Référence
Unique du
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Mandat D F B 2 B B 8 F 7 F 0 E 4 F 3 A A 0 E 7 B 7 0 1 A 9 8 A 8 D 5 5
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez APRIL Partenaires à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter
votre compte conformément aux instructions de APRIL Partenaires.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de
remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Votre référence client : W1675699
Veuillez compléter les champs marqués *
Votre nom * Percher Victor Percher Victor
Nom / Prénoms du débiteur
Votre adresse * 3 RUE DE COUTANT
Numéro et nom de la rue
7 2 6 5 0 ST SATURNIN
Code Postal Ville
FRANCE
Pays
Les CREDIT
coordonnées AGRICOLE
de votre Pays
compte *
F R 7 6 1 2 2 0 6 0 1 1 0 0 5 6 0 3 4 7 5 9 5 8 3 0 4
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)
A GR I F R P P 8 2 2
Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier Code)
Nom du APRIL Partenaires
créancier *
I. C. S * F R 1 4 Z Z Z 3 9 9 6 8 9
Identifiant Créancier SEPA
Adresse du Siège social 15 rue Jules Ferry
créancier * BP 60307
35303 FOUGERES FRANCE
3 5 3 0 3 Fougères
FRANCE
Type de Paiement ponctuel Paiement récurrent / répétitif
paiement * effectué les 5 du mois
Signé à * …………………………………………………………………. J J M M A A A A
Lieu Date
Signature(s) * Veuillez signer ici
Ce document complété est à nous renvoyer daté et signé, accompagné d’un RIB comportant les mentions BIC – IBAN
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur - fournies seulement à titre indicatif.
Les informations contenues dans le présent mandat, font l’objet d’un traitement informatique par APRIL Partenaires pour la gestion de vos prélèvements et ne sont transmis
à cet effet qu’à votre banque. Conformément à la Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’oppo -
sition, que vous pouvez exercer en adressant un courrier à (APRIL Partenaires 15 Rue Jules Ferry 35300 Fougères).
Siège Social April Partenaires 15 rue Jules Ferry BP 60307 - 35303 - Fougères
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