Progrès en urologie (2010) 20, 982—989

Approche symptomatique des dysfonctions

musculosquelettiques et douleurs pelvipérinéales
chroniques
Symptomatic approach to musculoskeletal dysfunction and chronic pelvic and
perineal pain

J.-J. Labat a,∗, M. Guerineau b, D. Delavierre c,

L. Sibert d, J. Rigaud a

a
Centre fédératif de pelvipérinéologie, clinique urologique, CHU de Nantes,
44093 Nantes, France
b
Centre fédératif de pelvipérinéologie et kinésithérapie, CHU de Nantes,
44093 Nantes, France
c
Service d’urologie-andrologie, CHR La Source, 45000 Orléans, France
d
Service d’urologie, EA 4308, hôpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, université de Rouen,
1, rue de Germont, 76000 Rouen, France

Reçu le 12 août 2010 ; accepté le 16 août 2010

Disponible sur Internet le 12 octobre 2010

MOTS CLÉS Résumé

Douleur pelvienne ; Matériel et méthodes. — Étude des articles de la littérature consacrée aux aspects musculos-
Douleur périnéale ; quelettiques de douleurs pelvipérinéales.
Syndrome Résultats. — Définitions des dysfonctionnements du plancher pelvien, de la notion d’hypertonie
myofascial ; périnéale, de la notion de douleurs myofasciales et de points gâchettes musculaires (trigger
Dysfonction du points), de la notion de fibromyalgie.
plancher pelvien ; Conclusion. — Les douleurs musculosquelettiques sont surement très sous-estimées dans
Fibromyalgie ; l’approche des douleurs pelvipérinéales chroniques. Leur physiopathologie font intervenir des
Hypersensibilisation ; troubles de l’équilibre lombopelvifémoral, des douleurs myofasciales caractérisées par la pré-
Douleurs projetées ; sence de trigger points dont la physiopathologie reste très discutée : pathologie strictement
Physiothérapie musculaire, réaction à des réactions inflammatoires de voisinage source d’hypersensibilisation,
ou simples témoins d’une hypersensibilisation centrale dans le cadre d’une douleur chronique
maladie.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jjlabat@[Link] (J.-J. Labat).

1166-7087/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/[Link].2010.08.059
Douleurs musculaires pelviennes 983

KEYWORDS Summary
Pelvic pain; Introduction. — Clinical examination of a patient with chronic pelvic and perineal pain often
Perineal pain; demonstrates muscle hypertonia or muscle contracture sometimes associated with local ten-
Myofascial syndrome; derness or real muscle trigger points. It is sometimes very difficult to determine whether this
Pelvic floor muscle pain detected on clinical examination is the cause or a consequence of the pain. The
dysfunction; purpose of this article is to review musculoskeletal dysfunction in the context of chronic pelvic
Fibromyalgia; and perineal pain.
Hypersensitization; Material and methods. — Review of the literature devoted to musculoskeletal aspects of pelvic
Referred pain; and perineal pain.
Physiotherapy Results. — Definitions of pelvic floor dysfunction, hyperactive pelvic floor, myofascial pain and
muscle trigger points, and the concept of fibromyalgia.
Conclusion. — Musculoskeletal pain is certainly underestimated in the management of chronic
pelvic and perineal pain. The pathophysiology of musculoskeletal pain involves disorders of
the lumbar, pelvic and femoral equilibrium, myofascial pain characterized by the presence of
trigger points for which the pathophysiology remains controversial: a purely muscle disease,
reaction to adjacent inflammatory reactions causing hypersensitization, or simply a sign of
central hypersensitization in a context of chronic pain syndrome.
© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction taines douleurs pelviennes chroniques [1]. Les muscles du

