par le VIH. Une immuno-suppression sévère peut être à l'origine d'une réapparition de
l'Ag HBs et de l'Ag HBe chez des malades antérieurement anti-HBs et anti-HBc positifs,
suggérant traditionnellement un arrêt durable de la multiplication virale. Cela peut justifier
d'évoquer une infection occulte par le VHB par la recherche de l'ADN du VHB par PCR.

2. Influence du VHB sur le VIH [11]:

Les données concernant l’influence de l’hépatite B sur l’évolution du VIH sont peu nombreuses
et contradictoires. Cependant, les premiers résultats de la cohorte Eurosida parus
dans Aids présentent l'originalité de décrire, non pas l'effet de l'infection par le VIH sur
l'hépatite B, mais l'impact de l'infection à VHB chronique sur la progression vers le sida, sur la
mortalité, sur la gravité de l'atteinte hépatique, et sur la réponse au traitement antirétroviral.
Il ne semble cependant pas y avoir de lien avec la survenue d’un événement classant sida,
l’incidence de l’apparition d’une pathologie opportuniste étant identique chez les patients avec
ou sans AgHBs.

En revanche, la mortalité toute cause confondue était plus importante chez les patients avec
hépatite B chronique, avec une part plus importante par cause hépatique. Cette incidence est
influencée par le niveau d’immunodépression, une augmentation de 50% du taux de CD4
réduisant le risque de décéder d’une cause hépatique de 40%.

3. Traitement co-infection [13].

En cas de co-infection, VIH et hépatite virale B

Un traitement antirétroviral doit être mis en route chez tout patient co-infecté par le VIH et le
VHB.

On privilégiera également l’Efavirenz à la Névirapine pour le VIH-1 et un IP boosté pour le

VIH-2.

Chez l'adulte et l'adolescent

Le schéma thérapeutique de 1ère ligne recommandé est le :

• TDF+3TC +EFV, si VIH-1

• TDF+3TC+LPV/r, si VIH-2

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43
Le schéma thérapeutique de 2 ème ligne recommandé en cas de résistance à la 1ere ligne est le :

• TDF+ AZT+3TC + (LPV/r ou ATV/r)

Une vaccination contre le virus de l’hépatite B est recommandée aux patients si antigène HBS
et anti HBC totaux sont négatifs.

- Chez les enfants de plus de 12 ans ou supérieur à 35 Kg, le schéma prévu est le :

Tenofovir (TDF) + Lamivudine(3TC) + Efavirenz (EFV)400 ou Lopinavir/r (LPV/r

Chez les enfants de moins de 12 ans le schéma proposé est :

Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Abacavir (ABC)

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44
V-METHODOLOGIE

 Cadre et lieu d’étude :

Notre étude s’est déroulée au CESAC de Bamako (Centre d’Ecoute, de Soins, d’Animation et
de Conseil pour les personnes vivant avec le VIH Sida). Le CESAC a été créé en septembre
1996 par des médecins maliens afin d’apporter une réponse médicale et psychosociale adaptée
aux problèmes de la prise en charge des personnes vivants avec le VIH/SIDA (PVVIH). Il fait
partie de l’Association de Recherche de Communication et d’Accompagnement à Domicile des
PVVIH (ARCAD/SIDA) en collaboration avec le Ministère de la Santé.

 Situation géographique

Le CESAC est situé au centre commercial de Bamako dans les locaux alloués par le Ministère
de la Santé sur la rue Louis Archinard, entre le Ministère de l’Administration Territoriale et des
Collectivités Locales et la gare ferroviaire.

Le CESAC a pour objectifs :

 Promouvoir une prise en charge de qualité dans le respect de l’éthique et des

droits des personnes,
 Faciliter l’accès au conseil et soins :

 En offrant aux personnes et aux familles infectées et affectées par le VIH/SIDA un

lieu d’accueil, de rencontre, d’orientation, d’information de soutien psychosociale ;

 En servant de lieu de prélèvements pour le dépistage volontaire et d’observation

journalière pour les PVVIH ;

 Permettre aux intervenants du domaine de disposer d’un espace de rencontre,

d’échange, d’information et de formation,
 Améliorer la qualité de vie et de bien être des PVVIH,
 Offrir aux PVVIH une prise en charge globale en milieu extrahospitalier
(accompagnement, soins à domicile).

 Le personnel

Le personnel est pluridisciplinaire et est placé sous la responsabilité du médecin

coordinateur du centre.

Le staff du personnel comprend :

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45
 - 4 médecins dont le coordinateur
- 2 pharmaciens
- 1 aide pharmacienne
- 3 infirmiers
- 1 sage-femme
- 1 coordinatrice chargée des enfants
- 3 techniciens de laboratoire
- 1 coordinatrice genre/VIH
- 1 assistante genre/VIH
- 1 assistante sociale
- 3 conseillers psycho-sociales
- 1secrétaire
- 2 opérateurs de saisie
- 1 archiviste

- 1 aide archiviste

- 2 Techniciens de surface

- 3 Gardiens

 Types et période de l'étude :

Il s'agissait d'une étude descriptive et prospective entre Janvier et Octobre 2018.

 Population de l'étude
Notre étude a porté sur2574patients vivants avec le VIH consultant au CESAC de Bamako
durant la période de l’étude. Ces patients étaient tous venus pour un premier dépistage, une
confirmation de leur statut sérologique VIH ou pour leur suivi thérapeutique durant la période
de l’étude.

 Critères d'inclusion

Ont été inclus dans notre étude les patients dont la sérologie AgHBs était positive quel que soit
l’âge, le sexe et la provenance avec une sérologie VIH positive.

 Critères de non inclusion :

Ont été exclus de cette étude les patients dont la sérologie VIH était négative.

