UNIVERSITÉ DE LIMOGES

FACULTÉ DE MÉDECINE

************

ANNEE 2011 THESE N°

L’INFECTION URINAIRE CHEZ L’ENFANT

EVOLUTION DES PRATIQUES EN MEDECINE GENERALE ENTRE 2004 ET 2009

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement à Limoges

le 11 avril 2011 par

Bertrand ICHER

né le 4 avril 1979, à Aurillac

Examinateurs de la thèse
M. le Professeur Vincent GUIGONIS ...............................................Président
M le Professeur Laurent FOURCADE..............................................Juge
M le Professeur Daniel BUCHON ....................................................Juge
M le Docteur Jean-Louis SOULIER .................................................Juge
 UNIVERSITÉ DE LIMOGES

FACULTÉ DE MÉDECINE

************

ANNEE 2011 THESE N°

L’INFECTION URINAIRE CHEZ L’ENFANT

EVOLUTION DES PRATIQUES EN MEDECINE GENERALE ENTRE 2004 ET 2009

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement à Limoges

le 11 avril 2011 par

Bertrand ICHER

né le 4 avril 1979, à Aurillac

Examinateurs de la thèse
M. le Professeur Vincent GUIGONIS ...............................................Président
M. le Professeur Laurent FOURCADE.............................................Juge
M. le Professeur Daniel BUCHON ...................................................Juge
M. le Docteur Jean-Louis SOULIER ................................................Juge

2
DOYEN DE LA FACULTE: Monsieur le Professeur VALLEIX Denis

ASSESSEURS: Monsieur le Professeur LASKAR Marc

Monsieur le Professeur MOREAU Jean-Jacques
Monsieur le Professeur PREUX Pierre-Marie

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS:

* C.S = Chef de Service

ACHARD Jean-Michel PHYSIOLOGIE

ADENIS Jean-Paul (C.S) OPHTALMOLOGIE
ALAIN Sophie BACTERIOLOGIE, VIROLOGIE
ALDIGIER Jean-Claude (C.S) NEPHROLOGIE
ARCHAMBEAUD-MOUVEROUX Françoise (C.S) MEDECINE INTERNE
ARNAUD Jean-Paul (C.S) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
AUBARD Yves (C.S) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
BEAULIEU Pierre ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE
BEDANE Christophe DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE
BERTIN Philippe (C.S) THERAPEUTIQUE
BESSEDE Jean-Pierre (C.S) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
BONNAUD François PNEUMOLOGIE
BONNETBLANC Jean-Marie (C.S.) DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE
BORDESSOULE Dominique (C.S) HEMATOLOGIE
CHARISSOUX Jean-Louis CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
CLAVERE Pierre (C.S) RADIOTHERAPIE
CLEMENT Jean-Pierre (C.S) PSYCHIATRIE ADULTES
COGNE Michel (C.S) IMMUNOLOGIE
COLOMBEAU Pierre UROLOGIE
CORNU Elisabeth CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
COURATIER Philippe NEUROLOGIE
DANTOINE Thierry (C.S) GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT
DARDE Marie-Laure (C.S) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
DAVIET Jean-Christophe MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
DE LUMLEY WOODYEAR Lionel (Sur 31/08/2011) PEDIATRIE
DENIS François (Sur 31/08/2011) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
DESPORT Jean-Claude NUTRITION
DRUET-CABANAC Michel (C.S) MEDECINE ET SANTE DU TRAVAIL
DUMAS Jean-Philippe (C.S) UROLOGIE
DUMONT Daniel (Sur 31/08/2012) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL
ESSIG Marie NEPHROLOGIE
FEISS Pierre (Sur 31.08.2013) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE
FEUILLARD Jean (C.S) HEMATOLOGIE
FOURCADE Laurent CHIRURGIE INFANTILE
GAINANT Alain (C.S) CHIRURGIE DIGESTIVE
GAROUX Roger (C.S) PEDOPSYCHIATRIE
GASTINNE Hervé (C.S) (Retraite au 04.10.10) REANIMATION MEDICALE
GUIGONIS Vincent PEDIATRIE
JACCARD Arnaud HEMATOLOGIE
JAUBERTEAU-MARCHAN Marie-Odile IMMUNOLOGIE
LABROUSSE François (C.S) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
LACROIX Philippe MEDECINE VASCULAIRE
LASKAR Marc (C.S) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
LIENHARDT-ROUSSIE Anne (CS) PEDIATRIE
MABIT Christian ANATOMIE
MAGY Laurent NEUROLOGIE
MARQUET Pierre PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
MATHONNET Muriel CHIRURGIE DIGESTIVE
MAUBON Antoine RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE
MELLONI Boris (C.S) PNEUMOLOGIE
MERLE Louis PHARMACOLOGIE CLINIQUE
MONTEIL Jacques (C.S) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
MOREAU Jean-Jacques (C.S) NEUROCHIRURGIE
MOULIES Dominique (C.S) (Sur. 31.08.2013) CHIRURGIE INFANTILE
MOUNAYER Charbel RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE
NATHAN-DENIZOT Nathalie (C.S) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE
PARAF François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
PLOY Marie-Cécile (C.S) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
PREUX Pierre-Marie EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION
ROBERT Pierre-Yves OPHTALMOLOGIE
SALLE Jean-Yves (C.S) MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION
SAUTEREAU Denis (C.S) GASTRO-ENTEROLOGIE, HEPATOLOGIE
SAUVAGE Jean-Pierre (Sur 31/08/2011) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
STURTZ Franck (C.S) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre ENDOCRINOLOGIE, DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES
TREVES Richard RHUMATOLOGIE
TUBIANA-MATHIEU Nicole (C.S) CANCEROLOGIE
VALLAT Jean-Michel (C.S) NEUROLOGIE
VALLEIX Denis (C.S) ANATOMIE – CHIRURGIE GENERALE
VANDROUX Jean-Claude (Sur 31/08/2011) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
VERGNENEGRE Alain (C.S) EPIDEMIOLOGIE-ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION
VIDAL Elisabeth (C.S) MEDECINE INTERNE
VIGNON Philippe REANIMATION MEDICALE
VIROT Patrice (C.S) CARDIOLOGIE
WEINBRECK Pierre (C.S) MALADIES INFECTIEUSES
YARDIN Catherine (C.S) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

4
MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE

ANTONINI Marie-Thérèse (C.S) PHYSIOLOGIE
BOURTHOUMIEU Sylvie CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE - MYCOLOGIE
CHABLE Hélène BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE – CHIRURGIE DIGESTIVE
ESCLAIRE Françoise BIOLOGIE CELLULAIRE
FUNALOT Benoît BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
HANTZ Sébastien BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
LAROCHE Marie-Laure PHARMACOLOGIE CLINIQUE
LE GUYADER Alexandre CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
MARIN Benoît EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE et PREVENTION
MOUNIER Marcelle BACTERIOLOGIE – VIROLOGIE – HYGIENE HOSPITALIERE
PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
QUELVEN-BERTIN Isabelle BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
TERRO Faraj BIOLOGIE CELLULAIRE
VERGNE-SALLE Pascale THERAPEUTIQUE
VINCENT François PHYSIOLOGIE

PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

CAIRE François NEUROCHIRURGIE

P.R.A.G.

GAUTIER Sylvie ANGLAIS

PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS

BUCHON Daniel MÉDECINE GÉNÉRALE

BUISSON Jean-Gabriel MEDECINE GENERALE

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS

DUMOITIER Nathalie MEDECINE GENERALE

MENARD Dominique MEDECINE GENERALE
PREVOST Martine MEDECINE GENERALE

5
REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Vincent GUIGONIS

Professeur des Universités de Pédiatrie

Praticien Hospitalier

C’est un véritable honneur que vous me faites de juger ce travail et d’en accepter la
présidence.

Je tiens à vous remercier sincèrement pour l’aide précieuse que vous m’avez apportée
dans l’élaboration de cette thèse.

Que cette thèse soit le témoignage de ma profonde reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Laurent FOURCADE

Professeur des Universités de Chirurgie Infantile

Praticien Hospitalier

Je vous remercie d’avoir bien voulu prendre part à mon jury de thèse. Je suis très honoré
de soumettre ce travail à votre jugement.

Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.

6
A Monsieur le Professeur Daniel Buchon

Médecine Générale

Professeur Associé à mi-temps

Je vous remercie d’avoir accepter si spontanément de juger ce travail.

Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de ma haute considération.

A Monsieur le Docteur Jean-Louis Soulier

Chef du Service de Pédiatrie de l’hôpital de Tulle

Directeur de thèse

Je vous remercie de m’avoir accordé votre confiance pour la réalisation de ce travail que
vous avez inspiré.

Vous m’avez toujours réservé un accueil bienveillant, vous m’avez soutenu de vos
conseils, toujours donnés avec la plus grande amabilité.

Veuillez trouvez ici toute ma reconnaissance pour ce que vous avez apporté à ma
formation médicale et personnelle lors de mon stage dans votre service de pédiatrie.

Veuillez croire à l’expression de ma sincère gratitude et de ma respectueuse admiration.

7
Je remercie également :

Madame le Docteur Anne Fargeot, Chef du Service de Pédiatrie de l’hôpital de Brive, pour
son soutien.

Toute l’équipe du service de pédiatrie de l’hôpital de Tulle pour leur accueil et pour leur
aide précieuse dans l’élaboration de ce travail. Je tiens à remercier particulièrement Marie-
Laure et Sylvie pour le temps qu’elles m’ont consacré.

Monsieur le Professeur Pierre Marie PREUX, Professeur des Universités de santé

publique, ainsi que les membres de l’équipe de l’Unité Fonctionnelle de Recherche
Clinique et Biostatistique du CHU de Limoges, pour leurs aides méthodologiques et
statistiques apportées dans le cadre de cette thèse.

Tous les médecins qui ont jalonné mon parcours universitaire et qui m’ont enseigné la
médecine.

Les médecins qui ont accepté de donner un peu de leur temps pour répondre au
questionnaire : sans eux ce travail n’aurait pas été possible.

8
A Laurine pour son soutien permanent, sa patience, sa compréhension.

A mes parents pour leur soutien, leur dévouement. Merci pour votre confiance et pour tout
ce que vous avez fait pour moi.

A Clarisse, Alexis et Eloïse.

A Xavier, Liliane et Agnès.

A mes grands-parents et à toute ma famille.

A toute la famille Bourgoignon pour leur amitié.

A mes amis du Collège Clémenceau et du Lycée Edmond Perrier de Tulle. Merci pour
votre fidèle amitié et pour tous les bons moments passés ensemble.

A mes amis de la faculté de Médecine et de Pharmacie de Limoges.

A Pauline et Damien pour leur amitié, leur générosité et pour tous les bons moments
partagés ensemble lors de notre semestre passé au CHU de Fort-de-France, en
Martinique.

A tous mes amis.

9
SOMMAIRE

REMERCIEMENTS

SOMMAIRE

INTRODUCTION

1 .PREMIERE PARTIE : INFECTION URINAIRE CHEZ L'ENFANT,

RECOMMANDATION DE L'AFSSAPS DE 2007, ETUDE DE LEUR PRISE EN CHARGE
EN MEDECINE GENERALE EN 2004
1.1 LES PUBLICATIONS DE L’AFSSAPS DE 2007 : DIAGNOSTIC ET
ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT
1.2 PRINCIPAUX MESSAGES DES RECOMMANDATIONS
1.3 PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS URINAIRES EN MEDECINE
GENERALE EN 2004 (ETUDE A PARTIR D’UNE THESE REALISEE DANS LE
MAINE ET LOIRE)

2 .DEUXIEME PARTIE : ENQUETE ET RESULTATS

2.1 LA METHODE
2.2 RESULTATS DE L’ETUDE DE 2009

3 .TROISIEME PARTIE : ANALYSE DES RESULTATS ET DISCUSSION

3.1 LES MEDECINS INTERROGES
3.2 LES EXAMENS URINAIRES
3.3 ANALYSES DES REPONSES DU CAS CLINIQUE
3.4 CONCLUSION DE L’ETUDE DE CE QUESTIONNAIRE

CONCLUSIONS

ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

ABREVIATIONS

TABLE DES MATIERES

10
SERMENT D’HIPPOCRATE

11
INTRODUCTION

L’infection urinaire est une pathologie fréquente en pédiatrie, elle est la cause d’environ
5% des fièvres de l’enfant [1]. Elle se manifeste, chez l’enfant et particulièrement chez le
nourrisson, par des tableaux cliniques divers rendant difficile son diagnostic. Il est
cependant important de poser ce diagnostic car cette pathologie peut être la cause d’une
morbidité immédiate (notamment le risque septicémique). Elle peut aussi entrainer une
morbidité à long terme sous forme d’hypertension artérielle ou d’insuffisance rénale [2].

Bien que fréquente, cette pathologie fait souvent débat auprès des spécialistes. Sa prise
en charge n’est pas toujours consensuelle. Ainsi, au cours de notre formation, nous avons
observé des pratiques différentes selon les médecins rencontrés. Cette diversité des
pratiques en médecine a été mise en évidence par la thèse du Dr Fraudeau, réalisée en
2004, intitulée « L’infection urinaire chez l’enfant : prise en charge en médecine générale »
[3]. Il s’agit d’une étude quantitative, réalisée à l’aide d’un questionnaire envoyé aux
praticiens du Maine-et-Loire. Il leur était proposé notamment, un cas clinique d’un enfant
de 9 mois présentant une infection urinaire. Ainsi en 2004, des divergences étaient
retrouvées dans l’analyse des résultats d’un ECBU et dans la conduite à tenir (traitement
et bilan) une fois le diagnostic d’infection urinaire posé.
Depuis cette étude, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
(AFSSAPS) a publié, en 2007, des recommandations de bonnes pratiques,
intitulées : « Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes
communautaires du nourrisson et de l’enfant » [4]. Elles ont pour objectif de définir une
ligne de conduite claire face à cette pathologie.
Cependant, après la lecture de ces recommandations, des interrogations peuvent
persister sur la prise en charge des infections urinaires chez l’enfant comme sur leur
application en médecine générale.

Ainsi, nous avons voulu étudier ce qui se fait en médecine générale en Corrèze, en 2009,
dans le cadre de cette pathologie. Nous avons adapté le questionnaire utilisé en 2004 et

12
nous l’avons adressé aux médecins corréziens pour essayer d’évaluer l’impact des
recommandations.
Ont-elles permis une harmonisation des pratiques ? Ou, au contraire, est ce que
l’hétérogénéité des pratiques constatées en 2004 persiste toujours ? Si c’est le cas,
pouvons-nous avancer des raisons à ce manque de consensus ?

Dans une première partie, nous présenterons des rappels sur les infections urinaires de
l’enfant en nous basant sur les publications de l’AFSSAPS de 2007. Puis nous
reviendrons sur les principaux résultats de l’étude réalisée en 2004 afin d’analyser les
pratiques antérieures aux recommandations.
La deuxième partie de l’exposé sera consacrée aux résultats du questionnaire proposé en
2009.
Enfin dans la troisième partie nous étudierons l’évolution des pratiques entre 2004 et
2009 ; puis nous rapprocherons nos résultats des recommandations de 2007, afin de voir
si elles ont atteint leurs objectifs.

13
1 .PREMIERE PARTIE

INFECTIONS URINAIRES CHEZ L’ENFANT,

RECOMMANDATIONS DE L’AFSSAPS DE 2007,
ETUDE DE LEUR PRISE EN CHARGE EN
MEDECINE GENERALE EN 2004

14
1.1 LES PUBLICATIONS DE L’AFSSAPS DE 2007 :
DIAGNOSTIC ET ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS
URINAIRES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DU
NOURRISSON ET DE L’ENFANT

Deux publications sont disponibles pour les médecins : d’une part « l’argumentaire » qui
correspond au texte complet et d’autre part le résumé intitulé : « les recommandations ».
La diffusion de ces publications est faite par internet. Elles sont disponibles en ligne sur le
site de l’AFSSAPS : http://www.afssaps.fr/

1.1.1 METHODES

Les recommandations de bonnes pratiques sont une synthèse des données scientifiques
afin d’informer les médecins de l’état des connaissances actuelles et afin de définir une
stratégie médicale optimale dans une situation clinique donnée.
Ces recommandations ont été émises par une agence nationale : l’Agence Française de
Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS).
Elles reposent sur l’analyse et la synthèse critique de la littérature médicale par un groupe
multidisciplinaire de professionnels concernés par le thème des recommandations.

L’AFSSAPS a choisi de définir les différentes forces des données recommandées selon le
système de niveau de preuve de la Haute Autorité de Santé (HAS) : les niveaux vont du
grade A, preuve scientifique établie (études randomisées de forte puissance), au grade C,
faible niveau scientifique (études cas-témoin, études comparatives avec des biais
importants, études rétrospectives, série de cas, études épidémiologiques descriptives).
Lorsque les données de la littérature sont insuffisantes ou incomplètes, les
recommandations sont basées sur un accord professionnel [4].

15
1.1.2 SOURCES D’INFORMATIONS UTILISEES

La recherche bibliographique a été faite en interrogeant les banques de données Medline,

Embase, Pascal et Cochrane. Elle a identifié préférentiellement les recommandations
thérapeutiques, les conférences de consensus, les essais cliniques, les méta-analyses et
les revues de synthèse, publiés en langue française ou anglaise après 1998. Elle a été
complétée par une recherche manuelle. Au total, 108 références d’articles originaux,
revues de la littérature ou ouvrages de référence ont été utilisés pour l’élaboration
définitive du texte [4].

1.1.3 POURQUOI CES RECOMMANDATIONS ?

En introduction, l’AFSSAPS rappelle l’importance des infections urinaires en pédiatrie :

c’est une pathologie fréquente, souvent révélatrice d’anomalies des voies urinaires. Son
diagnostic est parfois difficile avec des signes cliniques et des symptômes peu
spécifiques ; or ses complications à long terme peuvent être graves (hypertension
artérielle, insuffisance rénale).

Les stratégies indiquées par les précédentes conférences de consensus d’infectiologie

(1990) ou de pédiatrie (1999) sont remises en question depuis plusieurs années et ont
motivé la rédaction des recommandations actuelles.

Selon l’AFSSAPS ces données sont remises en causes pour plusieurs raisons :

- la fiabilité de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) prélevées par

poche à urine est faible ;

- la discordance entre le peu de certitude apportée par l’ECBU et la lourdeur des

stratégies proposées : antibiotiques par voie injectable, bithérapie,
hospitalisation, examens complémentaires (imagerie) ;

16
 - l’évolution des résistances bactériennes aux antibiotiques est préoccupante, elle
limite le choix thérapeutique à quelques molécules chez l’enfant ;

- l’intérêt de la bithérapie et de la voie parentérale pour l’antibiothérapie initiale est

discuté ;

- le risque d’émergence de résistances bactériennes et l’efficacité modeste de

l’antibioprophylaxie remettent en cause l’intérêt du dépistage des reflux vésico-
urétéro-rénal (RVU) de bas grade.

1.1.4 THEMES DES RECOMMANDATIONS DE L’AFSSAPS

Dans la partie qui suit nous présentons les idées essentielles des publications de
l’AFSSAPS en suivant le plan du document officiel.

1.1.4.1 Introduction

L’infection urinaire est une pathologie fréquente chez l’enfant. La prévalence de la maladie
dépend de multiples facteurs, notamment de l’âge et du sexe :

- dans les trois premiers mois de vie, les infections urinaires sont plus fréquentes
chez le garçon [5, 6] ;

- c’est dans la première année de vie que l’incidence du premier épisode est le
plus important [7] ;

- après la première année de vie, les infections urinaires sont beaucoup plus
fréquentes chez la fille que chez le garçon [5, 6].

17
Les présentations cliniques sont souvent peu spécifiques surtout chez le nouveau-né et le
nourrisson.

1.1.4.2 Définitions

Selon l’AFSSAPS le terme d’infection urinaire regroupe des situations hétérogènes qui
ont, comme caractéristiques communes, la présence d’une quantité significative de
bactéries dans les urines. Le diagnostic repose sur l’examen cytobactériologique des
urines qui impose des conditions rigoureuses de prélèvement, de conservation et de
réalisation.

En fonction de la localisation anatomique, nous distinguons [4] :

- les cystites, infections localisées à la vessie, le plus souvent d’origine

bactérienne, bénignes, toujours d’origine ascendante ;

- les pyélonéphrites, infections bactériennes urinaires avec atteinte du

parenchyme rénal : il s’agit d’une néphrite interstitielle microbienne,
potentiellement grave, atteignant le parenchyme rénal par voie ascendante, à
partir de la vessie puis de l’uretère, puis du bassinet.

Sur le plan clinique, les symptômes rencontrés sont divers et variables selon l’âge. La
fièvre peut être le seul symptôme d’une pyélonéphrite aiguë (PNA). Avant l’âge de 2 ans,
et malgré l’absence de signes spécifiques, il faut penser à rechercher une infection
urinaire devant toute fièvre mal tolérée ou persistante pendant 2 à 3 jours [1]. Chez le
nourrisson, une infection urinaire peut également se manifester par une mauvaise prise
pondérale, une irritabilité, une apathie, des troubles du sommeil sans état fébrile [4].
Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë est plus facile à évoquer chez l’enfant d’âge scolaire
qui peut signaler une douleur lombaire et/ou abdominale et décrire des troubles
mictionnels qui accompagnent la fièvre.
Un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,
élévation de la protéine C de l’inflammation, de la vitesse de sédimentation, de la

18
procalcitonine) est souvent associé. Mais les marqueurs biologiques de l’inflammation ne
sont ni constants ni spécifiques [4]. Selon les recommandations, si le recours aux
marqueurs de l’inflammation est utilisé, il existe un accord professionnel pour n’en faire
qu’un seul.
La PNA est le plus souvent d’évolution favorable ; ses complications aiguës sont
représentées par la diffusion bactérienne hématogène à partir du foyer parenchymateux, à
l’origine de bactériémie. Ces bactériémies exposent à un risque d’infection grave et de
localisation secondaire de la bactérie. Ces risques immédiats concernent surtout les
nouveau-nés et les enfants de moins de 2 mois [1, 8, 9].
Les risques de l’infection intra-parenchymateuse sont aussi la constitution de cicatrices
pyelonéphritiques irréversibles. Ces complications sont redoutées par leur fréquence et
leurs éventuelles conséquences [10]. Les cicatrices rénales peuvent entrainer à long
terme une protéinurie, une hypertension artérielle et une réduction néphronique [4, 11, 12].
L’infection urinaire est souvent associée à une anomalie des voies urinaires : lorsqu’une
imagerie (échographie, cystographie rétrograde) est réalisée, une uropathie est retrouvée
dans plus d’un tiers des cas [13]. Le reflux vésico-urétéro-rénal (RVU) est l’uropathie
malformative la plus souvent mise en évidence. Selon leur aspect radiologique en
cystographie rétrograde, ces reflux sont classés en 5 grades (annexe 2). Nous distinguons
ainsi les reflux de haut grade (IV et V) de ceux qui sont de bas grades (I, II, III) [14].
Cependant, selon l’AFSSAPS la découverte d’un RVU ne modifie pas la prise en charge.

Le diagnostic clinique de cystite est essentiellement évoqué chez les filles de plus de 3
ans.
Au cours des cystites, la fièvre est habituellement absente ou modérée (inférieure à
38.5°C). Les signes cliniques comportent : dysurie, brûlures mictionnelles, pleurs lors des
mictions, pollakiurie, envies impérieuses, douleurs hypogastriques, fuites urinaires,
hématurie macroscopique [4].
Il n’y a pas de syndrome inflammatoire biologique.
Les cystites récidivantes sont définies par au moins trois épisodes par an.
C’est la localisation de l’infection urinaire qui détermine, à la fois, la morbidité de
l’infection, la prise en charge thérapeutique et le bilan d’imagerie. Les recommandations
soulignent la difficulté de faire la distinction clinique entre cystite et pyélonéphrite,
particulièrement chez les nourrissons. La scintigraphie rénale au DMSA-Tc 99 précoce est

19
l’examen de référence pour le diagnostic de certitude mais elle n’est pas utilisée en
pratique courante du fait de son coût et de sa disponibilité insuffisante.

L’AFFSAPS définit aussi des notions de :

- facteurs de risques : l’âge (moins de 3 mois), l’existence d’une uropathie sous-

jacente ou d’un état d’immunodépression ;

- facteurs de sévérité : un syndrome septique marqué (fièvre élevée mal tolérée,

altération de l’état général, troubles hémodynamiques), signes de
déshydratation.

L’AFSSAPS oppose à la cystite et à la pyélonéphrite, la colonisation urinaire (ou

bactériurie asymptomatique) qui correspond à la présence de micro-organismes à un taux
significatif dans l’arbre urinaire, sans que ceux-ci n’induisent de manifestations cliniques ni
de réaction inflammatoire. Ce diagnostic requiert plusieurs prélèvements donnant les
mêmes résultats sans symptômes cliniques depuis au moins 15 jours [4].
Les bactériuries asymptomatiques n’exposent pas à des séquelles rénales et ne justifient
aucun traitement ni aucune exploration complémentaire [4, 15].

