Mycobacterium tuberculosis

Items de l’ECN concernés

• Item 86 infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte

Rédacteur/Relecteurs N. Veziris/ A. Aubry, F. Brossier, J. Robert, J. Jaffré, P. Fraisse

1. Classification

1
La tuberculose est une maladie consécutive à une infection par des bacilles du complexe
Mycobacterium tuberculosis qui comprend principalement Mycobacterium tuberculosis
stricto sensu (bacille de Koch décrit en 1882 par Robert Koch), M. bovis et M. africanum ainsi
que d’autres espèces rarement rencontrées (encadré 1). Il appartient à la classe des
schizomycetes, ordre des actinomycetales, famille des Mycobacterieaceae et genre
Mycobacterium.

Encadré 1 : espèces appartenant au complexe M. tuberculosis

M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum
M. microti
M. mungi
M. caprae
M. orygis
M. canettii
M. pinnipedii

2. Modes de transmission et épidémiologie

Modes de transmission
L’infection est la présence persistante de M. tuberculosis complex dans l’organisme. Elle fait
suite à la pénétration de bacilles tuberculeux, le plus souvent par voie aérienne au contact
d’un patient atteint de tuberculose pulmonaire. La contamination se fait plus rarement par
voir digestive après ingestion de lait non pasteurisé contaminé par M. bovis.
Environ 1/3 de l’entourage proche d’un patient tuberculeux contagieux va être infecté mais
sans nécessairement développer une maladie (cf plus bas). Cette proportion dépend de la
contagiosité du patient contaminateur appelé cas index: examen microscopique (EM) des
prélèvements respiratoires positif, excavation pulmonaire à la radiographie, toux chronique ;
de la proximité avec le contaminateur et de la durée d’exposition.

Après pénétration dans l’organisme, les bacilles tuberculeux peuvent être éliminés
mécaniquement ou par l’immunité innée. Si ce n’est pas le cas, quatre évolutions sont
possibles : la progression d’emblée vers une tuberculose, la progression différée vers une
tuberculose, le maintien d’une infection tuberculeuse latente ou ITL, l’élimination complète
différée des bacilles tuberculeux.
En cas de progression différée, celle-ci survient dans environ 80 % des cas dans les deux
années qui suivent l’infection.
On estime que 5 à 15 % des adultes non immunodéprimés infectés évoluent vers la
tuberculose à partir d'une ITL.
Certains sujets ont un risque supérieur de progression (cf encadré 2). Le risque est réduit si
les sujets contacts infectés ont été vaccinés par le BCG ou s’ils reçoivent un traitement d’ITL
(voir ci-après).

Encadré 2 : Patients à risque accru de développer une tuberculose après infection

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Enfants de moins de 5 ans
Patients recevant un anti-TNF
Insuffisants rénaux chroniques
Infection par le VIH
Transplantés d’organe avec traitement
immunosuppresseur
Diabétiques traités par insuline
Corticothérapie orale chez des patients
atteints de polyarthrite
Fumeurs
Silicotiques
Certains cancers
Dénutris

Du fait de la diffusion possible du bacille dans l’organisme au cours de l’infection initiale,

tous les organes peuvent être le site d’une tuberculose ; le poumon en est le siège dans
environ 75 % des cas ; chez les enfants ou les sujets immunodéprimés, les tuberculoses
extra-pulmonaires ou disséminées sont plus fréquentes.

Epidémiologie
Dans le monde
L’OMS estime que 10,4 millions de nouveaux cas de tuberculose sont survenus en 2016
(dont 10% d’enfants et 10% de sujets atteints par le VIH), associés à 1,7 millions de morts
dont 0,4 de personnes infectées par le VIH, ce qui fait de la tuberculose la première cause de
mortalité par une maladie infectieuse et la 9ème cause de mortalité dans le monde. On
estimait à 490 000 le nombre de nouveaux cas à bacilles multirésistants (MDR résistants à au
moins l’isoniazide et la rifampicine).
Les taux d’incidence sont hétérogènes selon les pays allant de <5 à >500/100 000 habitants.
Les régions OMS de l’Asie du Sud-Est (45%), d’Afrique (25%) et du Pacifique (17%) totalisent
presque tous ces nouveaux cas ; l’Inde et la Chine représentaient 25% des cas mondiaux.
Globalement le continent africain, l’Asie et l’Amérique du Sud constituent des zones à taux
d’incidence > 50/100 000. Le taux de succès de traitement était de 83% en moyenne.