planchers pelviens sont les élévateurs de l’anus, les sphinc-
Dans les syndromes douloureux pelvipérinéaux, l’examen ters striés de l’urètre et de l’anus, les muscles ischio- et
clinique retrouve souvent une hypertonie musculaire, une bulbocaverneux. Ces muscles fonctionnent en masse. Le
contracture musculaire avec parfois une hypersensibilité à la plancher pelvien a pour fonction de soutenir les organes, les
pression ou de véritables points gâchettes musculaires. Les muscles du plancher pelvien de se contracter pour faciliter
muscles en cause peuvent appartenir à la paroi abdominale, la continence et éviter l’agression sexuelle, de se relâ-
au périnée et aux fesses ou aux régions paravertébrales. cher pour faciliter la miction, la défécation et les rapports
Il est bien difficile de savoir si ces douleurs musculaires sexuels. Les symptômes en rapport avec les dysfonctions
retrouvées à l’examen clinique sont les causes de la dou- du plancher pelvien sont classés en cinq catégories : les
leur alléguée par le patient, parfois située très à distance, si troubles du bas appareil urinaire (incontinence urinaire,
elles en sont les conséquences dans le cadre de contractures pollakiurie, urgence, dysurie, rétention), les troubles ano-
réflexes ou si elles sont le témoin d’une hypersensibilité rectaux (difficultés d’exonération, incontinence fécale),
régionale ou diffuse (elle-même facteur de risques de dou- les prolapsus, les troubles sexuels (dysfonction érectile et
leurs ou conséquence de la chronicisation de la douleur). éjaculatoire, les dyspareunies, les troubles de l’orgasme)
Cette composante musculaire est très souvent négligée et les douleurs. Parmi ces douleurs, l’ICS [2] inclut les
car non recherchée puisqu’elle n’appartient à l’exploration douleurs pelviennes chroniques et le syndrome de dou-
habituelle des organes. Pourtant, la découverte de cette leur pelvienne qui associe des douleurs pelviennes et des
dimension a des incidences thérapeutiques avec des amé- dysfonctions urinaires, anorectales, sexuelles ou gynécolo-
liorations par des techniques physiothérapiques indéniables giques. La possibilité d’un lien est donc clairement retenue
même si elles ne sont pas miraculeuses. Il serait dommage par l’ICS entre douleur pelvienne et dysfonction du plancher
de ne pas en faire bénéficier le patient dans un domaine où pelvien [3].
les thérapeutiques qui n’ont pas d’effet secondaire ne sont Le plancher pelvien est considéré comme hyperactif
pas légion. quand les muscles ne se relâchent pas quand ils devraient
Si ce sujet témoigne d’une approche assez empirique, de le faire. Cette situation expliquera donc des difficultés
mécanismes physiopathologiques discutables, la littérature mictionnelles (dyssynergie fonctionnelle) et défécatoires
est de plus en plus fournie et l’existence et la fréquence (asynchronisme abdominopérinéal), une dyspareunie (vagi-
de ces douleurs à composante musculaire, l’efficacité des nisme). Contrairement aux obstacles anatomiques, ces
prises en charges thérapeutiques sont de moins en moins troubles fonctionnels sont fluctuants et souvent dépendants
discutables. de certaines situations (intensité de la douleur, facteur de
stress, degré de relaxation. . .).

Définitions Quelles sont les données d’examen susceptibles

Dysfonctionnement du plancher pelvien et d’affirmer une hyperactivité du plancher pelvien ?
hypertonie périnéale [4—6]
L’hyperactivité du plancher pelvien peut s’exprimer de dif-
Définition férentes manières. On demande au patient une contraction
L’International Continence Society (ICS) reconnaît un rôle musculaire volontaire puis immédiatement un relâchement ;
aux muscles du plancher pelvien dans l’étiologie de cer- l’absence d’obtention d’une relaxation musculaire volon-
984 J.-J. Labat et al.

