DÉCLARATION DE PERTE cerfa
de carte nationale d’identité de passeport N° 14011*02
Toute déclaration de perte ou de vol rend votre titre définitivement invalide.
Si vous le retrouvez, vous devrez le remettre à l’autorité de délivrance et en aucun
cas en faire usage.
PERSONNE MAJEURE PERSONNE MINEURE
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents
DÉCLARANT Homme Femme
Nom de famille : Ben Mhanna
(C’est le nom qui figure sur votre acte de naissance ; ce nom était anciennement désigné sous le vocable de «patronyme»)
Nom d’usage : Ben Mhanna
(Exemple : le nom de famille du mari que souhaite porter une femme mariée, le cas échéant)
Prénom(s) : Ali
(Dans l’ordre de l’état civil)
Né(e) le : 2 4 1 2 1 9 6 4 à (commune) : Marseille
Code postal : 7 5 0 0 5 Pays : France
DOMICILE
Adresse : 4 rue lacepede Rue Lacepede
N° (bis, ter) Type de voie (rue, avenue...) Nom de la voie
Code postal : 7 5 0 0 5 Commune : Paris
Pays : France
Caractéristiques du ou des titres
Carte nationale d’identité Passeport
N° : N° : 2 3 C E 9 4 1 2 6
Délivrée le : Délivré le : 2 2 0 2 2 0 2 3
À (nom de la personne titulaire du document) : À (nom de la personne titulaire du document) :
Ben Mhanna
Ali
Par : Par : Mairie paris 16eme
Pays : Pays : France
Élements sur la disparation du ou des titres
Date : 1 4 0 7 2 0 2 3 Lieu : Aéroport Carthage Tunis
Circonstances détaillées J?ai perdu mon passport soit dans l?aéroport soit dans
le taxi
Fait à : Tunis le : 2 6 0 8 2 0 2 3 Signature du déclarant
ou du représentant légal
Partie réservée à l’administration
Autorité recevant la déclaration :
Établie le :
Par :
Cette déclaration ne vaut pas document d’identité.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès
et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.