En France
En 2015, 4741 cas furent déclarés, soit un taux de 7,1/100 000. Ce taux était plus élevé chez
les personnes âgées de 25 à 44 ans (10,6/106) ou >= 65 ans (8/106), sans domicile (167/106),
incarcérées (91/106), nées à l’étranger (35/106) en particulier en Afrique subsaharienne
(108/106), et en Ile-de-France (14,5/106). En 2013 le Centre National de Référence des
Mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux (CNR-MyRMA) a
collecté 83 souches MDR, soit 2 % des cas jamais traités et 27 % des cas antérieurement , ces
chiffres sont en augmentation.

Prévalence de l’ITL.
La prévalence de l’ITL en dehors de contacts identifiés est imparfaitement connue. Il est
estimé qu’un quart de la population mondiale est infecté (ITL) par M. tuberculosis complex.
Le taux annuel d’infection serait < 0,5% dans les pays de faible incidence et la prévalence des
ITL < 2% chez les enfants à Paris.

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3. Physiopathologie
M. tuberculosis est propagé par les résidus de condensation (« droplets nuclei »), particules
infectantes aéroportées, expulsées par la toux d'une personne atteinte de tuberculose
pulmonaire. Ces minuscules résidus déshydratés peuvent rester en suspension quelques
heures après émission.
Une fois inhalées, les particules infectieuses se déposent dans les voies respiratoires. La
majorité des bacilles sont piégés dans le mucus de la partie supérieure des voies aériennes
puis sont évacuées par les mouvements ciliaires.
Les bactéries dans les particules qui échappent au système mucociliaire atteignent les
bronchioles terminales et les alvéoles où elles sont phagocytées par les macrophages
alvéolaires. La phagocytose initie une cascade d'événements qui aboutit soit à un contrôle
efficace de l'infection, suivi à une infection tuberculeuse latente, soit à une progression vers
la tuberculose maladie. Le résultat dépend essentiellement de la qualité des défenses de
l'hôte et de l'équilibre entre les défenses de l'hôte et la mycobactérie qui se modulent
réciproquement.

La réponse initiale implique la production d'enzymes protéolytiques et de cytokines par les

macrophages pour détruire la bactérie. Les cytokines libérées attirent les lymphocytes T. Les
macrophages présentent alors des antigènes mycobactériens sur leur surface aux cellules T.
Ce processus immunitaire initial se poursuit pendant 2 à 12 semaines; les micro-organismes
continuent à croître jusqu'à ce qu'ils atteignent un nombre suffisant pour déclencher la
réponse immunitaire à médiation cellulaire, qui peut être détectée par un test cutané.
Pour les personnes ayant une immunité à médiation cellulaire intacte, l'étape défensive
suivante est la formation de granulomes autour des organismes. Ces lésions de type
nodulaire résultent d'une accumulation de lymphocytes T activés et de macrophages, ce qui
crée un micro-environnement qui limite la réplication et la propagation des mycobactéries.
Cet environnement détruit les macrophages et produit une nécrose solide précoce au centre
de la lésion. À 2 à 3 semaines, l'environnement nécrotique ressemble à un fromage à pâte
molle, appelé nécrose caséeuse, et est caractérisée par un faible taux d'oxygène, un faible
pH et des nutriments limités. Ces conditions restreignent la croissance bactérienne et
correspond à la phase de latence. Les lésions chez les personnes ayant un système
immunitaire adéquat se fibrosent puis se calcifient, contrôlant avec succès l'infection de
sorte que les bacilles sont contenus dans les lésions dormantes et cicatrisées. Les lésions
chez les personnes dont le système immunitaire est moins efficace passent à la tuberculose
progressive primaire. Celle-ci est classiquement caractérisée par une augmentation
progressive de taille du granulome qui va finir par se rompre dans une bronche formant une
caverne. Les bacilles à nouveau exposés à l’oxygène vont se multiplier intensément et la
tuberculose va devenir rapidement évolutive.