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46
  Matériels :

Matériels de prélèvement :

o Gants
o Alcool et coton
o Aiguilles stériles et étiquettes
o Garrot et pansements ;
o Tubes stériles et étiquettes (tubes à étiqueter avant tout prélèvement)
o Tubes à hémolyse
o Portoirs
o Ciseaux

Matériels et réactifs pour dépistage de l'AgHBs et VIH:

o Marqueur
o Stylo
o Fiche de paillasse
o Pipette de 100-1000µL
o Embouts
o Des conteneurs de déchets contaminants
o Centrifugeuse
o Trousse de réactifs SD pour l'AgHBs
o Trousse de réactif pour AlereDetermine VIH1/2

Figure 8 : Trousse de réactifs AgHBs [33].

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47
 Figure9: Trousse de réactifs AgHBs[33].

Figure10 : Kit du test AlereDetermine VIH-1/2[34]

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48
Description de la trousse :

 Méthode :

Technique de prélèvement :

Prélèvement des échantillons

Les échantillons prélevés en fonction du type (le sang total, sérum ou le plasma) sont recueillis
sont recueillis dans des tubes EDTA dans des conditions d’asepsie et de manière à éviter
l’hémolyse après une ponction veineuse.

Nous identifions les tubes et les tests rapides en inscrivant le nom et le prénom du patient, le
numéro d’identification et la date de prélèvement.

Les échantillons de sang prélevés ont été traités au niveau du laboratoire du CESAC. Le
dépistage, la confirmation de la sérologie HIV, le dépistage de l’AgHBs, le dosage des CD4 et
l’hématologie se faisaient au niveau du CESAC, la charge virale, la biochimie ont été faits dans
d'autres structures sanitaires.

 Technique d'analyse :

Pour AgHBs

La recherche de l’AgHBs a été faite par le test AlereDétermine™ AgHBs, qui était un test
immunologique qualitatif in vitro à lecture visuelle pour la détection des AgHBs dans le sérum,
le plasma ou le sang total humain. Ce test était un test rapide de dépistage constitué une aide
pour la détection de l’AgHBs chez les sujets porteurs de ce marqueur.

Principes :

Le test AlereDetermineAgHBs® est un test immuno chromatographique pour la détection

qualitative des antigènes ne nécessitent aucun traitement préalable de l'échantillon, les tests
recherchant des anticorps imposent une centrifugation préalable des tubes de sang. Cependant,
il est préférable de travailler sur du sérum que sur du sang total.

La détection rapide d'antigènes viraux par immunochromatographie sur membrane consiste à

déposer l'échantillon à tester (sérum de préférence) à l'une des extrémités d'une membrane de
nitrocellulose fixée sur un support plastique. Si l'antigène recherché est présent, il se lie avec un
anticorps marqué le plus souvent à l'or colloïdal. Sous l'effet d'un tampon lyse-migration, les
complexes antigènes anticorps migrent par capillarité et sont arrêtés par des anticorps de
capture fixés sur la membrane.

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49
Un résultat positif se traduit par l'apparition d'une ligne colorée. L'excès de complexe conjugué
continue à migrer et est immobilisé par un anticorps (anti-lapin ou anti-souris), l'accumulation
des complexes colorés entraîne l'apparition d'une ligne colorée, cette seconde ligne ou ligne de
contrôle valide le bon fonctionnement de la réaction. En cas de réaction négative, seule la ligne
contrôle est colorée. L'apparition des bandes est rapide en 15 à 20 mn.

Figure 11 : Mode opératoire test AlereDetermineAgHBs [33].

Positive Positive Négative Invalide Invalide

fig(a) fig(b) fig (c) fig(d) fig(d)

Figure12 : Interprétation résultat test AgHBs [33].

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50
 POSITIF Pour un test positif, deux barres rouges apparaissent, la fenêtre/contrôle (annotée «
control ») et la fenêtre/patient (annotée « patient ») sur la bandelette. Toute couleur rouge
visible dans la fenêtre/patient doit être interprétée comme un résultat positif. Voir fig (a) et fig
(b).

NEGATIF Une barre rouge apparaît dans la fenêtre/contrôle, la barre rouge de la

fenêtre/patient n’apparaissant pas sur la bandelette.

Voir fig (c)

NON VALIDE Si la barre rouge n’apparaît pas dans la fenêtre/contrôle de la bandelette et

même si une barre rouge apparaît dans la fenêtre/patient de la bandelette, le résultat n’est pas
valide et ce test doit être recommencé, voir fig (d) fig (e). Si le problème persiste, contacter
votre service Client Abbott.

Contrôle de qualité : Un contrôle de la procédure annoté “Control“ est inclus dans ce système
afin d’assurer la validité du test. Si la barre de contrôle ne vire pas au rouge à la fin du test, le
résultat du test n’est pas valide et l’échantillon doit être analysé à nouveau.

 Pour le dépistage du VIH

Le dépistage pour le VIH se fait au CESAC à l’aide du test AlereDetermine® et la confirmation

par le test SD Bioline.

o Principes du test AlereDetermine®

AlereDetermine® est un test immunochromatographique rapide pour la détection qualitative de

l’antigène P24 du VIH-1 libre et des anticorps anti- VIH1 et anti VIH2.

L’échantillon (en général le sang total) est déposé sur la zone de dépôt de l’échantillon qui
migre jusqu'à la zone de dépôt du conjugué. Il se reconstitue et se mélange avec le conjugué de
l’antigène P24 du VIH-1 libre et des anticorps anti- VIH1 et anti VIH2.

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51
Figure13 : Mode opératoire test AlereDetermineVIH1/2[34].

o SD Bioline

Principe du test

Le test SD HIV Bioline est un test immunochromatographique pour la détection différentielle

et qualitative de tous les isotypes (IgG, IgM, IgA) spécifiques du VIH-1, y compris les sous-
types O et VIH-2, simultanément dans le sérum, le plasma ou le sang total humain.

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52
Figure14 : Mode opératoire test SD Bioline® VIH1/2[34].

