A- LEUCORRHEES

1- INTRODUCTION

Les leucorrhées représentent plus de la moitié des motifs de consultation au service de

gynécologie du CHU de Treichville (5malades/10). Elles créent un inconfort chez ces
patientes. Ces leucorrhées peuvent survenir à tous les âges de la femme, de la petite fille à
la femme menopausée. Elles peuvent être physiologiques ou pathologiques. Les
leucorrhées pathologiques témoignant le plus souvent d’une infection.

2- GENERALITES

a- Définition

Les leucorrhées correspondent à un écoulement non sanglant provenant de

l’appareil génital de la femme.

b- Intérêt

Epidémiologique : elles représentent un motif frequent de consultation en gynécologie

Diagnostic : leur diagnostic se fait de fait de manière syndromique par la connaissance des
signes pathognomoniques spécifiques.

Thérapeutique : leur traitement est révoluionné avec l’apport des probiotiques

c- Rappel anatomo-physiologique

c-1- Anatomie de l’appareil genital féminin

 Figure I: Schema de l’appareil genital feminin

L’appareil genital féminin est représenté schématiquement par

2 étages:

- L’étage superieur: les voies génitales hautes comprenant les trompes de

Fallope, l’utérus, les ovaries, sont stériles

- L’étage inférieur: les voies genitales inférieures avec le col de lutérus, le

vagin, la vulve, sont septiques

a. Flore vaginale

L’équilibre vaginal repose sur un écosystème microscopique constitué principalement

d’une abondante flore bactérienne appelée la flore de Döderlein, qui vit en harmonie avec
la muqueuse vaginale sous l’influence des facteurs hormonaux et physico-chimique. C’est
la flore qui induit l’acidité du vagin.

Cette flore est principalement composée de :

 Lactobacilles

 Cocci à Gram +

 Bacilles à Gram –

 Rôle

La flore vaginale de la femme joue un rôle de protection. Les lactobacilles de Döderlein

permettent d’entretenir un ph bas qui limite la prolifération de microflore commensale et
la microflore de contamination. Elle forme un film tensioactif.

Elle libère le peroxyde d’hydrogène (H2O2) qui s’associe à la myéloproxydase et à l’acide

chlorhydrique du mucus pour former une substance hautement toxique pour les germes
transmis sexuellement.

 La flore vaginale à différentes époques de la vie d’une femme

La flore vaginale est sous la dépendance de l’imprégnation oestrogénique

- La flore vaginale de la petite fille : l’imprégnation oestrogénique étant

insuffisante ou nulle, la flore vaginale est constituée de micro-organismes
d’origine cutanée et fécale.

- La flore vaginale à la puberté et à l’adolescence : l’imprégnation oestrogénique

croissante, il se produit une colonisation progressive du vagin par une flore de
femme adulte (lactobacilles, germes anaérobie…)

- La flore de la femme adulte en activité génitale : la flore vaginale est constituée

de 8 à 10 germes saprophytes dont un type de germe dominant, les lactobacilles.

- La flore de la femme menopausée : en l’absence de traitement hormonal

substitutif, la carence oestrogénique diminue le nombre de lactobacilles et
appauvrit le reste de la flore. Il y’a une légère prédominance de germe d’origine
entérique et cutanée.

- La flore de la femme enceinte : il y’a une inondation de oestrogénique qui

favorise la multiplication des levures commensales.

d- Les different types de leucorrhées

Les leucorrhées sont très fréquentes. On en distingue deux types:

 Les leucorrhées physiologiques

 Les leucorrhées pathologiques

Les caractéristiques de ces deux types de leucorhhées sont ranges dans le tabeau
ci_dessous