Les facteurs favorisant le passage de l’ITL à la maladie sont résumés dans l’encadré 2.

L’infection tuberculeuse pulmonaire primitive est souvent asymptomatique, de sorte que les
résultats des tests immunologiques de diagnostic sont les seules approches du diagnostic.
Une adénopathie paratrachéale associée peut se produire parce que les bacilles se

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propagent à partir des poumons à travers le système lymphatique. Si la lésion primaire
s'agrandit, l'épanchement pleural est un signe caractéristique de la primo-infection
La tuberculose active se développe chez seulement 5% à 15% des personnes dont
l’immunodiagnostic est positif. Quand l’infection initiale progresse vers la tuberculose active,
les premiers signes et symptômes sont souvent non spécifiques (asthénie, perte de poids,
fièvre, sueurs nocturnes.) Une toux finit par apparaître chez la plupart des patients. Bien que
la toux puisse initialement être non productive, elle devient productive avec expectoration
purulente. L'expectoration peut également être hémoptoïque suite à la destruction d'un
vaisseau situé dans la paroi de la cavité, à la rupture d'un vaisseau dilaté dans une cavité.

Tuberculose extrapulmonaire
Bien que le système pulmonaire soit la localisation la plus fréquente de la tuberculose, une
maladie extra-pulmonaire survient chez plus de 20% des patients immunocompétents, et le
risque de maladie extra-pulmonaire augmente avec l'immunosuppression et chez le tout
jeune enfant. Tous les organes peuvent être atteints. La localisation la plus fréquente est
ganglionnaire cervicale. Les autres localisations possibles sont : méningée, péricardique,
pleurale, ostéo-articulaire, génito-urinaire, péritonéale, etc.

4. Clinique
En cas de tuberculose pulmonaire, les symptômes sont respiratoires (toux chronique,
expectoration, hémoptysies et douleur thoracique notamment en cas d’atteinte pleurale ou
dyspnée), ils sont accompagnés de signes généraux (anorexie, amaigrissement, sueurs
nocturnes, frissons, fièvre). Ils ne sont pas spécifiques.

5. Diagnostic bactériologique
Prélèvements
Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire repose principalement sur l’examen
bactériologique des sécrétions respiratoires. La qualité de l’examen bactériologique dépend
avant tout de la qualité du prélèvement.
Les facteurs ayant un impact sur la sensibilité de l’analyse bactériologique des
expectorations sont : la purulence de l’échantillon, un volume suffisant (> 5 ml) et la
formation du personnel à ce type d’analyse.
Le nombre optimal de prélèvements à adresser au laboratoire est de 2. Celui-ci est optimal
pour porter un diagnostic de tuberculose en cas de positivité de l’examen microscopique ou
de la culture, ou pour l’éliminer en cas de négativité de ceux-ci.
Lorsque les expectorations sont négatives à l’examen microscopique, il est possible de
pratiquer des prélèvements plus invasifs : expectorations induites, tubages gastriques et
prélèvements réalisés sous endoscopie bronchique.
Les expectorations induites sont recueillies après un aérosol de sérum salé hypertonique.
Leur multiplication jusqu’à 4 augmente la rentabilité diagnostique. La sensibilité de l’examen
bactériologique à partir des expectorations induites est supérieure à celle des tubages
gastriques et s’avère équivalente à celle d’un lavage broncho-alvéolaire (LBA).