 Variables et collecte des données

 Variables

Les variables recherchées concernaient les données socio démographiques, thérapeutiques et

biologiques chez l’ensemble des patients co-infectés.

Les variables sociodémographiques concernaient le sexe, l’âge, la résidence, la profession et la

situation matrimoniale.

Les variables thérapeutiques concernaient : le type de traitement administré aux patients inclus
dans cette étude.

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53
Les variables biologiques concernaient : le taux de CD4, la charge virale, le taux
d'hémoglobine, le taux de glycémie et les taux de transaminases.

 Collecte des données

Les données sociodémographiques ont été collectées par interrogatoire anamnestique auprès de
l'ensemble des patients pour la plupart dans les dossiers médicaux des patients et pour certains
cas dans le logiciel Nadis®.

Données thérapeutiques ont été collectées à partir des dossiers médicaux des patients.

Données biologiques ont été collectées à partir des dossiers médicaux des patients pour les
paramètres de suivis biologiques, et à partir des registres de laboratoires pour les données de
dépistage du VIH et AgHBs.

 Saisie et Analyses des données

Les données ont été saisies, traitées et analysées sur les logiciels wordSPSS®, XLstat Excel
2007.

 Aspects éthiques
Un code d’identification a été attribué à chaque participant assurant ainsi un anonymat.
L’identité d’aucun patient n’a été divulguée.

 Références

Les références ont été faites avec le logiciel Zotero.

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54
  Diagramme des activités de thèse :
Tableau VIII : Diagramme de Gantt

Périodes Janvier
2018
Février
2018
Mars
2018
Avril
2018
Mai
2018
Juin
2018
Juillet
2018
Aout
2018
Septemb
re
Octob
re
Nove
mbre
Juillet
2019
2018 2018 2018-
Activités Juin
2019
Revue de la
littérature
Elaboration
et correction
du protocole
Collecte et
analyses
des données
et rédaction
de la thèse
Correction
document
Soutenance

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

55
V. RESULTATS

Notre étude a porté sur 2574 patients dépistés séropositifs au VIH consultant au CESAC de
Bamako durant la période de Janvier à Octobre 2018.

 La séroprévalence de l'AgHBs dans l’ensemble de la population d’étude

Parmi les 2574 dépistés positifs au VIH pour la première fois ou pour une confirmation de
statut VIH au CESAC car référés par un autre centre, 202 présentaient un test rapide de
détection de l’AgHBs positif soit une séroprévalence de 7.8%.

 La séroprévalence de l'AgHBs dans le groupe particulier des femmes enceintes

Dans cette étude 49 femmes enceintes VIH+ ont été dépistées et 5 étaient porteuses d’Ag HBs
du VHB soit une séroprévalence de 10,20%.

 Répartition des patients co-infectés selon la tranche d’âge

Répartition selon la tranche d'âge des patients co-infectés

51

22 25

2
0-14 15-30 31-45 >46

Figure15 : Pourcentage selon la tranche d'âge des patients co-infectés.

La tranche d’âge la plus représentative dans notre étude était les 31-45 ans avec 51% de la
population de l’étude, suivie de la tranche d’âge > 46 ans avec 25%.

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56
  Répartition selon le sexe des patients co-infectés.

REPARTITION SELON LE SEXE DES PATIENTS

CO-INFECTÉS Figu
re16
:
Répa
rtitio
M
n
36%
selon
le
sexe
F
des
64%
patie
nts
co-
infec
tés.

Le
sexe féminin était le plus représenté avec une prédominance de 64%.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

57
  Répartition des patients co-infectés suivant la situation matrimoniale.

REPARTITION DES PATIENTS CO-INFECTÉS SELON LA

SITUATION MATRIMONIALE

59

21
13 7

MARIÉS CELIBATAIRES VEUFS NON PRÉCIS

Figure 17 : Répartition des patients co-infectés suivant la situation matrimoniale.

Dans notre étude les mariés(es) étaient les plus nombreux avec 59%, suivi des célibataires avec
21%.

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58
  Répartition selon la résidence des patients co-infectés .

REPARTITION DES PATIENTS CO-INFECTÉS

SELON LA RESIDENCE
25
22%
20
16%

15
12,9 12,9
7,9
10 8,4
9,9
5 6,9

0 2,5
0,5

Figure18 : Répartition suivant la résidence des patients co-infectés.

La majorité des patients soit 22% résidait en commune 5 dans la capitale de Bamako.

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59
  Répartition des patients co-infectés selon la profession.

REPARTITION DES PATIENTS AgHBs POSITIFS

SELON LA PROFESSION
35,1

13,4

11,9
5,4
3,95,4
0,5 2 1,9
0,90,5 1 3 2,53,5 2,9
PROFESSION…

0,5
Commercant
Menagère
Fonctionnaire

0,5 0,5 0,5

Jardinier
OUVRIER

0,5 0,5 1
Chauffeur
Infirmier
Retraité
Electricien

0,5
Enseignant
Coiffeuse
Vendeur
Elève
NON PRECIS
Monitrice jardin
Cultivateur
Archiviste
Caissier
Comptable
Etudiant
Restauratrice
Ts
Transitaire
Figure19 : Répartition selon la profession des patients co-infectés.

Les ménagères étaient les plus représentées avec 35.1% de la population d'étude, suivi des
commerçants (13,4%).

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60
  Répartition des patients co-infectés selon le niveau d'étude.

REPATITION DES PATIENTS CO-INFECTÉS SELON

LE NIVEAU D'ETUDE

40
24% 24%
20 7,4 22,8
7,9
13,9
0

Série1

Figure 20 : Répartition des patients co-infectés selon le niveau d'étude.

Dans notre étude des patients ayant un niveau d'étude primaire et secondaire étaient les plus
représentés avec chacun 24% de la population.

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61
  Répartition des patients avec AgHBs positifs selon le traitement ARV.

Figure 21 : Répartition des patients co-infectés selon le traitement ARV.

