NORMALISATION

DES DOCUMENTS
A JOINDRE AUX DOSSIERS DE PRISE EN
CHARGE EN TIERS PAYANT

1. Le Tableau recapitulatif des documents

a joindre aux dossiers de PEC
• Documents administratifs à joindre à tout dossier de demande de prise en charge :
- Copies CNI de l'assure et du bénéficiaire.
- Copie recto/verso de la carte d'immatriculation.
- La demande de prise en charge selon le formulaire normalise, dument remplie, signée et cachetée
(INPE/code à barre de la clinique + INPE/code à barre du médecin traitant}, avec date prévisible
d’hospitalisation.

NB : Pour les actes de traumatologie, une déclaration sur l'honneur du bénéficiaire des soins précisant les
circonstances de survenu du traumatisme en cas d'accident.

• Documents administratifs à joindre au dossier de facturation :

-Originale de la prise en charge au nom de l'établissement facturier (INPE}, datée, cachetée et signée.
- La facture originale, numérotée, datée, cachetée et signée par l'établissement de soins et par l'assure ou
ayant droit dûment mandate conforme à la période accordée et /ou au forfait de l'acte sur la PEC de la
CNOPS, mentionnant la période des soins (date d'entrée, date de sortie) et arrêtée en chiffres et en lettres.
-Carte d'immatriculation
- CNI bénéficiaire

NB : Pour les médicaments en cours d'hospitalisation, fournir les vignettes autocollantes ou codes à barre avec
décompte détaille cacheté et signe par le médecin traitant et par le pharmacien. (Les prospectus ne sont pas exigés
en cas de fractionnement des boites).
Pour le sang et dérives fournir un relevé nominatif par patient +vignettes + factures d'achat du sang et/ ou dérives
signée par le centre de transfusion sanguine mentionnant les quantités et la nature du sang.
Facture ou vignette des dispositifs médicaux

A noter que tout document fourni doit être date, nominatif, cacheté et signe
Nature de la PEC Documents médicaux à joindre pour Documents à joindre au dossier de facturation
l'accord préalable

- Rapport médical d'hospitalisation

- Compte rendu anatomopathologique.
- Les cliches radiologies post opératoire en cas
d'un traumatisme.
Les dossiers de - Note confidentielle - Les cliches radiologies post LEG en cas de
chirurgie - Les éléments en faveur du lithotripsie avec une attestation de guérison
diagnostic
- Dispositifs médicaux : vignettes du DM
- Les prescriptions et les résultats ou justificatifs
signes cachetés par l'exécutant de taus les actes
factures en sus (biologie, radiologie, acte
d'exploration ) avec code acte et cotation.

- Note confidentielle précisant - Originale/copie certifiée conforme a !'original

les antécédents de la PEC (cachet CNOPS)
pathologiques et la • Durée de validité de 12 Mais
thérapeutique administrée.
Les dossiers de - Facture originale, numérotée, datée et
dialyse - Bilan et exploration mentionnant le mois de dialyse avec le
paraclinique en faveur du calendrier insère du mois cachetée et signée par
diagnostic (bilan biologiques, le centre d'hémodialyse
radiologique et/ou le cas
échéant histologiques) signe et
cacheté

- Rapport médical d'hospitalisation

- Les prescriptions et résultats ou justificatifs
Les journées : - Note confidentielle signes et cachetés par l'exécutant de taus les
- Médecine - Durée prévisible du séjour actes factures en sus (biologie, radiologie,
- Soins intensifs - Les bilans para cliniques si décompte de la pharmacie remboursable avec
- Réanimation réalises à l'admission code à barres des boites consommées)
avec code acte et cotation. ou décompte des
actes signes et cachetés par le médecin
prescripteur et l'exécutant..
 Documents médicaux a joindre
Nature de la PEC Documents à joindre au dossier de facturation
pour l'accord préalable

- Note confidentielle précisant le - Rapport de la coronarographie

motif de la réalisation
- CD
La coronarographie - ECG d'admission
- Résultats des examens non
invasifs.

- Note confidentielle. - Rapport d'angioplastie +CD

- Rapport de la - Images fixes avant et après procédure (de
coronarographie + CD bonne qualité)
Les dilatations +
Stents nus - ECG d'admission
- Vignettes du dispositif mis en place
- Rapport de l'echo-cœur et
CD
- Test de viabilité si ST+ >12h.

