fiche technique
Exemple de plan
de prévention*
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Novembre 2021
PLAN DE PREVENTION
NOM DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER
LIEU DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER
DATES DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER
PLAN DE PREVENTION PONCTUEL ANNUEL
ENTREPRISE UTILISATRICE EU ENTREPRISE EXTERIEURE EE
RAISON SOCIALE RAISON SOCIALE
SERVICE SERVICE
ADRESSE ADRESSE
CODE POSTAL CODE POSTAL
VILLE VILLE
TEL TEL
FAX FAX
REPRESENTANT REPRESENTANT
FONCTION FONCTION
N° MOBILE N° MOBILE
EMAIL EMAIL
MISSION ET NATURE DE L'INTERVENTION
DATE DU DEBUT DE L'INTERVENTION
DATE DE FIN DE L'INTERVENTION
EFFECTIFS
HORAIRES DE TRAVAIL
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PLAN DE PREVENTION
PERSONNEL INTERVENANT
PERMANENT AUTORISATIONS SST / Equipier
NOM PRENOM FONCTION N° MOBILE INTERMITTENT HABILITATIONS de 1er EU EE
INTERIMAIRE QUALIFICATIONS intervention
POSTES DE TRAVAIL PARTICULIERS
POSTES
NOM PRENOM FONCTION
DE TRAVAIL
MESURES SPECIFIQUES DE PROTECTION ET DE PREVENTION EU EE
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PLAN DE PREVENTION
TRAVAILLEURS A SURVEILLANCE MEDICALE PARTICULIERE
POSTES
NOM PRENOM FONCTION
DE TRAVAIL
MESURES PARTICULIERES DE PROTECTION ET DE PREVENTION EU EE
INSPECTION COMMUNE - VISITE DE REPERAGE
EFFECTUEE LE
PERSONNES PRESENTES NOMS FONCTIONS EU EE
DELIMITATION DES ZONES D'INTERVENTION
DETERMINATION DES ZONES DE STOCKAGE
DETERMINATION DES ZONES DE STATIONNEMENT
DETERMINATION DES ACCES
INSTALLATION MISES A DISPOSITION PAR L'ENTREPRISE UTILISATRICE
SANITAIRES
LAVABOS
VESTIAIRES
DOUCHES
MOYENS DE SECOURS SPECIFIQUES
AUTRES
REPERAGE DES LIEUX CITES
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PLAN DE PREVENTION
RECENSEMENT DES RISQUES
RISQUES LIES A LA PRESENCE D'AGENT NATURE DES RISQUES MESURES DE PROTECTION
BIOLOGIQUES PATHOGENES SITUATIONS A RISQUE ET ACTIONS DE PREVENTION
TOUTES LES ACTIVITES ET OPERATIONS EXPOSANT LES RISQUE CONTAGIEUX LIE AUX AGENTS BIOLOGIQUES PATHOGENES DESCRIPTION DES MESURES SPECIFIQUES DE PREVENTION
SALARIES A DES AGENTS BIOLOGIQUES PATHOGENES
APPLICATION DE LA DISTANCIATION DESCRIPTION DU MODE D'APPLICATION DE LA DISTANCIATION
APPLICATION DES GESTES BARRIERES DESCRIPTION DU MODE D'APPLICATION DES GESTES BARRIERES
ATTRIBUTION DES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELS DESCRIPTION ET INVENTAIRE DES EPI MIS A DISPOSITION
INTERVENTION SITUE EN ZONE OCCUPEE - CO-ACTIVITE DESCRIPTION DES SITUATIONS DE TRAVAIL ET MESURES
LE DOCUMENT UNIQUE ET/OU PLAN DE PREVENTION MIS A JOUR DESCRIPTION DES MISES A JOUR - ENTREPRISE EXTERIEURE
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PLAN DE PREVENTION
NETTOYAGE DES LOCAUX - AVANT/APRES LES OPERATIONS DESCRIPTION DES MESURES A PRENDRE
TRAITEMENT DES DÉCHETS
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PLAN DE PREVENTION
SITUATIONS DE TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES DE PROTECTION
