SÉMIOLOGIE : IMAGERIE DIGESTIVE
PCEM2 nov 2008
Pr Benoît DUPAS
1
sémiologie en IMAGERIE DIGESTIVE
- les douleurs abdominales
. imagerie en urgence non traumatique
. la pathologie inflammatoire
- la pathologie tumorale
. foie
. voies biliaires
. pancréas
. tube digestif
2
3 modalités
les Rayons X l’échographie l’IRM
sans les risques de
RX SCANNER l’irradiation
standard
Baryte et PC iodés « micro-bulles » Gadolinium
Agents de contraste
3
ABDOMEN SANS PRÉPARATION (ASP)
Contraste spontané :
- l’AIR et l’EAU
- les CALCIFICATIONS
- la GRAISSE
RX standard scnner reconstruction
4
ASP : les calcifications
- calculs
- pancréatite chronique
- stercolithes
- phlébolithes
- ganglions
5
lithiase vésiculaire
6
Stercolithe
appendiculaire
enfant de 12 ans
7
les corps étrangers …
8
Fécalome Epanchement 9
ASP l’eau et l’air
- les niveaux hydro-aériques :
syndrome occlusif
10
ASP : l’air
. le pneumopéritoine
Radio Thoracique +++
= perforation digestive
. les abcès anaérobies
. l’emphysème sous-cutané
. l’aérobilie
11
ASP couché
décubitus latéral droit
12
PNEUMOPÉRITOINE
cliché de coupoles
debout
double croissant clair,
sous chacune des coupoles ASP couché
en position debout
13
PNEUMOPÉRITOINE
14
perforation ulcéreuse du bulbe
15
cholécystite
gangréneuse
abcès :
maladie de Crohn 16
rétropneumopéritoine
17
abcès appendiculaire
18
19
l’aérobilie :
- fistule bilio-digestive
- après sphinctérotomie
mais penser à
l’iléus biliaire
si syndrome occlusif …
et calcul extra-vésiculaire
clarté linéaire de l’hypochondre droit : verticale, bifurquée à sa partie supérieure
20
abcès anaérobie
21
ASP et Syndrome OCCLUSIF
. Occlusion organique ou fonctionnelle ?
- organique = obstacle
- fonctionnelle = pas d’obstacle
. vomissements
. arrêt des matières et des gaz
Rechercher :
- antécédents opératoires ?
- air dans le rectum ?
- niveaux hydro-aériques ?
- distension diffuse grêle et côlon ? 22
ASP et Syndrome OCCLUSIF
1. cliché debout : face rayon horizontal centré sur l’ombilic
2. cliché debout : face rayon horizontal centré sur les coupoles
3. cliché couché de face rayon vertical
1 2
indication du scanner ?
23
ASP et Syndrome OCCLUSIF
les éléments digestifs normaux :
- poche à air gastrique
- clartés coliques : périphériques
- clartés grêles : centrales
- clarté rectale
critères morphologiques
- côlon : haustrations, courtes
renflées à leur extrémité
ne traversant pas la lumière
intervalles de 2 à 3 cm
- grêle : valvules conniventes
fines
traversant la lumière
intervalles 3 à 6 mm
24
anses grêles
valvules conniventes
côlon
haustrations
25
ASP et Syndrome OCCLUSIF
le diagnostic radiologique repose sur :
la présence de niveaux liquides +++
occlusion fonctionnelle :
atteinte de la motricité intestinale - niveaux liquides grêles et coliques
cause : abcès appendiculaire - répartis harmonieusement
- plus d’air que de liquide 26
couché debout
occlusion mécanique du grêle
- les valvules conniventes sont bien visualisées sur le cliché couché
- les niveaux hydro-aériques analysés sur le cliché debout
occlusion sur bride, antécédent d’appendicectomie 27
OCCLUSION MÉCANIQUE du CÔLON
- trois à quatre fois moins fréquentes
que les occlusions du grêle
-le plus souvent au niveau du sigmoïde
. le cancer +++
. la sigmoïdite
. le volvulus du sigmoïde
- le volvulus du caecum
28
assis couché
occlusion mécanique
du côlon
cancer du sigmoïde 29
debout
cancer du sigmoïde
couché 30
debout couché
coupoles volvulus du sigmoïde31
Volvulus du sigmoïde
32
volvulus du caecum
caecum dans
33
l’hypochondre gauche
OPACIFICATIONS DIGESTIVES
• Buts :
exploration du tube digestif par opacification de la lumière digestive
et étude de la paroi
vision interne
• Comment?
absorption per os ou opacification rétrograde par voir rectale
• Quels produits?
