JUIN 2015

Documentation
NORMES DE PRATIQUE PROFESSIONNELLE

ORDRE DES ThéRAPEUTES RESPIRATOIRES DE L’ONTARIO

Lignes directrices de pratique – Documentation

Normes de pratique professionnelle

Les publications de l’Ordre des thérapeutes respiratoires de l'Ontario (OTRO) comprennent des
paramètres et normes de pratique que tous les thérapeutes respiratoires devraient respecter quand ils
dispensent des soins à leurs patients et dans l’exercice de leur profession. Les publications de l’Ordre sont
élaborées en consultation avec des chefs de file de l’exercice professionnel et décrivent les attentes
professionnelles actuelles. Il est important de souligner que l’Ordre peut avoir recours à ces publications
pour établir si l’on a respecté les normes de pratique et de responsabilité professionnelle appropriées.

Les ressources et les références sont assorties d'hyperliens vers l'Internet et référencées afin
d'encourager la découverte de renseignements liés aux divers domaines de pratique et d'intérêt. Les
termes en gras sont définis dans le Glossaire.

Il est important de prendre note que certains employeurs peuvent

se doter de politiques concernant les procédures que les
thérapeutes respiratoires sont autorisés à exécuter, y compris les
actes contrôlés, les actes autorisés et les actes qui relèvent du
domaine public. Si les politiques de son employeur sont plus
restrictives que les normes d'exercice de l'Ordre, le thérapeute
respiratoire doit se conformer aux politiques de l'employeur. Si,
au contraire, les politiques de son employeur sont plus
permissives que les attentes de l'Ordre, le thérapeute respiratoire
doit satisfaire aux normes d'exercice de l'Ordre.

3e révision : Juin 2015

Publication originale : 2000

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 Lignes directrices de pratique – Documentation

table des matières

DÉFINITION DE LA DOCUMENTATION 5
Modes de présentation des dossiers 5
Le but des dossiers de santé et de la documentation 6
Communication 6
Preuve des soins fournis 6
Recherche et amélioration de la qualité 6
Les principes de la documentation 7
Définition du contact avec le patient ou client 7
Confidentialité et protection des renseignements de santé personnels 8

ÉLÉMENTS CONSTITUANT LA DOCUMENTATION 10

Contenu du dossier de santé personnel du patient ou client 10
Documentation inexacte, incomplète ou falsifiée 10
Les dossiers de santé électroniques (DSE) 11
Les communications électroniques 11
Ordonnances médicales et protocoles de thérapie respiratoire 11
Conservation des dossiers de santé personnels 12
Abréviations 12

LES NORMES EN MATIÈRE DE DOCUMENTATION 13

Application des normes en matière de documentation 13
Les notes tardives 14
Une chronologie cliniquement pertinente 15
La documentation entourant le consentement 16
Comment documenter la décision d'un patient qui refuse un plan de traitement ou une intervention 17
Le signalement des événements indésirables et des incidents critiques 18
Arrêts cardiaques 18
La documentation des soins de fin de vie 19
Les analyses hors laboratoire 20
Transport d'un patient ou client 20
Les consultations téléphoniques 21
Objectivité 22
Signatures 24
Cosignature d'un document avec une personne sous sa supervision 24
La documentation interdisciplinaire 25
Considérations supplémentaires 26
Comment documenter son désaccord avec une ordonnance ou un plan de traitement 26
Le retrait de soins ou de services en raison d’abus ou de violence 26

GLOSSAIRE 28

RÉFÉRENCES 29

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Lignes directrices de pratique – Documentation

DÉFINITION DE LA DOCUMENTATION
Les présentes lignes directrices de pratique (LDP) décrivent les
obligations professionnelles et juridiques des membres de l’OTRO en
Mythe : ce qui a trait à la documentation et aux dossiers de santé personnels
(DSP).
« Seule l'information
contenue dans le
Aux fins des présentes LDP, le terme « dossier de santé personnel »
dossier d'un patient
désigne le dossier sur les soins cliniques dispensés au patient ou client,
peut être utilisée
devant un tribunal. » ce qui comprend, sans s’y limiter :
• les feuilles de soins;
Réalité : • les notes sur les progrès;
• les résultats de laboratoire;
• les ordonnances médicales; et
Toute information
concernant un patient • les tracés de monitorage.
ou un client sur
support papier ou Le mot « documentation » englobe non seulement les renseignements
électronique fait portés au DSP, mais également :
partie du dossier de • les dossiers d’entretien d’équipement;
santé personnel et • les rapports de transfert de responsabilité;
peut être utilisée • les feuilles de travail; et
devant un tribunal. • les rapports d’incident.

Plusieurs textes de loi s'appliquent à la documentation, y compris, sans

s'y limiter :
• la Loi sur les hôpitaux publics;
• la Loi sur les établissements de santé autonomes;
• la Loi sur les soins de longue durée;
Le saviez-vous? • la Loi autorisant des laboratoires médicaux;
• la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la
En plus des normes de
santé (LPRPS);
pratique de l'Ordre et
• la Loi sur la protection des renseignements personnels et les
des exigences
législatives documents électroniques (LPRPDE); and
pertinentes, les • la Loi sur l'excellence des soins pour tous.
membres sont
également tenus de Parallèlement à la législation gouvernementale, les thérapeutes respiratoires
respecter les politiques (RT) doivent également rendre des comptes à d'autres entités en ce qui a
de leur employeur. trait à la documentation, à savoir leur employeur et l'OTRO. Les employeurs
ont souvent des attentes précises en ce qui a trait à la tenue des DSP des
patients par leur personnel (p. ex., notes narratives, consignation au dossier
des exceptions, consignation au dossier par problème).

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 Lignes directrices de pratique – Documentation

Les Normes de pratique de l'OTRO, qui décrivent les attentes de l'Ordre en ce qui a trait à la
gestion des relations thérapeutiques et professionnelles, stipulent ce qui suit :

« Le RT gère ces relations thérapeutiques et professionnelles en

documentant tous ses contacts avec ses patients et clients le plus
tôt possible, y compris la transcription des ordonnances. »

La LDP intitulée Documentation a pour but de fournir aux membres de l'information sur les
attentes de l'Ordre en ce qui a trait à la documentation. L'Ordre a également établi d'autres
LDP qui peuvent contenir des renseignements complémentaires ou redondants sur la
documentation. Par exemple :
• l’Interprétation des actes autorisés;
• la Délégation de l’exécution d’actes contrôlés;
• les Responsabilités en vertu de la législation en matière de consentement;
• les Responsabilités des membres en tant qu’éducateurs; et
• les Ordonnances de soins médicaux.

Modes de Présentation des Dossiers

Les thérapeutes respiratoires peuvent adopter le mode de présentation qui convient le mieux
à leur pratique, pour autant qu'ils répondent aux attentes de l'Ordre et de leur employeur en
matière de documentation. Les différents modes de présentation des dossiers comprennent
notamment :
• DARP (Données, Action/Analyse, Réponse, Plan)
• SOAP/SOAPIE(R) (données Subjectives, Objectives, Appréciation, Plan, Intervention,
Évaluation, Révision);
• la forme narrative, qui comprend des notes sur les progrès et des feuilles de soins; et
• la consignation au dossier des exceptions.