- Note confidentielle. - Rapport d'angioplastie +CD

- Rapport de la - Images fixes avant et après procédure (de
coronarographie + CD bonne qualité)
- Rapport de l'echo-cœur.
- Vignettes du dispositif mis en place
Les dilatations - Test de viabilité si ST> 12h
+ Stents actifs - Profil biologique pour les
patients diabétiques ou
attestation émanant du
médecin traitant confirmant le
diabète ancien
- Longueurs et diamètres des
lésions à traiter.
- ECG d'admission.

- Note confidentielle avec - Un rapport médical de la mise en place du

Pace Maker renseignements cliniques. Pace Maker
(mono et double - Un holter ECG ou un trace - ECG post implantation
chambre) ECG significatif.
-Vignettes
- Etude électro-physiologique si
nécessaire.
 Documents médicaux a joindre Documents à joindre au dossier de facturation
Nature de la PEC
pour l'accord préalable

- Note confidentielle avec - Rapport d'implantation

traitement prescrit et
Pace maker triple - Echo-cœur et ECG post implantation
évolution sous traitement.
chambre -Vignettes
- Bilan biologique
- Rapport l'echo-cœur + ECG.

- Note confidentielle précisant le - Un rapport de la dilatation

stade et le retentissement de la
Les dilatations - Une ETT post-op
valvuloplastie
valvulaires
- Rapport de l'echo-cœur. -Vignettes

- Note confidentielle précisant - Rapport de la procédure

!'affection en cause et le type
Ablation par - ECG post procédure
de Trouble de rythme.
Radiofréquence
- ECG ou Holter ECG - Vignettes des sondes
- Résultats de !'exploration
endo-cavitaire si faite à
distance.

- Note confidentielle - Rapport médical d'hospitalisation

La chirurgie - Les documents de diagnostic - Vignettes des dispositifs mis en place
cardio-vasculaire (coronarographie, ETT, ETO,
cathétérismes ..).

Ballon de contre - Note confidentielle - Rapport médical d'hospitalisation

pulsion intra - Rapport médical détaillé - Vignette
aortique

Les autres actes - Note confidentielle - Rapport médical d'hospitalisation

de cardiologie - Documents de diagnostic

Les autres - Note confidentielle - Les résultats des explorations réalisées.

explorations - Les bilans ayant conduit au
diagnostic
 Documents médicaux à joindre
Nature de la PEC Documents à joindre au dossier de facturation
pour l'accord préalable

Tous protocoles - Note confidentielle précisant la

de stratégie thérapeutique Prescriptions, calendrier des séances et code
chimiothérapie - Bilan histologique en faveur à barres des médicaments ou vignettes
à l'admission du diagnostic autocollantes
- Bilan d'extension

- Note confidentielle
Hormonothérapie - Bilan diagnostic
- Etude des récepteurs
hormonaux

- Note confidentielle
RITUXIMAB
- Bilan diagnostic
MABTHERA
- Résultat des CD20

- Note confidentielle
- Bilan diagnostic
IMATINIB
- Résultats du chromosome Prescriptions et code à barres des
Philadelphie (LCM) médicaments ou vignettes autocollantes
- Kit CD117 (GIST)

- Note confidentielle
Autre Thérapie
- Bilan diagnostic
ciblée
- Marqueurs biologiques
éventuels : statut kRAS,
mutation EGFR ......

HERCEPTIN - HERCEPT TEST

ZOMETA - BILAN DES METASTASES

OSSEUSES

BONDRONAT - BILAN DES METASTASES

OSSEUSES

- Note confidentielle CRMD précisant le nombre de séances

- Bilan histologique en faveur réalisées et celles prévues
--
du diagnostic
- Bilan d'extension
NORMALISATION
DES DOCUMENTS
A JOINDRE AUX DOSSIERS DE PRISE EN
CHARGE EN TIERS PAYANT

2. Le detail des documents a joindre aux

dossiers de PEC par acte et par prestation
 Documents a Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en
Cardiologie
(*) Tous les dossiers de PEC doivent inclure une demande de prise en charge émanant de la clinique dument
signée et cachetée selon le formulaire ANAM avec INPE de la clinique et du médecin traitant.