1.1.4.3 Bactéries impliquées dans les infections urinaires et résistance aux

antibiotiques

1.1.4.3.1 Origine des bactéries impliquées et facteurs de pathogénicité

L’arbre urinaire est normalement stérile, à l’exception de l’urètre distal, contaminé par la
flore digestive, cutanée, génitale. Les reins sont protégés de l’invasion bactérienne par le
sphincter vésico-urétéral et le flux permanent de l’urine [16]. La flore digestive normale est
habituellement le réservoir des bactéries retrouvées dans les infections urinaires.
L’infection est favorisée par la présence d’une anomalie fonctionnelle, ou organique,
responsable de la colonisation de l’urine vésicale, de la stase urinaire ou du reflux des
20
urines vers le rein. La virulence bactérienne est également un facteur important. Les
différents germes présentent des facteurs spécifiques de pouvoir pathogène. Ces facteurs
donnent aux bactéries la capacité de se fixer sur l’épithélium des voies urinaires.
L’infection urinaire débute avec la colonisation du tube digestif par une bactérie
uropathogéne qui va coloniser l’aire péri-urétrale, puis migrer le long de l’urètre vers la
vessie, puis le long de l’uretère vers le rein [16].

1.1.4.3.2 Bactéries impliquées

Escherichia coli est responsable de 60 à 90% des infections urinaires de l’enfant, selon les
séries [1-4]. Les autres germes les plus fréquemment retrouvés sont Proteus mirabilis, les
entérocoques et Klebsiella spp. Les infections urinaires dues à Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus spp sont rares et surviennent dans des contextes particuliers
(antibiothérapie, hospitalisation…) [17, 18].
Staphylococcus saprophyticus est une cause d’infection urinaire rencontrée surtout chez
l’adolescente et la femme adulte jeune [4].

Figure 1 : E. coli

21
1.1.4.3.3 Resistance bactérienne

Les résistances des E. coli aux antibiotiques varient d’un pays à l’autre. Il est
particulièrement élevé chez l’enfant en France [4]. Selon l’AFSSAPS, ce haut niveau de
résistance s’explique par la surconsommation d’antibiotiques dans les infections
respiratoires.
D’après les études citées par l’AFSSAPS :

- la moitié des souches d’E. coli sont résistantes aux pénicillines A,

essentiellement par production de bétalactamases, et, l’acide clavulanique ne
restaure que, très partiellement, l’activité de l’amoxicilline. En France, l’utilisation
de ces molécules n’est donc plus recommandée dans le traitement des
infections urinaires ;

- environ 20% des souches sont résistantes au cotrimoxazole ; ce pourcentage

peut être plus élevé en cas d’antibioprophylaxie préalable ;

- la résistance aux céphalosporines de troisième génération (C3G) injectables

reste limitée (<2%) ;

- certaines souches montrent une sensibilité moindre au céfixime par rapport aux
C3G injectables. L’AFSSAPS cite l’étude de Goldstein publiée en 2000 [19]. Elle
remet en cause l’utilisation du céfixime comme antibiothérapie probabiliste dans
le traitement de la pyélonéphrite ;

- enfin, ces souches restent, dans la grande majorité des cas, sensibles aux
aminosides.

Les entérocoques sont naturellement résistants aux céphalosporines et aux aminosides.

La résistance naturelle étant généralement de bas niveau, l’utilisation des aminosides, en
association avec une aminopénicilline, reste possible en cas d’infection sévère du fait de
la synergie [4].

22
1.1.4.4 Outils du diagnostic

Le diagnostic d’infection urinaire repose sur l’existence d’un tableau clinique évocateur,
d’une bactériurie et d’une leucocyturie significatives. Ce diagnostic est souvent difficile à
poser, notamment chez le nourrisson de moins de 3 mois ; trois raisons sont données
dans les recommandations :

- le tableau clinique est rarement évocateur. L’AFSSAPS recommande ainsi de

réaliser soit une bandelette urinaire, soit un examen cytobactériologique des
urines chez le nourrisson présentant une fièvre inexpliquée, voire des
symptômes plus trompeurs tels que des troubles digestifs ou une altération de
l’état général ;

- la quantité de bactéries présentes dans les urines est largement dépendante

des méthodes de prélèvement et de conservation des urines. L’AFSSAPS
estime que la méthode de recueil par poche expose à un nombre important de
fausses « bactériuries significatives » ;

- la leucocyturie peut être retardée de 24 heures ou absente chez certains enfants

(neutropénie ou nouveau-né).

Cette difficulté du diagnostic expose à deux types de conséquences : un diagnostic par

excès, le plus souvent ; et à l’inverse l’absence ou le retard de diagnostic.

1.1.4.4.1 Examen cytobactériologique des urines

C’est un examen banal, qui impose des techniques de prélèvement rigoureuses, des
conditions de conservation et de réalisation précises, ainsi qu’une interprétation critique
des résultats.

23
1.1.4.4.1.1 Prélèvement d’urines

Le prélèvement d’urine doit être fait avec beaucoup de soins pour éviter une
contamination par la flore commensale qui colonise l’urètre et la région périnéale.
Quelle que soit la méthode de recueil des urines, le prélèvement doit être précédé d’une
toilette soigneuse de la région périnéale, au savon et avec un antiseptique, suivie d’un
rinçage à l’eau. La présence d’antiseptique dans l’échantillon peut inhiber la croissance
bactérienne. Une fois l’échantillon recueilli dans un récipient stérile, il faut le faire parvenir
le plus rapidement possible au laboratoire (au mieux en moins d’une heure).

Plusieurs techniques de prélèvements sont disponibles :

- la ponction sus pubienne est la technique reconnue par l’AFSSAPS comme

étant la plus fiable. C’est un acte médical qui expose à peu de risques.
Cependant, il est invasif, douloureux, exige du temps et des ressources et il
n’est pas rare qu’il échoue ;

- le prélèvement par cathétérisme, en utilisant une sonde souple pré lubrifiée est
une alternative fiable. Mais il partage en partie les mêmes inconvénients que la
technique précédente. Il est plus difficile à réaliser chez le garçon. Les risques
d’infections urinaires iatrogènes et de lésions urétrales, chez le garçon,
semblent faibles. Cette technique est aussi considérée comme fiable par
l’AFSSAPS ;

- le prélèvement d’urine en milieu de jet est une technique non invasive et elle ne
partage pas les mêmes inconvénients des deux méthodes précédentes. C’est la
technique à utiliser chez les enfants ayant des mictions volontaires. Ce type de
recueil peut aussi être proposé chez l’enfant de moins de deux ans ; elle
demande alors de la patience mais les résultats sont meilleurs que ceux
obtenus par la technique de prélèvement utilisant une poche ;

24
 - le prélèvement utilisant une poche à urine est la technique la plus utilisée chez
les enfants de moins de deux ans. Il expose à une contamination de l’échantillon
urinaire par la flore périnéale ou péri-urétrale. La poche doit être changée toute
les trente minutes. De nombreux auteurs ainsi que des recommandations
internationales remettent en cause l’intérêt du prélèvement par poche [20, 21,
22].

1.1.4.4.1.2 Conservation des urines

Elles ne doivent jamais être conservées plus de 2 heures à température ambiante ou, à
défaut, conservées à +4°C pour une durée maximale d e 24 heures. Des milieux de
transport, contenant de l’acide borique, permettent de conserver les urines à température
ambiante pendant 48 heures [4].

1.1.4.4.1.3 Interprétation de l’examen direct

L’examen direct, au microscope, avec coloration de Gram, est une étape capitale pour le
dépistage et le diagnostic rapide. Il permet de quantifier une leucocyturie éventuelle et de
reconnaître une bactériurie.
L’examen direct doit être fait systématiquement et réalisé en moins d’une heure.

La présence de bactéries à la coloration de Gram

Elle correspond à une bactériurie ≥ 105 UFC (unités formant colonies) par millilitre [4].
La coloration de Gram permet d’orienter d’emblée le traitement antibiotique en décrivant
les bactéries observées et le caractère mono- ou polymicrobien de la bactériurie.
Elle permet éventuellement d’orienter le choix des milieux de culture pour le laboratoire.

25

La leucocyturie

La leucocyturie traduit la réponse inflammatoire normale à la présence d’une infection du

tractus urinaire.
Le seuil de leucocyturie retenu comme significatif est de 10 par mm3 ou 104 par millilitre
[4]. Cet examen a une bonne sensibilité (80-90%) et une bonne spécificité (90-95%).
L’absence de leucocyturie significative a une forte valeur prédictive négative (>97%).
La valeur prédictive positive d’une leucocyturie seule est faible (<50%) [4].

Cependant la leucocyturie peut être absente au cours d’authentiques infections urinaires :

dans les cas où l’ECBU est réalisé précocement, où le patient est neutropénique, où le
prélèvement est analysé trop tardivement (les leucocytes peuvent se lyser).

Une pyurie n’est pas spécifique d’une infection urinaire.

Une leucocyturie isolée peut être retrouvée en cas de vulvo-vaginite, de maladie
inflammatoire (syndrome de Kawasaki notamment), d’urétrite, de posthite, de
tuberculose… Elle peut aussi traduire une infection urinaire décapitée [4].

Une bactériurie, sans leucocyturie, doit faire évoquer par ordre de fréquence une souillure,
une colonisation urinaire, et une infection urinaire débutante [23].

L’absence de leucocyturie et de bactériurie à l’examen direct des urines a une excellente

valeur prédictive négative, proche de 100%, pour exclure une infection urinaire. En
revanche la valeur prédictive positive est médiocre [4].

1.1.4.4.1.4 Interprétation de la culture de l’ECBU

La culture est toujours nécessaire, elle permet de préciser l’espèce bactérienne, de

quantifier la bactériurie et d’effectuer un antibiogramme.
Le seuil de bactériurie de 105 UFC/ml, retenu comme significatif, est basé sur les
publications de Kass, réalisées il y a près de 50 ans, chez des jeunes femmes suspectes

26
de pyélonéphrites [24]. Le prélèvement ayant été réalisé sur des urines en milieu de jet.
Aucune étude comparable n’a été réalisée chez l’enfant.

Cependant l’AFSSAPS rappelle que l’interprétation doit aussi tenir compte de plusieurs
données :

- des techniques de prélèvement : l’AFSSAPS se base sur les travaux

d’Hellerstein, le tableau 1 indique les taux bactériens reconnus comme
significatif en fonction de la technique de prélèvement des urines [25].
Les conditions de prélèvement représentent l’élément clé.
Le prélèvement par poche à urine expose à de nombreuses erreurs ;
néanmoins, même par cette technique, un ECBU normal permet d’éliminer une
infection urinaire. En revanche, s’il montre une bactériurie supérieure à 104
UFC/ml, il ne permet pas d’affirmer le diagnostic.
L’AFSSAPS recommande, en particulier chez les enfants hospitalisés, ou
examinés dans les services d’urgence, de privilégier le prélèvement urinaire per
mictionnel. En cas de difficulté de diagnostic et si l’antibiothérapie est
considérée comme urgente, il est souhaitable de recourir au cathétérisme, voire
à la ponction sus-pubienne, en fonction des habitudes et des possibilités des
services [4] ;

Tableau 1 : Critères diagnostiques pour les infections urinaires d’après Hellerstein [25].

- du nombre d’espèces bactériennes isolées : la présence de plusieurs espèces

témoigne, généralement, d’une contamination du prélèvement et doit conduire à
en réaliser un second ;

27
 - le patient : l’interprétation est plus facile chez l’enfant de plus de 2 ans continent
et chez le garçon circoncis ;

- le degré de concentration des urines : idéalement, le prélèvement d’urine devrait

intéresser les urines du matin. Une hydratation excessive peut diminuer le
nombre d’UFC/ml ;

- l’antibiothérapie : une antibiothérapie, même brève, même inefficace, peut

stériliser les urines d’authentiques infections urinaires. Ceci souligne le peu
d’intérêt des ECBU sous traitement.

1.1.4.4.2 Bandelettes réactives de dépistage

Les germes peuvent être mis en évidence indirectement à l’aide de bandelettes réactives.
C’est un test de dépistage, pas de diagnostic. Il comporte la recherche de leucocytes et de
nitrites [26].

La détection de la leucocyturie se fait par dosage de la leucocyte estérase à température

ambiante ; la lecture s’effectuant après 2 minutes.
La détection des nitrites vient de la réduction des nitrates d’origine alimentaire par les
bactéries du tractus urinaire possédant une nitrate réductase.
Il existe un risque de faux négatif : en cas de bactériurie faible ou chez des patients avec
un régime restreint en nitrites (comme les nourrissons sous alimentation lactée exclusive),
en nitrates ou sous diurétique. Enfin, il existe également un risque de faux négatif lorsque
le délai est long entre l’émission des urines et la réalisation du test.
Ce test est négatif en cas d’infection à streptocoques, entérocoques, S. saprophyticus.

Les bandelettes ont une valeur prédictive négative de 97% si l’on considère à la fois la
négativité des leucocytes et des nitrites [4].

28
Chez le nourrisson de moins de 3 mois, la bandelette urinaire a une valeur prédictive
négative insuffisante. En revanche, ce test présente un intérêt évident en cas de fièvre
isolée après 3 mois [4].

1.1.4.4.3 Stratégie diagnostique

Selon l’AFSSAPS, il n’y a pas de technique idéale de diagnostic d’infection urinaire. La

stratégie proposée est avant tout opérationnelle [4] :

- devant un nourrisson de plus de 3 mois, ou un enfant fébrile sans point d’appel

urinaire particulier, la négativité d’une bandelette urinaire parait suffisante pour
rendre improbable le diagnostic d’infection urinaire. Il est alors inutile de
demander un ECBU de contrôle. Cependant en cas de persistance des
symptômes, il ne faudra pas hésiter à recommencer la bandelette ou à
demander un ECBU.
En revanche la positivité de la bandelette urinaire nécessite la poursuite des
investigations par un ECBU ;

- devant un tableau clinique, associant fièvre et signes urinaires, l’ECBU peut être
demandé sans test préalable.

L’ECBU prélevé à l’aide d’une poche est une technique peu fiable. Une culture
bactérienne ≤ 103 UFC/ml a une excellente valeur prédictive négative, mais si elle est
supérieure à 104 UFC/ml elle doit être interprétée avec prudence. Il ne faut pas hésiter,
avant de débuter une antibiothérapie et des explorations, à renouveler l’examen dans des
conditions toujours aussi rigoureuses, ou à proposer un prélèvement par cathétérisme, ou
ponction, chez le nourrisson ou l’enfant trop jeune pour uriner sur commande [4].

Concernant le bilan biologique : selon l’AFSSAPS et comme nous l’avons déjà vu, si le
recours aux marqueurs biologiques de l’inflammation est utilisé, il ne faut en choisir qu’un
seul.

29
L’hémoculture est recommandée chez les enfants hospitalisés du fait du syndrome
septique ou de l’âge (nourrisson de moins de 3 mois).

Il n’existe pas de consensus sur l’intérêt des examens d’imagerie au décours d’une
infection urinaire.

1.1.4.5 Traitements curatifs

Les recommandations sur l’antibiothérapie des infections urinaires de l’adulte sont

applicables à l’adolescent pubère [4].

1.1.4.5.1 Cystites aiguës

D’après les recommandations de l’AFSSAPS, dans la mesure où il s’agit d’une infection

urinaire sans gravité potentielle, et en l’absence d’uropathie, il n’est pas nécessaire
d’utiliser des antimicrobiens injectables, sauf s’ils sont les seuls actifs sur la bactérie
impliquée.

Deux antibiotiques sont recommandés : le cotrimoxazole (contre indiqué avant l’âge d’un
mois) à la dose de 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et de 6 mg/kg/j de triméthoprime en
deux prises quotidiennes ou le céfixime, 8 mg/kg/j en deux prises quotidiennes (indication
AMM à partir de 3 ans). Cette dernière molécule devrait être réservée en cas de
résistance, d’intolérance ou de contre indication au cotrimoxazole.

Par accord professionnel, l’AFSSAPS recommande la prescription d’un traitement de

courte durée : 3 à 5 jours, dans le but d’améliorer l’observance et de limiter les effets
indésirables.

Le contrôle de l’examen bactériologique des urines, après traitement, n’est pas utile.

30
1.1.4.5.2 Pyélonéphrites aiguës

Les pyélonéphrites doivent être traitées par des antibiotiques se concentrant bien dans les
urines, le sang (du fait du risque de bactériémie) et le parenchyme rénal (pour limiter le
risque de cicatrices rénales).
Le traitement doit être immédiat en cas de certitude du diagnostic, de syndrome septique,
d’uropathie connue, d’immunodépression, et chez le nourrisson de moins de 3 mois.

Selon les recommandations, le traitement des pyélonéphrites doit associer deux phases :

Une phase d’attaque

Elle consiste, avant même les résultats de l’antibiogramme, en une antibiothérapie

parentérale.

Le traitement de première intention est une C3G injectable :

- soit la ceftriaxone par voie intramusculaire (IM) ou intraveineuse (IV) pour les
patients hospitalisés ou en ambulatoire à dose quotidienne unique de 50 mg/kg,
sans dépasser la dose adulte de 1 g/j ;

- soit le céfotaxime par voie IV uniquement chez les patients hospitalisés, à la

dose de 100 mg/kg/j, en trois ou quatre injections, sans dépasser la dose adulte
de 4 g/j.

Les aminosides (gentamicine à la dose de 3 mg/kg/j en injection IV ou IM quotidienne

unique) peuvent également être utilisés comme traitement d’attaque :

- soit en association aux C3G injectables dans les pyélonéphrites sévères

(enfants de moins de 3 mois, uropathie malformative connue, syndrome
septicémique, immunodéprimé) ;

31
 - soit, en monothérapie, notamment en cas d’allergie aux bêta-lactamines chez le
sujet à fonction rénale normale.

Ces traitements sont prescrits pour une durée de 2 à 4 jours, en fonction de l’évolution
clinique de l’enfant.

Cette première phase est suivie d’un traitement par voie orale

La molécule utilisée, lors de la deuxième phase du traitement, est adaptée à

l’antibiogramme. Les deux molécules recommandées en première intention sont :

- soit, le cotrimoxazole en deux prises quotidiennes à la dose de 30 mg/kg/j de

sulfaméthoxazole et de 6 mg/kg/j de triméthoprime, chez l’enfant de plus de un
mois ;

- soit, le céfixime en deux prises quotidiennes à la dose de 8 mg/kg/j, chez

l’enfant de plus de 6 mois.

La durée totale du traitement est de 10 à 14 jours.

L’amoxicilline, associée ou non à l’acide clavulanique, n’est plus recommandée. Ces

antibiotiques n’offrent pas, par voie orale, un facteur prédictif d’efficacité suffisante.
Cependant, l’amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections sans dépasser 4 g/j) en
association avec la gentamicine, reste le traitement de choix des infections à entérocoque
(cette espèce n’étant pas sensible aux céphalosporines).

Les fluoroquinolones apparaissent dans les recommandations de 2007. La ciprofloxacine

peut être envisagée chez l’enfant prépubère en cas de résistance aux autres familles
d’antibiotiques. Chez l’adolescent, les fluoroquinolones peuvent être utilisées de la même
manière que chez l’adulte.

32
L’ECBU de contrôle n’est pas recommandé que ce soit sous traitement ou, à l’arrêt de
celui-ci. Cependant, il reste indiqué en cas d’évolution clinique inhabituelle ou si la bactérie
isolée s’avère résistante au traitement initial.

Une surveillance, avec une réévaluation à 48-72 heures après le début du traitement,
s’impose, pour vérifier la bonne évolution clinique et la sensibilité de la bactérie au
traitement initial et au traitement relais.

L’hospitalisation est recommandée chez tout enfant de moins 3 mois et chez tout enfant
présentant des signes cliniques d’infection sévère. Les autres enfants peuvent bénéficier
du même traitement en ambulatoire.

1.1.4.5.3 Antibioprophylaxie dans les infections urinaires récidivantes

Elle a deux objectifs : réduire la fréquence des épisodes d’infection urinaire et prévenir, ou
au moins limiter, les lésions rénales, secondaires aux épisodes répétés de pyélonéphrites
aiguës.

Actuellement il n’existe pas de consensus sur l’intérêt et la durée de l’antibioprophylaxie

de l’infection urinaire chez l’enfant.

L’AFSSAPS rappelle les principes de l’antibioprophylaxie :

- être actif sur E. coli, principale bactérie cause d’infections urinaires récidivantes ;

- être administrable par voie orale et bien tolérée ;

- avoir une élimination prédominante par voie urinaire ;

- être différente des molécules proposées en traitement curatif ;

- avoir un effet écologique minimal sur la flore digestive ;

33
L’antibioprophylaxie réduit la fréquence des épisodes de cystites à répétition [4].

Actuellement l’AFSSAPS ne recommande pas l’antibioprophylaxie chez les enfants

présentant un reflux vésico-urétéro-rénal. Les rédacteurs des recommandations s’appuient
notamment sur l’étude de Garin réalisée en 2006 [27]. Cette étude ne montre pas de
bénéfice d’une antibioprophylaxie sur la prévention des infections urinaires récidivantes et
le développement de cicatrices rénales en cas de RVU léger à modéré (grade <IV).

L’AFSSAPS recommande simplement de limiter les indications de l’antibioprophylaxie en

raison de leur impact défavorable attendu au long cours sur l’écologique bactérienne.

Les deux antibiotiques proposés sont :

- le cotrimoxazole (hors AMM, et contre indiqué avant l’âge de un mois) à la

posologie de 5 à 10 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 1 à 2 mg/kg/j de
triméthoprime ;

- la nitrofurantoïne à la posologie de 1 à 2 mg/kg/j.

Ils sont prescrits en une prise quotidienne, soit le matin chez l’enfant de moins de 2 ans,
soit le soir pour les autres (moment du pic de concentration osmolaire des urines pour une
meilleure efficacité).

La durée du traitement prophylactique est de plusieurs mois en continu, jusqu’à ce qu’une

nouvelle stratégie ait montré son intérêt.

Que l’antibioprophylaxie soit prescrite ou pas, la prise en charge doit s’accompagner :

- d’un meilleur dépistage et traitement des facteurs de risques d’infection :

réplétion rectale (constipation, encoprésie), troubles mictionnels (instabilité
vésicale, dyssynergie vésico-sphinctérienne), prépuce physiologiquement étroit ;

34
- d’une hygiène périnéale adaptée ;

- d’une vigilance accrue pour permettre un diagnostic précoce des pyélonéphrites

aiguës, afin de maintenir une prévention optimale des cicatrices rénales et de
leurs conséquences.

35
1.2 PRINCIPAUX MESSAGES DES RECOMMANDATIONS

Les recommandations de l’AFSSAPS proposent aux médecins un résumé intitulé

« principaux messages ». Ce résumé permet aux praticiens d’avoir à leur disposition une
aide pratique pour la prise en charge des infections urinaires chez l’enfant. Nous avons
choisi de retranscrire ce résumé afin de pouvoir nous y référer tout au long de notre étude.

Diagnostic des infections urinaires (IU)

Le dépistage des IU repose sur les bandelettes réactives, sauf avant 3 mois.
Le diagnostic des IU repose sur la clinique et l’examen cytobactériologique des urines. Le
diagnostic des pyélonéphrites doit être systématiquement évoqué devant toute fièvre sans
foyer infectieux patent.

Il faut privilégier le prélèvement urinaire per-mictionnel. En cas de difficulté ou, si

l’antibiothérapie est urgente, il ne faut pas hésiter à recourir au cathétérisme, voire à la
ponction sus-pubienne.

La culture permet de préciser l’espèce bactérienne, de quantifier la bactériurie

(prélèvement mictionnel : seuil = 105 UFC/ml, autres types de prélèvement : seuil = 103
UFC/ml) et d’effectuer un antibiogramme.

Traitement des cystites aiguës (petite fille à partir de 3 ans)

- cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) : sulfaméthoxazole : 30

mg/kg/j et triméthoprime 6 mg/kg/j en 2 prises par jour,
- ou céfixime 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2 prises par jour, notamment en cas de
résistance, d’intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole.

Une durée de traitement de 3 à 5 jours est recommandée chez l’enfant.

L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) de contrôle est inutile.
36
Traitement des pyélonéphrites aiguës

La durée totale de traitement est de 10 à 14 jours.

- Traitement d’attaque pendant 2 à 4 jours

Le traitement de première intention est :
- ceftriaxone (IV ou IM), pour les patients hospitalisés ou ambulatoires : 50 mg/kg/j
en injection quotidienne unique, sans dépasser 1 g/j ;
- ou céfotaxime (IV) uniquement chez les patients hospitalisés : 100 mg/kg/j, en 3
ou 4 injections, sans dépasser 4 g/j.

Les aminosides (gentamicine à la dose de 3 mg/kg/j en injection IV ou IM quotidienne

unique) peuvent également être utilisés :
- en association avec les céphalosporines de 3ème génération injectables dans les
pyélonéphrites sévères (enfant de moins de 3 mois, uropathie malformative connue,
syndrome septicémique, immunodéprimé) ;
- en monothérapie dans les pyélonéphrites notamment en cas d’allergie aux bêta-
lactamines chez le sujet à fonction rénale normale ;
- en association à l’amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections sans dépasser 4 g/j)
en cas d’infection à entérocoques.

- Traitement oral de relais

- cotrimoxazole ou céfixime (à partir de 6 mois), en fonction des résultats de
l’antibiogramme.

En cas de résistance aux autres familles d’antibiotiques, la ciprofloxacine peut être

envisagée chez l’enfant prépubère. Chez l’adolescent pubère, les fluoroquinolones
peuvent être utilisées comme chez l’adulte.