Nous incitons les membres de l’OTRO à s’assurer du respect des normes relatives à la
documentation auprès de leur employeur et du service de la tenue des dossiers de santé.

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Lignes directrices de pratique – Documentation

Le but des dossiers de santé et de la documentation

Communication

Les dossiers de santé et la documentation ont pour but principal de faciliter la

communication entre les professionnels de la santé afin d’assurer la continuité, la
qualité et la sécurité des soins. Comme il s’agit d’un mode de communication clé,
tout professionnel de la santé qui lit le DSP doit être en mesure de comprendre ce
qui a été fait, qui l'a fait et quels ont été les résultats chez le patient ou client. Des
consignations précises et complètes relatives à l'état du patient, aux interventions
effectuées et à la réponse du patient facilitent la prise de décision concernant le
plan de traitement en cours.

Preuve des soins fournis

La documentation sert également de preuve écrite des soins fournis au patient ou

client. Une documentation complète, précise et objective est importante pour de
nombreuses raisons, notamment parce qu'elle fournit une preuve essentielle qui
est souvent exigée dans les actions en justice (p. ex., tribunal civil) de même que
dans les procédures disciplinaires de l'OTRO.

Recherche et amélioration de la qualité

Des données agrégées constituées à partir des DSP des patients (p. ex.,
vérification des dossiers ou de la durée des séjours) constituent une source
inestimable de renseignements pour les activités de recherche en santé. La
recherche favorise les initiatives d'amélioration continue de la qualité (p. ex.,
stratégies de traitement de l'asthme) destinées à améliorer les résultats des soins
de santé dispensés à tous les patients et clients.

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Les principes de la documentation

Une documentation efficace permet à l'équipe de professionnels de la santé qui
traitent un patient ou client de disposer de tous les renseignements nécessaires
pour lui prodiguer des soins optimaux (et de répondre aux besoins actuels et
futurs). Peu importe le cadre d’exercice (soins intensifs, soins à domicile, urgence,
clinique externe, soins primaires, salle d’opération, diagnostics, recherche), les
principes de la documentation demeurent les mêmes. Bien que nous
reconnaissions les difficultés associées à la documentation dans certains milieux
comme la salle d’opération ou les soins à domicile, nous incitons tous les
membres de l’OTRO à collaborer avec leur employeur afin de
trouver des solutions appropriées.

Une documentation bien rédigée constitue la base de tout dossier Par exemple...
de santé personnel et elle doit présenter les qualités suivantes : Si trois (3) tentatives
• claire, concise et complète; sont nécessaires pour
• précise; parvenir à intuber
• pertinente; un patient, ces trois (3)
• objective; tentatives doivent
• permanente; être documentées.
• lisible;
• chronologique;
• en temps opportun; et
• consignée de façon à empêcher ou à décourager toute modification.

Définition du contact avec le patient ou client

Par exemple...
La norme d'exercice professionnel stipule qu'il faut
documenter tout contact entre un thérapeute respiratoire Les discussions avec
et un patient ou client. Les contacts avec un patient ou d'autres membres de
client peuvent comprendre un contact ayant pour but de : l'équipe de soins de santé
• effectuer un examen, une procédure de diagnostic, (y compris les membres
une intervention thérapeutique; ou de la famille du patient ou
• dispenser de l'éducation à un patient, un client, sa client) au sujet de leurs
famille, un soignant ou un représentant. ordonnances
ou de l'état de santé de ce
dernier sont également
Il est important de noter que les contacts avec les patients
considérées comme des
ou clients ne comprennent pas seulement les soins
contacts avec le patient ou
dispensés directement à un patient ou client, mais aussi les client.
contacts indirects au sujet d'un patient ou client

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Lignes directrices de pratique – Documentation

particulier. Par exemple, des communications par :

• Téléphone
* Pour obtenir de
• Télécopieur
l'information au sujet de
l'utilisation des médias • La poste
sociaux dans l'exercice de • Courriel
votre profession, veuillez • Message texte
vous reporter au module • Contacts dans les médias sociaux (p. ex., FacebookMC,
d'apprentissage en ligne TwitterMC)*
Pause Before You Post: • Vidéoconférence (p. ex., SkypeMC)
Social Media Awareness for • Télémédecine (p. ex., Ontario Telemedicine NetworkMC)
Regulated Healthcare
Professionals. Confidentialité et protection des renseignements de
santé personnels

Tous les thérapeutes respiratoires sont tenus de respecter et de protéger la

confidentialité et la vie privée des patients ou clients dans tous les aspects de
leur pratique. Les thérapeutes respiratoires doivent uniquement échanger des
Cercle de soins – l’échange de
renseignements sur les patients ou clients s’ils ont le consentement de ce
renseignements personnels
dernier ou au besoin si cela est permis par la loi. Les thérapeutes respiratoires
sur la santé aux fins de fournir
doivent uniquement échanger des renseignements sur les patients ou clients
des soins de santé au sein du « cercle de soins » dans les circonstances suivantes :

« L’expression « cercle de • Partage de renseignements raisonnablement nécessaires à la

soins » n’est pas définie prestation de soins de santé (fournir des renseignements à un autre
comme telle dans la Loi sur la membre de l’équipe de soins de santé);
confidentialité des
• Lorsque la loi exige le signalement de renseignements sur la santé (p.
renseignements personnels de
la santé. Il s’agit d’une ex., dans le cadre d’une enquête en vertu de la Loi sur les professions
expression couramment de la santé réglementées, ou pour signaler un cas présumé de
utilisée pour décrire la maltraitance d'un enfant en vertu de la Loi sur les services à l’enfance
possibilité pour certains et à la famille); ou
dépositaires d’information de • Pour divulguer un risque de blessure comme prévu au paragraphe 40
présumer le consentement
(1) de la LPRPS, section 40 (1), Divulgation relative aux risques, qui
implicite d’une personne pour
stipule que :
recueillir, utiliser ou divulguer
Un dépositaire de renseignements sur la santé peut
des renseignements
personnels sur la santé, aux divulguer des renseignements personnels sur la santé
fins de fournir des soins, dans concernant un particulier s’il a des motifs raisonnables de
les circonstances définies dans croire que cela est nécessaire pour éliminer ou réduire un
la LPRPS. » risque considérable de blessure grave menaçant une
personne ou un groupe de personnes.
Pour en apprendre plus à ce
sujet, visitez le site Web du La LPRPS comporte des lignes directrices bien précises concernant la
Bureau du commissaire à collecte, l’utilisation et la divulgation des renseignements personnels
l’information et à la sur la santé par des dépositaires d’information. Les thérapeutes
protection de la vie privée de respiratoires employés d’hôpital ou d’un autre type d’établissement
l’Ontario.. ne sont pas des dépositaires, mais plutôt des « mandataires » de
dépositaires organisationnels.