Tableau I: caractéristiques afferents à ces deux types de leucorrhées

LEUCORHEE
LEUCORRHEE PHYSIOLOGIQUE
PATHOLOGIQUE

Mécanisme -desquamation vaginale -déséquilibre de la flore

-glaire cervicale vaginale

Leucorrhée d’aspect
Leucorrhée :
Caractéristiques de anormal
-blanche ou transparente
l’écoulement En préciser les
-inodore
caractéristiques
Signes fonctionnels Oui Prurit vulvaire,
AUCUN
associés brûlure, dyspareunie,
 douleur pelvienne, signes
fonctionnels urinaires
Oui Sécrétion
Variation au cours essentiellement en phase pré-
NON
du cycle ovulatoire (milieu de cycle) de
la glaire cervicale
Signes cliniques PARFOIS (Urétrite,
AUCUN
chez le partenaire balanite)
-Nombreux polynucléaire
-Polynucléaire rare altérés
-Flore de Doderlein abondante -Flore de Doderlein rare
Résultat du PV
-Aucun germe spécifique mis en ou absente
évidence -Mise en évidence de
l’agent pathogène

3- PATHOGENIE

Les leucorrhées pathologiques se manifestent selon deux mécanismes:

 Le déséquilibre de la flore vaginale

Exemples: Après un traitement medicamenteux (antibiotiques, corticoids,

antimitotiques, estroprogestatif), Après des explorations gynécologiques au
cours de la grossesse

 Les infections sexuellement transmissibles (IST)

Exemples: Après un rapport sexuel

a- Les facteurs de contamination

 Le partenaire sexuel: il est en cause dans les infections à germes spécifiques:

- Gonocoques

- Chlamydia

- Trichomonas

- Mycoplasmes

 Le medecin: il est responsible d’infections iatrogènes:

- lors des manoeuvres endo-utérines: pose de sterilet, biopsie d’endomètre

hysterographie hysteroscopy curettage

- dans le post partum et le psot-abortum

- par ses aces therapeutiques stenoses cervicales après electrocoagulation

 - par ses prescriptions: hormonales, antibiotiques, corticoids, cytolitiques,

 La malade elle meme: elle est en cause par le terrain qu’elle offre à l’agent
infectieux

- Mauvaise hygiène intime

- malformations ou sterilet

- cancer et tumeurs benignes

- periode postmenopausique avec atrophie des muqueuses

- diabète, carence en estogènes, carences immunitaires.

b- Les facteurs favorisants

 Les hormones : l’hyper-oestrogénie entraine une hyperacidité qui est

responsable des mycoses.

L’hypo-oestrogénie ou la carence oestrogénique modifie le milieu qui devient

basique et ainsi est favorable à la multiplication d’autres germes.

 La grossesse favorise les mycoses

 L’iatrogénie : les antibiotiques, la contraception, les corticoïdes, les savons

acides

 L’hygiène : le port de linge serré, les tampons vaginaux, les toilettes trop
fréquentes

 Le terrain : le diabète, l’immunodépression

c- Les germes les plus fréquents retrouvés dans les vulvo-vaginites :

- Candida albicans

- Trichomonas vaginalis

- Neisseria gonorrhae

- Gardnerella vaginalis

- Chlamydia trachomatis

- Mycoplasma hominis
 d- Le score de Nugent

Cette exploration microscopique est plus sensible et plus spécifique que le diagnostic
Clinique des vaginoses bacyériennes. En explorant par examen direct, après coloration de
Gram, des sécrétions vaginales prélevées au niveau du cul de sac postérieur ou latéral du
vagin. On peut établir le score de Nugent qui divise la flore vaginale en trois groupes :

- Groupe 1 (score compris entre 0 et 3)

C’est une flore normale avec prédominance des lactobacillus, parfois elle est
associée à d’autres morphotypes bactériens mais presents en petite quantité

- Groupe 2 (score compris entre 4 et 6)

C’est une flore intermédiaire, avec des lactobacilles peu abondantes et associées
à d’autres morphotypes bactériens peu différenciés en petites quantités. Il s’agit
d’une flore vaginale altéreé mais pas en faveur d’une vaginose bactérienne.

- Groupe 3(score compris entre 7 et 10)

C’est une flore évocatrice de d’une vaginose bactérienne. Les lactobacilles ont
disparu au profit d’une flore anaérobie abondante et polymorphe.