Repartition des patients co-infectés

selon le Traitement ARV

[VALEUR]

[VALEUR][VALEUR][VALEUR][VALEUR][VALEUR] [VALEUR][VALEUR][VALEUR]

La grande majorité des patients soit 77,1 % était sous le sous régime thérapeutique TRIODAY
contenant Tenofovir/Lamivudine/Efavirenz, suivi de 8,9% de patients naïfs de traitement.

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62
  Fréquence de Prescription des molécules ARV

Fréquence de prescription des

molécules ARV
LOPI/R [VALEUR]
ATZ/R
[VALEUR]
Molecules ARV

NVP[VALEUR]
EFZ [VALEUR]
TDF [VALEUR]
ABC
[VALEUR]
3TC [VALEUR]
AZT[VALEUR]
Fréquence

Figure : Fréquence des molécules ARV

La fréquence du TDF chez les patients sous ARV était de 160.

 Répartition des patients co-infectés sous traitement selon le schéma thérapeutique.

Répartition des patients co-infectés sous

traitement selon le schéma thérapeutique

19%
schéma 1ere ligne
schéma 2ème ligne

81%

Figure 22 : Répartition des patients co-infectés sous traitement selon le schéma thérapeutique

La majorité de nos patients sous traitement était sous schéma thérapeutique de 1 ère ligne soit
81%.

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63
Tableau VIII : Classification des combinaisons thérapeutiques selon la contenance et la non
contenance du Ténofovir

Combinaisons (n=182) Pourcentage Effectif

Combinaisons contenant le TDF

Kaletra+3TC+TDF 3,5 7
3TC+TDF+EFV 76,7 155
TDF+3TC+ATZ/r 0,99 2

Total 1 81,2 164

Combinaisons ne contenant pas le TDF

Duovir/ Kaletra 5,9 12
Efavirenz/Kivexa 0,5 1
Duovir /Nevirapine 0,5 1
Combivir /AZT/r 0,99 2
Kivexa/Nevirapine 0,5 1
Kivexa/Atazanavir/ritonavir 0,4 1

Total 2 8,9 18

81,2% des combinaisons contenaient du Ténofovir ( avec 76,7% sous 3TC+TDF+TDF), 8,9%
des combinaisons thérapeutiques ne contenaient pas du Ténofovir, le reste des patients soit
8,9% étaient des patients naïfs de traitement.

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64
  Répartition des patients co-infectés sous traitement selon le schéma thérapeutique.

Répartition des patients co-infectés sous

traitement selon le schéma thérapeutique

19%
schéma 1ere ligne
schéma 2ème ligne

81%

Figure 22 : Répartition des patients co-infectés sous traitement selon le schéma thérapeutique

La majorité de nos patients sous traitement ARV était sous schéma thérapeutiques de 1 ère ligne
soit 81% et le reste des patients sous traitement était sous schéma de 2ème ligne.

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65
  Répartition des patients avec un AgHBs selon la période de diagnostic VIH.

REPARTITION DES PATIENTS CO-INFECTÉS

SUIVANT LA DATE DE DIAGNOSTIC VIH

50

45
46%
40

35

30
23,8
25
19,3
20
11,4
15

10

0
1999-2004
2005-2009
2010_2014
2015-2018

Figure 23 : Répartition des patients co-infectés selon la période de diagnostic VIH.

Les patients diagnostiqués VIH positifs entre 2015-2018 étaient les plus représentés dans notre
population d'étude avec 46% de la population.

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66
  Répartition des patients co-infectés selon la charge virale.

REPARTITION DES PATIENTS CO-

INFECTÉS SELON LA CHARGE VIRALE

52,9

35,1

4,9 3,5
2,9
0,5

CV < 50 50-500 500-1000 1000-100000 > 100000 ND

*ND : Non disponible

Figure24 : Répartition des patients co-infectés selon la charge virale

La charge virale était non disponible dans le dossier de 52.9% des patients et 35% des patients
avaient la charge virale indétectable (<50 copies/mL).

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67
  Répartition des patients co-infectés selon le taux de CD4.

REPARTITION DES PATIENTS CO-INFECTÉS

SELON LE TAUX DE CD4 A L'INITIATION

32 31

13 13
11

CD4<200 CD4 200-350 CD4 350-500 CD4 >500 CD4 NON

DISPONIBLE (
ND)

*ND : Non disponible

Figure25 : Répartition des patients co-infectés selon le taux de CD4.

Dans ce travail, 32% des patients avait le taux de CD4 >500 et 13% avait une
immunodépression sévère avec un taux de CD4<200.

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68
  Répartition des patients co-infectés selon le taux d'ALAT.

Répartition des patients co-infectés selon le taux

d'ALAT

36

22 21

Normal Non Disponible 2N-10N > 10N

Figure 26 : Répartition les patients AgHBs positifs selon le taux d'ALAT.

La majorité de notre population d'étude avait un taux de transaminase normal soit 36% au
moment de cette étude.1% de notre population d'étude avait des taux de transaminase > 10N

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69
  Répartition des patients co-infectés selon le taux d'hémoglobine.

REPARTITION DES PATIENTS CO-INFECTÉS

SELON LE TAUX D'HEMOGLOBINE

34%
45% 0-12.4
12.5-17.5
Non fait

21%

Figure 27 : Répartition des patients co-infectés selon le taux d'hémoglobine

Le taux d'hémoglobine était compris entre 0-12.4 g chez 45% de la population d’étude. Ce
taux était normal chez 21%(12.5-17.5g).

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70
  Répartition des patients AgHBs positifs selon le taux de la glycémie.

Répartition des patients co-infectés selon le

taux de glycémie

31
61
2
3
3

*ND : Non disponible

Figure 26 : Répartition des patients co-infectés selon le taux de la glycémie.

La grande majorité des patients (61%) manquaient des données sur les mesures de la glycémie.
Pour les données disponibles, 31% avait un taux de glycémie normale et 3% avait des taux
élevés (diabétique) lors de la période d’étude.