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 Lignes directrices de pratique – Documentation

Par conséquent, c’est le dépositaire organisationnel (l’employeur) qui est tenu

d’élaborer des politiques et des procédures relatives à la collecte, à l’utilisation,
à divulgation et à la protection des renseignements personnels sur la santé en
vertu de la LPRPS et qui est tenu d’en assurer la conformité. À titre de
mandataire, le thérapeute respiratoire doit respecter les pratiques du
dépositaire en matière de protection des renseignements personnels lorsqu’il
agit au nom du dépositaire, à moins de stipulation contraire dans la loi.

Les thérapeutes respiratoires qui sont des travailleurs autonomes ou qui sont Le saviez-vous?
employés par des organismes qui ne sont pas des dépositaires de
renseignements sur la santé (p. ex., une compagnie d’assurance, un conseil « Donner des renseignements
scolaire, un secteur de l’industrie) sont considérés comme des dépositaires de concernant un patient ou un
renseignements sur la santé et sont donc tenus de mettre au point une client à une autre personne
politique de protection des renseignements personnels et de s’assurer de que le patient ou client ou
respecter la LPRPS. son représentant autorisé, si
ce n’est avec le consentement
Rappelons aux membres que la confidentialité ne se limite pas au partage de de l’un d’eux ou comme
dossiers de santé avec d’autres personnes; ils doivent aussi être au fait des l’exige ou l’autorise la loi »
constitue une faute
infractions potentielles suivantes :
professionnelle.
• Discuter du cas d’un patient ou client dans un lieu public comme un
ascenseur ou une cafétéria; (art. 11 Faute professionnelle,
• Examiner le dossier de santé d’un patient sans détenir l’autorisation Règl. de l'Ont. 753/93).
nécessaire (y compris son propre dossier ou le dossier d’un membre de
sa famille); et
• Laisser le dossier de santé d’un patient sans surveillance où d’autres personnes
peuvent le voir (cela peut comprendre un écran d’ordinateur).

Les membres doivent faire très attention lorsqu’ils envoient ou reçoivent par
télécopieur un message contenant des renseignements personnels sur la santé
en s’assurant que : Le saviez-vous?
• La feuille d’envoi par télécopieur comporte un message sur la
confidentialité précisant que l’information est confidentielle et que, s’il Lorsqu’ils transportent des
est reçu par erreur, il faut communiquer avec l’expéditeur et détruire renseignements confidentiels
le message sans le lire; sur la santé (par exemple,
• L’expéditeur vérifie le numéro de télécopieur et le destinataire le des locaux d’une entreprise
confirme; de soins à domicile au
domicile d’un patient ou
• En cas de transmission de message très confidentiel, on appelle le
client), les membres doivent
destinataire à l’avance;
s’assurer que personne ne
• Le destinataire confirme qu’il a reçu le message par télécopieur;
peut voir les dossiers de
• Le télécopieur est placé dans un lieu sûr; santé et de bien verrouiller
• Les télécopies entrantes sont distribuées dès leur réception; leur véhicule.
• Les feuilles d’envoi portent la mention « Confidentiel »; et
• Les télécopies sortantes sont récupérées immédiatement après leur
transmission.

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Lignes directrices de pratique – Documentation

ÉLÉMENTS CONSTITUANT LA DOCUMENTATION

Contenu du dossier de santé personnel du patient ou client

À moins d’indications contraires dans d'autres textes de loi, le dossier du patient
ou client doit comprendre les éléments suivants :
• Identification unique du patient ou client, comme le nom et l'adresse
domiciliaire du patient ou client;
• Nom du ou des médecin(s) le(s) responsable(s) (MPR) ou de tout autre
professionnel de la santé, comme le médecin de premier recours;
• Motif de la consultation, s’il y a lieu; et
• Antécédents cliniques pertinents du patient ou client, comme la date et
l'heure de chaque contact avec le patient ou client.

Documentation inexacte, incomplète ou falsifiée

La documentation, ou le manque de documentation, joue souvent un rôle

important dans les questions juridiques entourant les soins de santé. Dans
beaucoup de cas soumis Comité des enquêtes, des plaintes et des rapports
de l'OTRO, on note que la documentation est souvent insuffisante pour
refléter avec précision le cours des événements. Trop souvent, la
consignation des événements ou du rôle joué par le thérapeute respiration
est insuffisante ou inexistante.

Le saviez-vous?
L'OTRO a été saisi de plusieurs cas où un thérapeute respiratoire a
intentionnellement falsifié le dossier de santé personnel d'un
patient ou client. C'est une infraction très grave et il est essentiel
que les membres comprennent que ce qui suit constitue une faute
professionnelle :

La falsification d'un dossier concernant ses responsabilités

professionnelles. (par. 16, Faute professionelle, Règl. de l'Ont.
753/93).

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Les Dossiers de Santé Électroniques (DSE)

Les dossiers de santé électroniques sont des versions électroniques des dossiers
papier et sont donc assujettis à la même règlementation et aux mêmes normes
professionnelles que les dossiers papier (Paterson, 2013). Les dossiers de santé
électroniques diffèrent d'une organisation à l'autre, mais ils présentent des
caractéristiques communes :
• identificateurs uniques (connexion et signature électronique);
• piste d'audit pour empêcher l'alternance;
• mécanismes assurant la protection de la vie privée et la confidentialité;
• systèmes de sauvegarde et de stockage des renseignements sur la santé; et
• processus d’échange et de transfert de renseignements.

Les communications électroniques

Les communications électroniques comprennent des médias comme les courriels, les
messages textes, les contacts dans les médias sociaux (p. ex., FacebookMC, TwitterMC), les
vidéoconférences (p. ex., Ontario Telemedicine NetworkTM). Ces méthodes sont de plus
en plus utilisées pour interagir avec les patients ou clients, les membres de leur famille
et, comme indiqué précédemment, elles constituent des interactions avec les patients
ou clients. C'est pourquoi ce genre de contact doit être documenté selon les mêmes
principes et normes que les autres formes de documentation. De plus, vous devez
prendre des mesures pour veiller à la sûreté et à la sécurité de ces renseignements
confidentiels. Par exemple :
• En préservant la confidentialité de vos données de connexion et les modifiant
périodiquement selon les modalités de la politique de votre employeur;
• En chiffrant les courriels et les autres documents contenant des
renseignements de santé ou confidentiels avant de les transmettre

Pour de plus amples

Ordonnances médicales et protocoles de thérapie renseignements, veuillez
respiratoire consulter l'énoncé de
position de l'OTRO intitulé
Quand un thérapeute respiratoire fournit des soins en vertu d’une Directives médicales et
ordonnance médicale, il doit l’indiquer dans le dossier de santé l'ordonnance d'actes
personnel du patient ou client. Il est judicieux de donner le nom de contrôlés.
l’ordonnance médicale et tout numéro correspondant (p. ex.,
ordonnance médicale de ventilation mécanique, n° 00-001).

