Maladie de BEHCET

INTRODUCTION
 Maladie de Behçet (MB): vascularite d’étiologie inconnue

 touchant les vaisseaux de tout calibre beaucoup plus

souvent les veines que les artères.

 Décrite par Hulusi Behçet en 1937:

 triade associant:
- aphtose buccale
- aphtose génitale
- uvéite.

 Depuis la symptomatologie s'est enrichie et la MB a pris

rang parmi les vascularites du fait de ses multiples
localisations viscérales.
 Le diagnostic essentiellement clinique.

 Affection redoutable par ses complications:

- pronostic fonctionnel: séquelles neurologiques et
oculaires.
- mortalité accrue (atteintes artérielles) rare

 Le traitement, essentiellement symptomatique, a

amélioré de façon indiscutable le pronostic à long terme.
1- EPIDEMIOLOGIE

1. Prévalence
Facteur géographique:

 Prévalence variable selon l’origine ethnique,

 plus fréquente au Japon et au Moyen-Orient (1/10 000 h),
 plus rare aux Etats-Unis et en Europe (1/50 000 h)

Facteur génétique:

 fréquence accrue Ag HLA-B51, mais ne constitue pas un

critère diagnostique

 Rares cas familiaux (- de 5%)

La propagation MB se serait faite selon la distribution de l’antigène
HLA B51 lors des mouvements de population, sur la route de la soie
2. Age

 Affection de l’adulte jeune avec un pic de fréquence entre 20 et

30 ans.

 Rare après 50 ans

 quelques cas chez l’enfant.

 L’age intervient dans l’expression clinique et la sévérité de la

maladie: formes des sujets jeunes (<25 ans) plus sévères que
formes tardives.

3. sexe

 Prédominance masculine (3H/1F) dans les formes

symptomatiques.
2 – Pathogénie
 facteur génétique :
 fréquence accrue Ag HLA-B51
 plus récemment du gène MICA , proche de l'HLA de classe I,
chez les sujets atteints.

 facteur immunologique:
 infiltrat de cellules T CD4 => cytokines

 facteur infectieux :

 rôle du virus herpès

 rôle du virus de l'hépatite C
 infections notamment à streptocoque
 vraisemblablement origine MULTIFACTORIELLE, l'infection pouvant
avoir un rôle inducteur ou déclenchant de la réaction inflammatoire sur un
terrain génétique prédisposant.
3 – ETUDE CLINIQUE
a- manifestations cutanéo-muqueuses

 diagnostic de certitude

 Peuvent être absentes, précéder ou survenir

simultanément ou à distance des autres éléments
systémiques.
Aphtes buccaux ( 98% des cas):
 Ulcérations douloureuses,
isolées ou multiples,

 parfois précédées d'une

vésicule éphémère, qls mm
à 1 cm de diamètre à
bords nets

 tapissées d'un enduit

"beurre frais", pourtour
inflammatoire et
douloureux.
 siège:
- face interne des lèvres,
- face interne des joues,
- sillon gingivo-labial,
- pourtour de la langue,
- plancher buccal,
- palais,
- amygdales et pharynx.

 favorisés par l'alimentation (peau

des fruits, noix, noisettes,
amandes), traumatismes
dentaires, les cycles menstruels
et les émotions

 Évolution: guérison sans cicatrice

leur nombre, leur répétition, l'invalidité
qu'ils entraînent
#
aphtose banale.
Aphtes génitaux ( 60-65% des cas)
 siège: scrotum,verge ou dans l'urèthre chez
l’homme; chez la femme sur la vulve, le vagin et le
col.

 disséminés et douloureux ou totalement latents.

 laissent des cicatrices dépigmentées: diagnostic

rétrospectif.
Aphtes peuvent siéger sur:

 la peau,

 l'œsophage,

 l'estomac,

 l'intestin entraînant exceptionnellement des perforations et

ulcérations de la marge anale.
Autres atteintes cutanées
Pseudofolliculite +++:
pustule non centrée par un
follicule pileux
Hyperréactivité cutanée
aspécifique++:
aux agressions de
l'épithélium, qu'ils
s'agissent d'injection,
de site de perfusion,
d'éraflure superficielle
ou d‘ IDR à des
antigènes variés.
PATHERGY TEST+++:
 hypersensibilité aux points cutanés,
 la piqûre avec une aiguille stérile G20 à la
face antérieure de l’avant bras en sous
cutané et/ou en intraveineux.
 La lecture se fait après 48 heures,
 pseudo folliculite nécrotique
 diamètre > 2 mm.
 Valeur du test > dans les populations
orientales
Nodules dermohypodermiques

 Douleur

 Siège: membres inférieurs +

 correspondent à une vascularite

qui touche aussi bien les
veinules que les artérioles.

 deux types :

 L’érythème noueux de
couleur rouge vive, souvent
associé aux arthrites et
disparaît en quelques jours.
 Des lésions de consistance
dure, rouge violacées,
souvent associées aux
phlébites.
 b) L'atteinte articulaire (50-65%)

 précoce, parfois inaugurale pouvant précéder de plusieurs années

les autres manifestations.