Documents à joindre à la Documents à joindre aux

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) dossiers de facturation

W499 Aortographie abdominale et / ou

thoracique et/ ou rénale et /ou cérébral et I
ou pulmonaire
+ Note confidentielle Les résultats des explorations
W599 Artériographie membres supérieurs et/ou réalisées
carotidienne - Eléments de diagnostic

W598 Artériographie membres inferieurs

Y100 Coronarographie + Ventriculographie gauche + Note confidentielle Rapport de la coronarographie

sous deux incidences + ECG d'admission + CD
+ Résultats des examens non
invasifs (test d'ischémie).

Y698 Ablation par radiofréquence + Note confidentielle avec Rapport médical de la

traitement prescrit et procédure
évolution
ECG Post procédure
+ ECG ou Holter ECG
+ Résultats des examens non
invasifs.

Y480 Ballon de contre-pulsion intra-aortique : 01

ballon + pose
+ Note confidentielle Rapport médical d'
Y400 Ballon de contre-pulsion intra-aortique : 01 hospitalisation
ballon

Y300 Dilatation 01artere coronaire sans stent / par

malade
Y485 Dilatation 02arteres coronaires sans stent /par
malade + Note confidentielle Rapport d'angioplastie + CD
+ Images fixes avant et après
Y484 Dilatation 03arteres coronaires sans stent /par + Rapport de la coronarographie
+ CD procédure (de bonne qualité)
malade
+ Rapport de l’echo-cœur vignettes
Y498 Dilatation artère(s) coronaire(s)
+ 01 stent nu + ECG d'admission
Y497 Dilatation artère(s) coronaire(s) + Test de viabilité si ST+
+ 02 stents nus >12h

Y691 Dilatation artère(s) coronaire(s)

+ 03 stents nus
Y688 Angioplastie à haut risque sous perfusion d'un
anti gp iib/iiia + 03 stents nus
 Documents à Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en
Cardiologie

Documents à joindre à la Documents à joindre aux

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) dossiers de facturation

Y495 Dilatation artère(s) coronaire(s) + 01 stent + Note confidentielle

actif + 01 stent nu + Rapport de la coronarographie +
CD
Y496 Dilatation artère(s) coronaire(s) + 01 stent
+ Rapport de l'echo-cœur
actif Rapport d'angioplastie + CD
+ ECG d'admission + Images fixes avant et après
Y690 Dilatation artère(s) coronaire(s) + 02 stents
+ Test de viabilité si ST+ >12h procédure (de bonne qualité)
actif
+ Profil biologique pour les
Dilatation artère(s) coronaire(s) + 03 stents vignettes
Y689 patients diabétiques ou
actifs attestation émanant du
médecin traitant confirmant le
diabète
+ Longueurs et diamètres des
lésions à traiter.

Y494 Angioplastie à haut risque sous perfusion d'un

anti gp iib/iiia + 01 stent nu + pose

Y493 Angioplastie à haut risque sous perfusion d'un

anti gp iib/iiia + 02 stent nu + pose

Y492 Angioplastie à haut risque sous perfusion d'un + Note confidentielle

anti gp iib/iiia + 01 stent actif + pose
+ Rapport de la coronarographie +
Angioplastie à haut risque sous perfusion d'un CD
Y687
anti gp iib/iiia + 02 stents actifs + Rapport de l'echo-cœur
+ ECG d'admission Rapport d'angioplastie + CD
Y686 Angioplastie à haut risque sous perfusion d'un
+ Test de viabilité si ST+ >12h + Images fixes avant et après
anti gp iib/iiia + 03 stents actifs
+ Profil biologique pour les procédure (de bonne qualité)
Y683 Angioplastie à haut risque sous perfusion d'un patients diabétiques ou
anti gp iib/iiia + 02 stents actifs + 01 stent nu vignettes
attestation émanant du
médecin traitant confirmant le
diabète ancien
Y682 Angioplastie à haut risque sous perfusion d'un
anti gp iib/iiia + 01 stent actif + 02 stents nus + Longueurs et diamètres des
lésions à traiter.