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71
Tableau IX : Tableau croisé taux d’ALAT et taux d’Hémoglobine.

Tableau croisé ALAT * HB

Effectif
ALAT HB Total
1 2 3
1 4 2 0 6
2 49 14 1 64
3 29 12 1 42
Total 82 28 2 112

Les patients ayant un taux d’hémoglobine inférieur à 12 étaient les plus nombreux et avaient
également des taux d’ALAT situés entre 2N-10N.

Tests du Khi-deux
Valeur ddl Signification
asymptotique
(bilatérale)
a
Khi-deux de Pearson 1,072 4 ,899
Rapport de vraisemblance 1,159 4 ,885
Association linéaire par
,333 1 ,564
linéaire
Nombre d'observations
112
valides
a. 5 cellules (55,6%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif
théorique minimum est de ,11.

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72
VI.DISCUSSIONS
Notre étude a porté sur 2574 patients avec une sérologie positive au VIH consultant au CESAC
de Bamako durant la période de Janvier à Octobre 2018. Elle a concerné des patients qui sont
venus pour un premier dépistage, la confirmation de leur statut sérologique ou lors de leur
visite de suivi thérapeutique. L’objectif principal de cette étude était de déterminer la
prévalence du portage de l’AgHBs dans une population de PVVIH sur une durée de 10 mois.

 Le portage de l'AgHBs dans la population d’étude

Sur les 2574 patients dépistés ou confirmés avec une sérologie positive au VIH durant la
période d’étude, 202 étaient porteurs de l'Ag HBs soit une séroprévalence de 7,8%. Cette
prévalence est similaire à celle d’une récente étude multicentrique réalisée en Afrique de
l’Ouest dans laquelle les auteurs ont trouvé 8% de séroprévalence VHB dans une large cohorte
de patients infectés par le VIH en 2017 [71].

Cependant, cette prévalence reste inférieure globalement à celles obtenues dans des précédentes
études réalisées au Mali ou dans la sous-région. En effet, au Mali précédemment Koné k en
2010 a obtenu une séroprévalence de 15.9% dans une étude de la co-infection VHB VIH au
CESAC de Bamako [49], Diombana S a trouvé une prévalence de 18,67% dans une étude sur la
co-infection VIH VHB à l'hôpital de Sikasso et au centre de référence Kénédougou Solidarité
(CERCES) en 2010 [57]et récemment Traore D a trouvé une séroprévalence d’AgHBs de
12,4% dans sa population de PVVIH au service des maladies infectieuses et tropicales du CHU
du point G en 2014 [67]. Quant à la sous-région, cette séroprévalence de VHB chez PVVIH
variait entre 16,7% au Nigeria par SEEMA M en 2009 [37] à 27% au Togo PATASSI et al en
2008 [38].

 Séroprévalence de l’AgHBs chez les femmes enceintes VIH+

Pendant la période d’étude 49 femmes enceintes ont été dépistées. L'AgHBs était présent chez
10,20% des femmes enceintes. Ce résultat est inférieur à celui de Guindo. I [64] qui avait
trouvé en 2008 un taux de 27.87% chez les femmes enceintes. Cependant, cette différence peut
être liée au type d’échantillonnage de ces 2 études. En effet, l’étude de Guindo I était focalisée
sur les femmes enceintes, alors que la nôtre était une population plus hétérogène avec un faible
nombre de femme enceinte.

Cependant, le pourcentage retrouvé dans ce travail n’est pas négligeable et pose l'intérêt du
dépistage du VHB au cours de la grossesse chez toutes les femmes en particuliers celles
infectées par le VIH. Ainsi une sensibilisation à la vaccination des femmes séronégatives doit

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

73
être entreprise, et un suivi par biologie moléculaire (une charge virale ADN du VHB) des
mères séropositives dans le but d'instaurer un traitement prophylactique adéquat et /ou une
vaccination dès la naissance de leurs nouveau-nés.

 Données sociodémographiques

 Tranche d'âge :

La tranche d’âge la plus représentative dans notre étude était les 31-45 ans avec 51%.

De façon générale, le VIH est prévalent dans la population trentenaire, les modes de
transmission entre les 2 virus (VIH et VHB) étant similaires, ceci pourrait expliquer la haute
prévalence de la co-infection dans cette tranche d’âge. De plus, la diminution de cette
prévalence dans les tranches inferieures pourrait s’expliquer par la connaissance des moyens de
prévention sur ces 2 virus.

Ce taux est supérieur à celui de Traoré D en 2014 qui avait trouvé que la tranche d’âge 31-40
représentait 30.3% dans une étude de la Co-infection VIH et virus des hépatites B et C chez les
patients suivis au service des Maladies Infectieuses du CHU du Point [67].

 Sexe :

Le sexe féminin était le plus représenté avec une prédominance de 64%. Cette prédominance
féminine est conforme à la file active du CESAC. En effet, dans ce centre près de 2/3 de la
population suivie est féminine. Touré a également trouvé une prédominance de femmes à
65,3% [52], et de BAA.2004 dans une étude sur la co-infection dans trois populations vues en
milieu urbaine du Mali réalisée à l’INRSP a trouvé 61,9% de sexe féminin [53].

Par ailleurs, la grande majorité des études en Afrique de l’Ouest confirme cette féminisation de
l’infection à VIH, les modes de transmission entre les 2 virus étant similaires, il est normal
qu’on retrouve un nombre important également de femmes porteurs d’AgHBs dans cette
population. De plus, l’ONU Sida a clairement démontré que la plupart des découvertes de
séropositivité dans le couple sont faites à la suite de dépistage des femmes en particuliers lors
des grossesses.

 Profession

Les ménagères étaient les plus représentées avec 35.1% de la population d’étude. Ces résultats
sont inférieurs à ceux de KONE. K qui avait trouvé 44.3 % en 2010 dans une étude de la co-
infection de VIH/VHB au CESAC Bamako et à l’USAC de la commune V [49].