OPERATIONS MENEES SITUATIONS A RISQUE ET ACTIONS DE PREVENTION
Description de la nature des risques Description des EPI
Description des situations à risques Description des qualifications et autorisations requises
Surveillance mises en place
Moyens de prévention, de protection et de lutte
ACCES AU SITES CIRCULATION DE VEHICULES
CIRCULATION DE PIETONS
CIRCULATIONS CHUTE DE PLAIN PIED
MANUTENTION ET LEVAGE UTILISATION DE CHARIOTS AUTOMOTEURS
UTILISATION D'ENGINS DE LEVAGE
UTILISATION DE PEMP
CHARGEMENT/DECHARGEMENT DE CAMIONS
CHUTE D'OBJET
MANUTENTION MANUELLE
CIRCULATION DE VEHICULES
CIRCULATION DE PIETONS
MONTAGE DE STRUCTURES RISQUES D'EFFONDREMENT
CHUTE DES PERSONNES
CHUTES D'OBJETS
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PLAN DE PREVENTION
SITUATIONS DE TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES DE PROTECTION
OPERATIONS MENEES SITUATIONS A RISQUE ET ACTIONS DE PREVENTION
OUTILLAGE PORTATIF ELECTRIQUE
PNEUMATIQUE
PERCEUSES
SCIES
MEULEUSES
AUTRES
UTILISATION DE PRODUITS DANGEREUX VAPEURS TOXIQUES
PRODUITS CHIMIQUES ATMOSPHERE CONFINEE
RISQUE D'EXPLOSION
INTOXICATIONS
BRULURES
INCENDIES
GAZ ET LIQUIDES INFLAMMABLES INCENDIE
BRULURES
TRAVAUX PAR POINT CHAUD FEU NU
INCENDIE
PERMIS DE FEU
ÉLECTRICITÉ CONTACT DIRECT OU INDIRECT
INTERVENTIONS SUR ARMOIRES ELECTRIQUES TRAVAUX AU VOISINAGE
INTERVENTIONS SUR APPAREILLAGES ELECTRIQUES TRAVAUX SOUS TENSION
INTERVENTION DANS DES LOCAUX ELECTRIQUES LIGNE ENTERREE
PRESENCE DE MT ET DE HT LIGNE AERIENNE
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PLAN DE PREVENTION
SITUATIONS DE TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES DE PROTECTION
OPERATIONS MENEES SITUATIONS A RISQUE ET ACTIONS DE PREVENTION
UTILISATION DE GENERATEURS DE FUMEE ATMOSPHERE CONFINEE
INTOXICATIONS
UTILISATION DE MACHINE A BROUILLARD / CO2 ATMOSPHERE CONFINEE
INTOXICATIONS
UTILISATION DE LASER BRULURES OCULAIRES
UTILISATION DE PRODUITS PYROTECHNIQUES INCENDIE
PERMIS DE FEU
UTILISATION D'EFFETS AVEC FLAMMES NUES INCENDIE
PERMIS DE FEU
TRAVAIL EN HAUTEUR CHUTE DES PERSONNES
UTILISATION D'ECHAFAUDAGES CHUTES D'OBJETS
UTILISATION D'ECHELLES
UTILISATION DE NACELLES
TRAVAUX SUR CORDE CHUTE DE PERSONNE
CHUTE D'OBJET
TRAVAUX SUPERPOSES CHUTE DE PERSONNE
CHUTE D'OBJET
TRAVAUX EN FOUILLE ENSEVELISSEMENT
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PLAN DE PREVENTION
SITUATIONS DE TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES DE PROTECTION
OPERATIONS MENEES SITUATIONS A RISQUE ET ACTIONS DE PREVENTION
ENVIRONNEMENT EMISSION DE POUSSIERES
CONDITIONS DE TRAVAIL EMISSION DE BRUIT
EMISSION D'ODEUR
EMISSION DE POLLUTION
TRAVAUX DANS LE NOIR
NUISANCES LUMINEUSES
AMBIANCE CLIMATIQUE
AUTRES NUISANCES
SALUBRITE RECYCLAGE DES DECHETS
STOCKAGE DES DECHETS
EVACUATION DES DECHETS
NETTOYAGE
ETAT DES EQUIPEMENTS ET DE L'OUTILLAGE VERIFICATIONS PERIODIQUES
MAINTENANCE REGULIERE
TRAVAILLEURS ISOLES
TRAVAUX DE NUIT
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PLAN DE PREVENTION