Y685 Dilatation artère(s) coronaire(s) + 02 stents

actifs +01 stent nu

Y684 Dilatation artère(s) coronaire(s) + 01stent

actif + 02 stents nus

Y482 Dilatation coronaire sous agrastat avec pose

de stent actif et d'un stent nu

Y491 Dilatation artère(s) périphérique(s) sans + Note confidentielle Rapport d'angioplastie +CD
stent + echo doppler significatif ou Images fixes avant et après
Dilatation artère(s) périphérique(s) + 01 stent artériographie ou procédure (de bonne qualité)
Y490
+ pose angioscanner
+ vignettes
 Documents à Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en
Cardiologie

Documents à joindre à la Documents à joindre aux

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) dossiers de facturation

Y489 Dilatation artère(s) périphérique(s) + 02 stents

+ pose

Y487 Dilatation valvaire pulmonaire + Note confidentielle Rapport de dilatation

Dilatation valvaire mitrale + Rapport de l'echo-cœur ETT de contr61e
Y403
Y401 Dilatation valvaire aortique

Y486 Dilatation valvaire tricuspide

H523 Septotomie de rashkind

+ Note confidentielle Rapport médical
H748 Fermeture percutanée canal artériel + Rapport de la coronarographie + d'hospitalisation +vignette (le
CD cas échéant)
H747 Fermeture percutanée de communication
intraauriculaire ou communication inter + Rapport de l'echo-cœur +
ventriculaire CD s'il existe

Y605 Pace maker mono chambre + Note confidentielle. Un rapport médical

+ un holter ECG ou un trace ECG d'hospitalisation
Y606 Pace maker double chambre significatif. ECG post implantation
+ Etude électro-physiologique si
nécessaire. + vignette

Y697 Pace maker triple chambre + Note confidentielle avec Un rapport médical
traitement prescrit et évolution d’hospitalisation
sous traitement optimal.
Rapport d'implantation
+ Bilan biologique
+ Rapport d'echo-cœur Echo-cœur et ECG post
implantation
+ ECG
Vignette

Y693 Changement de boitier pour pace maker

double chambre
+ Note confidentielle Rapport médical
Y692 Changement de boitier pour pace maker triple + Rapport d'intégration du Pace d'hospitalisation
chambre Maker ECG post implantation

Y607 Changement de boitier pour pace maker mono Vignette

chambre
 Documents à Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en
Cardiologie

Documents à joindre à la Documents à joindre aux dossiers

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) de facturation

Commissurotomie à cœur ouvert + Note confidentielle

H799 + Echo cœur + CD s'il existe
+ Note confidentielle
+ Rapport Echo-cœur+ CD
H798 Mono pontage coronaire s'il existe Rapport médical
+ Rapport coronarographie + CD d'hospitalisation + vignette du
+ Test d'ischémie. dispositif mis en place

+ Note confidentielle
H797 Cure d'une sténose pulmonaire pure + Rapport Echo-cœur ou
cathétérisme +CD s'il existe

+ Note confidentielle
H796 Double pontage coronaire + Rapport Echo cœur + CD
s'il existe
+ Rapport coronarographie + CD
+ Test d'ischémie.

+ Note confidentielle
H795 Résection du myxome de l'oreillette
+ Rapport Echo-cœur+ CD
s'il existe
+ Note confidentielle
H794 Cure de kyste hydatique
+ Rapport echo-cœur ou IRM
+ CD s'il existe Rapport médical
d'hospitalisation + vignette du
H793 Fermeture communication intraauriculaire
dispositif mis en place
ostium primum
H792 Fermeture communication intraauriculaire
ostium secundum
+ Note confidentielle.
H791 Fermeture communication intraauriculaire + Rapport Echo-cœur + CD
sinus venosus s'il existe
H790 Fermeture communication intraauriculaire
+ geste sur la tricuspide

H789 Résection du diaphragme sous-aortique

 Documents à Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en
Cardiologie Documents à joindre à la Documents à joindre aux dossiers
CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) de facturation

H788 Fermeture de fistule coronarienne sous + Note confidentielle

+ Rapport Echo cœur + CD s'il
Circulation Extra Corporelle
existe
+ Rapport coronarographie + CD
Rapport médical
d'hospitalisation + vignette du
H787 Canal atrioventriculaire partiel dispositif mis en place
+ Note confidentielle
H786 fermeture communication + Rapport Echo cœur + CD s'il
existe
interventriculaire sans HTAP

