2042

DÉCLARATION DES REVENUS 2022

N°10330 * 27

22 direction générale
des finances publiques

Vous déposez une déclaration pour la première fois :

Joignez une copie de justificatif de votre identité
cochez >

(carte d’identité, passeport, livret de famille, carte de séjour…)

Vous avez déjà déposé une déclaration. Indiquez : N° FIP >

N° fiscal >

N° fiscal du conjoint >

numéros présents sur la déclaration de revenus ou sur votre dernier avis d’impôt

état civil
DÉCLARANT 1 Monsieur Madame DÉCLARANT 2 Monsieur Madame

Nom de naissance

Prénoms

Date de naissance

Lieu de naissance
département commune ou pays si né(e) à l’étranger département commune ou pays si né(e) à l’étranger

Nom auquel vos courriers seront adressés (nom d’usage sans le prénom)

Votre téléphone

Votre mél

adresse au 1er janvier 2023

Adresse no rue

code postal commune

Appartement no étage escalier bâtiment résidence nb. pièces

Statut
propriétaire locataire colocataire hébergé gratuitement nom du propriétaire nom du colocataire

changements d’adresse

Vous avez changé d’adresse en 2022 Date du déménagement 2 0   2 2

Adresse no rue

au 1er janvier 2022

code postal commune

Appartement no étage escalier bâtiment résidence

Vous avez changé d’adresse en 2023 Date du déménagement  2 0   2 3

Adresse actuelle no rue

code postal commune

Appartement no étage escalier bâtiment résidence

signature du ou des déclarants

À Le Si vous souscrivez une déclaration
d’impôt sur la fortune immobilière, cochez.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ØIF

Si vous déposez la déclaration au titre d’un mandat,
apposez votre cachet et cochez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ØTA

services gestionnaires dir foyer fiscal taxe d’habitation

7
a ı situation du foyer fiscal en 2022 b ı parent isolé
Vous êtes célibataire, divorcé, séparé et, au 1er janvier 2022 (ou au 31 décembre
Marié(e)s.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M Célibataire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
2022 en cas de divorce/séparation/rupture de Pacs en 2022), vous viviez seul
Divorcé(e)/séparé(e). . . . . . . . . . . . . . D Veuf(ve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
avec vos enfants ou des personnes invalides recueillies sous votre toit,
Pacsé(e)s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
cochez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T

Date des changements en 2022

c ı personnes à charge en 2022
– Mariage X 2 0   2 2 Pacs X 2 0   2 2 Enfants à charge
Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans (nés du 1.1.2004 au 31.12.2022)
N° fiscal de votre conjoint. . . . . . . . . . . .                         
ou handicapés quel que soit l’âge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
Vous optez pour la déclaration séparée de vos revenus 2022. . . . . . . . . . . . . . . . . B Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . .

– Divorce/séparation/rupture de Pacs . . . . . . . . . . . . . . . . . Y 2 0   2 2

dont enfants titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité. . . . . . . . . . G
– Décès : déclarant 1 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0   2 2 Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

déclarant 2 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0   2 2 Renseignements sur vos enfants

Nom, prénom. . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance.. . . . . . . . . . .
Situations pouvant donner droit à une demi-part supplémentaire Lieu de naissance. . . . . . . . . . . .
1. Célibataire, divorcé(e), séparé(e), veuf(ve) Nom, prénom. . . . . . . . . . . . . . . .
Vous viviez seul au 1er janvier 2022 (ou au 31 décembre 2022 Date de naissance.. . . . . . . . . . .
en cas de divorce/séparation/rupture de Pacs en 2022) Lieu de naissance. . . . . . . . . . . .
et vous avez un enfant :
• majeur non rattaché à votre foyer (ou mineur imposé en son nom propre) Enfants à charge en résidence alternée
• ou décédé après l’âge de 16 ans ou par suite de faits de guerre. Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans (nés du 1.1.2004 au 31.12.2022)
Vous avez élevé cet enfant pendant au moins cinq années ou handicapés quel que soit l’âge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H
au cours desquelles vous viviez seul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Titulaire d’une pension (militaire, accident du travail) pour invalidité

dont enfants titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité. . . . . . . . . . . I
d’au moins 40 % ou de la carte d’invalidité ou de la carte mobilité
Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
inclusion (CMI) mention “invalidité”.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P
Nom et adresse de l’autre parent
Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint,
décédé en 2022, remplissait ces conditions.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
Renseignements sur vos enfants
3. Titulaire de la carte du combattant ou d’une pension militaire Nom, prénom. . . . . . . . . . . . . . . .
d’invalidité ou de victime de guerre Date de naissance.. . . . . . . . . . .
– Vous êtes célibataire, divorcé, séparé, veuf : Lieu de naissance. . . . . . . . . . . .
· vous êtes âgé de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1949) et Nom, prénom. . . . . . . . . . . . . . . .
vous remplissez ces conditions ; Date de naissance.. . . . . . . . . . .
· ou vous êtes âgé de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1949) et votre Lieu de naissance. . . . . . . . . . . .
conjoint décédé bénéficiait de la demi-part supplémentaire ou était
titulaire de la carte du combattant ; Autres personnes invalides vivant sous votre toit
· ou votre conjoint décédé en 2022 bénéficiait de la demi-part Nombre de titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité. . . . . . . . . . . . R
supplémentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Vous êtes mariés ou liés par un Pacs : l’un des deux déclarants, âgé Nom, prénom, date et lieu de naissance
de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1949), remplit ces conditions. . . . . . . . . . S
– Vous avez une pension de veuve de guerre. . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G

d ı rattachement en 2022 d’enfants majeurs ou mariés nés du 1.1.2001 au 31.12.2003 ou, s’ils sont étudiants, nés du 1.1.1997 au 31.12.2003
Nombre d’enfants célibataires (ou veufs ou divorcés) majeurs sans enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J
Nombre d’enfants mariés/pacsés et d’enfants non mariés chargés de famille (y compris le conjoint et les enfants). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N
Monsieur Madame Monsieur Madame
Nom, prénom. . . . . . . . . . . . . . . . Nom, prénom. . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance.. . . . . . . . . . . Date de naissance.. . . . . . . . . . . .
Lieu de naissance. . . . . . . . . . . . Lieu de naissance. . . . . . . . . . . . .

informations

coordonnées bancaires
Joignez obligatoirement un relevé d’identité bancaire.
Vos coordonnées bancaires seront utilisées pour le paiement de votre impôt sur le revenu dans le cadre du prélèvement à la source.
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la DGFiP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément
aux instructions de la DGFiP. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de
remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat
sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

2
 attestation d’hébergement

Les soussignés
Domiciliés à

Attestent avoir hébergé

À leur domicile depuis le ı | ı | ı ı ı   jusqu’à ce jour ou jusqu’au ı | ı | ı ı ı

Fait à le   ı | ı | ı ı ı
Signature

joignez obligatoirement la copie du dernier avis de taxe d’habitation, de taxe foncière ou du contrat de bail
de la personne qui vous héberge.
L’article 441-7 du code pénal sanctionne d’une peine d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende toute personne ayant établi
une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts.