Ictère mécanique :
Variation anatomique :
Anomalie de la vésicule biliaire 10-20%
Variation de jonction du cholédoque et Wirsung au niv du duodénum
Classification :
Pré hépatique – médical
Hépatique – médical
Obstructifs mécanique post hépatique – chirurgical
Ictère pré hépatique :
Ictère hémolytique
Ictère par shunt métabolique :
Origine erythropoietique : primitive (maladie d’Israël) ou secondaire (anémie)
Origine non erythropoietique : porphyrie aigüe, induction d’enzymes hépatocytaires
Ictère hépatique :
Déficit de capture de bilirubine : par médoc, SD de Gilbert
Déficit de conjugaison de bilirubine : ictère congénital (GILBERT), néonatal physiologique,
désordre de conjugaison acquis
Insuffisance de l’excrétion de bilirubine : hépatite, cirrhose, cholestase, congénital, ictère de
grossesse
Ictère mécanique IM : due à une obstruction des voies biliaires intra/extra luménale
Etiologie :
Lithiasique par calcule dans la VBP
Néoplasique : C du pancréas, C de VB, ampullome vatérienne, cholangiocarcinome,
hepatocarcinome avec invasion des voies biliaires
Causes rares :
Hémobilie
T bénigne des Voies bil/duod/pancréas
kyste cholédoque
compression extrinsèque de la VBP : par adénopathie, pseudo kystes…
cholestase extra hépatique : post intervention pour la cholécystite aigüe, par
sténose des voies biliaires ligature du canal cholédoque, cholangite sclérosante
cause parasitaire : kyste hydatique hépatique déchiré dans les voies biliaires ou
migration du parasite du duodénum dans la VBP
lésion traumatique des voies biliaires : iatrogène ou inflammatoire
Clinique :
Le signe de Courvoisier-Terrier
jaunisse scléro-tégumentaires
correspond à la palpation d'une vésicule
démangeaisons (prurit)
biliaire distendue chez un sujet
hépatomégalie
présentant un ictère cholestatique. Il
signe de courvoisier-Terrier
indique la présence d'une lésion
urines très foncées et selles décolorées
obstructive sous le canal cystique
Biologie :
SD cholestatique : BD, de PAL et de cholestérol, pigments et sel biliaires dans l’urine, pas
de stercobilinogène dans les selles
SD de cytolyse, inflammatoire, IH décompensation sévère !
Imagerie :
Ampullome Non invasive : écho, écho-endo, CT, IRM, colangio-pancréatographie MRCP, scintigraphie
Invasive : colangiographie percutanée Transhépatique CPT, colangio-pancréatographie
endoscopique rétrograde CPRE
IRM
Ictère mécanique bénigne : lithiase cholédocienne
Type de calcul :
Calcul primaire : se forme de novo à l’ext de la VB, dans les voies bile intra/extra hép
Calcul 2nd ou retenus : se forme dans la VB et passe dans le cholédoque par le canal cystique
Diagnostique :
Triade de Charcot : douleur, fièvre, ictère
Obstruction soudaine et complète colique biliaire, bactériémie, frissons, fièvre,
leucocytose, ictère
Pierres au niv du cholédoque mais ne sont pas touchées prurit avec ou sans ictère, dlr
abdo ou dorsale
Douleur épigastriques à irradiation dorsale
PAL sérique est l’indicateur le plus sensible de l’obstruction canalaire car cette enzyme est
libérée de l’épithélium canalaire
ECHO, TDM, colangiographie percutanée, CPRE, IRM
Traitement de calcul 2nd :
Exploration de la voie biliaire par choledocho litho tomy
Extraction radiologique par technique BURHENNE par un tube T manipulé sous contrôle
scopique
Lithotritie biliaire : fragmentation de la pierre par des solvants chimiques
Si pas de tube en T sphinctérotomie endoscopique
Traitement de calcul primaire :
CPRE avec sphinctérotomie endoscopique
Chir : transduodénale sphinctéroplastie, cholédocho-duodénostomie, roux en Y choledocho-
jujenostomy
Ictère mécanique néoplasique :
Classification :
1. Tumeur de la vésicule biliaire
2. Tumeurs des voies biliaires principales
Tumeur des voies bil proximales = T de Klatskin
T hepatocoledoque
T du cholédoque distale
3. Tumeur ampullaires
Tumeur bénigne de la VB :
Très rare
Micro : adénome, papillome, lipome, léiomyome…
Macro : sessile ou pédiculé
Clinique : asymptomatique mais peut provoquer des trbl dyspeptiques et des dlrs
Dg : échographie abdo
TTM : cholécystectomie si symptomatique & suivie par écho si asymptomatiques
Tumeur maligne de la VB :
Le plus commun cancer des voies biliaires, plus fréquent chez les femmes
Etiologie : lithiase vésiculaire, vésicule en porcelaine, reflux pancréato-biliaire, post résection
gastrique, kyste du cholédoque, adénome de la VB
Souvent unique, très agressive
Macro : T infiltrant, Micro : adénocarcinome
Evolution : invasion hépatique, des ggl lymph ou des organes, invasion veineuse, diffusion
péritonéale, invasion péri-nerveuse, invasion canalaire