H785 Mono remplacement valvulaire + Note confidentielle Rapport médical

+ Rapport echo cœur + CD s'il d'hospitalisation + vignette du
H784 Double plastie valvulaire existe dispositif mis en place

H743 Dérivation bi-cavo pulmonaire + Note confidentielle

+ Rapport echo cœur Rapport médical
H742 Repositionnement chirurgical des artères + Note confidentielle d'hospitalisation
coronaires + Rapport coronarographie
+CD

H783 Mono remplacement valvulaire avec geste + Note confidentielle.

sur la tricuspide + Rapport echo coeur + CD s'il
existe
+ Note confidentielle
+ Rapport Echo coeur + CD s'il
H782 Triple pontage Aoto coronaire existe
+ Rapport coronarographie + CD
+ Test d'ischémie.

H781 Tetralogie de Fallot régulière

H780 Anastomose cavo-pulmonaire (glen) + Note confidentielle
+ Rapport echo cceur + CD s'il Rapport médical
H779 Communication interventriculaire en
HTAP existe d'hospitalisation + vignette du
dispositif mis en place
+ Note confidentielle
H778 Transposition des gros vaisseaux + Rapport d'ETT OU Coro si
faite + aortographie ou
cathétérisme +CD s'il
existe
+ Note confidentielle
+ Document de diagnostic
H777 Actes redux sans prothèse justifiant l'acte
+ Rapport echo cceur + CD s'il
existe
 Documents à Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en
Cardiologie

Documents a joindre a la Documents a joindre aux

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) dossiers de facturation

+ Note confidentielle
H776 Mono remplacement valvulaire + plastie avec + Rapport echo cœur + CD
anneaux prothétique s'il existe
+ Note confidentielle
H775 Plastie valvulaire avec anneau prothétique + + Rapport Echo cœur + CD s'il
pontages coronaires existe
+ Rapport coronarographie + CD
Rapport médical
H774 Double remplacement valvulaire + Note confidentielle d'hospitalisation
+- plastie tric (sans anneau) + Rapport echo cœur + CD s'il
existe + Vignette du DM mis en
place
+ Note confidentielle
H773 Pontages coronaires multiples + Rapport de la coronarographie
+ CD
+ Test d'ischémie.

H772 Remplacement valvulaire + pontages + Note confidentielle

coronaires + Rapport Echo cœur + CD s'il
existe
+ Rapport coronarographie + CD

H771 Remplacement valvulaire + doubles

annuloplastie (avec ou sans anneaux)

H770 Canal atrioventriculaire complet

Tétralogie de Fallot irrégulière + Note confidentielle Rapport médical

H769
+ Rapport d'Echo-cœur + CD s'il d'hospitalisation
H768 transposition des gros vaisseaux avec civ existe
+ Vignette

H741 Repositionnement chirurgical des arteres

coronaires avec plastie mitrale

H767 Remplacement valvulaire +remplacement de + Note confidentielle

l'aorte ascendante (bentall) + Rapport echo cœur ou IRM Rapport médical
+ CD s'il existe d'hospitalisation

H766 Double remplacement valvulaire + pontages + Note confidentielle Rapport d'Echo cœur
coronaires + Rapport Echo cœur + CD +CD s'il existe
s'il existe + Rapport
coronarographie + CD + Vignette
Documents à Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en
Cardiologie
 Documents à Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en
Cardiologie

Documents a joindre a la Documents a joindre aux dossiers

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) de facturation

Chirurgie combinee : pontages + Note confidentielle

H765
+ Rapport de la coronarographie
coronaires+carotide
+ CD
+ Rapport d'Echo cceur
+ Echo doppler des VX du
cou + CD s'il existe ou
arteriographie ou
angioscanner
+ Note confidentielle
H764 Double remplacement valvulaire + Rapport Echo cceur + CD s'il
+pontages coronaires+plastie tricuspide existe
+ Rapport coronarographie + CD Rapport medical d'
hospitalisation
+ Note confidentielle Rapport d'Echo cceur +CD s'il
H763 Cure de communication intraventriculaire post + Rapport Echo cceur + CD s'il existe
infarctus existe
+ Vignette
+ Rapport Coro si geste
accompagne
H762 Double remplacement valvulaire +
annuloplastie par anneau prothetique
+ Note confidentielle
H761 Acte redux avec valves + Rapport Echo cceur + CD s'il
existe
H760 Acte en cas d'endocardite et avec valves