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Lignes directrices de pratique – Documentation

Conservation des dossiers de santé personnels

Les membres travaillant dans un hôpital de l’Ontario doivent

savoir que la Loi sur les hôpitaux publics stipule que les dossiers de
santé des patients ou clients doivent être conservés pendant au
moins 10 ans à compter de la dernière consignation au dossier. De
plus, les dossiers de santé des patients ou clients qui avaient
moins de 18 ans au moment de la dernière consignation doivent
être conservés au moins 10 ans à partir du
18e anniversaire de naissance du patient ou client.

Nous incitons les membres qui travaillent dans d’autres

établissements à vérifier les politiques de leur employeur
relativement à la conservation des dossiers et à consulter la
législation à ce sujet.

Le saviez-vous? Abréviations
Comme les abréviations Pour être compris, il faut utiliser des abréviations normalisées
peuvent varier d’un
dans les dossiers et veiller à la correction de l’orthographe. On
établissement à l’autre, il
peut employer une abréviation à condition d’avoir écrit au long
vous incombe de vérifier
le(s) mot(s) qu’elle représente lors de sa première utilisation dans
que les abréviations
employées sont la note. Lorsqu’on inscrit des nombres, on doit veiller à préciser
acceptées dans l’unité utilisée afin d’éviter toute erreur d’interprétation. Quand il
l’établissement où le s’agit de médicaments et de posologie, on doit toujours préciser
document est utilisé. l’unité après chaque nombre.
L’OTRO ne fournit pas de
liste d’abréviations
acceptables.

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 Lignes directrices de pratique – Documentation

LES NORMES EN MATIÈRE DE DOCUMENTATION

Une documentation complète, objective et consignée en temps opportun est
essentielle à la continuité des soins ou des services et elle constitue le principal
moyen de communication entre les professionnels de la santé.

Il y a sept (7) normes essentielles à respecter en matière de documentation pour

faire en sorte qu'en prenant connaissance du dossier de santé personnel d'un
patient ou client, on puisse déterminer précisément :
1. La personne visée par l'activité
2. Le moment où l’activité a été exécutée
3. Quelle activité a eu lieu
4. Le lieu où l’activité a été exécutée
5. La raison pour laquelle l’activité a été exécutée
6. Le résultat de l’activité exécutée
7. La personne qui a exécuté l’activité

Sur le plan pratique, cela signifie que, quel que soit le type de dossier utilisé dans
votre établissement, toute personne examinant le dossier doit être en mesure de
déterminer qu'il satisfait aux normes énoncées ci-dessus. Les politiques et
procédures de votre employeur concernant la tenue des documents devraient
satisfaire aux sept normes énoncées ci-dessus.

Application des normes Le saviez-vous?

Il arrive parfois que les
I. La personne visée par l'activité dossiers de santé soient
séparés; il faut donc
1) Le principe de base est que toute personne lisant le s’assurer d’inscrire
document doit être en mesure d’identifier le patient ou l’identification (p. ex., nom,
client qui a reçu les soins de santé. Par conséquent, le date de naissance, numéro
dossier de santé personnel doit comprendre des OHIP) sur chaque page du
identificateurs uniques du patient ou client, comme : dossier de santé personnel
• le nom et l'adresse domiciliaire du patient ou client; et du document
concernant un patient donné
• la date de naissance et le sexe du patient ou client; (feuille de ventilation
• le numéro de carte Santé du patient ou client; et artificielle, oxymétrie
nocturne).
• son numéro d'identification.

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Lignes directrices de pratique – Documentation

2) Le dossier de santé personnel du patient ou client doit aussi

indiquer qui est ou sont le(s) médecin(s) le(s) responsable(s) (MPR)
ou autres professionnels de la santé, le cas échéant. Par exemple :
• le nom du médecin de premier recours ou professionnel
des soins de santé primaires (p. ex., infirmière
praticienne); et/ou
• le nom du médecin ou professionnel de la santé qui a
admis, traité ou acheminé le patient ou client.

3) Le motif de la consultation et/le diagnostic.

II. Le moment où l’activité a été exécutée

La documentation doit être remplie en temps opportun et de façon
chronologique. Il est logique de penser que plus la période écoulée
entre l’activité et sa consignation est longue, plus les chances d’erreur
sont grandes. Une documentation consignée dans l’ordre
chronologique facilite sa lecture et renforce la crédibilité
et la précision du dossier. La date et l’heure doivent figurer de
manière non ambiguë dans tous les documents. Nous vous incitons
donc à utiliser un système horaire de 24 heures.

Le saviez-vous?
Il faut remplir les documents le plus tôt possible après l’activité.
L’activité doit être consignée avant la fin du quart de travail. Ne pas
documenter l’activité avant de fournir les soins au patient ou client.

Le saviez-vous?
Les notes tardives
Une note tardive est
une note consignée au Les notes tardives doivent être clairement identifiées comme telles : la date
dossier plus de trente de l’intervention, la date de la note tardive et l’identité de la personne
(30) minutes après une concernée doivent être clairement inscrites. Le fait de documenter des
intervention ou quand activités sans suivre l’ordre chronologique peut donner l’impression que le
une note documente un dossier n’est pas exact et ce n'est donc pas une pratique idéale. Si les
événement en rompant dossiers de santé personnels sont en format papier, ne laissez jamais de
l'ordre chronologique. ligne en blanc pour qu’une autre personne y insère des notes. Si votre
dossier contient des espaces non remplis, vous devez les barrer à l’aide d’un
trait afin que personne ne puisse modifier le document initial. Par ailleurs,
tout texte qui déborde la section réservée à la consignation peut aussi
laisser entendre que les annotations ont été inscrites après coup ou pour
camoufler des activités.
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 Lignes directrices de pratique – Documentation

III. Quelle activité a eu lieu

Une chronologie cliniquement pertinente

Un dossier présentant une chronologie détaillée est une composante

essentielle d'une documentation bien rédigée. Cette chronologie doit
comprendre les renseignements suivants :
• la date et l'heure de chaque contact avec le patient ou client;
• des renseignements sur chaque visite et sur chaque examen
du patient ou client, sur chaque évaluation ou intervention et
sur chaque procédure de diagnostic effectuée par le membre;
• des renseignements sur chaque résultat clinique ou
évaluation effectuée par le membre de l'Ordre (p. ex.,
gazométrie du sang artériel);
• des renseignements sur tous les conseils et instructions
donnés par le membre de l'Ordre au patient ou client et/ou à
un membre de sa famille, à un soignant ou à un représentant
(en personne, par téléphone ou par courriel);
• des renseignements sur tout renvoi du cas du patient ou
client par le membre de l’Ordre à un autre professionnel de
la santé;
• un document financier si des frais sont facturés au patient
ou client;
• des renseignements sur toute intervention ou sur tout plan de
traitement commencé, mais non terminé, y compris les
raisons de cette interruption et l’original du consentement
écrit; et/ou
• la raison fournie par le patient ou client pour annuler un
rendez-vous.