5
Lorsqu’une endoscopie est réalisée, l’analyse des expectorations post-endoscopiques accroît
encore la sensibilité du diagnostic bactériologique.
En cas de suspicion de miliaire tuberculeuse, l’examen bactériologique des sécrétions
respiratoires est peu rentable du fait du mode de dissémination hématogène de la maladie.
Il faut alors avoir recours à des biopsies des organes suspects d’être atteints (foie, ganglion,
etc.) et à des hémocultures spécifiques à la recherche de mycobactéries.
Pour le diagnostic de pleurésie tuberculeuse l’analyse du liquide pleural n’a qu’un apport
diagnostique limité. Le liquide est exsudatif, avec une lymphocytose et inconstamment une
hypoglycopleurie. L’examen bactériologique et histologique des biopsies pleurales est
beaucoup plus sensible en particulier si elles sont réalisées sous thoracoscopie. La culture du
liquide est positive chez moins de la moitié des malades, plus souvent celle des biopsies
pleurales qui apportent de plus un argument histologique dans une proportion pouvant
atteindre 80% des malades.

Examen microscopique
Pour mettre en évidence les bacilles de la tuberculose à l’EM, on utilise la propriété d’acido-
alcoolo-résistance des mycobactéries conférée par leur paroi. La technique utilisée
couramment au laboratoire est la coloration à l’auramine fluorescente qui est de lecture
plus aisée que la coloration historique de Ziehl-Neelsen (coloration par la fuchsine). L’EM
met en évidence des bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) sans faire la distinction entre
bacilles de la tuberculose et mycobactéries non tuberculeuses, ni même entre bacilles
vivants et bacilles morts.
Cet examen est peu sensible et n’est positif que lorsque la concentration bacillaire est au
moins égale à 103-4 bacilles/ml de prélèvement.

Culture
La culture permet de faire l’identification des mycobactéries isolées, de déterminer la
sensibilité aux antibiotiques et, si besoin, de réaliser un génotypage de la souche à des fins
épidémiologiques. De plus, la moitié des cas de tuberculoses pulmonaires et une proportion
plus importante encore des cas extra-pulmonaires documentés bactériologiquement sont
négatifs à l’EM et ne sont donc diagnostiqués que par la culture. Sur milieu solide de
Lowenstein-Jensen, les colonies sont détectées en 2 semaines si le prélèvement est positif à
l’EM et en 4 à 6 semaines si le prélèvement est négatif à l’EM.
Le milieu de culture liquide MGIT (Mycobacteria growth indicator tube), qui est le plus utilisé
avec l’automate BACTECTM, a une sensibilité supérieure de 10 à 15% par rapport au milieu de
Lowenstein-Jensen. En outre, il permet une détection des mycobactéries avec 7 à 14 jours
d’avance. Il faut aussi noter que la meilleure sensibilité est obtenue en combinant milieux
solide et MGIT.

Devant toute culture positive à mycobactérie, un test immunochromatographique à la

recherche de l’antigène MPT64 est systématiquement réalisé sur colonies et permet
d’identifier rapidement le complexe M. tuberculosis.

Amplification génique
Les tests d’amplification génique ont pour finalité d’augmenter le nombre de copies d’une
séquence cible d’acide nucléique de manière à permettre sa détection. Ce sont des tests
puissants dont le seuil théorique de sensibilité est d’une molécule d’ADN (ou d’ARN) et

6
rapides car ils s’affranchissent du temps de multiplication des bacilles et ne reposent que sur
des réactions enzymatiques.
La sensibilité par rapport à la culture est globalement la même pour toutes les méthodes,
même les plus récentes. De 95 à 100 % lorsque les tests sont appliqués aux prélèvements à
EM positif, elle tombe à 50-70 % lorsque les tests sont appliqués aux prélèvements à EM
négatif. La spécificité est, en moyenne, de l’ordre de 97 %.
La valeur prédictive positive (VPP) est proche de 100 % en cas d’EM positif mais s’effondre
en cas d’EM négatif (20-40 % pour les prélèvements respiratoires et moins de 10 % pour le
liquide céphalorachidien). Cette VPP peut être améliorée en appliquant des tests aux
prélèvements à EM négatif de malades hautement suspects de tuberculose.