ANALYSE DES RISQUES SPECIFIQUES
NATURE DU RISQUE RISQUES ASSOCIES MESURES SPECIFIQUES DE PROTECTION ET DE PREVENTION EU EE
ORGANISATION DES SECOURS
SECOURISTE LE PLUS PROCHE LIEU : TELEPHONE : QUALIFICATION :
TROUSSES DE SECOURS ACCESSIBLE
EMPLACEMENT DES TELEPHONES ET PROCEDURES DE LIGNE
POSTE DE SECURITE LE PLUS PROCHE
SERVICE DE SECURITE INCENDIE
AUTRES DISPOSITIFS D'ALERTE
PROCEDURES D'EVACUATION
PROCEDURES SPECIFIQUES POUR
LES ZONES A RISQUES PARTICULIERS
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PLAN DE PREVENTION
DOCUMENTS JOINTS ET TRANSMIS
DOCUMENTS VALIDATION OBSERVATIONS EU EE
INSPECTION DES MATERIELS MIS A DISPOSITION
PERMIS DE FEU
HABILITATION ELECTRIQUE
AUTORISATION DE CONDUITE
CACES
CONSIGNES GENERALES DE SECURITE
PLANS ET SCHEMAS
REGLEMENT INTERIEUR
ENTREPRISE EXTERIEURE FAISANT APPEL
A UNE ENTREPRISE SOUS-TRAITANTE
NOMS DES SOUS-TRAITANTS TRAVAUX REALISES REPRESENTANTS COORDONNEES
PLAN DE PREVENTION SPECIFIQUE EE/SOUS-TRAITANT TRANSMISSION DU PRESENT PLAN A L'ENTREPRISE SOUS-TRAITANTE
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PLAN DE PREVENTION
OBSERVATIONS
ENTREPRISE UTILISATRICE ENTREPRISE EXTERIEURE
Le responsable de l’entreprise extérieure déclare :
- avoir procédé, ce jour, à l’inspection du site d’intervention, sous les conseils du responsable technique du site
- avoir pris connaissance du lieu d’intervention, des voies d’accès et de dégagement, des zones et matériels pouvant présenter des dangers.
Le responsable de l’entreprise extérieure certifie :
- avoir pris connaissance des instructions et consignes générales de sécurité
- ainsi que des consignes particulières et des mesures prises dans le cadre du plan de prévention et d’en avoir informé son personnel.
Le responsable de l’entreprise extérieure s’engage :
- à prendre et à faire respecter, sur son chantier, les mesures nécessaires à la prévention des risques pour ce qui le concerne ;
- à appliquer les mesures définies conjointement dans le plan de prévention.
- à faire connaître à l’ensemble des salariés qu’il affecte à ces travaux, les dangers spécifiques auxquels ils sont exposés et les mesures
prises pour les prévenir.
- à préciser les zones dangereuses, ainsi que les moyens pour les matérialiser. Il doit expliquer l’emploi des dispositifs collectifs et individuels de protection.
L'entreprise utilisatrice se réserve le droit de faire arrêter tous les travaux en cas de non-respect du présent plan et s'engage à alerter l'entreprise extérieure de la présence de nouveaux risques et
dangers.
Fait le à
Pour l'entreprise utilisatrice nom , qualité et signature Pour l'entreprise extérieure nom , qualité et signature
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PLAN DE PREVENTION
MISE A JOUR DU PLAN DE PREVENTION
DATES NATURE DE L'INSPECTION OBSERVATIONS VISAS EU VISAS EE
INSPECTION PENDANT LES OPERATIONS
DATES INSPECTEURS OBSERVATIONS VISAS EU VISAS EE
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