- Prise en charge
L’hospitalisation est recommandée chez l’enfant de moins de 3 mois ou présentant des
signes cliniques d’infection sévère.

37
Antibioprophylaxie dans les infections récidivantes

Il n’existe pas de consensus sur l’intérêt et la durée de l’antibioprophylaxie de l’IU.

L’antibioprophylaxie réduit la fréquence des épisodes dans le cadre des cystites à

répétition en complément du traitement des facteurs de risques de l’infection : réplétion
rectale, troubles mictionnels, prépuce physiologiquement étroit. Aucune efficacité n’a été
démontrée chez les enfants présentant un reflux vésico-urétéro-rénal.

Si une antibioprophylaxie est décidée, les antibiotiques proposés sont :

- cotrimoxazole : 5-10 mg/kg/j pour le sulfaméthoxazole et 1-2 mg/kg/j pour le
triméthoprime,
- ou nitrofurantoïne (à partir de 6 ans) : 1 à 2 mg/kg/j.

La durée du traitement prophylactique est de plusieurs mois en continu.

38
1.3 PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS URINAIRES EN
MEDECINE GENERALE EN 2004 (ETUDE A PARTIR D’UNE
THESE REALISEE DANS LE MAINE ET LOIRE)

Dans cette dernière partie, nous avons étudié quelle était la prise en charge des infections
urinaires chez l’enfant par le médecin généraliste avant les recommandations de
l’AFSSAPS de 2007.
Nous nous sommes aidés pour cela des travaux d’une thèse soutenue en 2005. A l’aide
de cas cliniques, elle permettait de faire un état des lieux des pratiques en médecine
générale face à l’infection urinaire chez l’enfant.
Cette étude réalisée en 2004 dans le Maine-et-Loire nous a servi donc de point de
comparaison avec les pratiques actuelles. Ainsi nous pourrons voir si les
recommandations de l’AFSSAPS parues entre temps, ont modifié les pratiques des
médecins généralistes.

1.3.1 PRESENTATION DE L’ETUDE

Le Docteur Emmanuelle Fraudeau a analysé la prise en charge des infections urinaires

chez l’enfant par 78 médecins généralistes du Maine-et-Loire. Il s’agissait d’une étude
quantitative réalisée dans le cadre de sa thèse, intitulée « l’infection urinaire chez l’enfant :
prise en charge en médecine générale » [3]. Cette thèse a été soutenue en 2005.

Cette thèse a été motivée pour deux raisons essentielles :

- la première était le nombre important d’enfants suspects d’infection urinaire

reçus aux urgences pédiatriques du Centre Hospitalier Universitaire d’Angers en
2003 (539 enfants dont 471 nourrissons) ;

- la seconde était les différences de prises en charge constatées chez ces enfants
entre le service des urgences et les médecins généralistes.

39
Pour analyser la prise en charge des infections urinaires de l’enfant en médecine générale
en Maine-et-Loire, un questionnaire a été réalisé et a été envoyé à 115 médecins du
département en septembre et octobre 2004. Ces questionnaires, ont été expédiés, de
façon aléatoire, avec les courriers de sortie d’enfants adressés aux urgences pédiatriques
du CHU d’Angers.

Ce questionnaire se divisait en deux parties :

- la première comportait des données générales sur le médecin. L’auteur du

questionnaire demandait également aux médecins comment ils interprétaient
des résultats d’ECBU afin de s’assurer que tous les interlocuteurs raisonnaient
sur les mêmes bases concernant cet examen ;

- la deuxième comportait l’étude de deux cas cliniques d’enfant présentant une

infection urinaire aiguë fébrile : un garçon de 9 mois et une fille de 8 ans. A
travers ces cas cliniques, ont été analysés différents points importants de la
prise en charge.

Le questionnaire utilisé en 2004 était le suivant :

40
 QUESTIONNAIRE SUR L’INFECTION URINAIRE EN PEDIATRIE

I - QUI ETES-VOUS ? (entourez la réponse adéquate)

Homme / Femme

Age au moment de l’enquête : - de 35 ans 35 à 45 ans 45 à 60 ans +

de 60 ans

Installé depuis : - de 5 ans 5 à 15 ans 15 à 25 ans + de 25 ans

Commune d’exercice :

Pourcentage de pédiatrie dans la patientèle : %

Avez-vous déjà suivi une FMC sur « infection urinaire en pédiatrie » ?

Oui / Non

II - ACCESSIBILITE AUX EXAMENS

A quelle distance de votre cabinet se trouve :

a- Le Laboratoire d’Analyses Médicales le plus proche : …… km

Les délais d’obtention des résultats sont-ils satisfaisants ? Oui / Non

b- Le Centre de Radiologie pédiatrique le plus proche : …… km

Les délais d’obtention des rendez-vous sont-ils satisfaisants ? Oui / Non

c- Le Service de Pédiatrie le plus proche : …… km

Les éventuelles difficultés d’accessibilité aux examens sont-elles un frein à leur

prescription ? Oui / Non

III - LES EXAMENS URINAIRES

1- Faites-vous des bandelettes urinaires chez l’enfant ? Oui / Non

- Si oui : y a-t-il un âge limite ? Oui /Non Si oui, lequel ?
- Si non : pourquoi ?
41
 2- Votre interprétation de l’ECBU :

a- La bactériurie est pathologique si : <104 104 à 105 105

6
à 10 / ml
Avec : 1 germe 2 germes 3 germes et plus

b- La leucocyturie est pathologique si: <104 104 à 105 105

6
à 10 / ml

c- L’ECBU est pathologique si :

- bactériurie pathologique seule Oui / Non
-leucocyturie pathologique seule Oui / Non
-bactériurie et leucocyturie pathologiques associées Oui / Non

Vos commentaires :

IV - CAS CLINIQUES

A- Vous voyez Paul, 9 mois, pour fièvre isolée à 39° depuis 48 h, bien tolérée, sans
autre symptôme que quelques épisodes de frissons. Il n’a pas d’antécédent
particulier.

1- Que faites-vous ?
a- Antipyrétiques Oui / Non
b- Demande NFS, CRP Oui / Non
c- Demande ECBU Oui / Non
d- Adressé aux urgences pédiatriques Oui / Non

2- Vous demandez un ECBU qui s’avère positif. Que faites-vous ?

a- Antibiothérapie per os Oui / Non Si oui, la(les)quelle(s) ? durée ?
b- Antibiothérapie parentérale Oui / Non IV / IM Domicile/ Hôpital
Si oui, la(les)quelle(s) ? durée ?
c- Hospitalisation en pédiatrie Oui / Non
d- Autre Oui / Non quoi ?

3- Après le traitement de cette première infection urinaire, quels examens

demandez-vous ?
a- ECBU de contrôle Oui / Non Si oui, délai :
b- Echographie rénale Oui / Non Si oui, délai :
c- Echographie vésicale Oui / Non Si oui, délai :
d- Cystographie Oui / Non Si oui, délai :
e- UIV Oui / Non Si oui, délai :
f- ASP Oui / Non Si oui, délai :
g- Scintigraphie rénale Oui / Non Si oui, délai :

42
 4- Et si l’enfant était une petite fille de 9 mois, votre attitude serait-elle changée ?
a- sur l’attitude initiale Oui / Non
b- sur le bilan ultérieur Oui / Non

Si oui pourquoi et en quoi ?

5- Et si Paul avait 3 ans, votre attitude serait-elle changée ?

a- sur l’attitude initiale Oui / Non
b- sur le bilan ultérieur Oui / Non

Si oui pourquoi et en quoi ?

B- Marie, 8 ans, a fait plusieurs infections urinaires non compliquées depuis 1 an

(cystite). Vous la voyez pour une nouvelle infection urinaire avec fièvre à 38,4°.
L’état général est conservé.

1- Que faites-vous ?
a- Antipyrétiques Oui / Non
b- Demande NFS, CRP Oui / Non
c- Demande ECBU Oui / Non
d- Adressé aux urgences pédiatriques Oui / Non

2- Vous demandez un ECBU qui s’avère positif. Que faîtes-vous ?

a- Antibiothérapie per os Oui / Non Si oui, la(les)quelle(s) ? durée ?
b- Antibiothérapie parentérale Oui / Non IV / IM Domicile/ Hôpital
Si oui, la(les)quelle(s) ? durée ?
c- Hospitalisation en pédiatrie Oui / Non
d- Autre Oui / Non quoi ?

3- Après le traitement de cette infection urinaire, quels examens demandez-vous ?

a- ECBU de contrôle Oui / Non Si oui, délai :
b- Echographie rénale Oui / Non Si oui, délai :
c- Echographie vésicale Oui / Non Si oui, délai :
d- Cystographie Oui / Non Si oui, délai :
e- UIV Oui / Non Si oui, délai :
f- ASP Oui / Non Si oui, délai :
g- Scintigraphie rénale Oui / Non Si oui, délai :

4- Quel(s) diagnostic(s) vous suggère(nt) le passé de cystites à répétition ?

5- Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) envisageriez-vous le cas échéant selon

le(s) diagnostic(s) retenu(s) en 4. ?

43
1.3.2 RESULTATS DE L’ETUDE

Dans cette partie nous nous sommes intéressés aux principaux résultats du questionnaire
concernant, les médecins étudiés, leur analyse de l’ECBU, et les résultats du premier cas
clinique. Le deuxième cas clinique ne faisant pas partie du questionnaire utilisé en 2009,
ces résultats n’ont pas été repris.

1.3.2.1 Les médecins de l’étude

Sur les 115 médecins du Maine-et-Loire interrogés, 78 médecins ont répondu au

questionnaire.
Il a été dénombré 62 hommes et 16 femmes. 55.9% des hommes avaient entre 45 et 60
ans ; 56.2% des femmes avaient entre 35 et 45 ans.
26.9% d’entre eux exerçaient à Angers intra-muros.
Près des deux tiers des cabinets médicaux se situaient à moins de 2 kilomètres d’un
laboratoire d’analyses. Les centres de radiologie étaient plus éloignés (en moyenne à 12
km avec un maximum à 50 km). Quoiqu’il en soit les médecins ont répondu à 97%, que
les éventuelles difficultés d’accessibilité aux différents examens n’étaient pas un frein à
leur prescription.

1.3.2.2 Concernant les examens urinaires

38.5% des médecins interrogés utilisaient la bandelette urinaire. Ceux qui ne les utilisaient
pas évoquaient principalement deux raisons :

- le manque de temps ;

- l’autre raison était liée aux bandelettes elles-mêmes : manque de matériel, prix
des bandelettes, délai rapide de péremption.

44
Concernant l’examen cytobactériologique des urines, l’auteur du questionnaire a demandé
aux médecins leurs critères de positivité d’un ECBU à l’aide d’un questionnaire à choix
multiples.

Les résultats ont montré que l’interprétation de l’ECBU était variable en fonction des
médecins :

- pour la leucocyturie : la plupart des auteurs la considère comme pathologique à

partir de 104 /ml, 58% des médecins utilisaient cette même valeur seuil, 32%
retenaient 105 /ml et 9.5% jugeaient une leucocyturie inferieure à 104 /ml comme
pathologique ;

- concernant la bactériurie : d’après les critères de Kass elle est considérée

comme pathologique à partir de 105 UFC/ml. 44% des praticiens ont donné cette
même valeur. 40% l’ont considérée comme pathologique entre 104 UFC/ml et
105 UFC/ml et 16% l’ont estimée pathologique lorsqu’elle était inferieure à 104
UFC/ml.
Pour 92.6% des médecins l’infection urinaire était principalement
monobactérienne.

Les réponses à l’interprétation de l’ECBU ont montré que seulement 15.4% des médecins
utilisaient les critères de positivité classiques : leucocyturie pathologique à partir de 104/ml
associée à une bactériurie supérieure à 105 UFC/ml.

1.3.2.3 Analyse du cas clinique

L’énoncé du cas clinique proposé était : « Vous voyez Paul, 9 mois, pour fièvre isolée à
39°C depuis 48 heures, bien tolérée, sans autre sym ptôme que quelques épisodes de
frissons. Il n’a pas d’antécédent particulier».

45
1.3.2.3.1 Question 1 : « Que faites-vous ? »

Plusieurs réponses étaient proposées :

- 98.6% des médecins ont prescrit des antipyrétiques ;

- 83.8% ont demandé un ECBU ;

- 18% ont demandé un bilan biologique ;

- 5% ont adressé l’enfant aux urgences.

Ainsi, comme le préconisaient les recommandations de la Société de Pathologie

Infectieuse de Langue Française (SPILF) de 1990 [28], l’ECBU était largement prescrit en
présence d’un nourrisson fébrile depuis 48 heures sans point d’appel infectieux clinique.

1.3.2.3.2 Question 2 : « Vous demandez un ECBU qui s’avère positif que

faites-vous ? »

La majorité des médecins (83.3%) ont choisi de traiter per os. Les antibiotiques prescrits
étaient variables : les C3G (17.2%), l’amoxicilline seule (17.2%), ou associée à l’acide
clavulanique (23.4%), le cotrimoxazole (12.5%). 25% ont répondu prescrire l’antibiotique
en fonction de l’antibiogramme sans préciser ce qu’ils faisaient en attendant ces résultats.

La durée moyenne de l’antibiothérapie orale était de 10.2 jours.

Seulement 11.5% des médecins proposaient une antibiothérapie parentérale. Ils

prescrivaient un aminoside associé soit à une C3G soit à l’amoxicilline (seule ou associée
à acide clavulanique).

46
Ces réponses ont révélé, que la pratique de la majorité des médecins généralistes n’était
pas en accord avec les recommandations en vigueur de l’époque. La conférence de
consensus de 1990 proposait un traitement parentéral pour tout nourrisson de moins de
18 mois. L’antibiothérapie recommandée dans ce cas là était l’association d’un aminoside
et d’une C3G [28].
De plus, l’antibiothérapie choisie pour un traitement oral était très variable en fonction des
praticiens, et souvent inadaptée à l’évolution des profils de résistance bactérienne.
Seulement 17.2% des médecins prescrivaient une C3G.
En revanche, la durée moyenne de l’antibiothérapie orale (10.2 jours) était conforme aux
recommandations qui préconisaient 10 à 14 jours de traitement pour une pyélonéphrite
aiguë [28].

1.3.2.3.3 Question 3 : « Après le traitement de cette première infection

urinaire, quels examens demandez-vous ? »

Sept examens étaient proposés : un ECBU de contrôle, une échographie vésicale, une
échographie rénale, la cystographie, l’urographie intraveineuse (UIV), le cliché de
l’abdomen sans préparation (ASP) et la scintigraphie rénale.

L’ECBU de contrôle était demandé par 93% des médecins. Or cette attitude
n’était déjà plus préconisée [29]. Selon l’auteur, ce pourcentage élevé de demande
d’ECBU de contrôle, pouvait s’expliquer par la forte proportion de cystographies
demandées par les médecins de l’étude.

Concernant les examens morphologiques, l’échographie rénale était

prescrite par 85.7% des médecins (et l’échographie vésicale par 77.5% des médecins).
Concernant sa réalisation, les réponses données mettaient en évidence deux pics de
fréquence : en début d’infection et au bout de 3 à 4 semaines.
La cystographie était proposée par 70% des médecins, le plus souvent dans un délai de
trente jours. L’auteur a précisé, qu’elle était demandée par 17 des 21 médecins exerçant à
Angers, et il a estimé que cette forte proportion locale pouvait être liée à la proximité de
l’hôpital.
47
L’UIV et l’ASP étaient très peu demandés, aucun médecin n’a prescrit de scintigraphie
rénale.

Les examens complémentaires étaient donc largement prescrits : ECBU de contrôle,

échographie vésico-rénale, et cystographie en particulier. Ainsi, l’auteur pouvait conclure
que les médecins généralistes pensaient fréquemment à rechercher des malformations
associées.
Ces prescriptions d’examens complémentaires étaient globalement concordantes avec les
recommandations de 1999 de l’American Academy of pediatrics. Elles conseillaient la
réalisation d’une échographie et d’une cystographie dans le bilan de toute première
infection urinaire. L’échographie devant être faite le plus rapidement possible en cas de
non réponse au traitement antibiotique [20].

1.3.2.3.4 Questions 4 et 5 : modification de la prise en charge en fonction

de l’âge et du sexe de l’enfant

La majorité des médecins ne modifiait ni leur attitude initiale ni leur bilan ultérieur en
fonction de l’âge et du sexe de l’enfant.
Parmi ceux qui modifiaient leur attitude initiale ou leur bilan ultérieur, les comportements
les plus fréquents étaient :

- d’attendre un deuxième épisode infectieux chez une petite fille de 3 mois

avant de réaliser un bilan étiologique complet ;

- De proposer une antibiothérapie orale chez le petit garçon de 3 ans,

alors qu’ils avaient choisi de traiter par voie parentérale ou d’hospitaliser
l’enfant de 9 mois.

48
1.3.3 CONCLUSIONS DE L’ETUDE

Cette étude, réalisée fin 2004, a permis de mettre en évidence une grande hétérogénéité
des pratiques en médecine générale face à l’infection urinaire chez l’enfant.

Plusieurs points importants ont été mis en avant :

1) Concernant les examens urinaires :

- seulement 38.5% des médecins utilisaient la bandelette urinaire ;

- l’interprétation de l’ECBU était très variable en fonction des médecins consultés.

Seulement 15.4% des médecins utilisaient les valeurs seuils recommandées par
la littérature (leucocyturie ≥104 /ml associée à une bactériurie ≥105 UFC/ml).

2) Concernant la prise en charge thérapeutique d’une pyélonéphrite :

- 83.3% des médecins choisissaient une antibiothérapie orale ;

- les antibiotiques les plus fréquemment utilisés étaient :

> l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique (23.4%) ;
> l’amoxicilline (17.2%) ;
> les céphalosporines de 3ème génération (17.2%) ;
> le cotrimoxazole (12.5%).

Ainsi, l’attitude des médecins était homogène concernant les modalités d’administration du
traitement, cependant elle était en contradiction avec les conférences de consensus de
1990 et de 1999.
De plus, beaucoup de prescriptions d’antibiotiques n’étaient pas adaptées à l’écologie
bactérienne.

49
3) Les examens complémentaires les plus prescrits étaient :

- l’ECBU de contrôle (93%) ;

- l’échographie rénale (85.7%) ;

- la cystographie rétrograde (70%).

La prescription d’examens complémentaires était fréquente et était globalement en accord

avec les recommandations américaines de 1999 [20].

50
2 .DEUXIEME PARTIE

ENQUETE ET RESULTATS

51
2.1 LA METHODE

2.1.1 CONDITIONS DE REALISATION DE L’ETUDE, CHOIX DE

LA POPULATION ETUDIEE

Le but de cette étude était d’une part, de faire un état des lieux de la pratique des
médecins généralistes face à l’infection urinaire de l’enfant en 2009 et d’autre part, de la
comparer avec celle des médecins généralistes du Maine-et-Loire en 2004.
Nous avons voulu également essayer d’évaluer l’impact des recommandations de
l’AFSSAPS parues en 2007.

Nous avons choisi pour cadre de cette étude le département de la Corrèze.

Par rapport au Maine-et-Loire nous disposions en Corrèze de conditions logistiques
avantageuses. En effet, nous avons pu bénéficier de l’aide du secrétariat du service de
pédiatrie de l’hôpital de Tulle pour l’impression du questionnaire, l’obtention de la liste des
médecins généralistes destinataires et l’envoi de l’enquête.
De plus, nous avons pensé que les médecins généralistes corréziens ont été plus
réceptifs, notre démarche étant soutenue par le Pr Guigonis, pédiatre au CHU de
Limoges, par le Dr Soulier, chef de service de pédiatrie de l’hôpital de Tulle et par le Dr
Fargeot, chef de service de pédiatrie de l’hôpital de Brive cosignataires de la lettre
accompagnant le questionnaire.

Ces différents appuis nous ont confortés dans l’idée de mener cette étude auprès des
médecins généralistes libéraux installés en Corrèze en 2009. Ainsi, bien que les enquêtes
de 2004 et 2009 aient été réalisées dans deux départements différents, nous avons pensé
que nous pouvions en tirer des enseignements sur l’évolution des pratiques des médecins
généralistes suites aux recommandations de l’AFSSAPS.

52
2.1.2 METHODE D’OBSERVATION : LE QUESTIONNAIRE

2.1.2.1 Création

Afin de pouvoir comparer la prise en charge des infections urinaires de l’enfant, entre 2004
et 2009, par le médecin généraliste, nous avons repris, en partie, le questionnaire utilisé
en 2004. Nous y avons en effet apporté quelques modifications.

Le questionnaire envoyé aux médecins corréziens est le suivant (les modifications par
rapport à celui de 2004 apparaissent ici en caractères gras et en italiques) :

53
 QUESTIONNAIRE SUR LES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

Remarque : il n’y a pas de bonnes réponses, ce questionnaire se veut plus un état

des lieux des pratiques

I - QUI ETES-VOUS ? (entourez la réponse adéquate)

Homme / Femme

Age au moment de l’enquête : - de 35 ans 35 à 45 ans 46 à 60 ans

+de 60ans

Installé depuis : - de 5 ans 5 à 15 ans 16 à 25 ans + de 25 ans

Commune d’exercice :

Pourcentage de pédiatrie dans la patientèle : %

II - ACCESSIBILITE AUX EXAMENS

A quelle distance de votre cabinet se trouve :

a- Le Laboratoire d’Analyses Médicales le plus proche : …… km

Les délais d’obtention des résultats sont-ils satisfaisants ? Oui / Non

b- Le Centre de Radiologie pédiatrique le plus proche : …… km

Les délais d’obtention des rendez-vous sont-ils satisfaisants ? Oui / Non

c- Le Service de Pédiatrie le plus proche : …… km

Les éventuelles difficultés d’accessibilité aux examens sont-elles un frein à leur

prescription ? Oui / Non

III - LES EXAMENS URINAIRES

1- Faites-vous des bandelettes urinaires chez l’enfant ? Oui / Non

- Si oui : y a-t-il un âge limite ? Oui / Non Si oui, lequel ?
- Si non : pourquoi ?

2-Estimez-vous fiable la technique de prélèvement urinaire utilisant une

poche à urine ? Oui / Non

54
 3-Votre interprétation de l’ECBU :

- quel seuil de leucocyturie retenez-vous comme significatif : <104 ≥104 ≥105 /ml
(soit en mm3 : <10 ≥10 ≥100 / mm3)

- quel seuil de bactériurie retenez-vous comme significatif : <104 ≥104 ≥105 UFC /
ml (UFC : Unité Formant Colonies).
- avec combien d’espèces bactériennes isolées ? 1 germe, 2 germes, ou plus de 2
germes.

- l’absence de leucocyturie et de bactériurie permet-elle d’exclure une infection

urinaire ? Oui / Non

- la plupart des infections urinaires sont caractérisées par :

a) une leucocyturie isolée
b) une bactériurie isolée
c) une bactériurie et une leucocyturie

- en présence d’une bactériurie avec deux germes, quel diagnostic évoquez-vous ?

a) une infection urinaire
b) une contamination du prélèvement
c) une colonisation urinaire
d) autre diagnostic :

- en présence d’une bactériurie sans leucocyturie sur deux ECBU réalisés à 24

heures d’intervalle, quel diagnostic évoquez-vous ?
a) une infection urinaire
b) une contamination du prélèvement
c) une colonisation urinaire
d) autre diagnostic :

Vos commentaires éventuels :

IV- CAS CLINIQUES

Vous voyez Paul, 9 mois, pour fièvre isolée à 39° depuis 48 h, bien tolérée, sans autre
symptôme que quelques épisodes de frissons. Il n’a pas d’antécédent particulier.

1- Que faites-vous ?
a- Antipyrétiques Oui / Non
b- Demande NFS, CRP Oui / Non
c- Demande ECBU Oui / Non
d- Adressé aux urgences pédiatriques Oui / Non

55
 2- Vous demandez un ECBU qui s’avère positif. Que faites-vous ?

a- Antibiothérapie per os Oui / Non

- Si oui, la(les)quelle(s) ?
- durée : < 5 jours 5 à 9 jours 10 à 14 jours > 14 jours
b- Antibiothérapie parentérale Oui / Non IV / IM
- Si oui, la(les)quelle(s) ?
- durée : < 5 jours 5 à 9 jours 10 à 14 jours > 14 jours
c- Hospitalisation en pédiatrie Oui / Non
d- Autre prise en charge Oui / Non
- si oui, laquelle ?

3- Après le traitement de cette première infection urinaire, quels examens

demandez-vous ?

a- ECBU de contrôle Oui / Non Si oui, délai :

b- Echographie vésico-rénale Oui / Non Si oui, délai :
c- ASP Oui / Non Si oui, délai
d- Cystographie Oui / Non Si oui, délai :
e- UIV Oui / Non Si oui, délai :
f- Scintigraphie rénale Oui / Non Si oui, délai :

4- Et si l’enfant était une petite fille de 9 mois, votre attitude serait-elle changée ?

a- sur l’attitude initiale Oui / Non

b- sur le bilan ultérieur Oui / Non

Si oui pourquoi et en quoi ?

5- Et si Paul avait 3 ans, votre attitude serait-elle changée ?

a- sur l’attitude initiale Oui / Non
b- sur le bilan ultérieur Oui / Non

Si oui pourquoi et en quoi ?

