Antibiothérapie : pourquoi, pour
qui, comment ?
K. Razazi
08 mars 2016
Historique
Naissance des antibiotiques
• 1928 découverte de la pénicilline Sir Alexander
Fleming
• 1944 streptomycine
• 1952 erythromycine
• 1956 vancomycine
• 1962 quinolone…
Mécanisme d’action
• Substances capables de détruire les bactéries (antibiotiques
bactéricides), ou d’en inhiber la croissance (antibiotiques
bactériostatiques)
• Les antibiotiques vont interférer avec le cycle réplicatif des
bactéries. La plupart des antibiotiques sont donc actifs sur
des bactéries en phase de multiplication.
• Les cibles varient selon les antibiotiques:
– certains inhibent la synthèse de la paroi bactérienne (β-
lactamines, glycopeptides, fosfomycine...),
– la synthèse de l’ADN bactérien (quinolones, sulfamides tels que
sulfaméthoxazole),
– de l’ARN (rifampicine), ou
– des protéines bactériennes aminosides, macrolides, cyclines,
acide fusidique).
Résistance
• Naturelle
– Exemple :L’absence d’activité des β-lactamines sur les
mycoplasmes, ceux-ci étant dépourvus de paroi. L’absence
d’activité des glycopeptides sur les bacilles Gram négatif, ceux-ci
étant entourées d’une membrane externe ne permettant pas le
passage de molécules volumineuses comme les glycopeptides.
• Acquise
– Destruction de l’antibiotique par des enzymes
– Difficulté de l’antibiotique à se lier à sa cible
– Efflux = l’antibiotique est « pompé » hors de la bactérie dès qu’il
y entre
– Diminution de la perméabilité du « pore » de la paroi
bactérienne par lequel l’antibiotique entre dans la bactérie
Germes
• Cocci et bacille et coloration de gram
– CG+: staphylocoque et streptocoque
– CG-: méningocoque, gonocoque
– BG+: listeria, corynebactérie
– BGN: entérobactérie, non fermentant (pyo, steno,
acineto)
– anaérobie: clostridium, bactéroides
CG+
• Streptocoque ttt amoxicilline
• pneumocoque ttt amox ou C3G
(pneumocoque de sensibilité diminué)
• Staphycoque doré méthicilline sensible SAMS:
– Traitement bristopen augmentin
• SARM (nosocomial) Vanco dapto zyvoxid
BGN
• Entérobactérie
– E. Coli ++++
– Klebsielle, serratia, enterobacter cloacae aerogenes,
Citrobacter
Résistance:
– Penicillinase bas/haut niveau C3G
– Cepholosporinase tt axepim Tienam
– Betalactamase à spectre élargie BLSE Tienam
– Carbapenemase ? Colimycine aminoside
Pseudomonas aeruginosa
• Ticarcilline
• Piperacilline
• Ceftazidime
• Imipeme
– Mécanisme de résistance complexe
Infection communautaire
CG+: streptocoque, pneumocoque, staph
CG+: staph doré et SCN
BGN entérobactérie,
anaérobie, entérocoque
Infection nosocomiale
Entérobactérie pyo
CG+: staph doré et SCN,
pyo
BGN entérobactérie,
anaérobie, entérocoque,
pyo
Germe
Classe d’antibiotique
• FAMILLES DES B-LACTAMINES
– Pénicillines
– Céphalosporines
– Carbapénems
Pénicilline
• Mode d’action:
Bactéricide : Détruit la paroi bactérienne en inhibant sa synthèse (doit
se lier au PBP de la paroi bactérienne pour pouvoir agir)
– Pénicilline (naturelle) IV / PO Ampicilline / Amoxicilline
(aminopenicillines)IV/PO
– Ureidopénicilline activité antipyo ticarcilline/ piperacilline
– Pénicillines résistantes aux B-lactamases
• Pénicilline M: Oxacilline/ cloxacilline bristopen
• Inhibiteur : Ac clavulanique augmentin/ tazocilline/ claventin
Cephalosporine
• Mode d’action: Bactéricide : Détruit la paroi
bactérienne en inhibant sa synthèse
– C1G Céfazolin
– C2G
– C3G
• Cefotaxime/ceftriaxone entérobactérie pneumocoq
• Ceftazidime
– C4G axepim
Carbapénème
• Mode d’action :Bactéricide : Détruit la
paroi bactérienne en inhibant sa synthèse
• Action très large: entérobactérie BLSE,
Pyo, CG+
Aminoside
• Mode d’action: Bactéricide : Détruit la bactérie en
se liant au ribosome bactérien et en inhibant la
synthèse des protéines
• Effet synergique
• Plutôt genta pour CG+
• Plutôt amiklin pour BGN et nosocomial
• Efficacité lié au pic de concentration à passer sur
30minutes: anntibiotique concentration dépendant
• Effets secondaires (ototoxicité, insuffisance rénale) lié
au résiduel: réinjection selon résiduel
• Macrolide (rovamycine, erythromycine,
zithromax): action sur les germes
intracellulaires (mycoplasme chlamydia
légionnelle)
• Fluoroquinolone: action large staph
entérobactérie+++ (ciflox action sur le pyo)
• Flagyl: action antianaérobie, action contre le
clostridium difficile action anti-parasitaire
• Clindamycine: action antitoxinique (fasciite
nécrosante…)
• Vancomycine: action contre le Staphylocoque
résistant à la méthicilline, entérocoque
faecium
• Daptomycine: action anti SARM
• Linesolide: zyvoxid action contre le SARM
• Bactrim action sur staph , enterobactérie
pneumocystii
Comment
Activité antibactérienne (sur une
souche donnée)
• Evaluée in vitro par la concentration minimale
inhibitrice (CMI) de l’antibiotique, c’est-à-dire
la concentration la plus basse permettant
d’inhiber la croissance bactérienne.