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

74
Ceci pourrait s’expliquer par le fait que la majorité des ménagères ont un niveau d’instruction
bas, donc n’ont pas assez d’information sur le VIH/SIDA et les hépatites virales dans notre
contexte. Selon l’agence onusienne seulement 38% de jeunes femmes dans le monde sont
capables de décrire les principaux moyens d’éviter le VIH [51]. Cette situation limite leur
capacité à se protéger, à accéder au dépistage et aux soins.

 Situation matrimoniale :

Dans notre étude les mariés(es) étaient les plus nombreux avec 59%, suivi des célibataires avec
21%. Ces résultats sont comparables à ceux de Diallo A. qui avait trouvé un pourcentage de
45% chez les mariés à Mopti en 2009 [45]. Ces résultats sont supérieurs de ceux de DOUMBIA
S. [46] en 2014 qui avait trouvé une séroprévalence de 22,27% chez les mariés dans une étude
de la prévalence de l'AgHBs chez les patients fréquentant le CHU Gabriel Touré. Walter. R en
Italie a trouvé un taux de 51,5 % de non mariés en 2007 dans son étude chez les détenus
centraux italiens [60]. La différence avec l’étude Italienne peut être liée à la différence
culturelle car la majorité des couples ne sont pas forcément mariés.

 Données thérapeutiques

8.9% des patients co-infectés étaient naïfs de traitement, 81.2% étaient sous schéma
thérapeutique contenant le TDF (76.7% TDF+3TC+EFV + 3.5 % Kaletra+3TC+TDF + 0.9%
TDF+3TC+ATZ/r). 81% de nos patients étaient sous schéma thérapeutique de 1 ère ligne. Selon
la recommandation 100% des patients co-infectés VIH/VHB doivent être mis sous schéma
thérapeutique contenant le Tenofovir. Pour le schéma thérapeutique adopté au Mali, le
traitement vise les deux virus, en premier lieu le VIH mais préférentiellement comme le TDF
est actif sur le virus de l’hépatite B, le traitement de la co-infection doit impérativement
contenir le Tenofovir sauf contre-indication. Le reste des patients sous traitement 8.9 %
n’étaient pas sous Tenofovir, cela pouvait être dû soit à une rupture du Tenofovir au CESAC au
moment de la prescription, soit à une contre-indication du Tenofovir chez les patients co-
infectés. Ces résultats confirment le respect du CESAC vis-à-vis des recommandations de la politique
nationale de la prise en charge du VIH au Mali pour le traitement des patients co-infectés par le VIH et
le VHB incluant le Tenofovir dans le schéma thérapeutique actif sur les 2 virus.

Cependant, au moment de l’étude 8% des patients étaient naïfs de traitement, ce qui peut être
liée à une récente découverte de leur séropositivité pour le VIH et depuis ils ont été mis sous
traitement contenant le Tenofovir.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

75
Notre résultat est comparable à celui de KONE.K [49] en 2010 dans une étude de la co-
infection VIH/VHB au CESAC de Bamako, qui avait trouvé que 64% des patients étaient sous
traitement de régime Trioday® (Tenofovir + Lamivudine +Efavirenz) au CESAC de Bamako.

 Paramètres biologiques
 Charge virale :

La charge virale était non disponible dans le dossier de 52.9% des patients au moment de
l’étude. Parmi, les données disponibles, la majorité soit 35% des patients avaient la charge
virale indétectable c’est-à-dire < 50 copies/mL. Ce résultat est comparable à celui de Haidara.
Y qui avait trouvé que 55,8% des patients avaient la charge virale indétectable, et à celui de
Latif .H [63] au Kenya en 2007 qui avait également eu une charge virale indétectable chez
71.1% des patients.

En effet, ces résultats sont rassurants à savoir que lorsque les patients sont mis sous un régime
adéquat, une réponse virologique est obtenue. Ces résultats sont autant plus importants, qu’ils
répondent en partie en aux objectifs 90-90-90, c’est-à-dire que 90% des patients infectés par le
VIH doivent être dépisté, 90% d’entre eux sous traitements ARV efficaces et 90% de ces
derniers doivent avoir une CV indétectable. Des efforts doivent être entrepris pour continuer et
surtout contribuer à l’atteinte de ces objectifs.

 Taux de CD4

La majorité des patients avec un taux de CD4 disponible (32%) avait un taux de CD4 > 500
cellules/mm3, donc avait une bonne immunité lors de la période de ce travail. Ce résultat peut
s’expliquer par l’efficacité du traitement dans cette population et la prise en charge de la
chronicité de ces 2 infections car beaucoup de nos patients venaient au CESAC pour leurs
suivis thérapeutiques durant la période de l’étude. Diombana. S [57] qui avait obtenu un
résultat plus faible avec seulement 25% de patients ayant une restauration immunitaire.

Cependant, chez nos patients dépistés positifs au VHB, 13% avait un taux CD4 inférieur à
200cellules/mm3, signifiant une immunodépression chez ces patients. Ces patients étaient soit
dépistés tardivement, soit étaient sous un régime inapproprié. Parmi ces 13%, les patients qui
avaient un traitement ARV antérieur ont bénéficié d’une modification du schéma thérapeutique
tenant compte de la prise en charge des deux virus. Par ailleurs, une récente étude réalisée au
Congo Brazzaville a montré que 61,54% des patients co-infectés VIH-VHB dans leur cohorte
avait un taux de CD4< 200 cellules/mm3[69]. Ces résultats supportent l’impact négatif de la co-

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

76
infection VIH-VHB sur l’immunité sans une prise en charge adéquate de ces 2 infections
chroniques.