V- QUEL(S) SUPPORT(S) UTILISEZ-VOUS POUR LA PRISE EN CHARGE DES

INFECTIONS URINAIRES EN PEDIATRIE ?

a- recommandations de l’AFSSAPS de pédiatrie

b- recommandations de l’AFSSAPS d’urologie
c- cours de faculté
d-revues médicales
e- autres

56
Le questionnaire de 2009 se divise en plusieurs parties :

- la première comporte des données générales sur le médecin généraliste

contacté (partie quasi identique à celle du questionnaire de 2004). Sur le
questionnaire de 2004 les classes d’âges et les durées d’installation se
chevauchaient, elles ont donc été modifiées ;

- la deuxième comporte des questions sur les examens urinaires. Dans cette
partie, des items ont été rajoutés pour étudier l’interprétation de l’ECBU par le
médecin généraliste. Les seuils de leucocyturie et de bactériurie proposés ont
été modifiés par rapport à ceux de 2004, là aussi des classes se
chevauchaient ;

- la troisième comporte l’étude d’un cas clinique d’un garçon de 9 mois, cas
clinique identique à celui du questionnaire de 2004. Les seules modifications
ont consisté à proposer des durées de traitement pour l’antibiothérapie et à
regrouper l’échographie rénale et l’échographie vésicale en une seule
proposition. Le deuxième cas clinique n’a pas été conservé, nous avons estimé
le questionnaire trop long ;

- enfin à travers une dernière question nous avons voulu savoir quelles
références utilisaient les médecins généralistes à propos des infections urinaires
de l’enfant.

Ce questionnaire était accompagné d’une lettre de présentation cosignée par le Pr

Guigonis, les Dr Fargeot et Soulier, et moi-même (annexe 1).

Les médecins pouvaient répondre de façon anonyme.

57
2.1.2.2 Passation

Ces questionnaires ont été expédiés du centre hospitalier de Tulle, accompagnés d’une
enveloppe prête à affranchir. Le secrétariat du service de pédiatrie de l’hôpital de Tulle
s’est consacré à l’organisation de ce travail.
Les courriers ont été adressés à 249 médecins généralistes corréziens. La liste des
médecins généralistes exerçant en libéral, installés en Corrèze en 2009, nous a été
transmise par le Conseil départemental de l’Ordre des Médecins.
Les questionnaires ont été envoyés le 20 novembre 2009 avec un délai de réponse de 45
jours.
Les médecins qui n’ont pas répondu n’ont pas été relancés du fait du caractère anonyme
des réponses.

2.1.3 RECUEIL ET ANALYSE DES RESULTATS

Les comparaisons des résultats de notre enquête avec ceux de l’enquête de 2004 ont été
réalisées à l’aide des tests du Chi2 et des tests exacts de Fischer (quand les conditions le
nécessitaient). Le seuil de significativité a été fixé à 0.05. Ces calculs ont été réalisés avec
l’aide de l’Unité Fonctionnelle de Recherche Clinique et Biostatistique du CHU de
Limoges.
Le calcul des pourcentages a été réalisé soit en fonction du nombre de médecins ayant
répondu à la question soit en fonction du nombre total de médecins (101). Le choix de la
population pour ces calculs de pourcentage est déterminé par ce qui a été fait en 2004
afin de pouvoir comparer les résultats.

Afin d’analyser les réponses un recodage des données a été nécessaire dans certains
cas. Certains questionnaires présentaient : des réponses illisibles, des réponses
incohérentes, des réponses inattendues, des rajouts d’items dans des questionnaires à
choix multiples.

58
2.2 RESULTATS DE L’ETUDE DE 2009

2.2.1 LES MEDECINS INTERROGES

Parmi les 249 médecins contactés 102 ont renvoyé le questionnaire (taux de réponse de
41%). Un questionnaire a été renvoyé alors que les résultats étaient déjà traités. Il n’a pas
été pris en compte. La population de notre étude était donc de 101 médecins généralistes.

2.2.1.1 Sexe

Parmi les 101 médecins, nous comptions 80 hommes (soit 79,2%) et 21 femmes (soit
20.8%).

2.2.1.2 Age

Le graphique suivant représente la répartition des médecins par âge selon le sexe.

Répartition des médecins selon l'âge et le sexe

hommes femmes

50 47
45
40
35
30
Nombre de
25
médecins 19
20
13
15 11
10 5
3 2
5 1
0
moins de 35 ans de 35 à 45 ans de 46 à 60 ans plus de 60 ans
Age

59
Au moment de l’enquête : 5 médecins avaient moins de 35 ans, 16 avaient entre 35 et 45
ans, 60 avaient de 46 à 60 ans et 20 avaient plus de 60 ans.

La plupart des médecins de notre étude ont plus de 46 ans (79.2%).

2.2.1.3 Durée d’installation

Tous les médecins ont répondu à la question.

Le graphique représente la répartition des médecins en fonction de leur durée

d’installation en Corrèze.

Répartition des médecins selon la durée d'installation

60

48
50

40

Nombre de 30
30
médecins

20 15

8
10

0
<5 5 à 15 16 à 25 > 25
Durée d'installation (en année)

La grande majorité des médecins sont installés en Corrèze depuis plus de 15 ans (77.2%).

60
2.2.1.4 Répartition géographique

Dans le tableau ci-dessous, nous avons classé les villes en fonction du nombre de
médecins ayant participé à notre étude.

Tableau 2 : nombre de médecins par ville ayant répondu au questionnaire.

61
Figure 2 : Répartition en Corrèze des médecins ayant répondu au questionnaire.

Ces deux documents montrent que la majorité des médecins de l’étude se situent à Brive,
Tulle, et dans la zone concentrique autour de ces deux villes. Ces zones correspondent
aux densités de population les plus fortes de Corrèze [30]. C’est donc dans ces zones
également qu’il y a la plus forte densité médicale.
Nous avons obtenu moins de réponses provenant du Nord et de l’Est du département,
territoires moins peuplés, et moins médicalisés. Il se peut aussi que les médecins exerçant
dans ces zones travaillent davantage avec le CHU de Clermont-Ferrand.

62
2.2.1.5 Pourcentage de pédiatrie

Nous avons voulu connaître la part de pédiatrie dans l’activité des médecins.
La question était ouverte. Pour les médecins qui ont donné des réponses du type « 20 à
30% », la valeur retenue était la valeur supérieure : ici, 30%.

Sur les 101 questionnaires 8 médecins n’ont pas répondu.

Le graphique suivant représente la répartition des médecins en fonction du pourcentage

de pédiatrie dans leur activité.

Répartition des médecins selon le pourcentage de pédiatrie dans

l'activité

50 44

40

30
Nombre de
21
médecins 18
20

7 8
10
3
0
0 à 10 11 à 20 21 à 30 31 à 40 > 40 non répondu
Pourcentage de pédiatrie (%)

Le pourcentage moyen d’activité de pédiatrie parmi ces 93 médecins était de 20.3%, avec
des extrêmes allant de 5% à 50%.

On constate que 89.2% des médecins ont moins de 31% d’activité de pédiatrie dans leur
patientèle.

63
2.2.2 ACCESSIBILITE AUX EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Nous avons ensuite étudié les possibilités d’accès aux examens complémentaires ainsi
qu’aux services de pédiatrie dans le cadre de la prise en charge des enfants suspects ou
atteints d’infection urinaire.
Pour cela, la distance séparant les cabinets médicaux des différentes structures a été
évaluée.

2.2.2.1 Laboratoires d’analyses médicales

La distance moyenne séparant les laboratoires des médecins de l’étude était de 9.7
kilomètres avec des extrêmes allant de 0 à 50 kilomètres.
Pour 37.6% des médecins le laboratoire se situait à moins de 2 kilomètres.
38.6% des médecins étaient à plus de 10 kilomètres d’un laboratoire.

Répartition des médecins en fonction de la distance du cabinet

médical au laboratoire

40 38

35 31
30
24
25
Nombre de
20
médecins
15
10
5
5 3

0
0à2 2,1 à 10 10,1 à 20 20,1 à 30 > 30
Distance séparant le laboratoire du cabinet médical (km)

Les délais d’obtention des résultats dans ces laboratoires étaient satisfaisants pour 98
médecins. Un médecin n’était pas satisfait, il se situait à 25 kilomètres d’un laboratoire.
Deux médecins n’ont pas répondu à cette question.
64
2.2.2.2 Centre de radiologie

La moyenne des distances entre les centres de radiologie et les cabinets médicaux était
de 15.7 kilomètres avec des extrêmes allant de 1 à 50 kilomètres.

Répartition des médecins en fonction de la distance du cabinet

médical au centre de radiologie

30 28
25
25 23

20

Nombre de
15
médecins 12

10
7
6
5

0
0à2 2,1 à 5 5,1 à 10 10,1 à 20 20,1 à 30 > 30
Distance en km

Concernant les délais d’obtention des rendez-vous dans les centres de radiologie, 91
médecins (soit 94.8%) les trouvaient satisfaisants. Cinq médecins n’ont pas répondu.
Cinq praticiens estimaient ces délais trop longs. Ces médecins non satisfaits étaient plutôt
proches d’un centre de radiologie (trois étaient situés à moins de 10 kilomètres, les deux
autres se situaient respectivement à 10 et 16 kilomètres).

2.2.2.3 Service de pédiatrie

Enfin, devant la nécessité d’hospitaliser parfois les enfants atteints de pyélonéphrite aiguë
(notamment pour un diagnostic urgent ou pour un traitement par voie parentérale), la
distance séparant le cabinet médical du service de pédiatrie le plus proche a été étudiée.

65
La distance moyenne séparant le cabinet médical du service de pédiatrie le plus proche
était de 22.4 kilomètres avec des extrêmes allant de 0.1 à 80 kilomètres.

Répartition des médecins en fonction de la distance du

cabinet médical au service de pédiatrie

30
25
25
22

20
17
16
Nom bre de
15
m édecins 11
10
10

0
0à2 2,1 à 5 5,1 à 10 10,1 à 20 20,1 à 30 > 30
distance (en km )

2.2.2.4 Les éventuelles difficultés d’accessibilité aux examens étaient-elles

un frein à leur prescription ?

Sur les 100 réponses à cette question, 89 médecins ont dit ne pas être gênés.

Parmi les 11 médecins qui ont répondu être gênés, deux n’estimaient pas satisfaisants les
délais d’obtention des rendez-vous de radiologie. Les neuf autres médecins ont répondu
qu’ils étaient satisfaits des délais d’obtention des résultats des laboratoires et des délais
des rendez-vous de radiologie.

Globalement, les éventuelles difficultés d’accessibilité aux examens ne semblent donc pas
être un frein à leur prescription.

66
2.2.3 LA PRATIQUE DES EXAMENS URINAIRES

Le diagnostic d’infection urinaire repose sur l’examen clinique et sur des analyses d’urine
sous la forme d’une bandelette urinaire de dépistage et/ou sur la réalisation au laboratoire
d’un ECBU.

C’est la pratique de ces examens (bandelette urinaire, ECBU) chez l’enfant qui a été
étudiée dans cette partie. Elle comportait des questions ouvertes et il nous est apparu
intéressant de retranscrire littéralement les réponses proposées en notant entre
parenthèses, le nombre de réponses pour chaque proposition.

2.2.3.1 La bandelette urinaire

2.2.3.1.1 Ceux qui ont répondu en faire usage

78 des 101 médecins ont répondu qu’ils utilisaient des bandelettes urinaires.

Nous avons demandé de préciser dans quelles circonstances et à partir de quel âge ils
utilisaient les bandelettes urinaires. Pour les médecins qui ont répondu en donnant une
tranche d’âge comme « 2/3 ans », nous avons retenu la valeur la plus basse, ici 2 ans.

Concernant l’âge limite à partir duquel ils faisaient usage des bandelettes urinaires les
réponses ont été variées :

- pour un médecin : « dès la naissance » ;

- deux autres ont répondu 1 an. Un médecin a répondu à partir de 1 an et demi ;

67
 - huit médecins ont mis la limite d’âge vers 2 ans. La plupart de ces médecins ont
précisé qu’ils utilisaient la bandelette urinaire dès que l’enfant a acquis une
miction volontaire ;

- neuf praticiens ont proposé 3 ans comme âge limite ;

- à partir de 4 ans pour trois médecins ;

- six autres ne l’utilisaient qu’à partir de 5 ans ;

- après 6 ans pour trois médecins ;

- deux autres ont placé la limite à 7 ans ;

- 17 médecins ont répondu qu’ils utilisaient des bandelettes urinaires dès que
l’enfant a la « possibilité d’uriner sur commande » ou « dès que le recueil peut
se faire au cabinet médical » sans préciser l’âge ;

- 11 autres n’ont pas donné d’âge précis : « chez le nourrisson » pour trois
médecins ; « dès que possible » ou « le plus tôt possible » pour cinq médecins.
« Sans âge » et « pas d’âge » pour deux autres. Enfin un médecin a noté « dès
que le recueil peut-être réalisé par les parents au cabinet » ;

- 15 médecins n’ont pas donné d’âge limite ;

Nous avons demandé de préciser dans quelles circonstances ils utilisaient les bandelettes
urinaires :

- 17 médecins ont répondu l’utiliser uniquement en cas de fièvre « isolée » ou

« inexpliquée » ;

68
 - pour 29 autres médecins, en cas de fièvre mais aussi dans d’autres
circonstances : douleurs abdominales, signes fonctionnels urinaires pour la
majorité, certains ont rajouté d’autres réponses comme « en cas d’altération de
l’état général », « refus alimentaire », « vomissement », « mauvaise prise de
poids », « anorexie » ;

- dix médecins ont répondu ne la pratiquer qu’en présence de signes fonctionnels

urinaires. Parmi eux un l’utilisait aussi en cas de gastro-entérite aigue sévère
pour rechercher une cétonurie ;

- un médecin a répondu : « uniquement en cas de douleur abdominale » ;

- autres réponses : un médecin a répondu l’utiliser lors d’appels de nuit, lorsque

le laboratoire d’analyses n’est pas accessible, ce médecin précisait que chez
une fillette présentant des brûlures mictionnelles il demandait directement un
ECBU. Un autre médecin l’utilisait pour la « surveillance d’un syndrome
néphrotique ou d’un érythème noueux ». Un médecin a répondu « en toutes
circonstances », un autre « en cas de symptômes atypiques », enfin un
médecin précisait l’utiliser en cas d’énurésie ;

- 16 médecins ne se sont pas prononcés.

77% des médecins corréziens se servent de la bandelette urinaire. La plupart des

médecins (60.3%) l’utilisent chez des enfants ayant acquis la propreté (≥ à 2 ans).
La fièvre est le contexte le plus fréquent pour la réalisation d’une bandelette urinaire chez
l’enfant (la fièvre est citée par 58.9% de ces médecins).

69
2.2.3.1.2 Ceux qui ont répondu ne pas utiliser les bandelettes urinaires

Nous avons demandé aux 23 médecins qui ne les utilisaient pas d’en préciser les raisons.

Plusieurs motifs ont été évoqués :

- facilité de prescription d’un ECBU : quatre prescrivaient directement un ECBU.

Un médecin mettait en avant la proximité du laboratoire, un autre rajoutait qu’il
se renseignait le jour même pour avoir les résultats de l’examen direct ;

- des difficultés d’ordre technique sont évoquées par quatre médecins : deux
mettaient en cause les délais rapides de péremption des bandelettes et les
stocks de pots pour recueillir les urines, les deux autres ne précisaient pas leurs
raisons ;

- un évoquait les deux raisons : délais de péremption des bandelettes et facilité

d’obtention de l’ECBU ;

- trois n’en utilisaient pas par manque de temps ;

- trois médecins jugeaient la bandelette urinaire non fiable ;

- les difficultés de recueil d’urine chez les enfants au cabinet médical sont
rapportées par deux médecins ;

- autres réponses proposées par cinq médecins : « ne pas y penser » (1), « ne

pas avoir l’habitude d’en faire » (1), « contexte rarement favorable pour recueillir
des urines» (1), « question de pratique et d’âge » (1), le dernier a répondu faire
« un traitement initial » et il demandait un ECBU seulement en cas d’« échec du
traitement » ;

- deux médecins n’ont pas donné de précision concernant leur réponse.

70
2.2.3.2 L’ECBU

Les résultats d’un examen cytobactériologique des urines comportent plusieurs éléments
que sont la leucocyturie, la bactériurie avec un ou plusieurs germes identifiés.
Nous avons voulu savoir d’une part, à partir de quel seuil de leucocyturie et de bactériurie
les médecins diagnostiquaient une infection urinaire et, d’autre part comment les
médecins interprétaient cet examen.

La première question était de savoir s’ils estimaient fiable la technique de prélèvement

utilisant une poche à urine

2.2.3.2.1 Estimez-vous fiable la technique utilisant une poche à urine ?

90 médecins ont répondu à cette question, 57 estimaient cette technique fiable, soit
63.3%.

Cependant parmi les médecins qui estimaient cette technique fiable certains ont rajouté
des commentaires : « à condition de changer la poche au bout d’un certain délai » (2),
« de réaliser une toilette périnéale rigoureuse avant la pose de la poche » (2), « que ce
prélèvement soit réalisé par des professionnels » (1).

Un médecin a rajouté qu’il y avait beaucoup de faux positifs avec cette technique.

Un autre a répondu « oui », mais il a rajouté « plus ou moins ».

Deux médecins ont entouré les 2 réponses « oui » et « non ». Un n’a pas entouré de
réponse mais notait en commentaire « plutôt oui »

Un médecin qui avait répondu « non », notait que cet examen était « utile quand même ».

71
2.2.3.2.2 La leucocyturie

La deuxième question concernait le niveau à partir duquel la leucocyturie était considérée

comme pathologique.
100 médecins ont répondu à la question.
Trois réponses étaient proposées : <104, ≥104, ou ≥105 leucocytes par millilitre.

Le graphique ci-dessous reprend l’ensemble des réponses données par les médecins.

Répartition selon la leucocyturie considérée comme

pathologique

60
52
50 46

40
Nombre de
30
médecins
20

10
2 1
0
<104 >104 >105 Non répondu
Nombre de leucocytes par millilitre

2.2.3.2.3 La bactériurie

Nous demandions au médecin à partir de quelle concentration de germes ils considéraient

la bactériurie comme pathologique.
Quatre médecins n’ont pas répondu à la question.
Là encore trois propositions étaient faites aux médecins : <104, ≥104, ou ≥105 unités
formant colonies (UFC) par millilitre.

L’ensemble des réponses est représenté dans le graphique suivant.

72
 Répartition selon la concentration de germes considérée comme
pathologique

70 63
60
50
Nombre de 40 32
médecins 30
20
10 2 4
0
<104 >104 >105 Non répondu
Nombre de colonies par millilitre

Le tableau 3, ci-dessous, recoupe les niveaux de bactériurie et de leucocyturie considérés

comme pathologiques par les médecins de l’étude (les réponses grisées correspondent
aux réponses concordantes avec les critères de Kass).

BACTERIURIE
Non
< 104 ≥104 ≥105
répondu

< 104 0 1 1 0

≥104 2 18 30 2
LEUCOCYTURIE
≥105 0 13 32 1
Non
0 0 0 1
répondu
Tableau 3 : critères de leucocyturie et de bactériurie pathologiques retenus par les médecins
interrogés.

Ainsi, pour 30 médecins l’ECBU est pathologique en présence d’une leucocyturie ≥104 /ml
associée à une bactériurie ≥105 UFC/ml ; 32 autres ont retenu l’association d’une
leucocyturie ≥105 /ml à une bactériurie ≥105 UFC/ml.

73
2.2.3.2.4 Nombre de germes

Nous avons demandé avec combien de germes la bactériurie était considérée comme
pathologique. Trois réponses étaient proposées : 1 germe, 2 germes ou plus de 2 germes.

Quatre praticiens n’ont pas répondu. Parmi eux, un médecin a rajouté que cela
« dépendait de la leucocyturie ».

97 médecins ont répondu à la question :

- 95 médecins ont considéré la bactériurie pathologique si « 1 seul germe » est

retrouvé (soit 98% des médecins) ;

- un médecin a répondu « 2 germes », il considérait la bactériurie comme

pathologique à partir de 104 UFC/ml ;

- un autre a donné deux réponses : 1 et 2 germes ; selon lui, le seuil de

bactériurie considéré comme pathologique était de 105 UFC/ml ;

- aucun n’a entouré la réponse « plus de 2 germes ».

63.3% des médecins interrogés estiment fiable la technique de prélèvement utilisant une
poche à urine.

Le seuil de leucocyturie considéré comme pathologique est de 104 par ml pour 52% des
médecins, celui de la bactériurie est de 105 UFC/ml pour 65% des médecins.

L’association d’une leucocyturie ≥104 /ml à une bactériurie ≥105 UFC/ml est donnée par
29.7% de l’ensemble des 101 médecins.

L’infection est monomicrobienne pour 98% des médecins

74
2.2.3.2.5 L’absence de leucocyturie et de bactériurie permet-elle d’exclure
une infection urinaire ?

Il était proposé de répondre par « oui ou non ». 99 médecins ont répondu à la question :

- pour 76 médecins l’absence de leucocyturie et de bactériurie permettait

d’exclure une infection urinaire et 23 ont jugé que non ;

- trois médecins ayant répondu « oui » ont rajouté des commentaires : « sauf en
cas d’infection décapitée par une antibiothérapie » (2), un a évoqué la
possibilité « d’une erreur de laboratoire » surtout si le contexte clinique était
évocateur d’une infection urinaire ;

- un médecin a répondu « non » et a justifié sa réponse en rajoutant qu’il pouvait

s’agir d’une « infection urinaire décapitée par une antibiothérapie préalable».

2.2.3.2.6 La plupart des infections urinaires sont caractérisées par :

Trois réponses étaient proposées : leucocyturie seule, bactériurie seule, ou bactériurie et

leucocyturie.
100 médecins ont répondu à cette question :

- pour 88 médecins une infection urinaire est caractérisée par une leucocyturie et
une bactériurie ;

- six médecins ont répondu par une leucocyturie isolée ;

- trois médecins ont répondu par une bactériurie isolée ;

- trois médecins ont entouré deux réponses : leucocyturie isolée et leucocyturie

associée à une bactériurie.
75
2.2.3.2.7 En présence d’une bactériurie avec 2 germes, quel diagnostic
évoquez-vous ?

Trois réponses étaient proposées : « une infection urinaire », « une contamination du

prélèvement », « une colonisation urinaire », et une possibilité de réponse ouverte (« autre
diagnostic »).

98 médecins ont répondu à la question :

- 68 médecins ont répondu « une contamination du prélèvement ». Parmi eux, un

médecin a noté en plus comme autre diagnostic : « une analyse trop tardive ».

- sept médecins ont choisi « une colonisation urinaire » ;

- cinq autres ont répondu « une infection urinaire ».

Les autres médecins ont coché plusieurs réponses :

- 16 médecins ont choisi deux réponses : huit médecins ont répondu

« contamination du prélèvement » et « infection urinaire » ; sept autres ont
choisi « contamination du prélèvement » et « colonisation urinaire » ; enfin un
médecin a choisi : « infection urinaire » et « colonisation urinaire » ;

- un médecin a entouré les trois propositions ;

- un médecin a choisi les réponses « infection urinaire » et « contamination du

prélèvement » et a rajouté comme autre diagnostic : « une pyélonéphrite
silencieuse ».

76
2.2.3.2.8 En présence d’une bactériurie isolée sur deux ECBU réalisés à
24 heures d’intervalle, quel diagnostic évoquez-vous ?

Les trois mêmes réponses étaient proposées : « une infection urinaire », « une
contamination du prélèvement », « une colonisation urinaire », et une possibilité de
réponse ouverte (« autre diagnostic »).
92 praticiens ont répondu :

- 45 médecins ont choisi comme réponse « une contamination du prélèvement » ;

- 20 praticiens ont répondu « une infection urinaire » ;

- 16 médecins ont répondu « une colonisation urinaire ».

Les autres médecins ont retenu deux réponses :

- six médecins ont choisi « une contamination du prélèvement » et « une

colonisation urinaire » ;

- quatre médecins ont entouré « une infection urinaire » et « une contamination

du prélèvement ».

- un médecin a répondu « une infection urinaire » et « une colonisation urinaire ».

77
Concernant l’interprétation de l’ECBU :
- pour 77% des praticiens l’absence de leucocyturie et de bactériurie permet d’exclure une
infection urinaire ;

- une infection urinaire est caractérisée par l’association d’une leucocyturie et d’une
bactériurie pour 88% des médecins ;

- une bactériurie avec deux germes évoque pour la majorité des médecins une
contamination du prélèvement (86.7% des médecins ont cité la contamination du
prélèvement dans leurs réponses) ;

- 25% des praticiens mentionnent la colonisation urinaire face à une bactériurie isolée sur
deux ECBU consécutifs.

2.2.3.2.9 Commentaires

Différents commentaires ont été ajoutés :

- pour plusieurs médecins (7), la clinique était également à prendre en compte

pour interpréter un ECBU ;

- concernant la question sur la bactériurie avec deux germes : des médecins (4)
ont rajouté que la réponse dépendait aussi de la leucocyturie ;

- concernant la question portant sur une bactériurie isolée sur deux ECBU
consécutifs : trois médecins ont noté que cela dépendait du nombre de germes
ou du type de germe ; cinq médecins ont rajouté qu’ils ne faisaient jamais deux
ECBU à 24 heures d’intervalle.