• Le classement en sensible ou résistant dépend de
la possibilité d’atteindre aisément la CMI dans
l’organisme après administration
• Antibiogramme : ensemble des résultats
décrivant le comportement d’une souche face
aux antibiotiques
Souche Souche Souche
sensible intermédiaire résistant
CMI CMI voisine des CMI
inférieure aux concentrations supérieure aux
concentrations de l’antibiotique concentrations
de l’antibiotique obtenues dans de l’antibiotique
obtenues dans l’organisme avec obtenues dans
l’organisme avec des posologies l’organisme avec
des posologies usuelles des posologies
usuelles usuelles
Pharmacocinétique
• L’objectif est d’obtenir une concentration d’antibiotique suffisante
rapidement dans le site d’infection (Bétalactamine résiduel 4-5 fois
la CMI, aminoside pic 8 fois la CMI)
• La concentration dans le site de l’infection des antibiotiques
dépend:
– de l’absorption: PO/IV
– de la diffusion du site (difficile passage dans l’os, très bonne diffusion
dans les urines, pas de passage d’Ac clavulanique dans la prostate)
– De la dose d’antibiotique administrée
– De la façon d’administrer l’antibiotique perfusion prolongée ou IVL
– Du volume de distribution: patient obèse, choc septique
– De l’élimination de l’antibiotique: fonction rénale
Protocole d’administration
Dose de charge Autres doses
INDICATION DILUTION TEMPS DILUTION TEMPS en SE
Antibiotiques Choc/seps Toujours DL Autre 4 h à débuter Autre
(DCI) is sévère immédiatemen
seulement t après dose de
charge
Amiklin® 25mg/kg dans 50ml de 30 dose dans 50ml de 30
(Amikacine) x sérum physiologique min sérum physiologique min x
Augmentin® Flacon de 2g dans Flacon d’1 ou 2g dans 1h
(Amoxicilline-Ac x 100ml de sérum x 100ml de sérum
clavulanique) physiologique physiologique
(Attention un flacon
de 2g est différent de
2 flacons de 1g)
Axepim® 2g dans 100ml de 2g dans 50ml de G5% ou
(Céfépime) x sérum physiologique x de sérum physiologique x x
Bactrim® 1 ampoule dans 75ml de 1h
(Sulfaméthoxazole- G5% ou sérum
Trimetoprime) Pas de dose de charge physiologique
soit 3 ampoules dans
225ml
Bristopen ® 2g dans 100ml de 1g dans 100ml de G5% 1h
(Oxacilline) x sérum physiologique x ou sérum physiologique
Ciflox® 400mg Déjà 1h Déjà conditionné 1h
(Ciprofloxacine) x conditionné (800mg (400mg dans 200ml)
sur 2h si Pyo)
Claforan ® 2g dans 100ml de 1g dans 100ml de G5% 1h
(Céfotaxime) x sérum physiologique x ou de sérum
physiologique
Clamoxyl ® 2g dans 100ml de 1ou 2 g dans 100ml de 1h
(Amoxicilline) x sérum physiologique x sérum physiologique
Dose de charge Autres doses
INDICATION DILUTION TEMPS DILUTION TEMPS en SE
Pourquoi
Délai de l’initiation Antibiotique
• choc septique: Le plus tôt possible <1heure
• Méningite:< 1heure avant scanner ou< 3h
• Neutropénie, fasciite:< 1heure
• Pneumonie communautaire non grave: <
4heure
Intérêt de la bithérapie
• en début de traitement (Souvent <3jours)
• Synergie
• Élargir le spectre
• Pseudomonas, choc septique, neutropénique
Les antibiotiques, c’est pas
automatique même en réa
Après récupération des examens
bactériologiques
• Adaptation avec réduction du spectre et arrêt
de certain ATB= désescalade
• Durée: selon le site et l’évolution+/- PCT; 7j
pour la plupart des infections