 Taux de transaminase ALAT

La plupart de la population d'étude avait le taux de transaminase normal soit 36%. Ce taux est
inférieur à celui de KONE.K [49] en 2010 qui avait trouvé un taux normal chez 74% chez les
patients VIH au CESAC de Bamako.

21% de notre population d'étude avait un taux d'ALAT compris entre 2N-10N .Ce résultat est
supérieur à celui obtenu par TOURE en 2004 [55] chez qui les ALAT étaient supérieures à 1,5
fois la normale dans 14,3 % des cas et inférieur à celui de KONE.J qui a trouvé une élévation
des ALAT chez 27,2% chez les patients VIH positives hospitalisés au CHU du point g en 2007
[56].Ces résultats montrent l’importance de suivi de la perturbation des enzymes hépatiques
chez les personnes co-infectées par le VIH-VHB.

Malgré un manque important de données biologiques dans les dossiers, la majorité des données
disponibles sur les autres paramètres biologiques étudiés comme les taux d’hémoglobines et de
glycémie avaient des valeurs normales avec des taux respectivement 21% et 31%.

Cependant, un faible pourcentage des patients avait des perturbations biologiques avec des
valeurs 3% pour la glycémie et 45% avait un taux d’hémoglobine bas 0-12.4 g/dl. Coulibaly. B
en 2010 [58] a eu un taux d’hémoglobine bas avec une fréquence de 65,9% chez les personnes
vivant avec le VIH au CESAC de Bamako, et Kanté. I [59] avait trouvé un taux à 85.76% en
2010chez des patients adultes VIH positifs à l'initiation au traitement ARV au CHU Gabriel
Toure de Bamako. Les taux élevés d’hémoglobine dans ces 2 études peuvent s’expliquer par
l’utilisation auparavant des schémas thérapeutiques incluant AZT lequel pouvant entrainer une
toxicité fréquente dont l'anémie sévère lorsque le taux de CD4 est inferieur 500/mm3. Ainsi, il
est rassurant de retrouver des taux d’hémoglobine normal dans les données récentes, l’AZT
étant remplacé par le TDF dans les schémas thérapeutiques.

La limite de cette étude est l’utilisation du test rapide avec un risque de louper des infections
occultes ou des faux positifs ou négatifs pour le VHB. Cependant, la HAS (haute autorité de la
santé de la France) a considéré les TRODs VHB comme un outil complémentaire, dès lors
qu’ils facilitent l’accès au dépistage dans une structure médicalisée ou non médicalisée, y
compris pour les populations particulièrement exposées comme les PVVIH. Une autre limite
était le manque de plusieurs données sur les paramètres biologiques.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

77
VII-CONCLUSION

Notre étude reposait sur la détermination de l'AgHBs du virus de l’hépatite B dans une
population de patients séropositifs au VIH en consultation au CESAC de Bamako entre janvier
et octobre 2018.

Nous avons retrouvé un portage d’AgHBs chez 202 sur 2725 patients infectés par le VIH soit
une séroprévalence de 7,8%. Ce résultat montre que la co-infection VHB-VIH n’est pas rare
dans cette population. Elle doit donc être recherchée systématiquement à cause de leur
interaction avec pour conséquences une aggravation de la maladie VIH et aussi une majoration
des lésions hépatiques associées à la réponse immunitaire contre le VHB. La connaissance de
cette co-infection permettrait également une meilleure prise en charge thérapeutique des
patients. Il ressort de notre étude que 81.2% des patients était sous le régime recommandé
contenant le TDF. Cependant, malgré le manque de plusieurs données biologiques dans le
dossier des patients, une bonne réponse virologique était obtenue chez la plupart d’entre eux.
Aussi 36% avait des taux de transaminases normales.

Ainsi, un accent particulier doit être mis sur la prise en charge de la co-infection VIH-VHB à
travers un schéma thérapeutique adéquat, un suivi biologique correct et une éducation
thérapeutique des patients. De plus, la vaccination contre le VHB doit être proposée à tous les
patients VIH éligibles.

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78
VIII-RECOMMANDATIONS
Nos recommandations sont les suivantes :

 Aux autorités du CESAC

- Dépister l'AgHBs chez tous les patients du CESAC, séropositifs et séronégatifs au VIH.

-Doter le CESAC de matériels de laboratoire comme les appareils et des réactifs pour une
recherche approfondie sur ces infections, c’est-à-dire pouvoir réaliser les autres marqueurs du
VHB et de la charge virale VHB.

-Doter le laboratoire des consommables essentiels en quantités afin d’éviter les ruptures en
gants et eau de javel.

- Faire entrer toutes les informations possibles des patients dans le dossier médical informatisé
NADIS® pour avoir une visibilité de toutes les données.

- Poursuivre l’étude de la co-infection VIH-VHB pour une meilleure compréhension des

paramètres cliniques et biologiques de cette co-infection dans notre contexte.

 Aux pharmaciens du CESAC

Une meilleure gestion des ARV afin d’éviter ou de limiter la durée de substitutions des régimes
sans TDF et/ou 3TC en cas de ruptures chez les personnes co-infectées VIH-VHB.

 Aux personnels de laboratoire du CESAC

- Se protéger lors des manipulations et se faire vacciner contre le VHB.

 Aux médecins du CESAC

- Demander un dépistage systématique des hépatites virales chez tout sujet séropositif au
VIH
- Assurer un suivi clinique, biologique (transaminase, taux d’hémoglobine…),
immunologique (CD4) et virologique régulier, comme recommandé par l’OMS.
- Sensibiliser d'avantage les patients à réaliser régulièrement tous les bilans sanguins
notamment la charge virale et les taux de transaminases chez les personnes co-infectées.