- deux médecins ont signalé qu’en cas de leucocyturie isolée ou de bactériurie

isolée, ils demandaient un contrôle immédiat de l’ECBU.

78
2.2.4 CAS CLINIQUE

Nous avons ensuite proposé l’étude d’un cas clinique. Là encore nous avons parfois
retranscrit littéralement les propositions faites par les médecins pour ne pas en modifier la
teneur.
Ce cas clinique est celui qui a été proposé aux médecins généralistes du Maine-et-Loire
lors de l’étude de 2004.

Intitulé : « vous voyez Paul 9 mois, pour une fièvre isolée à 39° depuis 48 heures, bien
tolérée sans autre symptôme que quelques épisodes de frissons. Il n’a pas d’antécédent
particulier ».

2.2.4.1 Que faites-vous ?

Quatre attitudes étaient proposées : la prescription d’antipyrétiques, une demande

d’examen biologique sanguin (NFS, CRP), d’examen urinaire (ECBU) ou adresser l’enfant
aux urgences.

Nous retrouvons le nombre de réponses pour chacun de ces items sur le graphique
suivant :

79
 Répartition en fonction des attitudes de première intention

120

97
100
78
80 70
Oui
Nombre de
60 51 Non
médecins
Non répondu
40 31
23
19 19
20
8
1 3 4
0
Antipyrétiques NFS,CRP ECBU Hospitalisation
Attitudes proposées

Nous constatons que la grande majorité des médecins ont prescrit des antipyrétiques,
l’ECBU était demandé dans 80.4% des cas.

Parmi les médecins ayant répondu aux questions :

- 99% prescrivent des antipyrétiques ;
- 37.8% demandent un bilan biologique NFS, CRP ;
- 80.4% demandent un ECBU ;
- 10.3% hospitalisent l’enfant.

Différents commentaires ont été ajoutés :

- pas d’examen complémentaire d’emblée pour cinq médecins. Ils proposaient

d’attendre plutôt le 3ème ou le 4ème jour de fièvre. Un d’entre eux a rajouté
qu’il surveillait de façon régulière l’enfant avec appel téléphonique quotidien ;

- un autre médecin a attendu aussi le 4ème jour de fièvre avant de demander

des examens complémentaires. Il évoquait la possibilité d’une roséole. Par
contre, il aurait fait « une recherche de streptocoque en buccal
immédiatement » ;
80
 - pas d’ECBU en systématique pour un autre (mais dit le demander « la
plupart du temps ») et « qu’en période de grippe il pensait d’abord à une
grippe » ;

- avant de demander un ECBU, un médecin a noté qu’il « contrôle les urines à

la vue et à la bandelette ». Un autre médecin aurait utilisé aussi une
bandelette urinaire avant de demander les autres examens proposés ;

- un a rajouté une radiographie du thorax « en fonction de la clinique » ;

- un autre médecin n’a pas demandé de bilan sanguin car c’était

« compliqué » mais il estimait logique de le faire. Ce médecin se situait à 25
kilomètres d’un laboratoire d’analyses ;

- Enfin, concernant l’hospitalisation, elle s’envisageait pour un praticien en

fonction du moment de la consultation : « la veille d’un week-end ». Un autre
n’y avait pas recours de suite mais uniquement en cas de mauvaise
tolérance de la fièvre, un dernier pouvait y avoir recours en fonction de
l’aptitude des parents à pouvoir surveiller l’enfant au domicile.

2.2.4.2 Vous demandez un ECBU qui s’avère positif. Que faites-vous ?

Les questions de cette partie portaient sur l’attitude thérapeutique immédiate.

Nous proposions aux médecins, soit de traiter l’enfant avec une antibiothérapie per os, soit
avec une antibiothérapie parentérale. Ils devaient alors préciser le nom et la durée de
l’antibiothérapie. Les médecins pouvaient aussi choisir d’hospitaliser l’enfant. Enfin ils
avaient la possibilité de proposer d’autres prises en charge.

81
2.2.4.2.1 Antibiothérapie per os

69 médecins prescriraient une antibiothérapie orale s’ils voyaient Paul en consultation, 32

ne le feraient pas.

2.2.4.2.1.1 Choix de l’antibiothérapie

Les médecins ont fait plusieurs propositions, certains ont proposé parfois trois
traitements :

- 18 médecins ont fait leur choix en fonction du résultat de l’antibiogramme et

n’ont pas précisé ce qu’ils faisaient en attendant ces résultats ;

- dix médecins ont proposé un traitement par une céphalosporine dont huit
précisaient de 3ème génération. Parmi eux, quatre médecins ont choisi le
céfixime et trois le cefpodoxime proxétyl ;

- neuf médecins ont traité par amoxicilline, deux ont réévalué leur traitement avec
les résultats de l’antibiogramme ;

- cinq praticiens ont choisi l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique, deux

d’entre eux ont réévalué l’utilité du traitement à la réception des résultats de
l’antibiogramme ;

- quatre médecins ont prescrit le cotrimoxazole ;

- trois autres ont proposé deux antibiotiques : soit une céphalosporine de 3ème
génération soit de l’amoxicilline. Un d’entre eux, a réadapté son traitement aux
résultats de l’antibiogramme ;

82
 - trois médecins ont proposé trois antibiotiques : cotrimoxazole ou amoxicilline
associée à l’acide clavulanique ou une céphalosporine de 3ème génération pour
deux médecins. Cotrimoxazole ou pénicilline ou céphalosporine de 3ème
génération pour un autre. Un a réadapté le traitement avec l’antibiogramme ;

-
pour un médecin, sans l’antibiogramme il aurait traité par cefpodoxime proxétyl.
Avec l’antibiogramme, il aurait traité soit par amoxicilline soit par cotrimoxazole ;

- autres réponses : céphalosporine et quinolone (1) ; antibiothérapie à large

spectre puis adaptation du traitement en fonction du résultat de l’antibiogramme
(1) ; un dernier a répondu : pénicilline, bétalactamine, cotrimoxazole ;

- 13 ne précisaient pas leur antibiothérapie.

La figure suivante, reprend les propositions des médecins concernant l’antibiothérapie

orale.

Antibiothérapie orale prescrite

1 11
8
18
selon antibiogramme
cephalosporine 3eme génération
7
cephalosporine
amoxicilline
amoxicilline+ac clavulanique
cotrimoxazole
quinolone+c3g
15 15
large spectre
2
penicilline bétalactamine bactrim

Figure 3 : Antibiothérapie orale prescrite

83
Concernant l’antibiothérapie orale, de nombreuses molécules sont proposées.
Les réponses les plus fréquentes sont :
- 26.1% choisissent leur traitement en fonction de l’antibiogramme ;
- Les céphalosporines sont proposées par 24.6% des médecins ;
- 21.7% choisissent l’amoxicilline ;
- 10.1% associent l’amoxicilline à l’acide clavulanique ;
- Le cotrimoxazole est prescrit par 11.6% des praticiens ;
- 18.8% des médecins n’ont pas précisé leur choix.

2.2.4.2.1.2 Durée de l’antibiothérapie per os

67 des 69 médecins prescrivant une antibiothérapie per os ont précisé la durée du

traitement.

Le graphique suivant représente la répartition des médecins en fonction de la durée de

l’antibiothérapie orale.

Répartition en fonction de la durée de l'antibiothérapie orale

35 32 33

30

25

20
Nombre des
médecins 15

10

5 2 2
0
0
<5 5à9 10 à 14 > 14 Non répondu
Durée de l'antibiothérapie orale (en jours)

84
Deux médecins ont traité l’enfant pendant moins de 5 jours : l’un avec de l’amoxicilline,
l’autre a choisi l’antibiotique en fonction des résultats de l’antibiogramme. Aucun des deux
n’a associé une antibiothérapie parentérale.

2.2.4.2.2 Antibiothérapie parentérale

11 praticiens ont prescrit une antibiothérapie parentérale et 90 ne l’ont pas fait.

Sept ont précisé par voie intramusculaire (IM), un par voie intraveineuse (IV), trois n’ont
pas précisé.

Le médecin qui traitait par voie intraveineuse, le faisait à condition que « l’enfant soit
ramené tous les jours pour faire son injection » et que le milieu social soit « favorable »,
sinon il hospitaliserait l’enfant. Il ne précisait ni l’antibiotique ni la durée du traitement.

L’antibiotique choisi serait la Ceftriaxone pour six médecins. Les cinq autres n’ont pas
précisé le nom de l’antibiotique.

La durée de cette antibiothérapie était de moins de 5 jours pour quatre médecins, 5 à 9

jours pour cinq médecins et de 10 à 14 jours pour les deux autres médecins.

Parmi les médecins ayant choisi de traiter par voie parentérale, huit d’entre eux ont aussi
proposé une antibiothérapie orale :

- un médecin a traité par ceftriaxone en IM pendant 2 à 5 jours puis a fait un relais

avec un traitement oral avec une C3G pendant 10 à 14 jours ;

- un médecin a choisi : un traitement per os par cotrimoxazole pendant 10 à 14

jours et un traitement par ceftriaxone en IM pendant 5 à 9 jours. Ce médecin n’a
pas expliqué s’il associait les deux traitements ou si, selon les cas, il traitait soit
per os soit en IM ;

85
 - un autre a choisi de traiter per os avec de la cefpodoxime proxétyl auquel il
associait « plus ou moins » un traitement par ceftriaxone IM pendant moins de 5
jours. Il n’a pas précisé sur quels critères il choisissait une double
antibiothérapie ;

- deux autres médecins ont entouré les deux réponses. Mais ils ont précisé
choisir la voie parentérale seulement si les résultats de l’antibiogramme ne
permettaient pas une antibiothérapie per os ;

- deux médecins ont traité soit per os soit en parentéral ; ils n’ont pas expliqué
leurs choix : l’un a précisé « plutôt » choisir l’antibiothérapie parentérale ; l’autre,
au contraire, a rajouté : « le plus souvent per os » ;

- un praticien a répondu qu’il traitait per os pendant 5 à 9 jours et il a également

répondu qu’il traitait avec de la ceftriaxone en IM pendant 5 à 9 jours. Il n’a pas
précisé s’il associait les deux traitements ou, si selon les cas, il traitait soit per os
soit en intra musculaire.

2.2.4.2.3 Hospitalisation en pédiatrie

36 médecins ont hospitalisé Paul en pédiatrie, 60 ne l’ont pas hospitalisé et cinq n’ont pas
répondu à la question.

Parmi les réponses affirmatives nous trouvons neuf médecins qui ont proposé aussi un
traitement à domicile :

- six médecins ont choisi de traiter per os et ont aussi choisi l’hospitalisation. Ces
médecins ont souvent ajouté des commentaires : « hospitalisation s’il n’y a pas
d’amélioration clinique après 48 heures d’antibiothérapie » (3), « présence
d’autres symptômes » (1), « après avis pédiatrique » (1) ;

86
 - trois médecins, parmi ceux qui ont préféré traiter en IM, ont aussi choisi
d’hospitaliser Paul. Un a rajouté « en l’absence d’amélioration au bout de 48
heures ». Un autre a noté que le plus souvent il choisissait l’hospitalisation.

2.2.4.2.4 Autre prise en charge

D’autres attitudes ont été proposées par les médecins :

- la plupart des réponses données (15) concernait la prescription d’examens

complémentaires avant même la question relative à ce sujet. Les examens les
plus demandés étaient l’ECBU de contrôle et l’échographie abdominale ;

- six médecins ont demandé un avis pédiatrique sur la prise en charge ;

- un médecin a noté qu’il hospitaliserait Paul en pédiatrie si la température

persistait ;

- un a proposé une « surveillance urinaire » et un contrôle de l’ECBU.

2.2.4.2.5 Synthèse

En cas d’infection urinaire fébrile confirmée par l’ECBU, (parmi les médecins ayant
répondu aux questions) :

- 68 % des médecins choisissent une antibiothérapie orale, le choix du traitement est

variable. Les réponses les plus fréquentes sont en fonction de l’antibiogramme, les
céphalosporines, l’amoxicilline associée ou non à l’acide clavulanique, et le cotrimoxazole.
Parmi ces médecins, 49.2% traitent pendant 10 à 14 jours et 47.8% traitent pendant 5 à 9
jours ;

87
- 10.9% optent pour une antibiothérapie parentérale, les médecins qui citent l’antibiotique
ont tous choisi la ceftriaxone. La durée du traitement est de moins de 5 jours pour 36.4%
d’entre eux ; 45.5% traitent pendant 5 à 9 jours ;

- Enfin, 37.5% des praticiens hospitalisent l’enfant.

2.2.4.3 Après le traitement de cette première infection urinaire, quels

examens demandez-vous ?

Le questionnaire proposait six examens : le premier était un ECBU de contrôle et les cinq
autres étaient des examens radiologiques (échographie vésico-rénale, abdomen sans
préparation, urographie intraveineuse, scintigraphie rénale).
Nous avons demandé aux médecins quels examens ils prescriraient et dans quel délai.

Le graphique suivant représente l’ensemble des réponses données par les médecins pour
chacun des examens.

Répartition en fonction des examens complémentaires prescrits

oui non non répondu

100 92
90
N om bre de m édecins

76 74
80 70 72
70 60
60
50
40
30 22 22 25 25
19 19
20 9
6 3 6 4
10 2
0
ECBU Echo ASP CGR UIV Scinti
Examens complémentaires proposés

88
2.2.4.3.1 ECBU de contrôle

93.9% des médecins ont demandé un ECBU de contrôle.

Les délais étaient très variables. Le délai moyen était de 10.4 jours après la fin du
traitement.

Répartition en fonction du délai de réalisation de l'ECBU

25
21
20
Nombre de médecins

17
16
15 14
12 12

10

5
2
1
0
sous ≤2 3à5 6 à 10 11 à 15 > 15 non non
traitement répondu chiffrable
délai sous et après traitement (en jours)

Les deux réponses : « après avis spécialisé » et « selon évolution » ont été considérées
comme non chiffrables.
Trois médecins ont proposé de faire deux prélèvements : le premier a fait un prélèvement
à trois jours puis à dix jours après l’arrêt des antibiotiques. Le deuxième les a faits deux
jours après le début du traitement et deux jours après l’arrêt des antibiotiques. Le dernier
les a proposés à deux jours et à un mois après le traitement.

Pour un médecin le contrôle de l’ECBU serait mensuel, et il en referait un plus tôt, en cas
de syndrome infectieux.

89
2.2.4.3.2 Echographie vésico-rénale

Elle était demandée par 76 médecins, 19 ne l’ont pas prescrite et six n’ont pas répondu.

Les délais de réalisation de cet examen s’étendaient des premiers jours de l’infection à 30
jours après celle-ci, avec une moyenne de 10,7 jours.
Les délais chiffrés exprimés sont répertoriés dans le graphique suivant :

Répartition en fonction du délai de réalisation de l'échographie

vésico-rénale

25 23

20
16
14
15
Nombre de 11
médecins
10 7
5
5

0
≤2 3à7 8 à 15 16 à 30 non répondu non
chiffrable
Délai en jours après le début de l'infection

Certains médecins ont donné des indications temporelles sans donner un nombre de jours
précis pour le délai. Ces indications ont été réparties de façon arbitraire.
Ainsi les réponses : « rapidement », « le plus tôt possible », « sans délai », « immédiat »,
« dès le diagnostic fait » ont été comptées avec les réponses inférieures ou égales à 2
jours.

Sept réponses ont été considérées comme non chiffrables : « si récidive » (2), « en
fonction de l’évolution » (2), « après avis », « au cours de l’hospitalisation », « sans
urgence ».

90
2.2.4.3.3 Cliché d’Abdomen sans préparation (ASP)

L’ASP a été prescrit par neuf médecins. Aucun de ces médecins n’a demandé
d’urographie intraveineuse.
Concernant le délai de réalisation de l’ASP : deux médecins ont noté « rapidement », un
autre a répondu 15 jours.

70 médecins ne l’ont pas prescrit. Parmi eux, un le prescrirait s’il suspectait une
« constipation rebelle » associée.
22 praticiens n’ont pas répondu à la question.

2.2.4.3.4 Cystographie rétrograde (CGR)

19 médecins ont prescrit une CGR après ce premier épisode d’infection urinaire.
60 ne l’ont pas prescrite.
22 n’ont pas répondu ; un médecin a entouré les deux réponses « oui » et « non » en
précisant que cet examen n’était pas systématique après une première infection urinaire.
Ce médecin a été compté avec les « n’ont pas répondu ».

Concernant les délais :

- cinq médecins ont donné des réponses chiffrables : trois la prescrivaient dans le
mois suivant, un médecin a répondu 1 à 2 mois après l’infection, un autre dans
3 mois ;

- 12 autres médecins n’ont pas donné de réponses précises : « à distance, après

contrôle de l’infection » (3), « après avis spécialisé » (3), « après un deuxième
épisode infectieux » (2), « en fonction des résultats de l’échographie » (2), « le
plus tôt possible » (1), « en fonction de l’évolution » (1) ;

- les autres n’ont pas précisé le délai.

91
2.2.4.3.5 Urographie intraveineuse (UIV)

Quatre médecins ont demandé une UIV, 72 ne l’ont pas prescrite, 25 n’ont pas répondu.

Concernant les délais de réalisation de cet examen, un médecin a répondu trois mois
après l’infection, deux autres médecins n’ont pas donné de réponses précises : « à
distance de l’infection », « en fonction des résultats de l’échographie ».
Le dernier n’a pas précisé sa réponse.

2.2.4.3.6 Scintigraphie rénale

Elle a été demandée par deux médecins. Aucun ne donnait de délai.

74 médecins ne l’ont pas prescrite.
25 n’ont pas répondu.

D’autres médecins ont rajouté des commentaires : un ne la ferait qu’en cas de

complications mais, dans ce cas, la prise en charge serait hospitalière. Trois autres
médecins la demanderaient si l’échographie était anormale.

2.2.4.3.7 Commentaires

Certains médecins (10) ont considéré que la prescription des examens complémentaires
comme la scintigraphie, l’UIV et la cystographie relevait de la spécialité. Un a rajouté que
l’UIV était maintenant abandonnée au profit de l’uroscanner.

Un autre a noté que la scintigraphie, l’UIV et la cystographie n’étaient demandées qu’en

cas de complications et que, dans ce cas, l’enfant serait hospitalisé.
Un médecin a répondu prescrire l’échographie parce qu’il s’agissait d’un garçon.

92
2.2.4.3.8 Synthèse

Parmi les médecins ayant répondu à ces questions :

- les examens les plus demandés après cette première infection urinaire sont : l’ECBU de
contrôle (93.9%) et l’échographie vésico-rénale (80%) ;

- la cystographie est proposée par 24 % des médecins. 22 médecins ne répondent pas à

cette question ;

- la scintigraphie est prescrite par 2.6% des médecins, 25 médecins ne se prononcent pas
sur cet examen ;

- 11.4% des praticiens demandent une ASP, 5.3% une UIV.

93
2.2.4.4 Si l’enfant était une petite fille de 9 mois, votre attitude serait-elle
changée ?

2.2.4.4.1 Attitude initiale

Sur 99 réponses, 87 médecins ne changeraient pas leur attitude initiale.

12 médecins modifieraient leur attitude initiale.

Un médecin a jugé la situation plus fréquente chez la petite fille : alors qu’il avait choisi
d’hospitaliser Paul, il aurait agi avec « moins de précipitation » pour une fille, sans donner
plus de précision.

Un autre aurait modifié la durée de l’antibiothérapie : il aurait fait un « traitement plus

court pour une fille », il avait traité Paul per os pendant 10 à 14 jours.

Un médecin qui avait hospitalisé le garçon, aurait traité une fille en ambulatoire.

Deux médecins ont noté que les infections urinaires étaient plus fréquentes chez les filles,
mais ils n’ont pas précisé en quoi ils modifieraient leur prise en charge initiale.

Un médecin a noté que la constipation était très fréquente chez la fille, qu’il fallait la
rechercher et la traiter. Il a également souligné le risque plus élevé de souillure lors de
l’analyse d’urine et a précisé qu’il fallait donc « bien vérifier la leucocyturie avant de traiter
trop facilement ». Il a rajouté que : « la dysurie est plus courte et l’infection urinaire
ascendante plus révélatrice que chez le garçon ».

Un autre a estimé la situation plus grave chez la petite fille avec un risque de
« colonisation bactérienne plus important avec atteinte pyelo-calicielle » il aurait
hospitalisé la fillette pour faire plus d’examens complémentaires et pour avoir un avis
pédiatrique. Il avait traité Paul per os (5 à 9 jours) et avait demandé uniquement un ECBU
de contrôle comme examen complémentaire.
94
Un autre aurait « recherché l’infection plus précocement » chez une fille.

Quatre médecins n’ont pas précisé en quoi, ni pourquoi ils modifieraient leur attitude
initiale.

2.2.4.4.2 Bilan ultérieur

66 médecins ne modifieraient pas leur bilan en fonction du sexe de l’enfant.

30 médecins modifieraient leur bilan ultérieur ; parmi eux, sept médecins avaient aussi
choisi de modifier leur attitude initiale.
Cinq médecins n’ont pas répondu à la question.

La plupart des médecins qui ont choisi de modifier leur bilan, ont estimé qu’une première
infection urinaire chez une fille était plus banale. Leur prise en charge serait moins lourde :

- dix médecins ne demanderaient pas de bilan au décours de cette première

infection chez une petite fille, mais l’envisageraient en cas de récidive. L’un
d’entre eux prescrirait simplement un ECBU de contrôle.
Pour le garçon, tous ces médecins avaient demandé une échographie, neuf
d’entre eux avaient proposé en plus un ECBU de contrôle et quatre avaient
programmé aussi une cystographie ;

- trois médecins ne feraient pas d’échographie alors qu’ils l’avaient demandée

pour Paul ;

- un médecin attendrait chez la petite fille, la 2ème infection pour demander une
cystographie. Il avait prescrit pour Paul un ECBU, une échographie et une
cystographie d’emblée ;

- un autre n’aurait fait la cystographie que si l’échographie était anormale. Elle

était systématique chez le garçon ;

95
 - un praticien aurait traité la fillette à son domicile et n’aurait pas prescrit de bilan
complémentaire pour une première infection. Il avait hospitalisé Paul, et
demandé un ECBU, une échographie, et une UIV ;

- un autre a noté que les infections urinaires chez le garçon « sont souvent
révélatrices d’anomalies urinaires qui sont à rechercher » ; ainsi il avait prescrit
un ECBU, une échographie, une cystographie et une UIV pour Paul. Il n’a pas
précisé les modifications de sa prise en charge pour une petite fille.

D’autres médecins (10), au contraire ont estimé que, pour une fille, le bilan ultérieur devait
être plus complet :

- deux médecins hospitaliseraient la fillette. L’un a estimé que chez la fille, le

« risque de colonisation bactérienne avec atteinte pyelo-calicielle est plus
important » et que cela nécessiterait une hospitalisation, un avis spécialisé et
des examens complémentaires. Il avait traité Paul per os en ambulatoire et
demandé un ECBU. L’autre médecin a noté « hospitalisation d’office » sans plus
de précisions, il avait également hospitalisé Paul ;

- un médecin aurait demandé un bilan complémentaire « immédiat » afin de

rechercher une malformation sous jacente. Il avait demandé un ECBU pour le
garçon ;

- pour une fille, un médecin aurait prescrit en plus une échographie pour faire un
bilan plus précis des lésions. Il n’avait demandé qu’un ECBU pour Paul ;

- un autre demanderait une cystographie à la recherche d’un reflux vésico-

urétéral, il ne l’avait pas demandée pour Paul ;

- deux praticiens ont évoqué un risque de reflux et de malformation plus important

chez la fille, mais ne nous ont pas informés sur les modifications de leurs
bilans ;

96
 - deux médecins proposeraient une surveillance annuelle du reflux ;

- enfin, pour un médecin, il faudrait rechercher une constipation sous jacente, plus
fréquente chez la petite fille.

Trois médecins n’ont pas dit en quoi ils modifieraient leur bilan ultérieur.

2.2.4.5 Si Paul avait 3 ans votre attitude serait-elle changée ?

2.2.4.5.1 Attitude initiale

72 médecins ne modifieraient pas leur attitude initiale. 27 autres la changeraient.

Deux médecins ne se sont pas prononcés.

Neuf médecins qui avaient choisi d’hospitaliser le petit Paul, auraient traité l’enfant de 3
ans à domicile.

Un autre qui avait hospitalisé l’enfant de 9 mois, aurait fait un « ECBU en ville » et donné
des antipyrétiques en attendant les résultats.

Trois praticiens ont estimé l’examen clinique plus fiable à cet âge et n’auraient donc pas
demandé immédiatement les examens complémentaires initiaux (NFS, CRP, ECBU).

Un autre utiliserait une bandelette urinaire avant de demander un ECBU.

Deux médecins qui avaient choisi de traiter l’enfant de 9 mois avec une antibiothérapie en
IM, modifieraient leur attitude : un médecin traiterait l’enfant de trois ans per os, l’autre
choisirait de l’hospitaliser.

97
Autres réponses : « moins d’urgence à dépister un reflux vésico-urétéral »(1), au contraire
« attitude différente pour rechercher un reflux vésico-urétéral » (1), ces médecins n’ont
pas précisé pas en quoi ils modifieraient leur attitude initiale.
Enfin un médecin a noté : «prélèvement plus facile donc plus fiable à cet âge» sans
expliquer en quoi il modifierait son attitude initiale.