taire avec retour à l’état de repos caractérise selon l’ICS L’hypertonie périnéale (hyperactivité du plancher
un défaut de relaxation volontaire du plancher pelvien. pelvien) peut-elle être considérée comme une
On demande au patient de pousser comme s’il allait à explication à un syndrome algique pelvipérinéal ?
la selle, l’absence de relaxation du plancher pelvien carac-
On peut toujours discuter des facteurs responsables de
térise selon l’ICS un défaut de relaxation involontaire du
ces tensions musculaires mais il est toujours bien difficile
plancher pelvien.
d’affirmer qu’elles sont à l’origine d’une douleur et non
Parfois, on constatera que le patient n’a ni contraction
une conséquence réflexe de celle-ci. Toute douleur entraîne
volontaire ni relaxation du plancher pelvien (plancher pel-
des réactions réflexes dans le système somatique stimu-
vien non contractant et non relaxant).
lant le réflexe myotatique responsable d’une contraction
Le tonus sphinctérien est également un témoin
musculaire.
de l’hyperactivité du plancher pelvien mais la notion
d’hypertonie périnéale pose le problème de la normalité :
quel est le tonus normal ? Cela peut être relativement facile Conséquences des hypertonies du plancher pelvien
quand on explore par manométrie les sphincters de l’urètre Ces contractions musculaires peuvent être très locali-
ou de l’anus par des données statistiques, cela est plus sées mais peuvent également s’étendre à des muscles
compliqué pour les muscles élévateurs de l’anus ou les de voisinage entraînant alors des modifications d’équilibre
ischio- et bulbocaverneux. musculaire régionale qui peuvent par elle-même générer
des douleurs musculotendinosquelettiques. Ainsi, certains
estiment que toute douleur pelvipérinéale s’accompagnant
Les examens complémentaires permettent-ils de d’une hypertonie musculaire sans explication lésionnelle
quantifier l’hyperactivité du plancher pelvien ? locale évidente doit inciter à un bilan exhaustif des
Électromyogramme évènements passés et présents susceptibles de pertur-
L’électromyogramme (EMG) de détection à l’aiguille ne peut ber l’équilibre musculosquelettique du patient. Nombreux
évaluer un tonus musculaire. Dans un muscle normal, il sont alors les éléments traumatiques, opératoires, obsté-
n’y a pas d’activité électrique au repos mais les muscles tricaux et psychologiques dont on pourrait envisager la
du plancher pelvien, du fait de leur fonction de préven- responsabilité initiale. Le lien étant formellement impos-
tion de la continence et de la statique, ont une activité sible à établir, cette démarche est donc avant tout
musculaire tonique permanente au repos et se relâchent affaire de convictions personnelles mais l’important est
dans la fonction (miction, défécation), cette relaxation dans tous les cas, d’identifier les muscles hypertoniques
peut être enregistrée par une électrode aiguille mais la dans la région du plancher pelvien, de la région fessière
seule présence de l’électrode, chez un patient sans patho- et de la région abdominale et d’en tirer des consé-
logie neurologique, notamment sensitive, peut modifier le quences thérapeutiques. Si un traitement locorégional est
degré de relaxation musculaire. Des sondes avec recueil dans tous les cas indispensable, une analyse plus pous-
par électrodes de contact peuvent être utilisées au niveau sée incitera à la recherche d’un trouble de la statique
de l’anus et du vagin. C’est une méthode qui peut être du bassin souvent associé à un trouble de la statique
