ANNEXE 2
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
SUR CCP
DEMANDE DE
PRELEVEMENT
NOM DE CLIENT l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l
PRENOM DE CLIENT l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l
N° CCP A DEBITER l___l___l___l___l___l___l___l CLE l___l____l
NOM DE CLIENT l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l
N° CCP A CREDITER l_1_l_5_l_0_l_7_l_0_l_8_l_2_l CLE l_5_l_2_l
PRENOM DE CLIENT l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l
DATE DE PRELEVEMENT : l_2_l_0_l DE CHAQUE MOIS
N° CCP A DEBITER l___l___l___l___l___l___l___l CLE l___l____l
MONTANT A PRELEVER : l___l___l___l___l,l___l___l DA
N° CCP A CREDITER l_1_l_5_l_0_l_7_l_0_l_8_l_2_l CLE l_5_l_2_l
DATE DE DEBUT DE PRELEVEMENT l_2_l_0_l / l___l___l / l___l___l
DATE DE PRELEVEMENT : l_2_l_0_l DE CHAQUE MOIS
DATE DE FIN DE PRELEVEMENT : l_2_l_0_l / l___l___l / l___l___l
MONTANT A PRELEVER : l___l___l___l___l,l___l___l DA
Je soussigné (e) autorise le Directeur du Centre National des Chèques Postaux à débiter mon
DATE DE DEBUT DE PRELEVEMENT l_2_l_0_l / l___l___l / l__l__l__l__l compte des ordres de prélèvement établis à mon nom par le Syndicat National des Travailleurs
DATE DE FIN DE PRELEVEMENT : l_2_l_0_l / l___l___l / l__l__l__l__l de l'Education et les taxes y afférentes.
Je déclare en outre que les réclamations éventuelles concernant les ordres de prélèvement
Fait à …………………………………..……… .le ……....………………….…. présentés seront adressés par mes soins au Syndicat National des Travailleurs de l'Education.
Je m'engage à maintenir au compte ou à y constituer 10 jours avant la date d'échéance une
provision suffisante permettant la réalisation de ces opérations.
CADRE RESERVE AU CCP Les ordres de débits ne pouvant être exécutés par suite d'insuffisance d'avoir au compte courant
postal sont soumis à une taxe de 150,00 DA (Décret exécutif N° 04-172 du 10 juin 2004)
DEMANDE ACCEPTEE
OUI NON Fait à ……………………………………..……… .le ……....………….……………..
MOTIF DU REJET
Cachet de l'APC Signature du client
(1) Barrer la mention inutile