Les autres médecins (8) n’ont pas indiqué en quoi ils modifieraient leur attitude initiale.

2.2.4.5.2 Bilan ultérieur

65 médecins ne changeraient pas leur bilan si Paul était plus âgé.

28 modifieraient leur bilan ultérieur, 14 d’entre eux avaient aussi choisi de modifier leur
attitude initiale.
Huit praticiens n’ont pas répondu.

Huit médecins ne demanderaient pas d’examens complémentaires après une première

infection urinaire chez un enfant de 3 ans ; parmi eux, un a précisé qu’il demanderait une
échographie vésico-rénale si la température persistait malgré les antibiotiques.

Deux autres ne feraient pas de cystographie en systématique lors d’un premier épisode
chez un enfant âgé de 3 ans. Ils l’avaient demandé pour l’enfant de 9 mois en plus de
l’ECBU et de l’échographie.

Un médecin qui avait hospitalisé le petit Paul, le traiterait à domicile et ferait son bilan en
externe avec un ECBU et une échographie s’il était plus âgé.

Au contraire certains ont estimé qu’il y avait plus de risque de malformations à cet âge : un
médecin demanderait une cystographie le plus rapidement possible, il ne l’avait pas
demandé pour l’enfant de 9 mois.
Un autre ferait en plus de l’ECBU, de l’échographie et de la cystographie, une UIV pour
« rechercher une malformation associée ».

98
Un autre qui avait demandé un ECBU pour l’enfant de 9 mois, ferait en plus une
échographie vésico-rénale : « c’est le principal examen pour rechercher un reflux ».
Deux autres ont insisté sur le fait qu’il faudrait rechercher un reflux sans préciser les
examens qu’ils demanderaient. L’un d’eux a rajouté qu’il ferait une surveillance annuelle.
Un médecin a noté : « qu’une bonne partie des reflux disparaissait vers l’âge de 2 ans et
qu’après cet âge là, il fallait envisager une prise en charge chirurgicale selon les cas ».
Enfin un dernier praticien a souligné le fait qu’à cet âge il y avait un « risque important
d’atteinte rénale et qu’il était donc important de s’assurer de la négativité de l’ECBU de
contrôle ».

Autres réponses proposées : un médecin demanderait en plus un ASP ; deux praticiens

ont estimé que s’il y avait eu des problèmes urologiques sous jacents, ils se seraient
manifestés plus tôt, ils n’ont pas précisé leur attitude. Enfin un dernier médecin a noté que
les étiologies à rechercher étaient différentes à cet âge.

Les autres médecins n’ont pas argumenté leur réponse.

2.2.4.5.3 Synthèse

La majorité des médecins ne modifieraient par leur prise en charge en fonction de l’âge ou
du sexe de l’enfant.

99
2.2.5 REFERENCES UTILISEES PAR LES MEDECINS DANS LES
INFECTIONS URINAIRES

Les médecins avaient le choix entre cinq propositions (recommandation de l’AFFSAPS de

pédiatrie, recommandation de l’AFFSAPS d’urologie, cours de faculté, formation médicale
continue : FMC) en plus d’une réponse ouverte : « autres ».
Certains médecins ont choisi plusieurs réponses.

La graphique suivant montre l’ensemble des réponses.

Répartition selon les références utilisées par les médecins

60
53
50
50

38
40
Nombre de
30 24
médecins
21
20
8 8
10

0
afssaps afssaps cours de revues FMC autres non
pédiatrie urologie faculté médicales répondu

100
Concernant les autres références utilisées :

- dix médecins ont noté « leurs expériences personnelles » parmi les dix, un a
précisé qu’il avait travaillé dans un service de pédiatrie ;

- cinq médecins ont demandé des avis spécialisés auprès des pédiatres.

- un médecin a répondu utiliser internet ;

- un a noté l’antibiogramme.

Les références les plus fréquemment utilisées par les médecins généralistes sont : les
revues médicales (57%) et la Formation médicale continue (53.8%).

76.2% des médecins de notre échantillon n’utilisent pas les recommandations de

l’AFSSAPS dans la prise en charge des infections urinaires de l’enfant.

101
3 .TROISIEME PARTIE

ANALYSE DES RESULTATS ET DISCUSSION

102
3.1 LES MEDECINS INTERROGES

Le but de ce travail, est de faire un état des lieux des pratiques en médecine générale
dans la prise en charge des infections urinaires chez l’enfant, et de comparer la prise en
charge actuelle, par les médecins corréziens, à celle qui se faisait en 2004 dans le
département du Maine-et-Loire.

Par ce travail, nous avons voulu savoir si les recommandations de l’AFSSAPS, intitulées
« diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du
nourrisson et de l’enfant », apparues en 2007, entre les deux études, ont modifié les
pratiques des médecins.

Dans notre première partie, nous avons pu analyser quelle était, en 2004, la prise en
charge d’une pyélonéphrite aiguë chez un enfant de 9 mois par les médecins généralistes.
Cette étude a été réalisée à partir d’un cas clinique, soumis aux médecins du Maine-et-
Loire [3]. Dans notre deuxième partie, nous avons étudié les réponses des médecins
corréziens exposés au même cas clinique.

Nous allons maintenant faire une analyse des résultats du questionnaire et les comparer à
ceux de 2004 afin de mettre en évidence des changements éventuels lors de situations
cliniques identiques.

Les comparaisons des résultats de notre étude à ceux de l’étude de 2004, ont été
réalisées par des tests du Chi2 et des tests exacts de Fisher.
Le seuil de significativité a été fixé à 0.05.

103
3.1.1 CRITIQUE DE LA METHODE

Le questionnaire a été envoyé aux médecins généralistes installés en Corrèze en 2009.

Une liste de 249 médecins généralistes nous a été communiquée par le Conseil de l’Ordre
des Médecins du département. 101 réponses ont été analysées mais nous ne
connaissons pas ce que pense l’ensemble des médecins du département. Notre
échantillon n’est pas forcément représentatif de la population médicale de la Corrèze.
Cependant, nous devons raisonner à partir de cet échantillon.
Idéalement, il aurait été préférable de refaire cette étude en 2009 dans le Maine-et-Loire
afin de mesurer, plus précisément, l’impact des recommandations de l’AFSSAPS sur la
prise en charge des infections urinaires chez l’enfant par le médecin généraliste.
La réalisation de cette étude sur deux départements différents limite l’interprétation, du fait
d’une sociologie et d’une démographie médicale, sans doute, pas totalement
superposables.

3.1.2 LES MEDECINS

78 médecins généralistes ont répondu aux questionnaires en Maine-et-Loire en 2004 et

101 médecins généralistes l’ont fait en Corrèze en 2009.
Les taux de réponses étaient de 70% en 2004 contre 41% en 2009.

Nous les avons interrogés sur les mêmes caractéristiques que celles de 2004 : sexe, âge,
durée d’installation, part de pédiatrie dans leur activité, distance entre leur cabinet et
différentes structures de soins (laboratoires, centres de radiologie, services de pédiatrie).

3.1.2.1 Sexe

A l’aide du graphique suivant nous pouvons comparer les pourcentages de médecins

hommes et de médecins femmes, ils sont sensiblement identiques.

104
 Comparaison de la répartition des médecins selon le sexe

Etude de 2004 Etude de 2009

90 79,5 79,2
80
70
60
50
% de médecins
40
30 20,5 20,8
20
10
0
hommes femmes
sexe

3.1.2.2 Age des médecins

Les résultats de notre étude de 2009, nous montre que la grande majorité des médecins
corréziens (près de 80%) ont plus de 46 ans. Seulement 5% ont moins de 35 ans.

Comparaison de la répartition desmédecins selon l'âge

Etude de 2004 Etude de 2009

70
59,4
60
50 46,2
39,7
40
% de médecins
30
19,8
20 15,8
10,3
10 5 3,8
0
< 35 35 à 45 46 à 60 > 60
Age (en années)

105
La comparaison de la répartition des médecins selon l’âge met en évidence, que le
pourcentage des médecins de moins de 45 ans est plus important en 2004 dans le Maine-
et-Loire qu’en 2009 en Corrèze : 50% en Maine-et-Loire contre 20% en Corrèze.
Et, inversement, le pourcentage de médecins plus âgés (entre 45 et 60 ans) est plus
important en Corrèze (59.4% des médecins) que dans le Maine-et-Loire (46.2% des
médecins).
Quant aux médecins de plus de 60 ans leur part est également plus importante en
Corrèze (19.8%) qu’en Maine-et-Loire en 2004 (3.8%).
La différence d’âge au moment de l’enquête est très significative (p<0.0001).

3.1.2.3 Durée d’installation

Le graphique ci-dessous compare les durées d’installation des médecins.

Comparaison de la répartition des médecins selon la durée d'installation

Etude de 2004 Etude de2009

50 47,5
45
40 34,6
% de médecins

35 29,7
30 26,9
25
20 17,9
14,9
15 10,3 10,3
10 7,9
5 0
0
<5 5 à15 16 à 25 > 25 non répondu
Durée d'installation en années

Cette comparaison de la répartition des médecins selon leur âge est appuyée par la
comparaison de la répartition des médecins selon leur durée d’installation.
Si l’on confronte la durée d’installation : le plus gros pourcentage des médecins du Maine-
et-Loire, soit 34.6%, sont installés depuis 5 à 15 ans en 2004 au moment de l’étude (donc
nous avions des médecins plutôt jeunes).

106
En 2009, le pourcentage le plus important des médecins corréziens (soit 47.5%) sont
installés depuis plus de 25 ans.
Là aussi, la différence entre les résultats des deux études est très significative (p<0.0001).

Cela confirme l’idée selon laquelle, la majorité des médecins qui ont répondu à notre
questionnaire en Corrèze sont plus âgés, plus anciens dans la profession.

3.1.2.4 Pourcentage de pédiatrie dans la clientèle

Le graphique montre la part occupée par la pédiatrie dans l’activité des médecins.

Comparaison du pourcentage de pédiatrie dans l'activité

des médecins

Etude de 2004 Etude de 2009

80
66,7
70
60
47,6
50 42,9
% de médecins 40
30,1
30
20
9,5
10 3,2
0
Moins de 20% De 21 à 40 % Plus de 40 %
pourcentage de pédiatrie

En ce qui concerne la comparaison du pourcentage d’actes de pédiatrie dans l’activité des

médecins, nous notons qu’au moment de l’enquête, en Maine-et-Loire, 47.6% des
médecins généralistes ont entre 21 et 40% de pédiatrie dans leur clientèle.
Alors qu’en 2009, 66.7% des médecins généralistes de Corrèze ont moins de 20% de
pédiatrie dans leur clientèle.
Cette différence apparaît comme étant significative, p=0.01.

107
3.1.2.5 Accessibilité aux laboratoires d’analyses médicales

Le graphique suivant montre la distance entre les cabinets médicaux et un laboratoire

d’analyse.

Comparaison de la répartition des médecins en fonction de la

distance séparant le laboratoire du cabinet médical

Etude de 2004 Etude de 2009

70 62,8
60
% de médecins

50
37,6 38,6
40

30
21,8
20 15,8
10,3 7,9
10 5,1

0
0à2 2,1 à 5 5,1 à 10 > 10
distance en km

62.8% des médecins en Maine-et-Loire en 2004 sont à moins de 2 km d’un laboratoire. Ce

qui n’est le cas que pour 37.6% des médecins corréziens en 2009.
Et, a contrario, si seulement 5.1% des médecins du Maine-et-Loire, en 2004, sont à plus
de 10 km d’un laboratoire, 38.6 % des corréziens le sont en 2009.
Au moment de ces études, nous constatons que la distance entre le cabinet médical et le
laboratoire est en défaveur des médecins Corréziens.

La différence de distance entre cabinet médical et laboratoire est très significative entre
2004 et 2009 : p<0.0001.

108
3.1.2.6 Accessibilité aux centres de radiologie

Le graphique ci-dessous exprime la répartition des médecins en fonction de la distance du

cabinet au service de radiologie.

Comparaison de la répartition des médecins en fonction de

la distance séparant les services de radiologie du cabinet
médical

60
49,3
50
% de médecins

40
30,7 29,7 2004
27,7
30
21,3 22,7 2009
20
11,9
10 6,7

0
0à5 5 à 10 10 à 20 > 20
distance en km

Ce tableau fait ressortir qu’en Maine-et-Loire, la plupart des médecins (56%) sont situés à
moins de 10 km d’un cabinet de radiologie alors qu’en Corrèze la majorité des médecins
(57.4%) sont établis à plus de 10 km d’un centre de radiologie.

La différence n’est cependant pas significative (p=0.14).

109
3.1.2.7 Accessibilité aux services de pédiatrie

Le graphique suivant représente les distances séparant les cabinets médicaux d’un
service de pédiatrie.

Comparaison de la répartition des médecins en fonction de la distance

séparant le service de pédiatrie du cabinet médical

45 41,6 40,6
40
35 31,1
% de médecins

30 26,7
25 20,8 21,8 2004
20 2009
15 10,9
10 6,5
5
0
0à5 5 à 10 10 à 20 > 20
distance en km

En 2004, 41.6% des médecins généralistes du Maine-et-Loire sont à moins de 5 km d’un

service de pédiatrie contre 26.7% des médecins corréziens.
Inversement, 40.6% des médecins généralistes corréziens sont à plus de 20 km d’un
service pédiatrie.

Là encore, nous constatons qu’une part importante des médecins généralistes corréziens
est éloignée des équipements hospitaliers.

Les médecins corréziens sont plus éloignés des centres de pédiatrie, la différence entre
2004 et 2009 est significative (p=0.04).

110
3.1.3 Synthèse

Toutes ces comparaisons, tant démographiques que géographiques et économiques font

ressortir quelques caractères propres à la Corrèze. Elles nous aident à comprendre la
pratique médicale dans ce département.

En effet à la différence du Maine-et-Loire, nous sommes en présence d’une population

plus rurale (éloignement des médecins des laboratoires, des centres de radiologie, des
services de pédiatrie : les médecins sont là où est la population, dispersée loin des
centres urbains qui regroupent ces services).

Cette population est sans doute aussi plus âgée (si l’on en juge par le peu de place que
tient la pédiatrie dans la clientèle des médecins généralistes corréziens).

A priori, on pourrait penser que ces problèmes d’éloignement limitent la prescription de

certains examens et ont un impact sur la pratique des médecins généralistes.
Cependant, la grande majorité des médecins corréziens (89%) estiment que les difficultés
d’accessibilité aux examens ne sont pas un frein à leurs prescriptions.
En 2004, le Dr Fraudeau, dans son étude réalisée dans le Maine-et-Loire, arrivait aux
mêmes conclusions [3].
Cependant, le pourcentage de médecins estimant être gênés dans leur pratique par
l’éloignement des laboratoires, des centres de radiologies, des services de pédiatrie est
plus important en 2009 en Corrèze que dans le Maine-et-Loire en 2004 (11% contre
2.6%). Cette différence est significative : p=0.04.

111
3.2 LES EXAMENS URINAIRES

3.2.1 BANDELETTES URINAIRES

Le graphique compare le pourcentage de médecins utilisant les bandelettes urinaires en

2004 et en 2009.

Pourcentage de médecins utilisant les bandelettes urinaires

Etude de 2004 Etude de 2009

90
77,2
80

70

60

50
% de médecins 38,5
40

30

20

10

Les bandelettes sont fréquemment réalisées en 2009, puisque 77.2% de notre échantillon
déclarent s’en servir. La plupart des médecins la propose dès que l’enfant est capable
d’uriner sur commande. Ils la pratiquent dans de nombreuses circonstances. Les
situations les plus fréquentes sont : fièvre isolée, douleur abdominale, signes fonctionnels
urinaires.

L’étude de 2004 montrait des résultats différents : seuls 30 des 78 médecins généralistes
pratiquaient cet examen (soit 38.5%).

La différence entre l’utilisation des bandelettes urinaires en 2004 et 2009 est très
significative (p<0.0001)
112
Cette différence entre 2004 et 2009 peut s’expliquer par le rôle des recommandations et
peut être, aussi, par l’éloignement des laboratoires d’analyses médicales.

Les raisons avancées par ceux qui n’en pratiquent pas en 2009 sont similaires à celles de
2004 : manque de temps, facilité de prescription d’un ECBU, délai de péremption rapide
des bandelettes et donc problème de stockage, examen peu fiable.

Ainsi, concernant la réalisation des bandelettes urinaires, la pratique actuelle des

médecins est en accord avec les recommandations de 2007.
Selon les recommandations, la bandelette est un moyen de dépistage des infections
urinaires. Sa négativité est utile pour écarter le diagnostic d’infection urinaire chez un
enfant de plus de 3 mois. Sa positivité nécessite la poursuite des investigations par un
ECBU [4].
Dans la stratégie diagnostique des recommandations de l’AFSSAPS, la bandelette n’est
pas nécessaire devant un tableau clinique associant fièvre et signes urinaires. La
réalisation d’un ECBU est, dans ce cas, recommandée directement [4].

3.2.2 EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES

3.2.2.1 Concernant le recueil des urines

Les recommandations françaises remettent en cause la fiabilité des analyses d’urines

recueillies par poche. Cette méthode serait à l’origine de nombreux résultats faussement
positifs. Les recommandations se basent sur des études scientifiques dont celle de Al Orifi
[4, 21].
La majorité des médecins interrogés (63.3%) estiment cette technique fiable. Ainsi, nous
notons un écart entre les données scientifiques et l’expérience des médecins. Nous
pouvons nous interroger sur l’importance du taux d’analyses faussement positives
rencontrées par les médecins généralistes et leur impact en terme de prise en charge.

113
3.2.2.2 Analyse et comparaison des réponses aux critères de positivité d’un
ECBU

3.2.2.2.1 Concernant la leucocyturie

Le graphique ci-dessous compare les réponses concernant la leucocyturie.

Comparaison de la répartition selon la leucocyturie considérée

comme pathologique

Etude de 2004 Etude de 2009

70
58
60 52
46
% de médecins

50
40 32,4
30
20
9,5
10 2
0
<10ₑ4ⁿ 105
Nombre de leucocytes par millilitre

L’AFSSAPS retient comme seuil significatif de leucocyturie 104 par ml [4].

52% des médecins de notre étude utilisent cette même valeur, contre 58% en 2004.
46% des médecins, en 2009, ne prennent en compte une leucocyturie qu’à partir de 105
/ml contre 32.4% en 2004. En revanche, pour seulement 2% des praticiens en 2009, une
leucocyturie inférieure à 104 /ml peut témoigner d’une infection urinaire contre 9.5% en
2004.

Ces résultats de 2009, mettent en évidence que les critères de leucocyturie pathologique
ne sont pas homogènes pour tous les médecins.

114
3.2.2.2.2 Concernant la bactériurie

Le graphique ci-dessous représente la répartition selon la bactériurie considérée comme

pathologique.

Comparaison de la répartition selon la bactériurie considérée

comme pathologique

Etude 2004 Etude 2009

70 65
60
% de médecins

50 44,3
40
40 33
30
20 15,7

10 2
0
<104 >104 >105
Nombre de colonies par millilitre

D’après les critères de Kass elle est pathologique lorsqu’elle est supérieure ou égale à 105
UFC/ml [24]. C’est le seuil retenu par les recommandations de 2007.
La plupart des médecins (65%) donnent cette réponse en 2009. Seulement 44.3% des
médecins interrogés en 2004 retenaient cette limite.
35 % des médecins ayant répondu à la question, choisissent une valeur inférieure à 105
UFC/ml et seraient donc susceptibles de dépister, par excès, une infection urinaire. En
2004 ce pourcentage était de 55.7%. 2% des médecins en 2009 considèrent comme
pathologique une bactériurie inférieure à 104 UFC/ml contre 15.7% en 2004.

Ainsi, comme pour la leucocyturie, tous les médecins n’ont pas les mêmes critères de
définition d’une bactériurie pathologique.
Ces résultats non homogènes étaient déjà constatés en 2004 [3].

115
3.2.2.2.3 Interprétation de l’ECBU

L’analyse des réponses combinées, associant une leucocyturie ≥104 /ml à une bactériurie
≥105 UFC/ml, révèle qu’en 2009, 29.7% des médecins donnent des réponses
concordantes avec les données théoriques. Ce pourcentage parait assez bas. Mais, en
2004 seulement 15,4% des praticiens donnaient des réponses conformes aux critères
pathologiques théoriques [3].

Pour 31.7% des médecins corréziens, l’interprétation de l’ECBU est aussi en accord avec
les critères pathologiques théoriques puisqu’ils retiennent l’association d’une bactériurie ≥
105 UFC/ml à une leucocyturie ≥ 105 /ml. En revanche, ces médecins, infirmeraient à tort
le diagnostic d’infection urinaire pour une leucocyturie inférieure à 105 /ml.

En ce qui concerne l’interprétation de l’ECBU, nous constatons, comme en 2004 des

divergences entre les praticiens.

Dans les deux études, pour la grande majorité des médecins (98% en 2009 et 92.6% en
2004) une infection urinaire est monobactérienne. Cette notion d’infection
monobactérienne est reprise dans les recommandations : selon l’AFSSAPS, la quasi-
totalité des infections urinaires communautaires ne comporte qu’une seule espèce
bactérienne [4].

Les réponses aux autres questions sur l’analyse d’urine montrent, que 77% des médecins
éliminent une infection urinaire en l’absence de leucocyturie et de bactériurie à l’ECBU.
88% des médecins ayant répondu à la question, estiment que les infections urinaires sont
caractérisées par l’association d’une leucocyturie à une bactériurie.
Ces réponses sont en accord avec les recommandations de l’AFSSAPS [4]. Cependant,
nous estimons importante la part des médecins (23%) qui n’éliminent pas une infection
urinaire malgré la négativité de l’ECBU. Un seul de ces praticiens rajoute un commentaire
et, évoque, une infection urinaire décapitée par une antibiothérapie.

116
3.3 ANALYSES DES REPONSES DU CAS CLINIQUE

Nous rappelons que le cas clinique, soumis aux médecins, concernait un petit garçon de 9
mois, sans antécédent particulier, présentant une fièvre isolée à 39°C depuis 48 heures.

3.3.1 ATTITUDE INITIALE DES MEDECINS

Le graphique suivant compare les attitudes de première intention des médecins entre
2004 et 2009.

Comparaison des attitudes de premières intentions des médecins

Etude de 2004 Etude de 2009

120
98,6 99
100
83,8 80,4
80
% des médecins
prescrivant les 60
attitudes proposées 37,8
40
18
20 10,3
5
0
antipyrétiques NFS, CRP ECBU Hospitalisation
Attitudes proposées

Concernant la prescription de l’ECBU, que ce soit en 2009 ou en 2004, l’attitude des

médecins est en accord avec les recommandations actuelles qui incitent à rechercher une
infection urinaire devant tout nourrisson fébrile, sans étiologie évidente.
La rapidité de diagnostic et de prise en charge thérapeutique des infections urinaires chez
l’enfant reste un des enjeux majeurs, pour éviter les complications infectieuses et les
atteintes rénales à long terme.

117
La différence de prise en charge entre 2004 et 2009 est significative (p=0.01) pour la
prescription de la biologie sanguine.
N’ayant pas demandé d’argumenter la prescription, nous ne pouvons pas expliquer le
choix des médecins. Cependant, en 1990, pour la conférence de consensus de la SPILF,
la définition de pyélonéphrite comportait la notion de signes biologiques d’inflammation
[28]. En revanche, pour L’AFSSAPS, les marqueurs biologiques de l’inflammation ne sont
pas suffisamment discriminants et ne sont pas nécessaires pour le diagnostic de
pyélonéphrite. S’ils sont utilisés, il est recommandé de n’en faire qu’un seul [4].

3.3.2 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE D’UNE

PYELONEPHRITE AIGUE

Le graphique ci-dessous présente l’attitude des médecins suite à la positivité de l’ECBU.

Comparaison des attitudes des médecins suite à la positivité

de l'ECBU
Etude de2004 Etude de 2009

90 83,3
80 68,3
70
60
50 37,5
% de médecins
40
30 25,4
20 11,5 10,9
10
0
antibiothérapie orale antibiothérapie hospitalisalisation
parentérale
Attitudes proposées

La différence d’attitude des médecins est significative concernant la prescription d’une

antibiothérapie per os (p=0.03).

118
En 2009, 68.3% des médecins choisissent un traitement per os pour traiter une
pyélonéphrite sans signe de gravité, contre 83.3% en 2004. Nous constatons aussi une
augmentation des demandes d’hospitalisation.

La prise en charge n’est donc pas, globalement, en accord avec ce qui est recommandé
en France. Les recommandations actuelles proposent un traitement parentéral pour tout
enfant présentant une pyélonéphrite, ainsi qu’une hospitalisation pour les enfants de
moins de 3 mois, comme pour ceux présentant des signes cliniques d’infection sévère.
Selon l’AFSSAPS, aucun traitement initial, par voie orale, n’est envisagé dans une
pyélonéphrite [4].
Nous notons quand même une modification des pratiques, avec une diminution
significative (p=0.03) du traitement per os entre 2004 et 2009 et une plus grande tendance
à l’hospitalisation.