utilisée en rééducation périnéale mais elle ne peut être rachidienne.
quantitative, il n’y a pas de valeur normale, l’intérêt de
ces mesures réside avant tout dans la prise de conscience du Douleurs myofasciales
patient, de son aptitude à contracter et à relâcher (biofeed-
back). Dans les douleurs pelvipérinéales, il est cependant Une douleur myofasciale est définie [7] par la présence
souvent impossible d’avoir recours à ces méthodes de d’un point douloureux gâchette (trigger point) au sein
biofeedback par relaxation car la présence de la sonde d’un muscle, traduisant une hyperirritabilité du muscle
dans le vagin ou dans l’anus est en elle-même source de ou de son fascia. Ce point gâchette est considéré comme
douleur. « actif », c’est-à-dire responsable d’une réaction symp-
Les méthodes de réflexologie (réflexe H) peuvent appor- tomatique locale et à distance. Cette réaction locale
ter des renseignements sur le degré de spasticité musculaire perturbe l’allongement du muscle, contribue à sa faiblesse,
mais ne sont pas applicables au niveau périnéal. génère des douleurs référées et perturbe le bon équilibre
musculaire de la région. La douleur myofasciale s’exprime
donc par une douleur régionale complexe mais reproduc-
Données manométriques tible à l’examen clinique et d’un moment à l’autre dans
La mesure des pressions sphinctériennes (urétrale et anale) des schémas assez spécifiques pour chaque muscle impli-
fait partie des examens manométriques habituels (urody- qué.
namique, manométrie anorectale). Il est également tout à Douleur myofasciale n’est donc pas synonyme
fait possible de mesurer les pressions vaginales à l’aide d’un d’hypertonie musculaire. Les points gâchettes
périnéomètre par le biais d’une sonde pression introduite au s’accompagnent parfois d’une réaction de spasme
niveau vaginal. musculaire local témoin de l’hyperactivité musculaire
Est-il pathologique d’avoir un bon tonus sphinctérien de mais la plupart du temps, il s’agit simplement de points de
repos (tonus de posture), ce qui est un bon élément de conti- sensibilité à la pression.
nence ou ne faut-il retenir comme hypertonie pathologique Les douleurs myofasciales sont très fréquentes, elles tou-
que celles qui s’accompagnent d’un défaut de relaxation cheraient 40 millions d’Américains [8]. Elles ont un impact
pendant la fonction (dyssynergie vésicosphinctérienne ou économique majeur et seraient très sous-estimées, car
anorectale) ? associées à de nombreuses pathologies rhumatologiques,
Douleurs musculaires pelviennes 985

notamment les rhumatismes inflammatoires [9]. Dans ces

études, cependant les douleurs myofasciales sont souvent
regroupées avec les douleurs de la fibromyalgie.
Les trigger points sont souvent constatés dans les
douleurs pelviennes et alors localisés au niveau des
muscles fessiers profonds, de la paroi abdominale, ou des
muscles élévateurs de l’anus [10]. Comme pour l’hypertonie
musculaire, le lien de causalité entre ces points douloureux
myofasciaux et la présence d’une douleur pelvipérinéale
complexe ne pourra être affirmée que par l’épreuve thé-
rapeutique [11,12].
Les points gâchettes des douleurs myofasciales peuvent
être une source de difficultés à s’asseoir en raison de
douleurs fessières (les points seront alors retrouvés au
niveau des muscles fessiers profonds : obturateurs internes
et piriformes). La pression des points gâchettes des muscles
élévateurs de l’anus ou des obturateurs internes peut éga-
lement se révéler pendant les rapports sexuels participants
aux douleurs sexuelles.

