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Observation Médicale et Diagnostic

Ce document contient les informations médicales d'un patient incluant ses antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux, l'histoire de sa maladie, l'examen clinique, les examens complémentaires, le diagnostic, le traitement et le pronostic.

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Date :

Observation médicale de ggggggggggg


I-IDENTITE :
Il s’agit de , âgé de , de , originaire de
et habitant à , fratrie , travail comme , a comme cs

II-MDC : nreddo l mon terrain


III-ANTECEDENTS (anamnèse géné)
Personnels :
• Médicaux :
• Chirurgicaux :
• Toxiques et Allergiques : alcool, tabac, allergies médicamenteuses ou autres
• Médicamenteux : Traitements habituels ou occasionnels.
• Fc de risque :
• Gynéco-obstétricaux (GTPAL). 37 20
• 3S 2All add 1P
Familiaux (premier degré).
• Médicaux:
• Chirurgicaux:
• Hospitalisation:
•Cas similaires du Motif de Consultation actuel:
IV-HISTOIRE DE LA MALADIE (anamnèse spé)
Site : Associated :
On set : Time :
Caractéristiques : Exa/rel :
Radiation : Severity : /10
Vaccination

V-EXAMEN CLINIQUE apporter des preuves


Ras A-EXAMEN GENERAL :
Patient :
Stable sur le plan neurologique : GCS : /15
Stable sur le plan hémodynamique : TA : / FC :
Stable sur le plan respiratoire : FR (12-20) : S(95%) :
L’état générale: déshydratation, signes de choc, les conjonctives….
TDT : IMC :
T° : glycémie : HbA1c (6-6,5%) :
B-L’EXAMEN CLINIQUE :
1-

EXAMEN DES AUTRES APPAREILS :

VI-CONCLUSION CLINIQUE
Il s’agit de , âgé de , a comme cs ,consultant pour
. Ayant comme antécédents chez qui l’examen
clinique trouve

VII-LA DISCUSSION DES DIAGNOSTICS A EVOQUER


DIAGNOSTIC A EVOQUER POUR CONTER

VIII-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
BIOLOGIQUE
PARAMETRES VP VN
HB
CRP
HEMATOCRITE
GB
UREE
CREA
PLQ
NA K
ALBUMINE

TP
TCA
INR
RADIOLOGIQUE

Radiographie
Scanner
Irm

IX-CONCLUSION CLINIQUO-PARACLINIQUE

X-LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE


a. but :
− on doit préciser les objectifs du traitement de la phologie en question.
b. moyens :
− on doit énumérer les différents moyens disponible à notre disposition pour traiter le patient : moyens
médicaux(traitement médicamenteux, radiothérapie, chimiothérapie ou autres), chirurgicaux, les
mesures hygiéno-diététique, voir abstinence et surveillance.
c. les indications :
− En fonction du patient et du stade de la pathologie, on opte pour des tels moyens du traitement.
d. surveillance :
− Immédiate (post-opératoire en cas de chirurgie), à court terme ,à moyen terme et à long terme.
− Elle doit être toujours clinique et paraclinique si besoin
XI-LE PRONOSTIC
XII-MORALITE

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