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Lignes directrices de pratique – Documentation

La documentation entourant le consentement

Consentement
d'un tiers En ce qui a trait au consentement et à la documentation, trois cas
de figure surviennent fréquemment :
La Loi sur le consentement 1. Le patient ou client a donné son consentement à la personne qui
aux soins de santé (LCSS) lui a proposé le plan de traitement (habituellement, le médecin le
prévoit qu'un plan de plus responsable), qui est une personne autre que le thérapeute
traitement peut aussi être respiratoire. C'est ce que l'on appelle communément le
présenté à un praticien de consentement d'un tiers. Le patient ou client semble comprendre
la santé au nom de tous et accepter le plan. Dans cette situation, le thérapeute respiratoire
praticiens de santé qui n'est pas tenu de documenter le consentement, bien qu'en
participent au plan. Cette certaines circonstances, il pourrait être approprié de le faire.
pratique, que l'on appelle le Généralement, plus le risque associé à une intervention est élevé,
« consentement d'un tiers », plus il est préférable de documenter le consentement.
est acceptable, à condition
qu'un consentement éclairé
soit obtenu avant le début Par exemple…
du traitement.
Un patient ou client consent à un plan de traitement qui comprend
une intubation et une ventilation artificielle, si nécessaire. Or, un
membre de la famille estime que ces mesures sont futiles et
potentiellement néfastes. Le patient ou client manifeste par la suite
une insuffisance respiratoire et le thérapeute respiratoire l'intube.
Dans ce scénario, il parait important que le thérapeute respiratoire
Le saviez-vous? documente sa conversation avec le patient au sujet du consentement
antérieur de ce dernier à procédure.
Lorsque la politique de
l'employeur exige un
consentement écrit pour une
intervention donnée (p. ex., 2. On n'a pas la certitude que le patient a donné son
exploration fonctionnelle consentement et c'est le thérapeute respiratoire qui
respiratoire), le thérapeute exécute la procédure. Dans ce cas, c'est au thérapeute
respiratoire doit veiller à ce respiratoire qu'incombe la responsabilité de s'assurer que
qu’un consentement soit le consentement d'un tiers a été obtenu. Si le thérapeute
signé avant le début de respiratoire a le moindre doute à savoir si l'on a obtenu un
l’intervention. consentement éclairé, il a l'obligation professionnelle de
l'obtenir et de le documenter adéquatement.
Pour obtenir plus de
renseignements, veuillez vous
reporter aux lignes directrices Par exemple…
(LDP) intitulées Responsabilités
en vertu de la législation en Un patient ou client se présente vêtu d'un complet avec une
matière de consentement de ordonnance pour une épreuve d'effort cardiaque et ne semble
l'OTRO. Responsibilitiés en vertu pas savoir en quoi consiste l'épreuve. Dans ce scénario, le
de la législation en matiére de thérapeute respiratoire peut légitimement assumer que le
consentement de l’OTRO. consentement n'a pas été obtenu et doit fournir l'information
nécessaire pour obtenir un consentement éclairé.

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 Lignes directrices de pratique – Documentation

3. Dans chaque cas où un traitement est dispensé sans obtenir un

consentement, le thérapeute respiratoire doit documenter son
opinion en ce qui a trait à la capacité du patient ou client à donner
son consentement, de même que les mesures prises pour l'obtenir.

Par exemple…
Un patient ou client arrive à l'urgence avec des réflexes émoussés
et a besoin d'une intubation. Il est incapable de consentir à la
procédure; toutefois, le report de cette procédure pourrait porter
préjudice au patient. Dans ce scénario, la LCSS permet de dispenser
le traitement nécessaire, mais le thérapeute respiratoire doit tout
de même documenter ses opinions quant à la capacité du patient
ou client de donner son consentement et toutes les mesures prises
pour obtenir le consentement auprès d'un mandataire spécial, si

Comment documenter la décision d'un patient qui refuse un

plan de traitement ou une intervention

Les patients ou clients ont le droit de refuser de consentir à un traitement, à

condition qu’ils soient réputés aptes à le faire (voir les lignes directrices
Responsabilités en vertu de la législation en matière de consentement]. Si un
patient ou client décide de refuser une intervention prévue, il faut inscrire :
• la date et l’heure;
• une description et les raisons de l’intervention prévue;
• la ou les raisons du refus;
• les renseignements donnés en vue de cette intervention et les
conséquences possibles du refus;
• les personnes que vous avez informées de la décision du patient (p.
ex., le prescripteur); et
• les autres solutions recommandées, s’il y en a.

Si le refus de l’intervention présente un danger immédiat pour le patient ou le

client, il importe d’aviser immédiatement le prescripteur, mais aussi de
respecter et d’appuyer la décision du patient ou client.

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Lignes directrices de pratique – Documentation

Le signalement des événements indésirables et des

incidents critiques
Le saviez-vous?
Les événements indésirables sont les blessures ou complications
non intentionnelles qui surviennent durant la prestation des soins
Les normes d'exercice de
l'OTRO stipulent que les de santé. Les incidents critiques sont des événements indésirables
thérapeutes respiratoires suffisamment graves pour mettre la vie en danger ou entraîner la
sont tenus de : perte d'un membre ou d'une capacité fonctionnelle physique.
• Signaler et documenter
tous les événements Un rapport d’incident est généralement un document interne qui
indésirables, quasi ne fait pas partie du dossier du patient. Il s’agit toutefois d’un
incidents et interventions dossier de santé assujetti à toutes les normes concernant la
dans les situations où la documentation. En cas de rédaction d’un rapport d’incident, il
sécurité ou le bien-être importe de se rappeler que les renseignements sur l’incident
du patient ou client est doivent être inclus dans le dossier du patient ou client.
menacé.

Arrêts cardiaques :

La plupart des hôpitaux ont établi des protocoles et des

procédures pour documenter les arrêts cardiaques et
respiratoires. Si un tel événement survient, le thérapeute
respiratoire a la responsabilité de documenter avec précision
toutes ses activités (p. ex., médicaments administrés, tentatives de
défibrillation, intubations endotrachéales, etc.). La date, l’heure et
le résultat de toutes les interventions doivent être consignés.

Le saviez-vous?
Il est important de comprendre qu'en signant un document
concernant d'un arrêt cardiaque, vous attestez l'exactitude du
document. S’il convient de modifier le document concernant
l’arrêt afin de témoigner de votre rôle lors de la survenue de
l'arrêt, vous devez vous assurer que le document est modifié
de façon adéquate.

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 Lignes directrices de pratique – Documentation

La documentation des soins de fin de vie

À titre de membres de l'équipe de soins de santé (et en collaboration

avec les patients ou clients et leur famille), les thérapeutes
respiratoires sont souvent appelés à collaborer à certains aspects des
soins de fin de vie (p. ex., répondre aux questions des membres de la
famille au sujet de ce qui se produira après le retrait du système de
maintien des fonctions vitales). Quand on engage le processus d'arrêt
des traitements dispensés à un patient ou client, une documentation
claire et précise est essentielle. Malheureusement, la recherche
démontre que ce n'est souvent pas le cas. Par exemple, une étude
publiée en 2004 dans l'American Journal of Critical Care a révélé que
90 % des dossiers examinés ne comprenaient aucune documentation
indiquant si le patient était intubé ou extubé au moment de l'arrêt des
traitements.