Liens entre douleurs myofasciales et

fibromyalgie
Figure 1. Points sensibles de la fibromyalgie définis par le col-
La fibromyalgie [13] est une maladie générale, contraire- lège américain de rhumatologie (ACR) en 1999 [14] (avec une
ment au syndrome myofascial, qui n’est qu’une maladie pression digitale d’une force d’environ 4 kg). 1, 2 — occiput : bila-
régionale. Les points gâchettes de la fibromyalgie sont bien téral, à l’insertion du muscle sous-occipital ; 3, 4 — cervical bas :
bilatéral, situé antérieurement en regard des espaces intertrans-
définis, 18 possibles sont dénombrés et les critères diagnos-
versaires entre C5 et C7 ; 5, 6 — trapèze : bilatéral, au milieu du
tiques retenus nécessitent la présence de 11 d’entre eux au bord supérieur ; 7, 8 — sus-épineux : bilatéral, à l’insertion au-dessus
moins (Fig. 1). La fibromyalgie réalise un syndrome dou- de l’épine de l’omoplate, près du bord interne ; 9, 10 — seconde
loureux chronique qui s’accompagne fréquemment d’une côte : bilatéral, à la jonction du second cartilage chondrocos-
fatigue générale, de troubles du sommeil, de paresthésies, tal, juste à côté des jonctions sur les surfaces supérieures ; 11,
de céphalées et au cours duquel on peut également noter la 12 — épicondyle latéral : bilatéral, à 2 cm de distance des épicon-
présence d’un syndrome du côlon irritable, d’une instabilité dyles ; 13, 14 — fessier : bilatéral, dans le quart supéroexterne de
vésicale ou d’un syndrome urétral. la fesse, dans l’enveloppe antérieure du muscle ; 15, 16 — grand
Les points douloureux gâchettes de la fibromyalgie sont trochanter : bilatéral, au niveau de la proéminence postérieure du
plus nombreux mais plus localisés que dans le syndrome trochanter ; 17, 18 — genoux : bilatéral, au niveau du coussinet grais-
seux de l’interligne interne proximale.
myofascial.
Il faut noter que si des points gâchettes sont retenus au
niveau fessier, il n’y en a pas au niveau abdominopelvien, rectal, des douleurs provoqués et une hypertonie à la pal-
ce qui n’exclue pas leur présence surtout si les autres points pation des l’élévateurs de l’anus. [15]. Les points gâchettes
gâchettes sont retrouvés à l’examen clinique dans d’autres sont présents pour peu qu’on les recherche [16]. On les
territoires. retrouve dans un peu plus de 50 % des patients contre 7 %
des témoins [17]. Les topographies des douleurs alléguées
par les patients ont été corrélées à la topographies des trig-
ger points [18], les douleurs sont localisées au niveau de la
Douleurs myofasciales dans les pathologies verge/urètre dans 90 % des cas, du périnée dans 78 % et du
pelvipérinéales rectum dans 71 %, la pression sur les trigger points des élé-
vateurs et des droits de l’abdomens reproduit la douleur de
L’hypertonie du plancher pelvien et les douleurs myo- la verge/urètre dans plus de 75 % des cas, la pression sur les
fasciales sont décrites dans de nombreuses pathologies trigger points des obliques, reproduit les douleurs suprapu-
douloureuses. biennes testiculaires et inguinales dans 80 % des cas. Il y a
donc des corrélations entre site de la douleur et des points
Dans les prostatites chroniques/Chronic pelvic gâchettes, corrélation qui apparaît être de type métamé-
pain syndrome (CPPS) rique.