Baryte CI si suspicion de perforation
Hydrosolubles iodés
34
grêle
oesophage
estomac
colon
35
Lésions élémentaires: images d’addition
Diverticule
Ulcère
Extravasation
36
Lésions élémentaires: images de soustraction
Tumeur
Sténose
régularité
centrage
37
Sémiologie radiologique
Lésions élémentaires
Images d’addition Images de soustraction
tumeur
ulcérations
sténoses
38
diverticules
T. bénignes
S. Peutz-Jeghers: hamartomes 39
Tumeurs du grêle
Sténose
trognon de pomme
Adénocarcinome 40
Tumeurs du grêle
lacune
Adénocarcinome 41
Tumeurs du grêle
Adénocarcinome
42
Tumeur du grêle
Métastase de mélanome
Sténose excentrée
43
44
Sémiologie
Sténoses: Images de soustraction:
Tumorales Lacunes tumorales
Inflammatoires
ischémiques
Images d’addition:
diverticules
ulcérations
45
46
Sténose
Trognon de pomme
Adénocarcinome sous angulaire G
47
Sténose irrégulière
48
Adénocarcinome du sigmoïde
Tumeur villeuse colon droit
49
Échographie : sémiologie
- l’eau : anéchogène (renforcement post)
- les tissus solides : échogènes (hyper/hypo)
- les vaisseaux : doppler
- les calcifications : cône d’ombre
- le tube digestif : paroi et contenu liquide
- l’air/l’os : pas de signal
* examen dynamique, sans danger
* actes interventionnels possibles
* opérateur et patient dépendant
50
veine hépatique
nodule
hépatique
veine porte 51
DOPPLER :
- perméabilité vasculaire
- mesures des vitesses circulatoires
52
53
vessie
vésicule
cône d’ombre54
aérobilie foie g
l’air :
spots hyperéchogènes
55
polypes vésiculaires calculs vésiculaires
56
cholestérolose
57
microlithiase vésiculaire
renforcement postérieur :
kyste biliaire
cône d’ombre
métastase nécrotique
58
stéatose hépatique
chez un diabétique
59
épanchement pleural dt
échographie
endocavitaire
ascite FID 60
paroi digestive
maladie de Crohn
61
Tomodensitométrie
Principes:
faisceau de rX fin tournant autour du patient
détecteurs à l’opposé du tube
Enregistrement au cours de la rotation de la quantité de rX
pour chaque position du faisceau
Pixels 512x512
air eau os
Densité Hunsfield: 62
-1000 0 +1000
63
Types d’acquisition
Séquentielle Volumique Volumique
incrémentale monodétecteur multidétecteur
Collimation: épaisseur nominale de la coupe
Pitch: déplacement de la table (en mm) par rotation
64
collimation du faisceau (en mm)
65
SCANNER abdominal
mesures des densités
= unités Hounsfield (UH)
eau : 0
-air : - 1000
- os : + 300
- foie : + 65
- graisse : - 100
- PC iodé : + 150
66
fenêtre pulmonaire
fenêtre tissulaire 67
avant injection
après injection
68
Comment analyser un organe plein en Imagerie ?
• Taille
• Contours: régularité, netteté
• Densité spontanée et après injection:
homogène, anomalie focale ou globale
• Rapports vasculaires artériels et veineux
• Rapports et effets sur les structures de voisinage
69
reconstruction
frontale
coupe axiale
70
71
MIP : temps portal, 70 sec
reconstruction frontale cavernome portal 72
coupe de 10cm d’épaisseur
SCANNER : l’air = pneumopéritoine
abcès pelvien : sigmoïdite perforée 73
EXPLORATION DES PRINCIPAUX
TABLEAUX ABDOMINAUX
74
Questions ?