 Grosses articulations des membres inférieurs: les genoux et les

chevilles++

 L'atteinte des petites articulations des mains et des pieds est rare.

 L'atteinte temporo-maxillaire, sterno-claviculaire, manubrio-

sternale, atloïdo-axoïdienne et de la hanche est exceptionnelle

 caractère récidivant et asymétrique.

 déformation et destruction exceptionnelles

 guérison sans séquelles

 revêt plusieurs aspects :
 arthralgies inflammatoires et/ou oligoarthrites généralement
fixes++
 monoarthrite aiguë ou chronique
 polyarthrite: plus rare

 atteinte sacro-iliaque décrite (34%)

 Association à une SPA chez des sujets HLA-B27 (2%).

 rupture d’un kyste poplité peut se voir # thrombophlébite

d'autant que des associations ont pu été observées

 ostéonécrose aseptique ( sujets sous corticoïdes).

 c) L'atteinte musculaire

 rare

 myalgies diffuses ou prédominant aux muscles

proximaux++

 myosite vraie est possible.

 formes localisées peuvent poser des problèmes de

diagnostic différentiel avec une thrombophlébite.

 A l'examen : tuméfactions douloureuses.

 CPK normales , exceptionnellement élevées

 d) L'atteinte oculaire++

 troisième rang après l’atteinte cutanée et articulaire

 pronostic fonctionnel,

 la bilatéralisation des lésions peut être rapide.

 poussées récidivantes d'inflammation endo-oculaire

associée à une destruction progressive du tissu
rétinien
L’uvéite antérieure à hypopion ,
 inconstante et régresse
rapidement.
 Parfois quiescente, elle peut
n’être visible qu’à l’examen à
lampe à fente.
 =>synéchies cristalliniennes et
hypertonie oculaire.

L’uvéite postérieure
 pratiquement constante.
 vasculite occlusive et nécrosante
.
 Ces vasculites sont marquées par
un engainement blanchâtre
oedémateux péri veineux puis
péri artériel visible au F.O ou par
une angiographie à la
fluorescéine.
 Autres lésions oculaires: rare
 aphte conjonctival,
 épisclérite,
 kératite.

 pronostic sévère.

 complications majeurs :
 cataracte
 hypertonie
 cécité par atteinte du segment postérieur.

 La prise en charge thérapeutique par des équipes

spécialisées en a diminué l’incidence.
 e) L'atteinte neurologique++ 15 - 20%

 surviennent généralement dans les 10 ans

suivant le premier signe.

 Prédominance masculine

 extrêmement variées et font toute la gravité de la

maladie en raison des séquelles fonctionnelles
qu’elles entraînent.
 Les atteintes du système nerveux central:
- méningites,
- méningo-encéphalites,
- myélites,
- paralysies des nerfs crâniens
- signes pyramidaux.

 L’atteinte du système nerveux périphérique est moins

fréquente.

 Les hypertensions intracrâniennes dites « bénignes »

correspondent à des thromboses du réseau veineux
intracrânien.

 Thombophlébites cérébrales
 Les manifestations psychiatriques sont indiscutables,
parfois difficile à dissocier des effets de la corticothérapie et
des conséquences socioprofessionnelles d’une maladie
chronique et invalidante.

 Le pronostic, encore sévère, est amélioré par:

 les corticoïdes
 Les immunosuppresseurs
 et vraisemblablement par leur rapidité d'administration.
f) L'atteinte vasculaire ++
 très évocatrice de la maladie,

 une thrombose est surprenante chez un

sujet jeune sans facteurs de risque
vasculaire
ATTEINTE VEINEUSE
 les thromboses veineuses superficielles sont
fugaces et migratrices.

