Données télétransmises de l’avis d’arrét de travail a l'Assurance Maladie (initial (2 de protongation Exomplaive b adresser UL Seneal CNR TELL NH2A MAELO Ma Rana Lanes, & votre EMPLOYEUR ow ode stcorha is, 782-444-181 Ce ret a ache a ‘av POLE EMPLOF ‘assuré(e) numéro d'immatricution: 2871195500145 25 ‘nom et prénom: MADANT MARTON Adresse ot le malade peut &tre visite (x aptrente de votre adresse habe (1) code postal ville 1 téléphone batiment : escalier étage: appartement : code d’acchs & la résidence (2) Lacon preted etre cose est OBUGATOIE ct eres ese hor deve dgarenent deren Varrét prescrit fait suite & un accident causé par un tiers ? oui date ‘non (8 situation professionnelle: salarié (e) MESSAGE A U'ATTENTION DE L'EMPLOYEUR: dés réception de ce volet, merc tabi ats de permettre& Forganisme de caleuer les indemnités journaléres de votre salar), Vemployeur ‘nom, prénom ou dénomination sociale : adresse 1 téléphone : exmall: - ____les renseignements médicaux ie, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) :MADANI MARION vendredi 24 novembre 2023 ) inc! 24/11/2023 sans rapport enrapport L) avec un état pathologique résutant de a grossesse sans rapport en rapport] avec un accident du travail, maladie professionnelle date AT/MP : sorties autorisées: oui a partirdu 21/12/2023 non 0. sorties sans restriction : non oui Ol dpartirdu: activité(s) autorisée(s) : oui O) & partir du non ‘et prescrit un temps partiel / travail aménagé pour raison médicale du : au il, maladie professionnelle date AT/MP : sans rapport 1) enrapport(] avec un accident du tray Identification du praticien (nom et prénom) Date: 21/11/2023 *apsineBovwyiouie BOUTRY HIEULLE AGATHE Identifiant :1 0100925808 J | Stenature : = Conlon ue eropben 20165991 2 206 al Wematque et Ube 06 vr 174 TREE TESS Sr fc ot te ection aut doles vou concent srs de iv rine suarce la,Ey os eet dv fapleaon Gees ts, vss dures dane tne récamaten apts ee Conenanon rote orate Drs et) Sle use de pratt trans, amend ef emerson gong td coupe de rae ode ses cron on we steno tere btn ae varages artes 314 1893.3, 0810, eh} suet Coe peal aie 11417 aude dea stunt ce) “A conserve pr Fosuree) ‘Vous étes salarié(e) : Votre médecin vous remet cet exemplaire que vous devez adresser a votre employeur. Faites parvenira votre cise, dés que possible, attestation de saaire établie par votre employeur. * Vous étes sans emplol: Votre médecin vous remet cet exemplaie que vous dever adresser au POLE EMPLOL + Vous exercer une profession indépendante : Votre médecin yous remetcet exemplar & titre dinformation IMPORTANT : Quelle que soit votre shuation,reubler pas esvecer les heures de présence 4 domicile (4e 9 411 heures et de 14 916 heures), sau en cas de sorties autoiées sans restriction hore ou 8 Foczason &un temps partie pou raison médicale, ‘de demander un accord votre organsme assurance maladie, avant votre dépar, sl vous deviz ulter votre département de résdence, ‘* de vous rendre aux convocation qu vous serontéventullement adressées parle service du contre mica, © de vous abstenr de toute activité non autorisée, ATTENTION : En dehors des cas prévus parla réglementation, la prolongation d'un arét de travall dont tre prescrite mS at le médecn prescripteur de arti ou le médecintratat. Cas particulier en cas acre sulte au dees ‘Fun enfant ou dune personne &charye de mons de 25 ans: dan les 13 semaines suivant le Aces, ‘aucun dl de crence ne sera appliqué pou le premier arét de trav a Pour plus d'informations : [Link]/arret-de-travail ou scannez le OR Code fy Version éditeurDEMANDE D’AUTORISATION D'ABSENCE AESH NOM : ... MAOAN,.), Nom de naissance :..... SROGZKO. LEMPLOYEUR: Prénom : .. MARION). ee © Lycée mutualisateur : \ XEiffelaArmentitres 0 lel a Fe oe DSM Arment ‘Claudel a Fourmies © Branly & Boulogne-sur-Mer ETABLISSEMENT DEXERCICE : cee lan ieee im PE RNE ss: Fook. aN OR MEEESCH... vite: . M(WENEQWVE..OLASCK oo Ets ne WS asi |au sein du PIAL : PIAL 1SN LADEMANDE : JOINDRE LES JUSTIFICATIFS NECESSAIRES Date de rabsence: du 22VAWZ3 a cont an ZAMAIZ3 a 2 Formation |o Evénements familiaux de d’enfant malade / garde momentanée de enfant le conjoint bénéficie d’autorsations d’absence pour garde d'enfant malade = 0 oui © non re Aue, 3 pécisr:.... MALADLE. pate: 20.0.1.2023 Signature de VAESH BRO AVISDELAUTORITE: Date et sign jo Favorable we du responsable de I'établissement : Le avec traitement —_ sans traitement 2 Défavorable Date et signature du responsable du PIAL : DEMANDE D’AUTORISATION ET JUSTIFICATIFS A TRANSMETTRE A [Link] @[Link]