S’agit-il vraiment d’une pathologie abdominale ?
Si oui, en préciser l’origine et la sévérité.
Traitement médico-radiologique ou chirurgical ?
Guider la voie d’abord et la technique.
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Moyens
• ASP:
pneumopéritoine
anse sentinelle
stercolithe
• Echographie:
sonde 3,5 Mhz,
sonde superficielle pour étude du tube digestif
• Scanner:
sans et avec IV
opacification digestive
• IRM
76
Techniques d’exploration
Hypochondre Drt Hypochondre G
Foie, Voies biliaires: Rate, reins, pancréas
Echo, TDM Echo, TDM
IRM
Reins, vasculaire
Tube digestif
Rétropéritoine:
TDM
Fosse iliaque Dte
Fosse iliaque G
Appendicite
Echo, TDM Sigmoïdite:
TDM
77
IMAGERIE DE LA DOULEUR DE LA FID
Appendicite +++
Dans 1/3 des cas, l'imagerie permet de faire un
diagnostic différentiel
78
Appendice
ASP: stercolithe 10% 79
Echographie
L'appendice pathologique est
plus facile à visualiser que l'appendice normal.
Critères échographiques d'appendicite :
+++ appendice non compressible
de plus de 6 à 8 mm de diamètre transverse
dont l'épaisseur pariétale est > 3 mm
deux autres critères :
- liquide intra-luminal
- stercolithe appendiculaire
si perforation :
- structure appendiculaire non reconnue
- collection hypoéchogène
péri-caeco-appendiculaire
80
appendicite
81
Aspect échographique
Structure tubulée borgne
Diamètre > 6 mm
Densification de la graisse, épanchement
=> Se > 90% 82
Stercolithe
appendiculaire
83
appendicite
stercolithe appendiculaire
84
APPENDICITE AIGUE
• Obstruction de la lumière appendiculaire
réaction inflammatoire locale
phénomènes ischémiques
prolifération microbienne
• Quatre stades évolutifs
catarrhal ou inflammatoire
suppuratif (pyoappendice)
gangréneux
perforé
remaniements péri-appendiculaires
85
ECHOGRAPHIE DE L'APPENDICITE
méta-analyse effectuée en 1995
(incluant 17 études et 3358 patients)
sensibilité 85 %
spécificité 92 %
pour le diagnostic d'appendicite
SCANNER DE L'APPENDICITE
Même sémiologie que l'échographie
mais sensibilité
spécificité
et fiabilité supérieures à 90 %
86
Aspect TDM
Sp Se
Gros appendice > 6 mm 100 93
Stercolithe 100 44
Epaisst caecal 100 69
Densification de la graisse
Fiabilité 93%, VPN 97% 87
Difficultés diagnostiques
Absence de graisse
Appendice non identifiable
Appendicite distale
Localisation pelvienne
Boucle sigmoïdienne 88
diverticulaire
Topographie
89
stercolithe et abcès :
appendicite rétro-caecale
90
Péritonite
91
IMAGERIE DE L'APPENDICITE AIGUE
Echographie, Scanner ou rien du tout ?
Association de 3 signes simples +++ VPN = 100 %
qui permet de surseoir à l'appendicectomie
- absence de réaction pariétale à la palpation
- absence de fièvre > 38°c
- absence d'hyperleucocytose > 10 000
Elimine une appendicite grave, mais pas une appendicite
Nouvel examen clinique dans les 6 à 12 heures
92
Stratégie d’imagerie
ECHOGRAPHIE TDM
Enfant Plus de 45 ans
Femme en activité génitale Obèse
Sujet maigre
Technique:
Sans +/- IV
Lavement
93
mucocèle appendiculaire
dilatation kystique de la lumière appendiculaire
par accumulation de mucine
- scanner : masse kystique à paroi fine
proche du caecum
partiellement calcifiée
- si rupture : maladie gélatineuse du péritoine
- risque de dégénérescence
94