 Les thromboses veineuses profondes peuvent

toucher tous les troncs veineux.

 iliofémoral
 territoire cave supérieur et/ou cave inférieur (syndrome
de Hughes-Stovin en association avec des anévrysmes
pulmonaires)
 thromboses des veines sus-hépatiques (syndrome de
Budd-Chiari)
 thromboses veineuses cérébrales: céphalées, oedéme
papillaire bilatéral et élévation de la pression du LCR.
Atteinte artérielle 3 à 5% des cas
 prédominance masculine (8H/1F).

 plus tardive que l’atteinte veineuse à laquelle elle est

souvent associée.

 préférentiellement les gros troncs plutôt que sur les

artères distales de calibre réduit.

 thromboses ou anévrysmes, véritable »aphte artériel »,

souvent
. multiples, siégeant sur les vaisseaux pulmonaires,
l’aorte, les vaisseaux rénaux, poplités et radiaux

 risque de rupture majeur.

 g) L'atteinte cardiaque

touche souvent les trois tuniques:

 péricardites volontiers récidivantes et parfois inaugurales

 myocardites avec troubles du rythme

 endocardites avec valvulopathie mitrale et aortique,

endocardite fibroblastique parfois compliquées de thrombus
intra cavitaire.
.
 L’atteinte coronaire avec anévrysme et thrombose
compliquée d’infarctus myocardique, hémopéricarde et/ou
de mort subite.
 h) L'atteinte pulmonaire

 consiste essentiellement en des infiltrats, avec ou

sans pleurésie, accompagnés d'hémoptysies.

.
i) L'atteinte digestive 5 à 30%
 aspécifique :
 flatulence,
 douleurs abdominales,
 nausées,
 diarrhées,
 éructations ;
 rectorragies.

 ulcérations creusantes et
larges avec tendance à la
perforation ++, dans 75%
Ô iléo-cæcale.

 ~ maladie de Crohn et la
Recto-colite hémorragique
 j) L'atteinte rénale

 exceptionnelle

 lésions de glomérulopathies prolifératives ou de dépôts

amyloïdes

.
k) Autres

 L’atteinte testiculaire ou épididymaire et l’urétrite:régresse

sans séquelles.

 Les manifestations générales sont rares: fièvre isolée

 Les manifestations digestives et neurologiques peuvent

altérer plus ou moins sévèrement l’état général
4 – Examens paracliniques
biologie
 peu contributive

 syndrome inflammatoire est inconstant

 polynucléose neutrophile au cours des poussées

systémiques.

 HLAB51: fréquence chez les témoins, surtout un intérêt

pronostic
.
atteinte cutanée:

 Biopsie cutanée d’une IDR au sérum physiologique: une

vascularite avec dépôts de complément.
Atteinte articulaire:
 Radiographies:
 normales,
 parfois érosions ostéocartilagineuses
 minimes pincements.
 Destructions articulaires sont exceptionnelles.

 IRM: épaississement synovial avec épanchement et des

hyper signaux musculaires en séquence T2.

 ponction
. articulaire:liquide inflammatoire, riche en PNN.

 L'histologie:+ou- 
 une hyperplasie villeuse modérée + nécroses de surface,
 sclérose du tissu de soutien,
 infiltrat inflammatoire périvasculaire.
atteinte oculaire:
Angiographie à la fluorescéine: vascularite rétinienne

.
atteinte neurologique:
 ponction lombaire: une méningite
lymphocytaire et une
hyperprotéinorachie

 IRM cérébrale:

 non spécifique,
 montre des hypersignaux diffus très
évocateurs notamment lorsqu'ils
siègent au niveau du tronc cérébral;
. à moyen terme les hypersignaux
persistent bien qu'atténués après
traitement, ce qui autorise un
diagnostic rétrospectif
atteinte vasculaire:
 écho-doppler veineux:

 Artériographie ou angio-
IRM
atteinte digestive:

 rectoscopie,

 coloscopie,

 FOGD.
5 – DIAGNOSTIC POSITIF
 Critères internationaux de diagnostic (1990) :

 Ulcérations ORALES récurrentes : récidivantes plus de 3

fois en 12 mois.

 Et deux des manifestations suivantes :

 Ulcérations génitales récurrentes ou cicatrice
 Lésions cutanées : érythème noueux, lésions papulo-
pustuleuse ou nodule acnéiforme
 Lésions oculaires : uvéite ou vascularite
 Pathergy test positif lu entre la 24 et la 48 heure
6 – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 L'aphtose buccale:banale dans la population.

 lésions muqueuses: carences vitaminiques, les

hémopathies, le lupus, les maladies bulleuses, le SIDA, et
la maladie de Crohn....

 uvéite récidivante: la sarcoïdose, la maladie de Crohn, les

uvéites infectieuses et uvéites idiopathiques.

 L'atteinte veineuse: diverses thrombophilies

 L'atteinte artérielle les artérites infectieuses

 les formes neurologiques: sclérose en plaques

 L’atteinte articulaire: (SPA), connectivites, arthropathies

métaboliques……
7 – EVOLUTION-PRONOSTIC

 poussées, capricieuses, sans parallélisme strict entre les

lésions cutanéomuqueuses et viscérales.