La prescription d’une antibiothérapie parentérale au domicile est loin d’être une habitude
en médecine générale. En 2009, 10.9% des médecins optent pour un traitement par voie
parentérale. Parmi eux, un seul précise choisir un traitement d’attaque IM pendant 2 jours
et faire ensuite un traitement oral de relais, pour une durée totale de 10 à 14 jours. Cette
attitude est conforme aux recommandations. Les schémas thérapeutiques des autres
médecins sont moins précis.

Cependant le choix entre le traitement oral ou parental de l’infection urinaire reste source
de débats.
L’AFSSAPS se base sur l’étude américaine d’Hoberman et al, réalisée en 1999. Les
résultats de cette étude n’ont pas montré de différence significative dans la fréquence et
l’extension des cicatrices rénales définitives, après un traitement par C3G oral pendant 14
jours, ou un traitement par C3G IV pendant 3 jours, suivi d’un traitement oral pendant 11
jours [31]. Les recommandations françaises s’appuient aussi sur d’autres analyses comme
celle de Bloomfield qui conteste le plan méthodologique de l’étude d’Hoberman.
Bloomfield souligne que les intervalles de confiance de l’étude américaine sont larges et
laissent persister des incertitudes sur le développement de cicatrices rénales chez les
patients traités uniquement par céfixime [32]. Les rédacteurs des recommandations
précisent aussi que le céfixime n’a pas l’AMM en France dans le traitement initial des

119
pyélonéphrites aigües, et que le pourcentage de souches d’E. Coli sensibles au céfixime,
est évalué à 83% contre 99% pour les C3G injectables [4]. Ils appliquent ainsi le principe
de précaution.

Cependant, des études plus récentes, comme celles de Montini et de Neuhaus,

démontrent, également, qu’une antibiothérapie orale d’emblée est possible dans la prise
en charge des pyélonéphrites aiguës [33, 34]. Les consensus récents d’autres pays
européens comme le Royaume Uni ou la Suisse défendent, aussi, une antibiothérapie
orale initiale en cas de pyélonéphrite cliniquement non sévère, sauf pour les enfants de
moins de 3 mois et ceux présentant des facteurs de risques associés [11, 35].

Il est actuellement difficile de trancher entre « oral ou parentéral ». Mais nous pouvons
penser que les éléments nouveaux apportés par les études de Montini et de Neuhaus
seront pris en compte lors de l’élaboration de nouveaux consensus. Les recommandations
françaises pourraient ainsi évoluer vers un allégement des thérapeutiques.

Nous allons maintenant étudier quels sont les antibiotiques choisis par les médecins en
2009.
L’analyse statistique (calcul de la valeur de p) permettant d’évaluer les différences avec
les données de 2004, n’a pas été possible, en raison du nombre important de catégories
différentes d’antibiotiques données par les médecins.

Pour ce qui est de l’antibiothérapie parentérale, tous ceux qui précisent leur choix optent
pour la ceftriaxone. Aucun ne l’associe à un aminoside. La ceftriaxone est une des
molécules recommandées dans le traitement de l’infection urinaire.

Concernant l’antibiothérapie par voie orale, de nombreuses molécules sont proposées par
les médecins. Comme nous l’avons vu, du fait de l’évolution des résistances des germes
aux antibiotiques, il est important de tenir compte du profil des résistances dans le choix
du traitement initial. Il est nécessaire aussi de traiter avec des antibiotiques qui se
concentrent bien dans le sang, les urines et le parenchyme rénal.
Les traitements choisis parmi les 69 médecins qui proposent un traitement oral, sont
nombreux. 14.5% de ces médecins donnent plusieurs propositions d’antibiotiques.

120
Les réponses les plus fréquentes sont : une céphalosporine pour 24.6% d’entre eux, et,
parmi ces derniers, 88% précisent qu’ils utilisent une céphalosporine de 3ème génération.
21.7% des médecins choisissent l’amoxicilline et 10.1% prescrivent de l’amoxicilline
associée à l’acide clavulanique. En France, l’augmentation des E. coli résistants à
l’amoxicilline et à l’association amoxicilline et acide clavulanique, ne permet plus d’utiliser
ces molécules dans le cadre des infections urinaires de l’enfant, même si le germe est
sensible sur l’antibiogramme [4, 17].
Le cotrimoxazole est utilisé par 11.6% des médecins de notre étude. Ce traitement n’est
pas recommandé au début de l’infection, mais peut être envisagé en traitement relais de
l’antibiothérapie parentérale initiale.
26.1% des médecins choisissent leur traitement en fonction des résultats de
l’antibiogramme sans qu’on puisse préjuger de ce qu’ils font en attendant le résultat.
18.8% ne précisent pas le nom du traitement oral choisi.

Concernant l’étude de 2004, les C3G étaient proposées dans 17.2% des cas, l’amoxicilline
dans 17.2%, l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique dans 23.4% et le cotrimoxazole
dans 12.5% des cas. Prés de 25% des autres médecins avaient répondu prescrire
l’antibiothérapie en fonction de l’antibiogramme [3].

A travers ces résultats nous pouvons constater, que le choix de l’antibiothérapie orale par
les médecins généralistes, a quelque peu évolué depuis 2004. L’emploi des
céphalosporines est plus important en 2009 (24.6% en 2009 contre 17.2% en 2004) et,
parallèlement, les médecins utilisent moins l’amoxicilline seule ou associée à l’acide
clavulanique (31.8% en 2009 contre 40.6% en 2004). La baisse d’utilisation de
l’amoxicilline et de l’acide clavulanique va dans le sens des recommandations. Ces
molécules étant toujours prescrites, il pourrait être intéressant d’évaluer leur impact sur la
prévalence des résistances des germes en France dans l’infection urinaire.

Actuellement, l’utilisation du céfixime dans le traitement initial des pyélonéphrites aiguës

est débattue. Comme nous venons de le voir, l’AFSSAPS ne le recommande pas.
Les recommandations britanniques (NICE) ne vont pas dans ce sens. Ces dernières
proposent de traiter per os les enfants de plus de 3 mois, sans facteurs de gravité, par

121
céfixime ou par amoxicilline et acide clavulanique pendant 7 à 10 jours [35]. Elles
recommandent la voie parentérale uniquement si le traitement per os est impossible [35].
La place du traitement oral dans les infections urinaires n’est pas résolue.

Les médecins de notre étude sont partagés quant à la durée de l’antibiothérapie orale :
49.2% traitent pendant 10 à 14 jours, 47.8% traitent pendant 5 à 9 jours, 3% traitent
pendant moins de 5 jours. En 2004, seulement 20.8% des médecins traitaient pendant
moins de 10 jours.
Ainsi en 2009, la majorité des médecins (50.8%) traitent pendant moins de 10 jours une
pyélonéphrite et ne sont donc pas en accord avec les recommandations de l’AFSSAPS.
Cependant, selon les recommandations britanniques, la durée de l’antibiothérapie orale
est de 7 à 10 jours chez l’enfant de plus de 3 mois [35]. La durée du traitement d’une
pyélonéphrite fait encore débat.

122
3.3.3 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Nous allons étudier maintenant les réponses données par les médecins à la question :
« quels examens demandez-vous après cette première infection urinaire ? ».

Le graphique ci-dessous reprend l’ensemble des réponses données en 2004 et en 2009.

Comparaison des examens complémentaires demandés

2004 2009

100 93,393,9
90 85,7
80
80 69,4
% de médecins

70
60
50
40
30 24
20 11,4
5,1 8,3 5,3
10 0 2,6
0
ECBU Echo ASP CGR UIV Scinti
Examens complémentaires proposés

3.3.3.1 L’ECBU de contrôle

L’attitude des médecins généralistes, concernant la prescription d’un ECBU de contrôle,

n’a pas changé entre 2004 et 2009.
Dans les deux cas, plus de 90% des praticiens le prescrivent. Il était préconisé, dans les
publications anciennes de réaliser des ECBU de contrôle sous et après traitement, afin de
vérifier, d’une part l’efficacité du traitement et, d’autre part, la stérilisation des urines a
postériori [36].

123
Les dernières recommandations de l’AFSSAPS ne préconisent plus cette attitude. L’ECBU
de contrôle est inutile sous traitement, et, à l’arrêt de celui-ci dans la majorité des cas. Il
reste indiqué en cas d’évolution clinique inhabituelle ou, lorsque la bactérie isolée s’avère
résistante au traitement antibiotique initial [4].

Les réponses concernant le délai de réalisation de l’ECBU de contrôle sont hétérogènes.

Le délai moyen de contrôle de l’ECBU est de 10.4 jours après la fin du traitement. Ce délai
était de 8.6 jours en 2004 [3].

3.3.3.2 Les examens morphologiques

Les conférences de consensus françaises précédentes, ainsi que les recommandations

américaines de 1999, préconisaient la réalisation d’une échographie rénale et d’une
cystographie rétrograde au décours d’une première infection urinaire chez l’enfant [20,
28] ; ceci afin de permettre le diagnostic d’une bonne partie des causes favorisantes et
d’instaurer un traitement médical ou chirurgical, afin d’éviter les récidives. Mais, la remise
en cause de l’antibioprophylaxie notamment, a modifié les pratiques des examens
d’imagerie.
Actuellement, en France, il n’existe pas de consensus sur l’intérêt et le choix des examens
d’imagerie au décours d’une première pyélonéphrite. L’intérêt et les inconvénients de
chaque examen complémentaire sont connus. Cependant, la stratégie à adopter pour leur
utilisation reste à définir. En attendant l’élaboration d’un consensus, les médecins français
ont, le plus souvent, à leur disposition des stratégies développées localement.

La conférence de consensus britannique offre une stratégie dans la prescription des

examens complémentaires [35]. Mais, pour chaque examen, ainsi que pour leur délai de
réalisation, de nombreux critères entrent en jeu. Ces recommandations sont alors
complexes et ne semblent pas toujours faciles à appliquer.

124
3.3.3.2.1 L’échographie rénale

Dans notre étude, l’échographie rénale est demandée par 80 % des médecins. L’attitude
de prescription de cet examen est donc inchangée entre 2004 et 2009.

Concernant le délai de réalisation de cet examen, en 2009, les résultats mettent en

évidence deux pics de prescription : dans les 2 jours après l’infection et dans les 8 à 15
jours. En 2004, nous trouvions aussi deux pics de réalisation : dans les 2 premiers jours
de l’infection et au bout de 3 à 4 semaines [3].

L’échographie reste considérée comme un examen utile à réaliser en période aiguë dans
une infection urinaire notamment, pour rechercher une éventuelle complication [20, 37].
Elle peut mettre en évidence un calcul rénal obstructif ou un abcès rénal. Elle permet
aussi de dépister une uropathie sous jacente. Par ailleurs, l’échographie rénale a une
sensibilité faible pour évoquer le diagnostic de pyélonéphrite [38].
Selon les recommandations britanniques, la pratique de cet examen ne devrait pas être
systématique. Sa réalisation dépend de l’âge, du caractère « typique » ou non de
l’infection urinaire et de sa récurrence [35]. Nous pouvons aussi citer l’étude nord-
américaine d’Hoberman réalisée entre 1992 et 1997 : sur 309 enfants présentant une
infection urinaire fébrile, l’échographie était normale dans 88% des cas alors que la
scintigraphie rénale au DMSA précoce, montrait des signes de pyélonéphrite aiguë pour
61% des enfants. Devant la faible fréquence des anomalies échographiques retrouvées et,
en l’absence de modification de la prise en charge devant une anomalie, Hoberman
recommandait même de ne pas faire d’échographie après une première infection urinaire
fébrile chez les enfants qui ont eu une échographie anténatale de bonne qualité vers 30-
32 semaines d’aménorrhée [23].

Cependant, actuellement, en France, la pratique de l’échographie rénale, dans le cadre

d’une infection urinaire fébrile, ne semble pas faire débat [37, 38].

125
3.3.3.2.2 La cystographie rétrograde (CGR)

La différence entre 2004 et 2009 est très significative pour la prescription de la CGR
(p<0.0001). Cet examen permet la détection et en règle générale l’appréciation de la
gravité du reflux vésico-urétéral selon la classification internationale en cinq grades [14].
La cystographie était prescrite par 69.4% des médecins en 2004. Dans notre étude
seulement 24% la prescrivent.

Aujourd’hui, certains auteurs remettent en cause la réalisation systématique de cet

examen [13, 39, 40]. En effet, la prise en charge préventive de la récurrence infectieuse
des pyélonéphrites aiguës de l’enfant ne fait plus consensus. Les recommandations de
2007 mentionnent qu’il n’y a, actuellement, aucune étude démontrant l’efficacité de
l’antibioprophylaxie dans la prévention des rechutes infectieuses fébriles, ni sur la
réduction des cicatrices rénales chez des enfants présentant un RVU [4]. D’autres études
plus récentes comme celle de Craig et al remettent aussi en cause l’antibioprophylaxie
systématique après une première infection urinaire [41, 42]. Ainsi, le diagnostic d’un RVU
de bas grade, pourrait n’avoir aucune conséquence thérapeutique. Ces conclusions
remettent en question l’indication de la CGR après un premier épisode infectieux [43].
De plus, cet examen est relativement invasif et présente quelques risques : infection
iatrogène, irradiation des gonades, douleur.

Différentes approches ont été proposées pour affiner l’indication de la CGR, après une
première pyélonéphrite, dans le but de diagnostiquer uniquement les reflux de haut grade.
Ces derniers seraient à risque de cicatrices rénales et seraient susceptibles de bénéficier
d’une antibioprophylaxie ou d’être opérés. L’échographie manque de sensibilité pour les
diagnostiquer [43].
Des études récentes montrent l’intérêt du dosage de la procalcitonine : une valeur
inférieure à 0.5 ng/ml lors du diagnostic de la PNA exclurait un reflux de haut grade [44].
Cette approche pourrait diminuer le nombre de cystographies inutiles.

L’indication de la CGR, après une première pyélonéphrite aigue, reste à être précisée. Cet
examen semble être indiqué chez les enfants à haut risque de récurrence infectieuse et de

126
cicatrice rénale. Alors, la réalisation d’une CGR est bénéfique car elle peut aboutir à un
traitement. Il serait intéressant de définir plus clairement cette population d’enfants,
comme par exemple : lors d’un 2ème épisode de PNA, en cas de rein unique, ou en cas
d’anomalie échographique ou scintigraphique [43].
Donc, ce changement d’attitude entre 2004 et 2009, correspond à la tendance actuelle.
Cependant la prescription de cet examen semble tenir plus de la spécialité que de la
médecine générale.

3.3.3.2.3 La scintigraphie

La scintigraphie rénale au DMSA, est un examen qui n’était pas prescrit en 2004. Dans
notre étude de 2009 seuls deux médecins la demandent sans préciser les délais.
La place de cet examen reste encore à définir en France.
La scintigraphie rénale permet de détecter des lésions rénales au cours d’une infection
urinaire et elle permet de confirmer le diagnostic [45]. Cependant, elle est rarement utilisée
dans ce but.
En France, cet examen est surtout utilisé pour le suivi évolutif d’enfants atteints de reflux
vésico-urétérale. La scintigraphie rénale, réalisée à distance de l’infection urinaire fébrile
(6 à 12 mois), est un examen fiable pour identifier les cicatrices rénales [13, 46].

La remise en cause de la pratique systématique de la CGR entraine, aussi, de nouvelles

réflexions quant à l’importance de la scintigraphie. Ainsi, d’autres études proposent une
généralisation de la scintigraphie rénale après une première pyélonéphrite aiguë [39, 40].
La CRG serait prescrite, uniquement, aux enfants ayant une échographie ou une
scintigraphie anormale, ainsi qu’aux enfants ayant présentés plusieurs infections urinaires.
La généralisation de cet examen en France est actuellement difficile du fait de sa faible
disponibilité et de son coût.
Il est principalement prescrit par les spécialistes.

127
3.3.3.2.4 Autres examens

L’UIV ne fait plus partie du bilan de première intention d’une PNA. Actuellement, elle est
supplantée par l’uro-IRM, cet examen est non irradiant et non agressif pour l’enfant [45,
47].
Ces examens sont plutôt réservés, au bilan morphologique des uropathies complexes,
notamment, dans le cadre d’un bilan pré opératoire.
L’UIV reste très peu demandée par les généralistes. Seulement quatre médecins la
prescrivent en 2009.

L’abdomen sans préparation ne fait pas partie des examens recommandés en première
intention. Il est peu prescrit par les médecins de notre étude : seulement neuf praticiens le
demandent. Il n’était prescrit que par trois médecins en 2004.

128
3.3.4 MODIFICATION DES ATTITUDES EN FONCTION DE L’AGE
ET DU SEXE DE L’ENFANT

A la fin du cas clinique, nous demandions aux médecins s’ils modifieraient leur attitude
initiale et leur bilan ultérieur, dans le cas où l’enfant serait une fille, puis dans le cas, où
l’enfant serait âgé de 3 ans.

Le graphique suivant montre le pourcentage de médecins modifiant leurs attitudes en

fonction de l’âge et du sexe de l’enfant.

Comparaison du pourcentage de médecins modifiant leurs

attitudes en fonction du sexe et de l'âge de l'enfant
35
31,3 30,1
30 27,3
% de médecins

25 21,9 20,8
20 17,4
Etude de 2004
15 12,1
Etude de 2009
10

5 2,6

0
Modification de Modification du Modification de Modification du
l'attitude initiale bilan ultérieur si l'attitude initiale bilan ultérieur si
si l'enfant est l'enfant est une si l'enfant est l'enfant est agé
une fille fille agé de 3 ans de 3 ans

La différence de prise en charge, entre notre étude et celle de 2004, est significative pour
le bilan initial si l’enfant était une fille de 9 mois.
En 2009, la majorité des 12 médecins, qui modifient leur attitude initiale, justifient leur
choix, en expliquant que l’infection urinaire chez la petite fille est plus fréquente. Leur prise
en charge est moins « lourde » : pas d’hospitalisation, antibiothérapie plus courte
notamment. Lors de l’étude de 2004, seulement deux médecins ont choisi de modifier leur
attitude initiale sans préciser en quoi, ni pourquoi.

129
Les médecins qui choisissent de modifier leur bilan ultérieur, si l’enfant est une fille, sont
plus nombreux mais aussi plus partagés sur l’importance de ce bilan.
En 2009, 30 médecins choisissent de modifier leur bilan ultérieur si l’enfant est une fille. 17
d’entre eux estiment que la situation est plus banale chez la fillette. Ils proposent donc un
bilan moins conséquent que pour le garçon. A l’inverse, pour dix autres, la situation est
jugée plus grave, et justifie un bilan plus complet.

Les médecins de notre étude, qui changent leur attitude et leur bilan, en fonction de l’âge
de l’enfant, choisissent, le plus souvent, de ne pas hospitaliser l’enfant de 3 ans (ces
médecins avaient choisi d’hospitaliser l’enfant de 9 mois).

Cependant, les résultats de l’étude montrent que la majorité des médecins ne

modifieraient pas leur attitude que l’enfant soit une fille ou qu’il soit plus âgé.
Ce comportement est adapté aux recommandations actuelles. En effet, selon l’AFSSAPS,
la prise en charge d’une pyélonéphrite aiguë est modifiée si l’enfant a moins de 3 mois :
l’hospitalisation est alors recommandée. Sinon, les recommandations ne modifient pas les
schémas de prise en charge en fonction de l’âge de l’enfant [3].
Les recommandations ne font pas de différences, ni dans la prise en charge, ni dans le
suivi des infections urinaires, en fonction du sexe de l’enfant.

130
3.4 EN CONCLUSION DE L’ETUDE DE CE QUESTIONNAIRE

A la suite de cette enquête quelques idées principales ressortent sur la prise en charge de
l’infection urinaire chez l’enfant et sur l’impact des recommandations de l’AFSSAPS.

3.4.1 Concernant la prise en charge de l’infection urinaire chez

l’enfant

Face à un enfant fébrile, les médecins corréziens pensent à une infection urinaire. En
effet, les examens urinaires sont largement prescrits : 77.2% des praticiens utilisent la
bandelette urinaire et 80.4% des médecins demandent un ECBU pour l’enfant de 9 mois
présentant une fièvre isolée.
Cette attitude est conforme aux recommandations et permet une prise en charge rapide
de l’enfant.

Mais, l’interprétation de l’ECBU est variable en fonction des médecins.

Seulement 29.7% des médecins corréziens utilisent les valeurs seuil recommandées par
l’AFSSAPS (leucocyturie ≥104 /ml associée à une bactériurie ≥105 UFC/ml).
Cependant, la majorité des praticiens reconnaissent qu’une infection urinaire est définie
par l’association d’une leucocyturie et d’une bactériurie et, que l’absence de leucocyturie
et de bactériurie permet d’éliminer ce diagnostic.

La majorité des médecins de notre étude (68.3%) choisissent de traiter une pyélonéphrite
aiguë par une antibiothérapie orale.
Cette attitude va à l’encontre des recommandations françaises actuelles. Mais d’autres
recommandations, ainsi que d’autres études, hors de l’hexagone, autorisent
l’antibiothérapie per os [11, 33, 34, 35].
L’antibiotique utilisé en première intention est très variable et souvent inadapté à
l’évolution des profils des résistances bactériennes.

131
Les médecins sont également divisés sur la durée du traitement par voie oral. 50.8% des
médecins corréziens traitent pendant moins de 10 jours. L’AFSSAPS recommande de
traiter pendant 10 à 14 jours. Ainsi dans un grand nombre de cas, la durée du traitement
n’est pas conforme aux recommandations de 2007.

Pour la majorité des médecins, la prescription d’examens complémentaires est limitée à

l’ECBU de contrôle et à l’échographie de l’appareil urinaire. Ils ont peu recours à la
cystographie. Cette attitude n’est pas critiquable du fait du vide des recommandations
françaises à ce sujet. Nous pouvons noter que les recommandations dans les autres pays
ne sont pas homogènes et que d’autres études semblent nécessaires, pour définir une
stratégie de prise en charge claire concernant la prescription des examens
complémentaires.

3.4.2 Concernant le rôle des recommandations de l’AFSSAPS

L’impact des recommandations sur les pratiques actuelles est difficile à évaluer, puisque
76.2% des médecins de notre échantillon ne se servent pas des recommandations de
l’AFSSAPS dans la prise en charge des infections urinaires de l’enfant.
Sans doute, y a-t-il des raisons à cette attitude.

D’une part, nous pouvons penser qu’il faudrait revoir leur mode de diffusion (en plus
d’internet, revues médicales, FMC …).

D’autre part, ces recommandations semblent manquer de précisions sur plusieurs points,
ainsi :

Concernant le recueil des urines :

Le diagnostic d’infection urinaire nécessite une analyse d’urine fiable. La méthode de

prélèvement d’urine en milieu de jet est la technique à utiliser chez les patients ayant des
mictions volontaires. Par contre, chez les enfants n’ayant pas encore acquis la propreté, le
choix de la technique de recueil des urines est primordial [1, 48].
132
Dans les recommandations, les différentes techniques de prélèvements sont décrites sans
apporter de véritable consensus sur la procédure offrant le meilleur rapport
bénéfice/risque, notamment chez l’enfant de moins de 2 ans.
Selon les recommandations américaines de 1999, la technique des poches n’est pas
considérée comme suffisamment fiable pour poser le diagnostic d’infection urinaire [20].
Les recommandations de bonnes pratiques, ainsi que de nombreuses études, remettent
en cause la fiabilité des analyses d’urine recueillies par poche [21,22, 48]. Cependant
l’AFSSAPS n’exclue pas cette technique de prélèvement pour poser le diagnostic
d’infection urinaire. Elle cite comme méthodes de références le cathétérisme ou la
ponction sus pubienne. Mais la place de ces techniques, dans la stratégie diagnostique,
reste ambiguë. Selon l’AFSSAPS, elles ne semblent concerner que les services de
pédiatrie et d’urgences.
Les stratégies de recueil des urines en ambulatoire ne sont pas claires et les techniques
de références sont difficilement réalisables dans la pratique quotidienne.
Le recueil par poche semble rester, pour le moment, la technique la plus pratique en
ambulatoire. La négativité de l’analyse du prélèvement urinaire par poche permet
d’infirmer le diagnostic d’infection urinaire. En revanche, sa positivité nécessite
certainement une confirmation par une méthode plus fiable mais difficilement réalisable en
ambulatoire.

Concernant la prise en charge thérapeutique initiale :

Les nouvelles recommandations proposent un traitement initial des pyélonéphrites

uniquement par voie intraveineuse ou intramusculaire.
Les critères principaux d’hospitalisation sont l’âge (les nourrissons de moins de 3 mois) et
la présence de signes cliniques d’infection sévère.
Au-delà de 3 mois, le lieu de la prise en charge est ambigu : selon les recommandations,
la prise en charge peut être ambulatoire. Mais s’agit-il d’une prise en charge à domicile par
le médecin traitant ? Ou s’agit-il d’un suivi dans le cadre hospitalier ?
Les traitements antibiotiques par voie intramusculaire et intraveineuse semblent être plus
des pratiques hospitalières, surtout chez le petit enfant. Cette impression est confirmée
par les résultats du cas clinique : seulement 10.9% des praticiens en 2009 (et 11.5% en
2004) traitent par voie parentérale l’enfant de 9 mois.