Le syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme Dans les syndromes douloureux vésicaux
(CPPS) associe douleur pelvienne et troubles mictionnels.
L’examen musculosquelettique systématique de patients À propos de quatre patients, Doggweiler-Wiygul et Wiygul
porteurs d’un syndrome douloureux pelvien chronique rapportaient, chez des patients présentant un tableau de
montre des différences nettement significatives par rapport douleur vésicale, la constatation de trigger points au niveau
aux patients-témoins non douloureux. On retrouve plus de des muscles piriformes, obturateurs internes et élévateurs
muscles spasmés ou hypertoniques, des douleurs au toucher de l’anus mais également au niveau des muscles supra-
986 J.-J. Labat et al.

et infraépineux, avec une amélioration par les techniques qu’il n’y a pas de douleur lors du passage des selles. La sta-
rééducatives [12]. tion assise est nettement aggravante, la position debout et
la marche étant beaucoup mieux supportées, il n’y a pas
Dans les douleurs pelviennes chroniques de la de douleur en décubitus et pas de réveil nocturne. Il peut
femme s’y associer une constipation terminale. Les critères diag-
nostiques retenus sont : l’existence d’une douleur ou d’une
Chez 15 à 34 % des patientes présentant des douleurs pel- brûlure rectale chronique ou récurrente, évoluant depuis
viennes chroniques, on retrouve des douleurs myofasciales plus de trois mois dans les 12 derniers mois, par épisodes
et des trigger points abdominaux [19]. douloureux durant plus de 20 minutes, sans cause locale évi-
La mesure des seuils de pression au niveau des trigger dente et accompagnée d’une contracture des releveurs au
points abdominaux inférieurs des patientes présentant des toucher rectal avec une douleur à la traction du muscle
douleurs pelviennes chroniques montrent une corrélation [24]. La cause du syndrome du releveur est inconnue, ce
avec les autres mesures d’intensité de la douleur [20]. Cela syndrome peut s’associer à des douleurs plus diffuses avec
pourrait permettre une quantification de ces douleurs myo- des formes frontières avec les coccygodynies, les névral-
fasciales facilitant l’évaluation clinique des thérapies (après gies pudendales quand la douleur est retrouvée au niveau
des injections des trigger points, on constate une augmen- du périnée antérieure, avec les syndromes myofasciaux et
tation de ces seuils de 75 %). la fibromyalgie.
La présence d’un spasme des releveurs (62 %), d’une coc-
Dans les vestibulodynies cygodynie (8 %) ou d’une neuropathie pudendale (24 %) au
cours d’une proctalgie chronique n’influence pas le résul-
Le biofeedback, les techniques d’étirements musculaires tat des traitements (électrothérapie, biofeedback ou bloc
ont été proposées dans les vulvodynies et notamment dans caudal corticoïdes) [25]. L’absence de corrélation entre le
les vestibulites vulvaires. La dyspareunie associée est en traitement et l’étiologie tend à prouver que les causes de la
générale superficielle liée à l’intolérance au contact local douleur sont multifactorielles et que l’on agit peut-être par
mais il existe souvent un vaginisme associé qui peut être en ces techniques uniquement sur certaines composantes de
rapport avec une hypertonie des élévateurs mais aussi avec la douleur sans pour autant régler le problème étiologique.
des points gâchettes au niveau des élévateurs de l’anus ou Finalement, l’élément de confusion majeure est lié au fait
des obturateurs internes réveillés par la pression locale [21]. que la dénomination du syndrome sous-entend un méca-
nisme physiopathologique de certitude : c’est l’hypertonie
Dans les névralgies pudendales des élévateurs qui est génératrice de ce type de douleur.
Plusieurs éléments importants vont contre ce lien de causa-
Dans notre expérience, la prise en charge des patients lité. L’hypertonie des releveurs est au moins aussi souvent
présentant des névralgies pudendales par 12 à 15 séances absente qu’elle n’est présente dans ce type de douleur.
de rééducation adaptée permet des améliorations sou- Les patients qui ont d’authentiques névralgies pudendales
vent significatives avec 61 % d’amélioration très nette, 11 % s’exprimant au niveau du périnée antérieur peuvent aussi
d’amélioration nette, 20 % d’amélioration discrète et 8 % avoir une symptomatologie de syndrome du releveur et
d’absence d’amélioration [22]. Ces résultats sont toujours celle-ci disparaître avec les infiltrations du nerf puden-
assez spectaculaires et parfois inattendus mais pas toujours dal ou la chirurgie de libération du nerf pudendal. Les
durables dans le temps. muscles élévateurs sont des muscles fondamentaux pour la
continence fécale, ils doivent se relâcher pour faciliter la
Dans les proctalgies chroniques défécation, ce qui n’est possible qu’en position accroupie
ou assise ; en position debout, ils se retendent pour aug-
La classification de Rome III de 2006 [23] a démembré les menter les mécanismes de continence ; en cas d’hypertonie
troubles fonctionnels digestifs. Le chapitre F est consacré des releveurs, les patients devraient donc logiquement souf-
aux troubles fonctionnels anorectaux, le chapitre F2 aux frir en position debout et être soulagés en position assise.
douleurs fonctionnelles anorectales, le sous-chapitre F2a Enfin, une étude randomisée utilisant la toxine botulique
aux proctalgies chroniques comprenant le sous-groupe F2a ou un anesthésique local seul, injectés dans les muscles
1 : syndrome de l’élévateur de l’anus et le groupe F2a 2 : élévateurs de l’anus n’a pas montré de différence signifi-
les douleurs fonctionnelles anorectales non spécifiques. En cative sur l’évolution de la douleur entre les deux groupes
fait, ces deux groupes sont identiques avec pour différence alors que dans le groupe toxine les pressions endocavi-
la constatation à l’examen clinique d’une hypertonie des taires diminuaient de façon très significative témoignant
muscles élévateurs de l’anus (hypertonie dont la définition de l’efficacité du produit sur le tonus musculaire [26].
n’est d’ailleurs pas apportée). L’hypertonie musculaire ne semble donc pas être la respon-
Le syndrome de l’élévateur de l’anus est une entité cli- sable de la douleur.
nique indiscutable. Il s’agit de patients qui se plaignent de
douleurs de la région anorectale d’évolution chronique sur
plusieurs années. La douleur est comparée à une brûlure Physiopathologie
et s’accompagne d’une sensation de ténesme intrarectal et
parfois intravaginal. Les termes employés par les patients Déséquilibre lombopelvifémoral
sont souvent très imagés (impressions d’une bête qui ronge,
de mouvements musculaires incessants, de grignotements. . . Pendant la nutation du sacrum, c’est-à-dire l’extension du
Elle est en général déclenchée après l’exonération alors sacrum dont la face postérieure se porte en haut et en
Douleurs musculaires pelviennes 987

