Volet 2
15695*01
Compte rendu type pour un bilan ophtalmologique à joindre au certificat
médical destiné à la Maison départementale des personnes handicapées
Nom : ...................................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................... Âge : ..........................................................................................................................................
Diagnostic principal : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Pathologies associées : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
L’acuité visuelle de loin doit être mesurée avec la meilleure correction optique tolérée (en dehors de tout système optique grossissant)
et transposée en système décimal. L’acuité visuelle de lecture doit être mesurée avec l’addition liée à l’âge et en lecture fluide.
Acuité visuelle avec correction : Œil droit Œil gauche
- de loin (équivalent échelle de Monoyer)
- de lecture (équivalent échelle de Parinaud à 40 cm)
Remarque : les éléments suivants sont particulièrement importants à renseigner dans la mesure où ils apportent des
éléments complémentaires sur l’importance de l’atteinte visuelle.
Le champ visuel binoculaire est-il normal ? Oui Non (compléter le tracé au verso)
La vision des couleurs est-elle normale ? Oui Non (préciser)
La sensibilité aux faibles contrastes est-elle normale ? Oui Non (préciser)
Autres signes cliniques : (préciser)
• Nystagmus Oui Non • Cécité nocturne Oui Non
• Diplopie Oui Non • Présence d’hallucinose Oui Non
• Photophobie Oui Non
Évolution prévisible des troubles : amélioration stabilité aggravation non définie
Si amélioration : Dans quel délai ? Comment ?
Retentissement fonctionnel des troubles visuels sur la vie personnelle, sociale et/ou professionnelle :
questionnaire pratique
• Difficultés dans : (cocher si nécessaire le besoin de tierce personne)
- La lecture et l’écriture ? Oui Non tierce personne
- La reconnaissance des visages à 1 m ? Oui Non tierce personne
- Les gestes de la vie quotidienne ? (ex : préparation et prise des repas…) Oui Non tierce personne
- Utilisation du téléphone et appareils de communication ? Oui Non tierce personne
- Adresse gestuelle ? (ex : tendance à casser, verser à côté, renverser, se cogner) Oui Non tierce personne
- Les déplacements intérieurs ? Oui Non tierce personne
- Les déplacements extérieurs ? Oui Non tierce personne
• Nécessité d’aides techniques spécialisées ? (optique, canne blanche, autres…) Oui Non
Préciser :
• Incompréhension des difficultés visuelles par les tiers ? Oui Non
• Autres difficultés :
À ................................................................................................................. le .............................................................................................. Cachet
Signature :
À compléter si nécessaire - Champ visuel binoculaire (Champ visuel de Goldman III 4)
Le champ visuel binoculaire est apprécié à la coupole de Goldman avec le test III/4 sans dissociation des deux yeux
(ou équivalent).