133

Concernant l’antibioprophylaxie et le suivi des enfants porteurs d’un reflux vésico-
urétéral :

L’AFSSAPS ne statue pas sur les indications de l’antibioprophylaxie mais propose une
stratégie thérapeutique soit avec le cotrimoxazole soit avec la nitrofurantoïne.
Actuellement, il n’y a pas de consensus sur le traitement optimal du reflux vésico-urétéral
notamment sur la place de l’antibioprophylaxie et de la chirurgie par rapport à la
surveillance simple.
Les auteurs des recommandations ne prennent pas position. En revanche, ils insistent sur
la nécessité de développer des études de niveau de preuves élevé pour pouvoir statuer.
Les recommandations ne précisent pas quel doit être le suivi d’un enfant porteur d’un
reflux, ni sur celui des enfants présentant des cicatrices rénales.
Nous notons aussi que les recommandations citent les facteurs de risque d’infection
urinaire à répétition tel que : le manque d’hygiène périnéale, la réplétion rectale, les
troubles mictionnels, le prépuce physiologiquement étroit, sans indiquer les moyens de les
prendre en charge.
Enfin, l’éducation des parents à la pratique de la bandelette urinaire en cas de fièvre chez
les enfants porteurs de RVU, n’est pas abordée.

Concernant les examens complémentaires :

Les principaux moyens d’investigations radiologiques disponibles actuellement sont :

- l’échographie vésico-rénale ;
- la cysto-urétrographie mictionnelle ;
- l’urographie intraveineuse (UIV) et l’urographie par résonance magnétique
(uro-IRM) ;
- la scintigraphie rénale au DMSA.
Actuellement, les recommandations ne définissent pas de consensus sur la stratégie
d’exploration en aiguë et au décours d’une infection urinaire chez l’enfant.

134

Concernant le partage des responsabilités :

Le partage des responsabilités, entre médecins hospitaliers, médecins de ville spécialistes

et généralistes, ne nous parait pas être pris en compte dans les recommandations.
Comme nous avons pu le constater, certaines recommandations semblent difficiles à
suivre en médecine de ville (ponction vésicale, traitement ambulatoire par voie parentérale
surtout chez le nourrisson…).
En précisant ce qui relève du médecin hospitalier et ce qui relève du généraliste, ou du
pédiatre, les recommandations auraient gagné en clarté.

Dans notre enquête ce sentiment de manque de clarté ressort : les 24 médecins qui ont
pris connaissance des recommandations, ont des attitudes non homogènes dans leur
prise en charge de l’infection urinaire de l’enfant de 9 mois. En effet, parmi ces 24
médecins : 11 ont traité l’enfant per os ; huit l’ont hospitalisé ; un a traité par voie
parentérale ; trois ont choisi deux réponses : l’antibiothérapie orale et l’hospitalisation ; un
a répondu qu’il débutait par une antibiothérapie en IM puis qu’il faisait un relais per os ;
enfin un dernier a choisi l’antibiothérapie parentérale et l’hospitalisation.

A travers cette étude, nous constatons donc que les objectifs de l’AFSSAPS ne sont pas
atteints. Les médecins généralistes de notre enquête traitent les infections urinaires de
l’enfant en se basant sur leurs connaissances, leur expérience, sans se servir de ces
recommandations.
Ces recommandations doivent certainement être plus précises, plus claires et mieux
diffusées.

135
CONCLUSIONS

Cette étude nous permet de constater que la prise en charge des infections urinaires chez
l’enfant et, notamment de la pyélonéphrite aiguë, n’est pas encore consensuelle en
médecine générale. Les pratiques paraissent plus divergentes pour le diagnostic que pour
le traitement.
En effet, nos résultats (seulement valables pour notre échantillon de médecins
généralistes corréziens) permettent d’avancer qu’en 2009 les réponses des médecins
généralistes, concernant l’analyse d’urine, sont toujours discordantes. Ainsi, les critères de
bactériurie et de leucocyturie pathologiques, retenus par les médecins, ne sont pas
toujours conformes à ceux qui sont recommandés dans la littérature : seuls 29.7% des
médecins corréziens utilisent les valeurs seuil recommandées par l’AFSSAPS.
Cependant, ils semblent d’accord sur quelques grands principes :

- une infection urinaire est définie par l’association d’une leucocyturie et

d’une bactériurie ;

- l’infection est monobactérienne.

L’analyse de la prise en charge thérapeutique de la pyélonéphrite aiguë, à travers le cas

clinique présenté, révèle que la majorité des médecins ne suivent pas les
recommandations et optent pour une antibiothérapie orale. Les antibiotiques prescrits
montrent que l’évolution de l’écologie bactérienne n’est pas totalement prise en compte.
La durée de l’antibiothérapie est souvent trop courte par rapport à ce qui est recommandé.

En revanche, par rapport à 2004, il est intéressant de constater que deux fois plus de
médecins en 2009 utilisent des seuils de leucocyturie et bactériurie pathologiques en
accord avec ceux de l’AFSSAPS (29.7% en 2009 contre 15.4% en 2004).
Même si l’antibiothérapie orale reste majoritaire en 2009, la différence avec 2004 est
significative : 68.3% la choisissent en 2009 contre 83.3% en 2004.

136
Le choix de l’antibiotique per os a évolué : une part plus importante est faite aux
céphalosporines de 3ème génération alors que l’utilisation de l’amoxicilline seule ou en
association à l’acide clavulanique, diminue.

De plus, entre l’étude de 2004 et celle de 2009, nous constatons une augmentation
significative de l’utilisation de la bandelette urinaire, ainsi qu’une diminution significative de
la prescription de la cystographie rétrograde, après une première infection urinaire.
Ce changement d’attitude chez les médecins généralistes corréziens, dénote bien :

- d’une part, de l’importance du dépistage d’une infection urinaire du fait de la gravité

potentielle de cette maladie chez l’enfant ;

- d’autre part, de la remise en question actuelle du dépistage systématique et de la

prise en charge thérapeutique du RVU.

Cependant, il est difficile d’évaluer le rôle des recommandations dans les modifications
des pratiques. En effet, 76.2% des médecins interrogés ne se servent pas de ces
recommandations dans leurs pratiques. Les 24 médecins qui les utilisent n’ont pas une
attitude consensuelle dans leur prise en charge de l’infection urinaire de l’enfant de 9
mois.
Nous pouvons donc nous interroger sur les difficultés d’application de ces
recommandations en médecine générale. Peut-être, ne répondent-elles pas aux attentes
des médecins.

Nous pouvons sans doute trouver quelques raisons à ce manque d’influence :

- ces recommandations sont relativement récentes et il faut peut être un peu plus de
temps, pour modifier, de façon plus globale les pratiques des médecins ;

- il se peut que le mode de diffusion choisi (internet) soit un frein. Les médecins ont
répondu le plus souvent se servir des revues médicales, des cours de facultés et des
formations médicales continues dans leur prise en charge des infections urinaires
chez l’enfant ;

137
 - ces recommandations semblent, le plus souvent, s’adresser à une population
médicale urbaine, proche des laboratoires d’analyses et des services de pédiatrie.
Elles semblent également plutôt destinées aux spécialistes qu’aux généralistes
(prélèvement urinaire par ponction vésicale, instauration de traitement par voie
parentale chez le petit enfant…) ;

- le manque de clarté des recommandations sur certains points : comme la place du

traitement parentéral en ambulatoire avec les difficultés de son application, le choix
des méthodes de recueil des urines, la stratégie concernant la prescription d’examens
d’imagerie après une première infection urinaire, les moyens de prévention des
infections urinaires, l’organisation du suivi des enfants ayant un RVU. Plus de
précisions sont nécessaires et aideraient à leur application ;

- de plus, les médecins peuvent émettre des doutes sur ces recommandations,
lorsqu’ils savent que les recommandations britanniques sur le même thème, apparues
la même année aboutissent à des conduites à tenir différentes.

En conclusion, l’infection urinaire est une pathologie fréquente et beaucoup plus complexe
qu’il n’y parait. Il faut insister sur la gravité potentielle de cette maladie et sur la nécessité
d’une prise en charge rapide. Pour cela, il semble primordial que les critères de diagnostic
soient les mêmes pour tous les médecins, que les techniques de prélèvements d’urine
soient fiables. Enfin, il faudrait statuer sur une prise en charge thérapeutique immédiate
claire et réalisable par tous les médecins.

138
ANNEXES

Annexe 1

Tulle le 18/11/2009
Bertrand ICHER
3 place d’Aine
87000 LIMOGES
06.99.06.61.06
[email protected]

Mon cher confrère,

Monsieur Bertrand ICHER qui vient de terminer son stage interné dans le service de pédiatrie de Tulle,
prépare actuellement sa thèse de docteur en médecine, thèse qui a pour thème « Prise en charge en médecine
générale de l’infection urinaire chez l’enfant ».

Pour ce faire, il a besoin de votre aide et vous demande de remplir un questionnaire portant sur votre
pratique quotidienne, questionnaire que vous trouverez ci joint (temps à consacrer moins de 5 minutes). Nous savons
bien que vous subissez de trop nombreuses sollicitations administratives et autres ; nous avons conscience de l’effort
que cela demande mais la cause de notre futur confrère généraliste est juste ! ! !

Une étude similaire a été réalisée auprès des médecins généralistes du Maine et Loire en 2004, ce qui
nous oblige à reproduire en partie un même questionnaire sans doute un peu scolaire mais nécessaire pour apprécier
l’évolution des pratiques. Vous savez en effet que cette pathologie fréquente fait débat auprès des spécialistes dans sa
prise en charge.

Bertrand ICHER est accompagné dans son travail par le Professeur Vincent GUIGONIS de l’hôpital
Mère enfant du CHU de Limoges, par le Docteur Anne FARGEOT chef de service de pédiatrie à Brive et par le Docteur
Jean-Louis SOULIER chef de service de pédiatrie à Tulle.

Nous nous engageons à faire parvenir les conclusions de cette thèse à celles et ceux qui répondront à
ce questionnaire. Par ailleurs, si c’est votre choix, Bertrand ICHER s’engage à respecter votre anonymat ; il vous suffit
pour cela de ne pas apposer votre tampon professionnel sur le questionnaire.

En vous remerciant pour votre collaboration, recevez, Madame, Monsieur, l’expression de nos
sentiments dévoués et reconnaissants.

Bertrand ICHER Vincent GUIGONIS Anne FARGEOT Jean-Louis SOULIER

139
Annexe 2 : Définition des différents grades du reflux selon la classification internationale
des reflux vésico-urétéraux.

Grade I : opacification des uretères.

Grade II : opacification des uretères, du bassinet et des calices sans dilatation.

Grade III : dilatation légère à modérée des uretères et du bassinet.

Grade IV : dilatation modérée des uretères, du bassinet et des calices.

Grade V : dilatation importante des uretères, du bassinet et des calices, avec disparition
de l’empreinte papillaire.

140
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[45] Bensman A. Pyélonéphrite aiguë de l’enfant : Quelles explorations ? Journées

Parisiennes de Pédiatrie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 2000, 299-302.

[46] Girardin E, Benador D. Rôle de la scintigraphie au DMSA dans la prise en charge es

pyélonéphrites de l’enfant. Arch Pédiatr, 1998, 5 Suppl 3, 285-9.

[47] Dacher JN, Vivier PH, Marouteau-Pasquier N, et al. Intérêt de l’uro-IRM chez l’enfant.
Arch Pediatr, 2006, 13, 790-3.

145
[48] Etoubleau C, Reveret M, Brouet D, et al. Moving from bag to catheter for urine
collection in non-toilet-trained children suspected of having urinary tract infection: a paired
comparison of urine cultures. J Pediatr, 2009, 154, 6, 803-806.

146
ABREVIATIONS

- ECBU : Examen cytobactériologique des urines

- AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
- HAS : Haute Autorité de Santé
- RVU : Reflux vésico-urétéro-rénal
- PNA : pyélonéphrite aiguës
- DMSA : Acide dimercaptosuccinique
- E. coli : Escherichia coli
- ssp : abréviation de « species », l’ensemble des espèces du genre
- C3G : Céphalosporine de 3ème génération
- UFC : Unités formant colonies
- AMM : autorisation de mise sur le marché
- IV : intraveineux
- IM : intramusculaire
- CHU : Centre Hospitalier Universitaire
- NFS : Numération de la formule sanguine
- CRP : Protéine C réactive
- ASP : Abdomen sans préparation
- UIV : Urographie intraveineuse
- SPILF : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
- FMC : Formation médicale continue
- NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence
- CGR : Cystographie rétrograde
- IRM : Imagerie par résonance magnétique

147
TABLE DES MATIÈRES

REMERCIEMENTS ………………………………………………………………………………..6

SOMMAIRE ………………………………………………………………………………………10

INTRODUCTION………………………………………………………………………………….12

1 .PREMIERE PARTIE : INFECTION URINAIRE CHEZ L'ENFANT,

RECOMMANDATION DE L'AFSSAPS DE 2007, ETUDE DE LEUR PRISE EN CHARGE
EN MEDECINE GENERALE EN 2004………………………………………………………..14
1.1 LES PUBLICATIONS DE L’AFSSAPS DE 2007 : DIAGNOSTIC ET
ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT…………………………..15
1.1.1 METHODES…………………………………………………………………….....15
1.1.2 SOURCES D’INFORMATIONS UTILISEES…..……………………………….16
1.1.3 POURQUOI CES RECOMMANDATIONS ?.................................................16
1.1.4 THEMES DES RECOMMANDATIONS DE L’AFSSAPS……………………..17
1.1.4.1 Introduction ..........................................................................................17
1.1.4.2 Définitions ............................................................................................18
1.1.4.3 Bactéries impliquées dans les infections urinaires et résistance aux
antibiotiques............................................................................................................20
1.1.4.3.1 Origine des bactéries impliquées et facteurs de pathogénicité ........20
1.1.4.3.2 Bactéries impliquées ........................................................................21
1.1.4.3.3 Resistance bactérienne....................................................................22
1.1.4.4 Outils du diagnostic ..............................................................................23
1.1.4.4.1 Examen cytobactériologique des urines...........................................23
1.1.4.4.2 Bandelettes réactives de dépistage .................................................28
1.1.4.4.3 Stratégie diagnostique .....................................................................29
1.1.4.5 Traitements curatifs..............................................................................30
1.1.4.5.1 Cystites aiguës.................................................................................30
1.1.4.5.2 Pyélonéphrites aiguës......................................................................31
1.1.4.5.3 Antibioprophylaxie dans les infections urinaires récidivantes...........33
1.2 PRINCIPAUX MESSAGES DES RECOMMANDATIONS……………………36

148
 1.3 PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS URINAIRES EN MEDECINE
GENERALE EN 2004 (ETUDE A PARTIR D’UNE THESE REALISEE DANS LE
MAINE ET LOIRE)……………………………………………………………………………39
1.3.1 PRESENTATION DE L’ETUDE…………………………………………………39
1.3.2 RESULTATS DE L’ETUDE………………………………………………………44
1.3.2.1 Les médecins de l’étude.......................................................................44
1.3.2.2 Concernant les examens urinaires .......................................................44
1.3.2.3 Analyse du cas clinique........................................................................45
1.3.2.3.1 Question 1 : « Que faites-vous ? »...................................................46
1.3.2.3.2 Question 2 : « Vous demandez un ECBU qui s’avère positif que
faites-vous ? ».....................................................................................................46
1.3.2.3.3 Question 3 : « Après le traitement de cette première infection
urinaire, quels examens demandez-vous ? »......................................................47
1.3.2.3.4 Questions 4 et 5 : modification de la prise en charge en fonction de
l’âge et du sexe de l’enfant .................................................................................48
1.3.3 CONCLUSIONS DE L’ETUDE…………………………………………………..49

2 .DEUXIEME PARTIE : ENQUETE ET RESULTATS…………………………………..51

2.1 LA METHODE……………………………………………………………………..52
2.1.1 CONDITIONS DE REALISATION DE L’ETUDE, CHOIX DE LA
POPULATION ETUDIEE………………………………………………………………….52
2.1.2 METHODE D’OBSERVATION : LE QUESTIONNAIRE………………………53
2.1.2.1 Création................................................................................................53
2.1.2.2 Passation .............................................................................................58
2.1.3 RECUEIL ET ANALYSE DES RESULTATS…………………………………...58
2.2 RESULTATS DE L’ETUDE DE 2009…………………………………………...59
2.2.1 LES MEDECINS INTERROGES………………………………………………..59
2.2.1.1 Sexe .....................................................................................................59
2.2.1.2 Age.......................................................................................................59
2.2.1.3 Durée d’installation...............................................................................60
2.2.1.4 Répartition géographique .....................................................................61
2.2.1.5 Pourcentage de pédiatrie .....................................................................63
2.2.2 ACCESSIBILITE AUX EXAMENS COMPLEMENTAIRES…………………...64
2.2.2.1 Laboratoires d’analyses médicales ......................................................64
2.2.2.2 Centre de radiologie .............................................................................65
2.2.2.3 Service de pédiatrie..............................................................................65

149
 2.2.2.4 Les éventuelles difficultés d’accessibilité aux examens étaient elles un
frein à leur prescription ...........................................................................................66
2.2.3 LA PRATIQUE DES EXAMENS URINAIRES……………………….. ………..67
2.2.3.1 La bandelette urinaire...........................................................................67
2.2.3.1.1 Ceux qui ont répondu en faire usage ...............................................67
2.2.3.1.2 Ceux qui ont répondu ne pas utiliser les bandelettes urinaires ........70
2.2.3.2 L’ECBU ................................................................................................71
2.2.3.2.1 Estimez-vous fiable la technique utilisant une poche à urine ? ........71
2.2.3.2.2 La leucocyturie .................................................................................72
2.2.3.2.3 La bactériurie ...................................................................................72
2.2.3.2.4 Nombre de germes ..........................................................................74
2.2.3.2.5 L’absence de leucocyturie et de bactériurie permet-elle d’exclure une
infection urinaire ?...............................................................................................75
2.2.3.2.6 La plupart des infections urinaires sont caractérisées par ...............75
2.2.3.2.7 En présence d’une bactériurie avec 2 germes, quel diagnostic
évoquez-vous ?...................................................................................................76
2.2.3.2.8 En présence d’une bactériurie isolée sur deux ECBU réalisés à 24
heures d’intervalle, quel diagnostic évoquez-vous ?...........................................77
2.2.3.2.9 Commentaires..................................................................................78
2.2.4 CAS CLINIQUE……………………………………………………………………79
2.2.4.1 Que faites-vous ? .................................................................................79
2.2.4.2 Vous demandez un ECBU qui s’avère positif. Que faites-vous ?.........81
2.2.4.2.1 Antibiothérapie per os ......................................................................82
2.2.4.2.2 Antibiothérapie parentérale ..............................................................85
2.2.4.2.3 Hospitalisation en pédiatrie ..............................................................86
2.2.4.2.4 Autre prise en charge.......................................................................87
2.2.4.2.5 Synthèse ..........................................................................................87
2.2.4.3 Après le traitement de cette première infection urinaire, quels examens
demandez-vous ? ...................................................................................................88
2.2.4.3.1 ECBU de contrôle ............................................................................89
2.2.4.3.2 Echographie vésico-rénale...............................................................90
2.2.4.3.3 Cliché d’Abdomen sans préparation (ASP)......................................91
2.2.4.3.4 Cystographie rétrograde (CGR) .......................................................91
2.2.4.3.5 Urographie intraveineuse (UIV)........................................................92
2.2.4.3.6 Scintigraphie rénale .........................................................................92
2.2.4.3.7 Commentaires..................................................................................92

150
 2.2.4.3.8 Synthèse ..........................................................................................93
2.2.4.4 Si l’enfant était une petite fille de 9 mois, votre attitude serait-elle
changée ?................................................................................................................94
2.2.4.4.1 Attitude initiale..................................................................................94
2.2.4.4.2 Bilan ultérieur ...................................................................................95
2.2.4.5 Si Paul avait 3 ans votre attitude serait-elle changée ?........................97
2.2.4.5.1 Attitude initiale..................................................................................97
2.2.4.5.2 Bilan ultérieur ...................................................................................98
2.2.4.5.3 Synthèse ..........................................................................................99
2.2.5 REFERENCES UTILISEES PAR LES MEDECINS DANS LES INFECTIONS
URINAIRES……………………………………………………………………………….100

3 .TROISIEME PARTIE : ANALYSE DES RESULTATS ET DISCUSSION…………102

3.1 LES MEDECINS INTERROGES………………………………………………103
3.1.1 CRITIQUE DE LA METHODE………………………………………………….104
3.1.2 LES MEDECINS…………………………………………………………………104
3.1.2.1 Sexe ...................................................................................................104
3.1.2.2 Age des médecins..............................................................................105
3.1.2.3 Durée d’installation.............................................................................106
3.1.2.4 Pourcentage de pédiatrie dans la clientèle.........................................107
3.1.2.5 Accessibilité aux laboratoires d’analyses médicales ..........................108
3.1.2.6 Accessibilité aux centres de radiologie...............................................109
3.1.2.7 Accessibilité aux services de pédiatrie ...............................................110
3.1.3 Synthèse………………………………………………………………………….111
3.2 LES EXAMENS URINAIRES…………………………………………………..112
3.2.1 BANDELETTES URINAIRES…………………………………………………..112
3.2.2 EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES ……………………...113
3.2.2.1 Concernant le recueil des urines ........................................................113
3.2.2.2 Analyse et comparaison des réponses aux critères de positivité d’un
ECBU……………………………………………………………………………………..114
3.2.2.2.1 Concernant la leucocyturie.............................................................114
3.2.2.2.2 Concernant la bactériurie ...............................................................115
3.2.2.2.3 Interprétation de l’ECBU ................................................................116
3.3 ANALYSES DES REPONSES DU CAS CLINIQUE…………………………117
3.3.1 ATTITUDE INITIALE DES MEDECINS……………………………………….117

151
 3.3.2 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE D’UNE PYELONEPHRITE
AIGUE…………………………………………………………………………………….. 118
3.3.3 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES………………………………………123
3.3.3.1 L’ECBU de contrôle............................................................................123
3.3.3.2 Les examens morphologiques ...........................................................124
3.3.3.2.1 L’échographie rénale......................................................................125
3.3.3.2.2 La cystographie rétrograde (CGR) .................................................126
3.3.3.2.3 La scintigraphie ..............................................................................127
3.3.3.2.4 Autres examens .............................................................................128
3.3.4 MODIFICATION DES ATTITUDES EN FONCTION DE L’AGE ET DU SEXE
DE L’ENFANT…………………………………………………………………………….129
3.4 EN CONCLUSION DE L’ETUDE DE CE QUESTIONNAIRE………………131
3.4.1 Concernant la prise en charge de l’infection urinaire chez l’enfant………...131
3.4.2 Concernant le rôle des recommandations de l’AFSSAPS…………………..132

CONCLUSIONS…………………………………………………………………………………136

ANNEXES………………………………………………………………………………………..139

BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………………………………..141

ABREVIATIONS…………………………………………………………………………………147

TABLE DES MATIERES………………………………………………………………………..148

SERMENT D’HIPPOCRATE…………………………………………………………………...153

152
SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette école, de mes condisciples, je promets et je jure

d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je dispenserai mes soins sans distinction de race, de religion, d’idéologie ou de

situation sociale.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les
moeurs ni à favoriser les crimes.

Je serai reconnaissant envers mes maîtres, et solidaire moralement de mes

confrères. Conscient de mes responsabilités envers les patients, je continuerai à
perfectionner mon savoir.

Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir de l’estime

des hommes et de mes condisciples, si je le viole et que je me parjure, puissé-je avoir un
sort contraire.

153
Résumé

L’infection urinaire est une pathologie fréquente en pédiatrie.

Une étude sur ce sujet réalisée auprès des médecins généralistes du Maine-et-Loire en
2004, mettait en évidence l’hétérogénéité des pratiques.
En 2007, l’AFSSAPS publiait de nouvelles recommandations afin d’établir une ligne de
conduite claire face à cette pathologie.
Le but de notre étude était de faire un état des lieux de la pratique des médecins
généralistes en Corrèze face à l’infection urinaire de l’enfant, et de la comparer avec celle
de 2004. Nous voulions ainsi évaluer l’impact des recommandations de l’AFSSAPS.
Nous avons adressé à 249 médecins corréziens le questionnaire avec le cas clinique
utilisé en 2004. 101 médecins nous ont répondu.
Les résultats de l’étude ont montré une augmentation de l’utilisation des bandelettes
urinaires (77.2% des médecins l’utilisent en 2009 contre 38.5% en 2004), une diminution
de l’antibiothérapie orale pour traiter une pyélonéphrite aiguë (68.3% en 2009 contre
83.8% en 2004) ainsi qu’une diminution du nombre de médecins prescripteurs d’une
cystographie rétrograde après une première infection (24% en 2009 contre 69.4% en
2004).
Cependant l’impact des recommandations reste faible : 76.2% des médecins de notre
échantillon ne les utilisent pas ; concernant l’interprétation de l’ECBU seulement 29.7%
des médecins utilisent des critères de leucocyturie et de bactériurie pathologiques
correspondant à ceux de l’AFSSAPS. Enfin la prise en charge thérapeutique d’une
pyélonéphrite aiguë n’est toujours pas consensuelle. Les objectifs de l’AFSSAPS ne
semblent pas être atteints. De plus les modalités de prise en charge ne paraissent pas
toujours être adaptées à la médecine générale.

Mots clés

Infection urinaire – enfant – pyélonéphrite – médecine générale

154