Clinique : asymptomatique, ou symptômes d’une lithiase biliaire associée
Signe d’invasion local : jaunisse mécanique
Dg : peropératoire ou histopathologique post cholécystectomie
Paraclinique : Rx, écho, CT, cholangiographie, artériographie (invasion vasculaire)
TTM :
Curatif : résection, radiothérapie adjuvante, chimiothérapie adjuvante
Palliatif : chir (drainage, prothèse KRON, anastomoses intrahépatiques D-G),
endoscopie, percutanée, radiothérapie, chimiothérapie
La cholécystectomie :
Indications :
Lithiase biliaire symptomatique
Vésicule biliaire en porcelaine
Tumeur bénigne de la VB
Anomalies de la jonction pancréato-biliaire
La cholécystectomie coelioscopique est CI chez :
Polype vésiculaire
Lésion qui dépasse la muqueuse
Vésicule en porcelaine de type 2
Traitement :
Stade 1 (invasion de la muqueuse, N0, M0) : cholécystectomie simple suffit + biopsie ggl
Stade 2 (invasion du tissu conj périmusculaire, N0, M0) : cholécystectomie radicale :
résection des segments 4b et 5 du foie + lymphadenectomie régionale
Stade 3 (invasion di foie<2cm, N1, M0) : cholécystectomie radical extensif : résection
hépatique 4b, 5 et 6 + lymphadénectomie régionale +/- résection de VBP
Stade 4A (invasion du foie>2cm, N1, N2, M0) : hépatectomie atypique 4b, 5, 6,
hépatectomie D prolongée à G, +/- résection de VB, +/- duodeno-pancreatectomie
Stade 4B (invasion du foie >2cm, N2, M1) TTM palliatif : réduction de l’ictère par mise
endoscopique des stents ou par chir (hépato-jéjuno-stomie, colangio-jéjunostomie),
chimiothérapie, radiothérapie
Tumeurs des VBP :
Tumeurs bénignes :
Papillome, adénome, myoblastome
Clinique : imite une lithiase ou un dysfonctionnement du sphincter, imite le cancer de VB
avec jaunisse +/- douleur
Paraclinique : labo (bilan hépatique et marqueurs tumoraux), ERCP, cytologie, biopsie par
ponction, colangiographie, échographie, CT
TTM : chir car risque de malignité
Tumeur de KLATSKIN :
FDR : ---------------------------------------------------- >
Classification Bismuth-Corlette
Stade 1 : limitée au canal hép commun
Stade 2 : CHC + bifurcation
Stade 3A : CHC + bifurcation + canal hép D
Stade 3B : CHC + bifurcation + canal hép G
Stade 4 : CHC + bifurcation + canal hép G & D
Clinique : prurit, ictère, perte de poids, VB non palpable, lésion de grattage
Biologie : CA19.9 élevé, dénutrition = albumine <30g/l, baisse de TP par carence en vit K
Imagerie : écho, CT, cholangiographie CPRE, cholangio-IRM
TTM : chir (la résection hépatique et biliaire est le seul TTM curatif des cholangiocarcinomes),
radio-intervetionnelle-drainage biliaire, endoscopie-drainage biliaire, radio-chimiothérapie
Stade 1&2 résection du CHC et bifurcation, résection du lobe caudé et
anastomose biliodigestive sur une anse en Y
Stade 3A & 4 hépatectomie droite
Stade 3B & 4 hépatectomie gauche
Stade 4 hépatectomie centrale
Traitement palliatif : décompression des voies biliaires par
Méthode non chir : drainage transparieto-hépatique, drainage externe ou interne,
forage Trans tumoral endoscopique
Méthode chir : anastomose biliodigestif, forage transtumoral suivie d’un drainage
ext/int (tube perdu), drainage externe Trans hépatique
Cholangiocarcinome hepato-choledoque :
Période pré ictère : court terme, trbl dyspeptiques, perte d’appétit
Période de jaunisse : jaunisse progressive, prurit, hépatomégalie, douleur, fièvre, courvoisier-
Terrier
Vésicule biliaire non palpable, lésion de grattage, CA19.9 élevé, baisse de TP par carence en
vit K, dénutrition (albumine<30g/l)
Imagerie : écho, CT, CPRE, cholangio-IRM
TTM : le seul TTM curatif est la résection du CBP + lymphadectomie + anastomose hépato-
jéjunale avec ou sans résection hépatique
Cancer de la voie biliaire distale :
TTM curative : duodénopancréatectomie céphalique et une résection de la VBP
La principale complication est la fistule pancréatique
TTM paliatif : anatomise biliaire :
colécistodigestif : estomac, duoden, jejeun
anastomose coledocodigestif : duoden, jejun
TTM adjuvant : radiothérapie, chimiothérapie
Tumeur ampullaire :
Clinique : ictère progressive cholestatique, prurit, douleur, angiocholite
Hématéèse, méléna, [Link], Sd d’imprégnation néoplasique
Bilan : anémie, test de cholestase, marqueurs tumoraux : CEA, CA19.9
Endoscopie duodénale + biopsie par ponction, échographie endoluminale, cholangiographie
IV, CPRE, écho, CT
TTM curatif (excision limitée ampulectomie), lymphadenectomie, gastrectomie distale et
reconstruction dig (technique child) et les anastomose (gasto-jeju/duodeno-jeju)
TTM palliatif : stent monté par voie endoscopique/transcutané ou percutanée