Quelques-unes des questions que le thérapeute respiratoire devrait

songer à inclure dans la documentation de sa participation aux soins
de fin de vie :
• le soutien fourni à la famille avant et durant l'arrêt des
traitements;
• toute participation à la discussion entourant la fin de vie;
• les soins palliatifs fournis au patient au moment de l'arrêt des
traitements; et
• toute directive préalable ou tout souhait exprimé par le
patient ou client.

Par exemple…
On demande à un thérapeute respiratoire qui dispense des
soins à une personne en fin de vie de débrancher le patient de
l'appareil de ventilation et de retirer la canule trachéale. Dans
cette situation, la documentation consignée par le thérapeute
respiratoire doit non seulement comprendre ces activités, mais
également résumer les conversations qui ont eu lieu avec la
famille avant, durant et après le retrait du système de maintien
des fonctions vitales.

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Lignes directrices de pratique – Documentation

IV. Lieu où l’activité a été exécutée

Le dossier doit mentionner l’endroit où le patient ou client a

subi l’intervention, à moins que cet endroit ne soit le lieu «
normal » des interventions chez ce patient ou client. Si, par
exemple, un traitement a été administré dans une salle de
loisirs ou si on a fourni des conseils au patient ou client par
téléphone, le dossier doit le mentionner.

Le saviez-vous? Les analyses hors laboratoire

Les thérapeutes respiratoires sont tenus Les analyses hors laboratoire devraient faire l'objet d'une
d’effectuer une consignation répondant tenue de dossiers conforme à la législation ou à la présente
aux mêmes normes professionnelles, peu
ligne directrice. Les renseignements démographiques, la
importe si cela concerne un patient
date, l'identité et les titres de compétences de la personne
interne ou externe. Peu importe si vous
qui exécute la procédure doivent être documentés et
exécutez une GSA au service des soins
intensifs de votre hôpital ou une figurer sur les résultats des analyses. Les résultats des
exploration fonctionnelle respiratoire en analyses hors laboratoire doivent être clairement distincts
clinique externe, vous devez satisfaire à des résultats provenant d'autres sources dans le dossier de
toutes les normes en matière de santé. Des dossiers présentant les résultats des contrôles
documentation. de qualité et des épreuves de performance doivent être
tenus pour chaque appareil.

Le travail au sein de la Nous incitons les membres de l'OTRO à obtenir des

communauté précisions auprès de leur employeur sur toute exigence
concernant l'utilisation de papier thermique pour
Les thérapeutes respiratoires travaillent l'impression de résultats de tests (p. ex., spiromètre ou
dans un vaste éventail de contextes de oxymètre de chevet et autres appareils de diagnostic). Le
pratique (p. ex., cabinet de médecin, papier thermique se dégrade au fil du temps et sa durée de
cabinet de dentiste, clinique d’éducation conservation est relativement courte. Beaucoup
des patients). Quel que soit le contexte de d'établissements ont maintenant des politiques qui
pratique, tous les thérapeutes stipulent que tous les résultats de tests imprimés sur
respiratoires sont tenus de s’assurer de papier thermique doivent être photocopiés afin d'assurer la
consigner tous les contacts avec les préservation du dossier jusqu'à la fin de la période de
patients ou clients conformément aux conservation exigée par la loi.
normes professionnelles.

Transport d'un patient ou client

En cas de transport d’un patient ou client, vous devez

fournir des précisions concernant les interventions ou les
contrôles effectués pendant le transport et le transfert des
soins à la fin du transport. Vous devez aussi préciser le type
de transport (intraétablissement, interétablissement,
aérien, terrestre).

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 Lignes directrices de pratique – Documentation

Les consultations téléphoniques

Les principes et les normes reliées à la documentation des

consultations téléphoniques sont les mêmes que ceux reliés aux avis
donnés en personne. Les renseignements suivants doivent être
documentés :
• l’heure et la date du contact;
• l’emplacement de la personne qui a téléphoné (s’il y a lieu);
• le nom du patient ou client et sa date de naissance (DN);
• le nom de la personne qui a téléphoné et son lien avec le
patient ou client, et le consentement ou non du patient ou
client touchant l’appel ou le courriel;
• la raison de l’appel;
• l’information fournie par le patient ou client ou par l'appelant;
• les symptômes décrits par le patient ou client ou par
l'appelant;
• l’information ou l’avis donné;
• tout suivi requis; et
• votre signature et votre titre.

Il est conseillé d’utiliser un registre à cette fin et d’intervenir auprès de

votre employeur afin qu’il élabore des normes touchant les avis
donnés par téléphone et par courriel.

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Lignes directrices de pratique – Documentation

V. Raison pour laquelle l’activité a été exécutée

La raison ou le but de l’intervention doivent être inscrits dans le

dossier. S’agissait-il d’une visite ordinaire? Du résultat de tests de
diagnostic? L'intervention avait-elle pour but d’effectuer des tests
de diagnostic? Faisait-elle suite à une amélioration ou à une
détérioration de l’état de la personne? À une ordonnance médicale
ou à un protocole de thérapie respiratoire? Pourquoi avez-vous
exécuté cette intervention? Si vous administrez un plan de
traitement, il est bon d’expliquer la première fois pourquoi ce plan
est mis en œuvre; par la suite, vous ne mentionnerez plus que les
raisons particulières, le cas échéant.

Objectivité
Le saviez-vous? Une documentation objective est constituée d'observations
impartiales et de signes observés chez le patient ou client, de
Les patients ou clients même que des symptômes décrits par le patient ou client.
et les membres de leur L'information consignée dans le dossier de santé personnel doit
famille ont le droit constituer un relevé factuel des événements survenus (objectif),
d'accéder aux dossiers plutôt qu'une interprétation (subjective) des faits. La consignation
médicaux. C'est de commentaires subjectifs peut porter préjudice au bien-être du
pourquoi le thérapeute
patient ou client (peut nuire à l'efficacité des communications) et
respiratoire ne doit
à la réputation professionnelle du thérapeute respiratoire.
inclure aucune opinion
Quelques exemples d'énoncés objectifs et subjectifs sont
ou aucun jugement
personnel dans le présentés ci-dessous.
dossier de santé
personnel.
Table 1: Examples of Objective vs. Subjective Documentation

Objectif Subjectif

« le patient pleurait » « le patient était triste »

« le patient s'est plaint « le patient semblait éprouver

essoufflement à l'effort et présentait un inconfort »
une dyspnée d'effort »

« le traitement n'a pas été effectué « ce traitement n'était pas dans

parce que... » l'intérêt du patient »

« j'ai informé par téléphone le Dr « le docteur sait »

Untel des changements à l'état du
patient indiqués par le tracé
ventilatoire »

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 Lignes directrices de pratique – Documentation

VI. Résultat de l’activité exécutée

Il est essentiel que les résultats de toutes les interventions soient portés
au dossier de santé personnel. Cela permet à toute l'équipe de soins de
santé de savoir ce qui a été fait et si les traitements ont produit les
résultats escomptés. Cette information est nécessaire pour guider les
décisions ultérieures en matière de traitement et devrait comprendre
des renseignements comme :
• le résultat de l'intervention;
• la réponse du patient ou client à l'intervention;
• le traitement a-t-il produit les résultats visés;
• plan de traitement proposé en fonction du résultat de
l'intervention; et
• plan de suivi du thérapeute respiratoire, le cas échéant.