H759 Commissurotomie a creur ferme

H758 Cure de coarctation de l'aorte + Note confidentielle Rapport medical d'
+ Rapport d'Echo cceur +CD hospitalisation
H757 Fermeture de canal arteriel
s'il existe
H756 Cerclage de l'artere pulmonaire
H755 Drainage pericardique

H754 Intervention de Blalock TAUSSING + Note confidentielle Rapport medical d'

+ Rapport d'Echo cceur +CD hospitalisation
H753 Intervention de Blalock HANLON s'il existe

H752 Doubles actes ou triples actes a

creur ferme + Note confidentielle Rapport medical d'
+ Rapport d'Echo cceur +CD hospitalisation
H751 Cure de coarctation de l'aorte avec tube s'il existe
prothetique

NORMALISATION
DES RAPPORTS ET DES DOCUMENTS
A FOURNIR POUR UN DOSSIER
 Documents a Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en
Cardiologie

Documents a joindre a la Documents a joindre aux

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) dossiers de facturation

H750 Pericardectomie + Note confidentielle

+ Rapport d'Echo cceur + CD s'il
H749 Complication par mediastinite existe ou TOM Rapport medical d'
H746 Traitement chirurgical du trouble de rythme + Note confidentielle hospitalisation
en cas d'arythmie complete par fibrillation + ECG
auriculaire + Echo creur
Rapport medical
Y609 Changement de sonde de stimulation de pace + Note confidentielle d'hospitalisation
maker (mono chambre) + Rapport d'integration du Pace
ECG post implantation Vignette
Maker

Choe electrique par defibrillateur + Note confidentielle Rapport medical d'

H515
+ ECG hospitalisation

H744 Le shunt central par sternotomie sous

circulation extracorporelle + Note confidentielle
H683 Une mono plastie valvaire avec mise en place + Echo creur Rapport medical d'
d'un anneau prothetique hospitalisation
Le remplacement de l'aorte ascendante avec + Note confidentielle + Vignette
H680
une prothese vasculaire et une plastie de la + Echo-coeurou angio TOM
valve aortique

H669 La cure d'anevrysme thoraco - abdominal + Note confidentielle

+ Angie TOM Rapport medical d'
hospitalisation
H672 La cure de dissection aortique + Note confidentielle
+ Echo creur
+ Angie TOM
H740 Fermeture de CIV+ plastie de l'artere
pulmonaire avec resection d'une stenose
medio-ventriculaire

H739 Elargissement de l'arote ascendante avec + Note confidentielle

patch sous CEC. + Echo creur
H738 Reparation complexe type RASTELLI
avec tube entre le VD et l'AP associe a
un SENNING Rapport medical d'
H737 Ablation de sonde de stimulation sous CEC + Note confidentielle hospitalisation
+ Echo creur
+ ECG

23
 Documents a Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en
Cardiologie

Documents a joindre a la Documents a joindre aux

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) dossiers de facturation

H736 Intervention a ccsur ouvert : Fermeture

de CIA+Fermeture de CIV+plastie
de la valve mitrale+plastie de la valve
tricuspide+plastie de la valve
pulmonaire
H735 Fermeture CIA, Fermeture CIV
Ablation du cerclage de l'artere
pulmonaire (AP) avec plastie de (AP)
+ Note confidentielle Rapport medical
H734 Switch arteriel type Senning + Echo cceur d'hospitalisation
H733 Cure de retour veineux pulmonaire anormale
et fermeture de la CIV avec Monoxyde
d'azote
H732 Cure GAV+ malposition des gros vaisseaux +
CIV large + VG a double
issue

NORMALISATION
DES RAPPORTS ET DES DOCUMENTS
A FOURNIR POUR UN DOSSIER
 Documents a Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en Chirurgie Vasculaire
(*) Tous les dossiers de PEG doivent inclure une demande de prise en charge emanant de la clinique dument
signee et cachetee par le medecin traitant selon le formulaire ANAM avec INPE de la clinique et du medecin
traitant

Documents a joindre a la Documents a joindre aux

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) dossiers de facturation

C534 Vaisseaux principaux des membres;

Note confidentielle Rapport medical d'
C535 Vaisseaux principaux du cou, de la face et
Ou echo doppler hospitalisation
de la fesse;
C536 Vaisseaux principaux
abdomino-pelviens.

