DÉCLARATION DE PERTE cerfa
de carte nationale d’identité de passeport N° 14011*02
Toute déclaration de perte ou de vol rend votre titre définitivement invalide.
Si vous le retrouvez, vous devrez le remettre à l’autorité de délivrance et en aucun
cas en faire usage.
PERSONNE MAJEURE PERSONNE MINEURE
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents
DÉCLARANT Homme Femme
Nom de famille : Oriental
(C’est le nom qui figure sur votre acte de naissance ; ce nom était anciennement désigné sous le vocable de «patronyme»)
Nom d’usage : Oriental
(Exemple : le nom de famille du mari que souhaite porter une femme mariée, le cas échéant)
Prénom(s) : Stanley, Wolff
(Dans l’ordre de l’état civil)
Né(e) le : 0 7 0 4 1 9 8 5 à (commune) : Paris
Code postal : 1 2 Pays : France
DOMICILE
Adresse : 114 Rue Charles tillon
N° (bis, ter) Type de voie (rue, avenue...) Nom de la voie
Code postal : 9 3 3 0 0 Commune : Aubervilliers
Pays : France
Caractéristiques du ou des titres
Carte nationale d’identité Passeport
N° : N° : 1 7 D E 2 0 5 7 1
Délivrée le : Délivré le : 1 1 0 7 2 0 1 7
À (nom de la personne titulaire du document) : À (nom de la personne titulaire du document) :
Oriental
Stanley,Wolff
Par : Par : Préfecture de Seine-Saint-Denis Bobigny
Pays : Pays : France
Élements sur la disparation du ou des titres
Date : 2 0 0 7 2 0 2 3 Lieu : Aubervilliers
Circonstances détaillées Partie aider pour un déménagement et le passeport à dispa
ru.
Fait à : Aubervilliers le : 2 1 0 2 2 0 2 4 Signature du déclarant
ou du représentant légal
Partie réservée à l’administration
Autorité recevant la déclaration :
Établie le :
Par :
Cette déclaration ne vaut pas document d’identité.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès
et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.