Par exemple…
On demande à un thérapeute respiratoire d'installer un BiPAP chez
un patient en fin de maladie terminale qui présente des niveaux de
PaCO2 . Le patient et le thérapeute respiratoire consentent au plan
de traitement, mais le thérapeute respiratoire estime que les
bienfaits de la thérapie seront limités. Lors de la documentation, il
est important de consigner non seulement l'intervention, mais aussi
le plan de traitement et ses objectifs (p. ex., combien de temps le
patient sera-t-il traité à l'aide du BiPAP; quand le plan de traitement
sera réévalué, comment et quand le thérapeute respiratoire compte
faire le suivi des progrès du patient ou client).

Le saviez-vous?
Les notes portées aux dossiers de santé personnels doivent être
rédigées de façon indélébile (p. ex., à l'encre et non à la mine). Toute
correction à un dossier de santé doit être effectuée de manière
franche et nette. Quand vous corrigez une consignation, veillez à ce
que l’erreur reste lisible : contentez-vous par exemple de la barrer
d’un seul trait. Apposez vos initiales à côté de la correction et
précisez qu’il s’agit d’une erreur ou attirez l’attention du lecteur sur
la correction. N’utilisez pas de liquide correcteur.

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Lignes directrices de pratique – Documentation

VII. La personne qui a exécuté l’activité

Signatures
Toute personne lisant la documentation doit être en mesure
d’établir facilement qui a exécuté l’activité ou effectué la
consignation et y voir un identificateur unique pour cette
Le saviez-vous? personne (signature). C'est pourquoi un membre de l’OTRO doit
apposer sa signature à la fin de l’inscription en incluant au moins
Si un support papier une première initiale, son nom de famille et son titre
sert de registre de professionnel (l’abréviation est acceptable).
signature, les initiales
et le titre professionnel Une signature et/ou des initiales attestent les renseignements
suffisent. En l'absence inscrits et garantissent l’exactitude et l’exhaustivité de
d'un registre de l’annotation concernant l’activité, l’évaluation, le comportement
signature, inscrivez
ou la procédure. Les membres de l’OTRO ne doivent en aucun cas
votre nom en
permettre à une autre personne d’apposer sa signature à leur
caractères d'imprimerie
si votre signature est place au bas d’un document et ne doivent pas non plus apposer la
difficile à lire. signature de quelqu’un d’autre à la place de cette personne.

Cosignature d'un document avec une personne sous

sa supervision

Lorsqu'un thérapeute respiratoire supervise une autre personne

[habituellement, un thérapeute respiratoire étudiant (SRT); il peut
Le saviez-vous? toutefois s'agir d'un thérapeute respiratoire inscrit exerçant en
vertu d'un certificat d'inscription limité assorti de modalités et
L'Ordre est conscient du restrictions], il est essentiel que la documentation indique
fait que la plupart des précisément ce qui suit :
feuilles de soins utilisées
1. Le niveau de supervision fourni; et
dans les unités de soins
intensifs (USI et UNSI) ne 2. La personne qui a exécuté chaque tâche et la personne
fournissent pas toujours qui a supervisé l'exécution de la tâche.
assez d’espace
pour indiquer de façon
explicite que l’activité Il y a supervision directe quand un thérapeute respiratoire
a été exécutée sous étudiant (SRT) (ou thérapeute respiratoire de catégorie PRT)
surveillance directe. Nous exécute un acte contrôlé en présence d'un thérapeute respiratoire
vous suggérons d’indiquer inscrit (RRT), qui observe et supervise l'exécution de la tâche.
dans le dossier du client ou Dans ce cas, l'étudiant (ou le membre de catégorie PRT) doit
patient que la présence de inscrire dans le dossier de santé du patient ou client qu’il a
deux (2) initiales indique effectué cette intervention sous « supervision directe ». Le
qu’une intervention a été thérapeute respiratoire inscrit (RRT) responsable de la supervision
effectuée sous surveillance doit apposer sa cosignature dans le dossier du patient ou du client
directe. et indiquer que l'intervention s'est déroulée sous sa « supervision
directe ». Par exemple, c'est le cas quand un RRT observe
directement et guide l'exécution de la collecte d'un échantillon de
sang artériel par un SRT en vue d'une gazométrie.
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 Lignes directrices de pratique – Documentation

La désignation supervision générale s'applique aux

situations où il a été déterminé qu'un SRT (ou membre Le saviez-vous?
de catégorie PRT) peut exécuter un acte contrôlé donné
de façon autonome. Quand des activités ou procédures Une supervision générale
sont effectuées sous supervision générale, le RRT (indirecte) exige que le RRT
responsable de la supervision ne doit pas cosigner la responsable de la supervision
soit disponible et prêt à
documentation. Cela tient au fait qu'une cosignature
intervenir « personnellement
signifie que le RRT atteste l'exactitude de la
» en moins de 10 minutes si
documentation. Si ce dernier n'a pas assisté à l'exécution
son assistance est nécessaire.
de la tâche, le RRT ne peut avoir la certitude absolue (Politique de l'OTRO en matière
que la documentation est exacte. Seule la personne qui de supervision)
a exécuté l'activité ou procédure ou a été en contact
avec le patient doit document et signer l'inscription.

Par exemple…
Un étudiant en thérapie respiratoire qui en est à son
dernier stage clinique effectue une gazométrie du sang
artériel sous supervision « générale » (c.-à-d., sans que le
RRT responsable de la supervision soit physiquement
présent pour observer l'activité). Comme, dans cette
situation, l'activité est menée sous supervision « générale »
(et non sous supervision directe), l'étudiant doit signer sa
propre documentation et le RRT ne doit pas cosigner ces
documents. Le saviez-vous?
Il est important de NE PAS
documenter pour une autre
La documentation interdisciplinaire personne. Il peut y avoir des
circonstances où il s'avère
Les thérapeutes respiratoires œuvrent souvent au sein nécessaire de documenter son
d'une équipe multidisciplinaire qui dispense observation de soins dispensés
collectivement divers services de soins de santé qui se par une autre personne (p. ex.,
un membre de la famille est
chevauchent. Comme dans toute dynamique de
témoin de la chute d'un patient
groupe, l'efficacité des communications internes et
ou client). Dans ce cas, il faut
externes de l'équipe est vitale. Afin de faciliter ces
indiquer clairement qui a eu
communications, plusieurs établissements de santé ont directement connaissance de
adopté des politiques de documentation préconisant l'événement, qui a effectué
une tenue de dossiers plus intégrée et l'activité ou l'intervention et qui
interdisciplinaire. l'a documenté.