Cas particulier de la petite fille

Les leucorhées dela petite fille sont dues à :

- Des oxyures, lors de leur migration de l’anus vers le vagin

- L’introduction de corps étranger dans le vagin

4- PRISE EN CHARGE

a- But

 Eliminer le germe

 Equilibrer la flore vaginale

b- Les moyens
  Traitement specifique:

- les antibiotiques

- les antifongiques

- les antiparasitaires (exemple: Trichomonose uro-génitale)

 Les mesures adjuvants

- Les prébiotiques sont des produits destinés à favoriser l’implantation des

lactobacilles en créant un climat propice. Ce sont des acidifiants (Géliofil : acide
lactique + glycogène, Prévégyne : acide ascorbique…). Ces produits acidifient le
milieu vaginal, réduisant ainsi la prolifération des germes anaérobie
(responsables de la vaginose bactérienne) et limitent ainsi le risque de récidive
après traitement antibiotique. Cette réduction du nombre d’anaérobies va
favoriser un rééquilibrage de la flore au profit des lactobacilles.

- Les probiotiques (Femibion Flore intime, Bion Flore intime, Hydralin Flora) sont
des lactobacilles de remplacement. Dans un premier temps, le probiotique va
remplacer la flore naturelle défaillante puis créer les conditions écologiques
propices à la recolonisation du vagin par cette flore naturelle.

c- Indications

 Mycose

 Vaginose bactérienne

 Trichomonose uro-génitale

 Chlamydiose et salpingites

 Gonococcie

Tableau II: Recapitulatif des leucorrhées infectieuses et traitement

Etiologie Leucorrhées Signes fonctionnelles Traitement

Blanchâtre,  Prurit ++ Antifongiques
aspect de <<lait
caillé>>  Erythème du  Econazole, myconazole,
vagin, Fluconazole, …
 Voie vaginal ou per os
Mycose  Durée du traitement variable
(Candida  Crème vulvaire pdt 7 à 10Jrs
albicans)
 Crème sur la verge
 Hygiène :
 Eviter les produits intimes
acides
 culotte synthétique

 Malodorantes  Prurit + ou -  Métronidazole

 Odeur
« poisson  2 g / j pendant 2 jours ou 1 g/j
avarié » pdt 7 jours
Vaginose  Amoxicilline 2 g/J +
bactérienne Métronidazole une ovule/j pdt
(Gardnerella 7 jours ou Clindamycine
vaginalis) 600mg/j pdt 7 jours
 Partenaire :
 Pas de traitement
habituellement
 Hygiène :
 Rétablir la flore génitale si
récidive (vit C, Florgynal ….)

 Malodorantes  brûlures  Métronidazole

, vaginales, prurit
Abondantes, vulvo-vaginal  2 g / j pendant 2 jours
verdâtres ou 1 g/j pdt 7 j per os
Trichomonos  Odeur
e uro- « plâtre  Métronidazole une
génitale frais » ovule/j pdt 15 jours
(Trichomonas  Partenaire :
vaginalis)  Métronidazole 2g per
os en une fois
 Hygiène :
 Eviter les facteurs de
risque d’IST

Chlamydiae Normales Dyspareunie, dysurie  Azythromycine

et souvent, Cervicite  1 g per os monodose
mycoplasme jaunâtres,  Doxycycline : 200mg/j 7 à 10 j
inodore  Ofloxacine : 200mg x 2/j 7 à 10
j
 Erythromycine : 1g x 2/j 7 à 10
j
 Partenaire :
 Azythromycine : 1g per
os
 Contrôle dela guérison
3 semaines plus tard
 Hygiène : éviter les IST

Gonococcie Malodorantes,  Dysurie,  Ceftriazone (rocéphine)

(Neisseria Jaunâtres, Douleurs 500mg IM ou
gonorrhée) purulentes pelviennes  Spectinomycine (Trobicine) 2 g
 Urétrite IM
 Céfixime 400mg en PU
 Partenaire : idem
 Hygiène : éviter les IST