arrière (horizontalisation du sacrum), le diamètre anté- Dysfonctionnement du plancher pelvien ?

ropostérieur du détroit inférieur se trouve augmenté, de
telle sorte que la distance pubis coccyx augmente égale- Quatre-vingt huit pour cent des patients ayant des dou-
ment. Le faisceau puborectococcygien de l’élévateur est leurs pelvipérinéales chroniques présentent un défaut de
mis en tension et peut devenir douloureux. Ce mouvement relaxation du plancher pelvien, avec un débit mictionnel
est limité par les freins de la nutation que sont les liga- inférieur à 9,9 ml/s chez 62 % des patients, une hyper-
ments sacro-iliaques antérieurs, le ligament sacroépineux tonie sphinctérienne urétrale (105 cm d’eau en moyenne)
et le ligament sacrotubéral. La tension de ces ligaments chez plus de trois-quarts des patients [28] sans qu’il
favorise leur risque de conflit avec le nerf pudendal. Lors existe pour autant d’éléments en faveur d’une véri-
des mouvements de nutation du sacrum, le piriforme se table pathologie neurologique. Ces dysfonctionnements
trouve également étiré, imposant à ce muscle une contrac- sont-ils la cause ou la conséquence des douleurs myofas-
ture réflexe de défense qui augmente le spasme et une ciales ?
éventuelle hypertrophie musculaire. Lors de la nutation, le Le schéma physiopathologique impliquerait alors les
sacrum entraîne avec lui, en haut et en arrière le coccyx. Ce éventuels facteurs inflammatoires vésicaux ou prosta-
dernier est maintenu en flexion par le raphé anococcygien, tiques dans l’excès de stimulation afférente à la moelle
écartant ainsi la partie postérieure de l’articulation sacro- [29]. Le bombardement d’influx afférents favoriserait
coccygienne et les ligaments sacrococcygiens qui peuvent l’hyperexcitabilité neuronale et sa pérennisation en raison
devenir douloureux. La partie antérieure de l’articulation des facteurs de neuroplasticité même une fois éteinte la
sacrococcygienne se referme venant menacer le nerf coc- stimulation initiale. Les réponses réflexes induites expli-
cygien pouvant entraîner des douleurs péricoccygiennes. queraient le dysfonctionnement du plancher pelvien et les
La face postérieure du sacrum remonte en haut et en réactions musculaires.
arrière lors de la nutation, dans le même temps, le
promontoire se déplace en bas et en avant, entraînant
avec lui le bassin en antéversion, la lordose lombaire Douleurs myofasciales
augmente.
Cette hyperlordose lombaire s’installera d’autant plus La pathogénie des trigger points et des douleurs myo-
facilement qu’une hypotonie abdominale éventuelle empê- fasciales est très controversée. De nombreuses théories
chera le maintien de la ceinture pelvienne favorisant existent : métabolique, biochimique, dysfonctionnement
l’antéversion du bassin. Mais cette antéversion peut éga- des plaques motrices et dysfonctionnement neurolo-
lement être secondaire à une hypertonie du droit fémoral gique.
soupçonnée par la constatation d’une douleur de la face
antérieure de la cuisse lors de la mise en flexion de
la jambe sur la cuisse, patient en décubitus ventral. Le Un problème musculaire ?
psoas a également une action lordosante et son hyper-
tonie douloureuse peut s’apprécier cliniquement, patient Il est tentant de penser que la découverte de « trigger
en décubitus ventral, cuisse fléchie à 45◦ , en enfonçant points » au sein des muscles du plancher pelvien est liée à
les doigts, perpendiculairement à la peau, en dedans de un problème musculaire primitif ou secondaire.
la fosse iliaque interne et en dehors de la gaine des Les approches neurophysiologiques ont montré que
grands droits, en direction médiane et lombaire. Cette l’activité spontanée électrique des plaques motrices enre-
hyperlordose peut également favoriser un étirement des gistrée par électrodes aiguilles intramusculaires était
racines L1, L2, L3, L4 et L5. La contracture du psoas peut beaucoup plus élevée au niveau des trigger points que dans
également être à l’origine d’un « entrapement » de ces dif- les muscles normaux [30]. Il y aurait une corrélation avec
férentes racines expliquant des irradiations douloureuses un relargage excessif d’acéthylcholine au niveau de ces
dans les différents territoires concernés, c’est-à-dire à la plaques motrices [31] favorisant les contractions muscu-
face interne ou antérieure de la cuisse, voire même de la laires et des réactions ischémiques locales, la sécrétion
jambe. secondaire de neuropeptides algogènes (histamine, séro-
Le rôle du rachis thoracolombaire est indiscutable dans tonine, neurokinines. . .) à l’origine d’une stimulation des
la genèse de certaines douleurs référées. Ces douleurs nocicepteurs, de contractions musculaires réflexes etc [19].
rentrent dans le cadre du syndrome décrit par Maigne [27] Les effets de la physiothérapie et la positivité des infiltra-
englobant des douleurs pseudoviscérales d’origine verté- tions locales d’anesthésiques réalisés au niveau des points
brale. La charnière thoracolombaire a un rôle important gâchettes seraient des éléments en faveur du rôle des
dans la prise en charge sensitive et végétative de la région contractures musculaires dans les douleurs myofasciales.
inguinolabiale et urétrale. En effet, les métamères sensitifs Mais quel est le réel mode d’action de ces techniques
T12-L1 englobent la région inguinale, la partie antérieure de dont l’effet est retrouvé dans toutes les publications ?
la vulve et la grande lèvre, l’urètre proximal. Cette char- Les études cliniques ne vont pas dans le sens de la res-
nière thoracolombaire est également à l’origine des fibres ponsabilité de l’hypertonie musculaire puisque plusieurs
sympathiques de la région pelvipérinéale et notamment, des études montrent qu’il n’y a pas de supériorité nette à
sphincters et de l’urètre. Certaines douleurs sont médiées l’utilisation de la toxine botulique par rapport aux anesthé-
par le système somatique, d’autres par le système végétatif. siques locaux, ou aux corticoïdes [32,33] et même que cette
On conçoit donc qu’un conflit de la charnière thoracolom- technique ne peut être conseillée dans les douleurs myo-
baire puisse participer à des douleurs inguinales, urétrales fasciales en raison de son faible intérêt médicoéconomique
ou vulvaires (syndrome urétral, vestibulite vulvaire). [34].
988 J.-J. Labat et al.