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Lignes directrices de pratique – Documentation

Considérations supplémentaires

Comment documenter son désaccord avec une

ordonnance ou un plan de traitement

Si un thérapeute respiratoire estime qu'une ordonnance ou un plan de

traitement n'est pas dans le meilleur intérêt du patient, il a l'obligation
professionnelle de ne pas procéder à l’intervention. De plus, un thérapeute
respiratoire se doit de :
• maintenir son objectivité et, dans la mesure du possible, ne pas
impliquer le patient ou client dans le désaccord;
• communiquer avec le prescripteur afin de discuter du motif de
la divergence d’opinion et d'éventuels plans de rechange; et
• consigner une documentation complète et appropriée, laquelle
doit comprendre :
o les raisons pour lesquelles celui-ci a refusé d’exécuter le
traitement ou l’intervention;
o quand le prescripteur a été avisé et les détails de la
discussion avec le prescripteur, le cas échéant; et
o les solutions de rechange proposées, le cas échéant.

Le retrait de soins ou de services en raison d’abus ou

de violence

Il est rare que l’on retire ou que l’on refuse des soins ou des services à un
patient : on en arrive là qu’en dernier recours, dans le cadre d'un plan
stratégique visant à éliminer l’abus ou la violence. Néanmoins, cela s’avère
parfois nécessaire en cas de menace ou de risque important de blessure
grave à un membre du personnel, à un patient ou à un visiteur. Il est
particulièrement difficile de trouver l'équilibre entre l'impératif de fournir
des services dans l’intérêt du patient et celui de protéger autrui dans les
situations particulièrement difficiles où il est nécessaire ou pressant de
fournir des soins. Lorsqu’il faut retirer ou refuser des soins ou des services,
il faut fournir les renseignements suivants dans la documentation :
• la date et l’heure;
• la raison du retrait des soins ou des services;
• les circonstances qui ont mené au retrait, y compris le retrait
comme tel et le fait qu’on a informé le patient des mesures qui
seront prises si le comportement se poursuit;

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 Lignes directrices de pratique – Documentation

• quand et de quelle façon on a communiqué au patient ou client

l'information concernant le retrait des soins ou des services (p. ex.,
verbalement, par écrit);
• les méthodes que vous avez utilisées (l’employeur a établi des
lignes directrices à suivre lorsque les patients font preuve de
violence ou de comportement violent), notamment toutes vos
tentatives visant à résoudre la situation;
• les conséquences possibles du retrait des soins;
• les normes que le patient devra respecter afin de recevoir à
nouveau des soins, s’il y a lieu;
• la suggestion du recours à un autre fournisseur de soins ou de
services ou les efforts déployés afin d’acheminer le patient à
d’autres fournisseurs (si approprié); et
• le nom des personnes avisées (patient ou client, médecin,
infirmière ou infirmier responsable, police, service de sécurité, etc.).

Pour obtenir de plus amples renseignements

et des scénarios concernant le retrait ou
services de thérapie respiratoire, voyez le
document de l’OTRO intitulé « Engagement
envers un exercice professionnel ».

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Lignes directrices de pratique – Documentation

Glossaire
Mandataires (des dépositaires des renseignements sur la santé) : définis par la Loi sur le
consentement aux soins de santé (LCSS) par rapport au dépositaire de renseignements sur la santé
comme suit : « ...une personne qui, avec l'autorisation du dépositaire, agit pour le dépositaire ou en
son nom en ce qui a trait aux renseignements de santé personnels aux fins du dépositaire... »

Membre de l'OTRO : Un thérapeute respiratoire inscrit auprès de l'OTRO ; les catégories

d'inscription sont thérapeute respiratoire diplômé (GRT), thérapeute respiratoire auxiliaire (PRT) et
thérapeute respiratoire inscrit (RRT).

Dossier fondé sur les exceptions : Méthode de tenue de dossiers de santé des patients ou clients.
Ce dossier nécessite un plan détaillé sur les exceptions des soins ou un plan de soins standard et
comprend des feuilles de soins, des dossiers graphiques et des notes sur les progrès et peut
prendre la forme d’un plan d’évaluation subjective/objective (SOAP ou SOAPIE(R : données
Subjectives, Objectives, Appréciation, Plan, Intervention, Évaluation, Révision).

Système de consignation au dossier par problème : Système de consignation au dossier de santé

comprenant des feuilles de soins, des listes de contrôle et des notes sur les progrès prenant le
format DARP (Données, Action/Analyse, Réponse et Plan).

Dépositaire des renseignements sur la santé (DRS) : Défini dans dans la LPRPS comme
s'entendant « … d'une personne ou d’une organisation visée à l’une des dispositions suivantes qui a
la garde ou le contrôle de renseignements personnels sur la santé… ».

Directive médicale : Ordonnance médicale touchant une gamme de patients ou clients qui
répondent à certaines conditions. La directive médicale est une ordonnance et doit donc répondre
aux critères des ordonnances médicales valides.

Note narrative : Données consignées sous la forme de notes sur les progrès complétées par les
feuilles de soins correspondant au plan de traitement.

Dossier de santé personnel (DSP) : Dossier tenu par les DRS qui dispensent des soins de santé; sur
support papier ou en format électronique.

Soins primaires : Comprennent, sans toutefois s'y limiter, les équipes de santé familiale, les
centres de santé communautaire et divers organismes comme L'Association canadienne pour la
santé mentale.

Dossier de santé basé sur l’identification des problèmes (en anglais, PoHR) : Système de dossier
de santé comprenant un plan de traitement, une liste des problèmes et des notes basées sur les
progrès, de même qu’une planification des congés pouvant prendre le format SOAP ou SOAPIE
(données Subjectives, Objectives, Appréciation, Plan, Intervention, Évaluation).

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 Lignes directrices de pratique – Documentation

Références

1. Cavoukian, A. (2009). Le Bureau du commissaire à l’information et à la protection

de la vie privée de l’Ontario (2009). Circle of care: Sharing personal health
information for healthcare purposes. Extrait de :
[Link]

2. Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario. (2008). Norme d’exercice : La

tenue de dossiers. Extrait de :
[Link]

3. Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario (2012). Dossiers médicaux. Énoncé

de politique (no 4 à 12). Extrait de :
[Link]
medical_records.pdf?ext=.pdf

4. Ordre des physiothérapeutes de l'Ontario. (2013). Normes d'exercice

professionnel : Tenue des dossiers. Extrait de :
[Link]
ork/standards_practice_guides/Guide_Record_Keeping130307.pdf

5. Paterson, A. M. (2013). Medical Record as a Legal Document Part 2: Meeting the

Standards. Journal of Legal Nurse Consulting, 24(1), 4-10. Extrait de :
[Link]

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Les présentes lignes directrices seront mises à jour pour accompagner
l’évolution de la pratique et les faits nouveaux. Nous vous invitons à nous
faire part de vos commentaires au sujet de ces lignes directrices en les
adressant à :

Conseillère de l’exercice professionnel

Ordre des thérapeutes respiratoires de l’Ontario
180, rue Dundas Ouest, bureau 2103
Toronto (Ontario) M5G 1Z3

Téléphone : 416 591-7800 Sans frais 1 800 261-0528

Télécopieur : 416 591-7890 Courriel : questions@[Link]