C537 Vaisseaux principaux des membres (y compris

l'endarteriectomie)
C538 Ainsi que vaisseaux du cou

C539 Vaisseaux principaux des membres ;

Note confidentielle Rapport medical d'
C540 Vaisseaux principaux du cou, de la face et
+ Angioscanner ou hospitalisation
de la fesse ;
arteriographie
C541 Vaisseaux principaux abdomino pelviens.

C542 Vaisseaux principaux des membres

C543 Ainsi que vaisseaux du cou

C544 Mise en place d'un tube aorto-aortique

C545 Mise en place d'un tube aorto-aortique avec
reimplantation du tronc creliaque et/ou de
l'artere mesenterique superieure et/ou des
arteres renales
C546 Pontage aorto-biiliaque

25
 Documents a Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en Chirurgie Vasculaire

Documents a joindre a la Documents a joindre aux dossiers

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) de facturation

C547 Pontage aorto-bifemoral

C548 Pontage axillo uni ou bifemoral
C549 Pontage croise inter-femoral
C550 Pontage aorto ou ilia-femoral
C551 Pontage femoro-poplite avec prothese Rapport medical d'hospitalisation
Note confidentielle
C552 Pontage femoro-poplite en veine + Angioscanner ou
saphene autologue (y compris le arteriographie
prelevement veineux)
C553 Pontage femoro-jambier avec prothese
C554 Pontage femoro-jambier en veine saphene
autologue (y compris le prelevement
veineux)
C555 Pontage sequentiel femoro-poplite et sous-
poplite composite avec prothese et veine
saphene autologue (y compris le
prelevement veineux)
C556 Endarteriectomie de la bifurcation
carotidienne (carotide primitive, carotide
interne eVou externe) avec ou sans patch,
avec ou sans shunt

C557 Crossectomie et eveinage saphene interne

etendu eventuellement associes
a une crossectomie eVou a un eveinage
saphene externe
C558 Crossectomie saphene interne
C559 Crossectomie saphene externe
C560 Resection de crosse saphene interne pour
recidive, y compris les eventuelles Rapport medical d'hospitalisation
+ Note confidentielle
phlebectomies complementaires + Echo doppler
C561 Crossectomie et ligature(s) de
veine(s) perforante(s) par voie sous
aponevrotique (CHIVA - Cure
conservatrice et hemodynamique de
l'insuffisance veineuse en ambulatoire)

NORMALISATION
DES RAPPORTS ET DES DOCUMENTS
A FOURNIR POUR UN DOSSIER
 Documents a Joindre
Aux Dossiers de Prise en Charge en Chirurgie Vasculaire

+ Note confidentielle Documents a joindre a la Documents a joindre aux

CODE DESIGNATION demande de prise en charge (*) dossiers de facturation

C562 Ligature (s) isolee (s) de veine

(s) perforante (s) par voie sous aponevrotique + Note confidentielle
+ Echo doppler

C563 Resection isolee d'une veine ou d'un paquet

variqueux
C564 Mise en place d'un filtre dans la veine cave
inferieure
+ Pli confidentiel
C565 Thrombectomie de la veine cave inferieure + Angioscanner

C566 Pose isolee de clip sur la veine cave inferieure

K203 Creation d'une fistule arterio-veineuse par + Note confidentielle Si Rapport medical
anastomose directe d'hospitalisation
stenose fournir le
rapport du nephrologue
justifiant la stenose

K204 Creation d'une fistule arterio-veineuse avec + Note confidentielle Rapport medical
interposition d'un greffon (prelevement du d'hospitalisation Vignette
greffon compris) ou d'une prothese de la prothese

K206 Simple

K207 Avec utilisation de la sonde de Fogarty

+ Note confidentielle Rapport medical
d'hospitalisation
N100 Amputation ou desarticulation du cou de-
pied ala hanche (exclue)
N219 Amputation d'un orteil avec tout son
metatarsien

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