Réf: CI/EN/REA/023
Version : 01
Questionnaire Créé le : 03/06/2008
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MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE
AMELIORATION CONTINUE
SOUSCRIPTEUR
Désignation de l’entreprise :
Adresse géographique :
Adresse téléphonique : Fax :
E-mail :
Boite postale :
Activités exercées (préciser nature exacte) :
I – Incendie et risques assimilés :
Situation du risque :
N° Lot et titre foncier :
Ville, quartier :
Qualité de l’assuré : Locataire
Propriétaire occupant total
Copropriétaire occupant
Bâtiments assurés : Nature de la construction :
Nature de la couverture :
Valeurs d’assurance :
Bâtiments :
Loyer mensuel :
Mobilier, matériel de bureau, agencements :
Matériel professionnel :
Stocks de marchandises :
Dommages aux appareils électriques :
Existe t-il des produits inflammables ?
Si oui, Désignation : Quantité :
Mode de stockage :
Existe t-il des extincteurs ? Si oui, Nombre : Type :
Existe-t-il d’autres moyens de prévention ? Si oui, désignation :
Quantité :
Risques avoisinants :
Sont-ils à plus de 10 m du risque assuré ?
Le risque assuré est-il contigu avec ou sans communication à un autre risque plus grave ?
Lequel ?
Le risque assuré forme-t-il risque commun avec un autre risque plus grave ?
Lequel ?
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AMELIORATION CONTINUE
II – Dégâts des eaux
Dommages aux biens :
Frais de recherche des fuites :
Les marchandises sont-elles placées à plus de 10 cm au-dessus du sol ?
III – Bris des glaces
Glaces de devanture, glaces intérieures :
Enseignes lumineuses :
IV - Bris de Machines :
Liste du matériel
N° d’ordre Type et Désignation N° de série Date de fabrication Valeur à neuf
V Tous risques informatiques :
Liste du matériel
N° d’ordre Type et Désignation N° de série Date de fabrication Valeur à neuf
VI - Vol :
Mobilier :
Matériel professionnel :
Stock de marchandises :
Fonds et valeurs en tiroir-caisse :
Fonds et valeurs en coffre-fort :
Transport de fond :
Fréquence : Trajet :
Détériorations mobilières et immobilières :
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AMELIORATION CONTINUE
Existe t-il des gardiens ? Nombre : Fonctionnement : Jour ? Nuit ? En permanence ?
Moyens de protection : Portes : Fenêtres :
Devanture :
Existe t-il un système de télésurveillance ? Une installation d’alarme ?
Cette installation est-elle reliée à un poste de surveillance ou un poste de Police ou de
Gendarmerie ?
Coffres-forts : marque poids Sont-ils scellés ?
VII - Responsabilité civile :
Nombre d’employés :
Chiffre d’affaires annuel :
Masse salariale annuelle :
L’activité nécessite t-elle des travaux chez des tiers ?
Ces travaux se font-ils par points chauds ?
VIII – Antécédents du risque :
- Les biens proposés à l’assurance sont-ils ou ont-ils été assurés auprès d’un autre organisme
d’assurance ?
- Si oui, à quelle société ? pour quels risques ?
- Le proposant a-t-il causé ou subi des dommages au cours des deux dernières années ?
- Si oui, indiquer : Nombre :
Nature :
Coût :
IX – Autres assurances :
- Préciser la nature et le montant des éventuels contrats qui couvrent déjà les biens et les
responsabilités de l’entreprise, le nom de l’assureur (et le n° de contrat s’il s’agit de la NSIA
Côte d’Ivoire) :
- Si ces contrats doivent prendre fin, indiquer les conditions, date et motifs de cette cessation :
Je soussigné, certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont à ma connaissance exacts et
propose qu’ils servent de base pour l’établissement du contrat que je désire souscrire.
Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte
entraîne l’application des sanctions prévues aux articles 18 (nullité du contrat) ou 19 (réduction des
indemnités) du Code des Assurances CIMA.
A Abidjan, le……………….
Cachet et Signature du proposant.