 Au Ministère de la santé
- Aider les structures comme le CESAC à rendre accessible les tests de dépistage pour le
VIH et les hépatites virales B et C.
- Rendre réellement gratuit tous les examens complémentaires pour les PVVIH,

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

79
 - Promouvoir le dépistage VHB chez toutes les femmes enceintes en particulier chez les
femmes avec infection à VIH.
- Rendre disponible la vaccination à la naissance pour les nouveau-nés contre le VHB.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

80
IX-REFERENCES

1-OMS | Rapport mondial sur l’hépatite B, 2017

2- Bhat M et al Prevention and Management of Chronic Hepatitis B

3-Rapport ONUSIDA 2018 des personnes vivant avec le VIH connaissant leur sérologie VIH.

5-Traore F et al en 2015 Molecular characteristics of Hepatitis B and chronic liver disease in a

cohort of HB carriers from Bamako, Mali

6-OMS 2015 Point sur le traitement antiviral de l'hépatite B chronique

7- MOMME JA., MARIN H., ZYLBERG H., STANISLAS POL. Mise au point : Vaccination
prophylactique contre l’hépatite B : Actualité et avenir. Gastro Enterol Clin Biol. 1999, 23 :
452–63.

8- DECOSTER A. LEMAHIEU J. DECHECQ E. GONTIER OP. DUHAMEL M. Virus des

hépatites.

9--Lacombe K et Benhamou Y. Co-infection VIH et virus de l’hépatite B. In : Girard PM,

Katlama C et Pialoux G, eds. VIH. Paris : Doin, 2011 ; 325-36.

10-CHUPS-hepato-gastro-enterologie-DCEM VIH VHB cours de virologie médicale pdf cycle

viral hépatite b, cours PDF

11-Konopnicki D, Mocroft A, de Wit S et al. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS

progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the
EuroSIDAcohort.AIDS. 2005 Mar 24;19(6):593-601.

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Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

86
FICHE SIGNALETIQUE

Nom : Bagayoko

Prénoms : Alima Drissa

Email : [email protected]

Titre de la thèse : Etude de la co-infection VIH/VHB chez les patients consultant au centre
d’écoute, des soins, d'animation et de conseil (CESAC) de Bamako en 2018.
.

Nationalité : Malienne

Année universitaire : 2018-2019

Ville de soutenance : Bamako/Mali

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Pharmacie

Secteur d’intérêt : Santé publique, Sérologie – immunologie, Maladies infectieuses,

Epidémiologie, Virologie

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

87
Résumé :

Objectif : L’objectif de notre étude était d’estimer la prévalence du portage de l'AgHBs chez les
patients VIH consultant au CESAC de Bamako.

Matériels et Méthodes : Il s’est agi d’une étude descriptive prospective réalisée de Janvier à
Octobre 2018 chez des patients infectés par le VIH au CESAC de Bamako. Le marqueur
AgHBs a été recherché à l'aide d'un test de diagnostic rapide, les marqueurs Ac anti-HBs,
AgHBe, Ac anti-HBe, Ac anti-HBc totaux n'ont pas pu être recherchés par faute de moyen au
CESAC de Bamako.

Résultats : Au total 2574 échantillons ont été collectés et la recherche de l’AgHBs a révélé
202positifs, soit une prévalence globale de 7,8%avec une prédominance féminine avec une
tranche d'âge comprise entre 31-45 ans, résidant en Commune 5 de Bamako dont la plupart
étaient ménagères et n'ayant pas dépassé un niveau de scolarité primaire ou secondaire. La
majorité de nos patients était sous schéma thérapeutique de 1 ère ligne contenant le Ténofovir (
81,2% Les données biologiques dont la charge virale manquaient chez la plupart des patients,
néanmoins 33% avait la charge virale indétectable. Le taux d'ALAT était normal chez 36% de
nos patients, la majorité de notre population d'étude avait des marqueurs biochimiques normaux
et une majorité des patients avait un taux de CD4 supérieur à 500/mm3.

Conclusion : Cette étude confirme l’importance de rechercher systématiquement l’infection au

VHB dans la population séropositive au VIH au CESAC de Bamako pour une meilleure prise
en charge thérapeutique ainsi qu’une sensibilisation à la vaccination pour les patients
séronégatifs pour le VHB.

Mots clés : AgHBs, VHB, VIH, CESAC de BAMAKO.

Abstract:

Objective: The objective of our study was to estimate the prevalence of HBsAg carriage in HIV
patients consulting at CESAC Bamako.
MATERIALS AND METHODS: This was a prospective descriptive study conducted from January to
October 2018 in HIV-infected patients at CESAC Bamako. AgHBs marker was searched using a rapid
diagnostic test, the markers Ab anti-HBs, HBeAg, anti-HBeAb, total anti-HBcA could not be searched
for lack of means at the CESAC of Bamako.

Results: A total of 2574 samples were collected and the search for HBsAg revealed 202 positive, an
overall prevalence of 7.8% with female predominance with an age range of 31-45 years, residing in
Commune 5 of Bamako, most of whom were housewives and who did not go beyond primary or

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

88
secondary education .The majority of our patients were on 1st line regimen containing Tenovofir (
81.2%) . The biological data that were missing in most patients, however, 33% had undetectable viral
load .The ALT rate was In 36% of our patients, the majority of our study population had normal
biochemical markers and a majority of patients had a CD4 count greater than 500 / mm3.
Conclusion: This study confirms the importance of systematically investigating HBV infection in the
HIV-positive population at CESAC Bamako for a better therapeutic load management and vaccination
awareness for seronegative patients for HBV.
Key words: HBsAg, HBV, HIV, BAMAKO CESAC.

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

89
SERMENT DE GALIEN

Je jure en présence des maîtres de cette Faculté, des conseillers de l’ordre des
Pharmaciens et de mes chers condisciples.

D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur
témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;

D’exercer dans l’intérêt de la santé publique ma profession, avec conscience et de

respecter non seulement la législation en vigueur mais aussi les règles de
l’honneur, de la probité et du désintéressement ;

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa

dignité humaine. En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et
mon état pour corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.

Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je
sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y manque.

Je le jure !

Thèse de Pharmacie Alima Drissa BAGAYOKO

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