 Le pronostic à long terme est sévère, essentiellement au

plan fonctionnel, mais meilleur chez la femme.

 La mortalité est faible. Suivi sur 20 ans d’une série turque de 387
patients :42 décès (9,8%), (39 hommes et 3 femmes), surtout par
atteinte vasculaire ou neurologique.

 la morbibité est importante: cécité et d’invalidité liés à

l’atteinte neurologique.

 Pronostic oculaire et neurologique nettement amélioré par

un traitement symptomatique précoce et adéquat
8 – TRAITEMENT

a. But :
 Limiter les séquelles

 Prévenir
: les rechutes
Médicaments à action anti-
inflammatoire
 Corticoïdes
 per os(doses initiales de 1 mg/kg/jour) avec dégression
progressive.
 La corticodépendance est la règle.
 Le sevrage en corticoïdes expose aux rechutes et une
corticothérapie d'entretien (5 à 10 mg/ jour) est préférable.
 bolus, local.
 les mesures préventives spécifiques notamment sur le
métabolisme osseux.

 AINS en respectant les contre indications

 thérapeutique anti-coagulante: anti-agrégant plaquettaire,

anti-coagulants
Autres
 Colchicine (1-2 mg/j) (pb de diarrhée)

 Dapsone (100 mg/j) avec surveillance

hématologique stricte

 thalidomide à dose progressive (50-200

mg/j) mais complication neurologique
surveillance EMG.

 salazopyrine 1-3g/j
traitements immunodépresseurs
 facilitent le sevrage cortisonique

 cyclophosphamide (per os: 2 mg/kg/24 h ou en bolus IV

mensuels: 750mg à 1g),

 azathioprine (2,5 mg/kg/24 h)

 chlorambucil (0,1 à 0,2 mg/kg/24h) est peu utilisé du fait d’un

risque hématologique accru

 méthotrexate : 0,3mg/kg/semaine.

 Ciclosporine: efficace mais risque de néphropathie induite en

limite l'emploi.
indications

Atteinte cutanéo-muqueuse

 Colchicine
 Corticothérapie locale : spray, bain de bouche
 Dapsone, thalidomide (forme rebelle)
Atteinte articulaire
 AINS:

 Infiltrations de corticoïdes : monoarthrite

 Corticothérapie à faible dose dose : 10 mg/j en cas de

résistance ou de CI aux AINS classique.

 Colchicine seule (1 à 2mg/j) ou associée à un antiagrégant

plaquettaire a également démontré son efficacité sur
l’atteinte articulaire.
Atteinte neurologique:

 Atteinte méningo-parenchymateuse
 Bolus de Corticoïdes relayée par corticothérapie orale
1mg/kg/j
 + Cyclophosphamide : bolus mensuel (1g)
 association indéfinie: colchicine (1-
2mg/j)+corticoïde(0,1mg/kg/j)+aspirine (dose antiagrégant
PQ)

 Thrombophlébite cérébrale:
 Corticoïdes et ttt anticoagulant
Atteinte oculaire:

 Uvéite antérieure
Cycloplégique: atropine
Corticoïdes locaux: collyre

 Uvéite post : corticoïdes + immunosuppresseur

Atteinte vasculaire:

 Atteinte anévrysmale: cyclophosphamide + corticothérapie

anévrisme unique : chirurgie prothétique
anévrysme multiples : embolisation

 Thromboses artérielles et veineuses:

anticoagulants
Corticoïdes
Atteinte cardiaque:
 Atteinte coronaire:
corticothérapie, vasodilatateurs, anti-coagulants
chirurgie
Immunosupresseurs

 Atteinte myocardique: corticothérapie

Atteinte digestive:

 corticothérapie à faible dose

 anti-agrégants

 salazopyrine

 chirurgie: si complication
Surveillance

 surveillance
de l’adhésion au TTT
est primordiale car une forme
bénigne peut évoluer vers une
forme grave à l’arrêt du TTT
CONCLUSION
 la MB rare

 Doit être évoquée d'autant que le processus est sévère

et/ou récidivant et que le patient est originaire d'une zone
de forte endémicité.
 uvéite,
 uvéo-méningite
 méningoencéphalite

 Evoquer le diagnostic doit faire rechercher la présence des

critères de classification notamment des signes cutanéo-
muqueux

 Le pronostic surtout fonctionnel est souvent mis en jeu

 un traitement précoce bien mené bien que symptomatique

peut éviter les rechutes et les formes sévères