L’importance d’un dysfonctionnement central Conflit d’intérêt

Trigger points favorisant l’hypersensibilisation cen-
trale ? Aucun.
L’effet des infiltrations anesthésiques des points gâchettes
peut aussi être lié à un effet de blocage des affé-
rents sensoriels diminuant le bombardement d’influx au Références
niveau des cornes postérieures de la moelle et limitant
l’hyperexcitabilité neuronale médullaire et sa pérennisation [1] Messelink B, Benson T, Berghmans B, et al. Standardization
du fait de la neuroplasticité [35]. of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunc-
tion: report from the pelvic floor clinical assessment group
Trigger points témoins d’une hypersensibilisation cen- of the international continence society. Neurourol Urodyn
2005;24:374—80.
trale ? [2] Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of
Les hypothèses les plus récentes considèrent que les terminology of lower urinary tract function: report from the
points gâchettes ne seraient que l’expression clinique de Standardisation Subcommittee of the international continence
l’hypersensibilisation centrale et que celle-ci est induite society. Neurourol Urodyn 2002;21:167—78.
et entretenue par n’importe quel facteur de stimulation [3] Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integration of
périphérique, situé en général dans le même segment méta- myofascial trigger point release and paradoxical relaxation
mérique quelqu’en soit la nature. training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol
La neuro-imagerie corticale montre que les zones acti- 2005;174:155—60.
vées dans les douleurs myofasciales sont les mêmes que [4] Amarenco G. Évaluation de l’hypertonie périnéale en urolo-
gie. In: Labat JJ, editor. L’hypertonie périnéale. Paris: DaTeBe;
celles constatées dans toutes les hyperalgésies quelqu’en
2004. p. 35—40.
soit l’origine [36,37].
[5] Galaup JP, Lapray JF. Évaluation de l’hypertonie périnéale en
En ce qui concerne les douleurs pelvipérinéales, les coloproctologie. In: Labat JJ, editor. L’hypertonie périnéale.
points gâchettes retrouvées au niveau régional ne seraient Paris: DaTeBe; 2004. p. 41—62.
donc que le témoin de l’hypersensibilisation centrale asso- [6] Fatton B. Hypertonie périnéale et sexualité. In: Labat JJ, edi-
ciée à la chronicité des douleurs, au même titre que tor. L’hypertonie périnéale. Paris: DaTeBe; 2004. p. 135—8.
l’hypersensibilisation vésicale ou digestive. La découverte [7] Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the
de ces points gâchettes (éventuellement latents) doit, donc, trigger point manual. Baltimore, Williams & Wilkins:1983.
faire considérer qu’il y a des patients qui ont une tendance [8] Wheeler AH. Myofascial pain disorders: theory to therapy. Drugs
à l’hypersensibilisation au moins régionale et qu’il convient 2004;64:45—62.
[9] Bennett R. Myofascial pain syndromes and their evaluation.
d’être prudent dans tous les gestes locaux d’exploration
Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:427—45.
ou de chirurgie qui peuvent alors être source de décom-
[10] Slocumb JC. Neurological factors in chronic pelvic pain: trigger
pensation et, par exemple, de réactivation de douleurs points and the abdominal pelvic pain syndrome. Am J Obstet
postopératoires. La plus grande fréquence de douleurs après Gynecol 1984;149:536—43.
mise en place des bandelettes transobturatrices par rap- [11] Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy
port à celle des bandelettes sous-urétrales pourrait être en for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J
rapport avec le passage transmusculaire au sein du muscle Urol 2001;166:2226—31.
obturateur interne, il paraît donc raisonnable de dépister [12] Doggweiler-Wiygul R, Wiygul JP. Interstitial cystitis, pelvic
des points gâchettes obturateurs internes avant de proposer pain, and the relationship to myofascial pain and dysfunc-
ce type de chirurgie. tion: a report on four patients. World J Urol 2002;20:
310—4.
[13] Maquet D, Croisier JL, Crielaard JM. Le point sur la fibromyal-
gie. Ann Readapt Med Phys 2001;44:316—25.
Conclusions [14] Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College
of rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromy-
Les douleurs musculosquelettiques sont souvent associées algia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis
Rheum 1990;33:160—72.
aux douleurs pelvipérinéales chroniques et souvent sous-
[15] Hetrick DC, Ciol MA, Rothman I, Turner JA, Frest M, Ber-
estimées. Elles ne seront pas exprimées spontanément par ger RE. Musculoskeletal dysfunction in men with chronic
les patients et doivent donc être recherchées par l’examen pelvic pain syndrome type III: a case-control study. J Urol
clinique. Elles peuvent être la seule explication à une dou- 2003;170:828—31.
leur pelvienne chronique ou peuvent être associées à des [16] Potts J, Payne RE. Prostatitis: infection, neuromuscular disor-
tableaux plus habituels. der, or pain syndrome? Proper patient classification is key. Cleve
Elles peuvent être en rapport avec un déséquilibre Clin J Med 2007;74(Suppl. 3):S63—71.
lombopelvifémoral et doivent faire rechercher des déran- [17] Shoskes DA, Berger R, Elmi A, Landis JR, Propert KJ, Zeitlin
gements intervertébraux mineurs de la région thoracique S. Muscle tenderness in men with chronic prostatitis/chronic
inférieure ou thoracolombaire à l’origine de douleurs proje- pelvic pain syndrome: the chronic prostatitis cohort study. J
Urol 2008;179:556—60.
tées.
[18] Anderson RU, Sawyer T, Wise D, Morey A, Nathanson BH.
Il peut s’agir de douleurs myofasciales en rapport avec la Painful myofascial trigger points and pain sites in men
présence de points gâchettes musculaires (trigger points) with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol
dont l’explication pathogénique reste encore assez floue 2009;182:2753—8.
mais qui pourrait n’être que le témoin d’une hypersensi- [19] Montenegro ML, Gomide LB, Mateus-Vasconcelos EL, et al.
bilisation centrale. Abdominal myofascial pain syndrome must be considered in
Douleurs musculaires pelviennes 989

the differential diagnosis of chronic pelvic pain. Eur J Obstet acute chemical irritation of the bladder and the prostate. J
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