Mesure de la sensibilité aux antibiotiques

Méthodes phénotypiques

La méthode classiquement utilisée pour mesurer la sensibilité aux antibiotiques d’une

souche du complexe M. tuberculosis est la méthode des proportions qui permet de
déterminer la proportion de bacilles résistants à chaque antibiotique. La souche est déclarée
résistante à un antibiotique lorsque la proportion de mutants résistants est beaucoup plus
élevée que la proportion de mutants résistants spontanés présents dans les souches
sauvages et qu’elle est devenue supérieure ou égale à une proportion dite critique (1 % ou
10 % selon les antibiotiques).
L’antibiogramme est effectué, à partir de la primoculture, sur milieu solide de Löwenstein-
Jensen. Les résultats sont obtenus en moyenne après 3 à 6 semaines d’incubation, soit 2 à 3
mois après la mise en culture du prélèvement.
Comme la méthode des proportions, l’antibiogramme en milieu liquide vise à évaluer la
proportion de mutants résistants au sein d’une souche de bacilles de la tuberculose.
L’avantage évident de l’antibiogramme en milieu liquide sur la méthode des proportions en
milieu solide est le délai de réponse : les résultats sont obtenus en 8 à 10 jours au lieu de 3 à
6 semaines.

Méthodes génotypiques
Avec les techniques phénotypiques, et malgré l’apport des milieux liquides, les
antibiogrammessont obtenus, au mieux, dans un délai de 2 à 4 semaines après le
prélèvement. Les techniques de biologie moléculaire, qui s’affranchissent de la culture,
offrent la possibilité d’obtenir des résultats en quelques heures.
Les gènes codant pour la cible des principaux antituberculeux ou pour les enzymes
responsables de leur activation ainsi que la plupart des mutations responsables de la
résistance ont été récemment identifiés. Lorsque les mutations sont localisées sur de petits
fragments de gènes, elles peuvent être détectées, après amplification du fragment, par
détermination de la séquence nucléotidique ou par hybridation avec des sondes oligo-
nucléotidiques spécifiques.
Ces techniques ont les mêmes limites de sensibilité que les tests d’amplification génique
pour la détection de M. tuberculosis dans les prélèvements.
L’augmentation récente des cas de tuberculose à bacilles multirésistants (MDR) en France a
conduit le Haut Conseil de Santé Publique à recommander le dépistage génotypique de la
résistance à la rifampicine pour tout nouveau cas de tuberculose (étude du gène rpoB). Si
une résistance est détectée, il est recommandé de répéter le test sur un autre prélèvement,

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idéalement avec une autre technique. Si la résistance est confirmée, il y a 9/10 chances que
la résistance à l’isoniazide soit associée et qu’il s’agisse donc d’un cas MDR.

Génotypage
Des nombreuses techniques génotypiques de comparaison des souches de M. tuberculosis
ont été mises au point pour l’étude de la transmission de la tuberculose. Elles viennent en
complément des méthodes épidémiologiques traditionnelles, qui restent indispensables. Le
MIRU-VNTR repose sur des loci (MIRU) situés principalement dans les régions intergéniques
et composés de fragments répétés en tandem dont le nombre et la séquence sont variables
(VNTR). Les techniques de séquençage complet du génome (WGS) semblent plus
discriminantes que les techniques existantes mais ne sont pas encore utilisables en routine.

Diagnostic de l’infection tuberculeuse latente (ITL)

Du fait que l’infection latente n’a pas de traduction clinique ou en imagerie, le seul argument
en faveur de ce diagnostic est l’étude de l’immunité. Les immunodiagnostics sont l’intra-
dermo réaction (IDR) à la tuberculine et les tests de libération de l’interféron gamma (TLIG).
L’IDR à la tuberculine va mesurer l’hypersensibilité retardée à la tuberculine qui est un
mélange d’antigènes : 48 à 72h après une injection intra-dermique, l’induration provoquée
est mesurée (et non pas la rougeur qui est toujours plus large). L’IDR n’est pas spécifique de
M. tuberculosis. Elle peut être positivée par des mycobactéries environnementales et
surtout par la souche vaccinale M. bovis BCG. De ce fait l’interprétation de l’IDR va dépendre
des antécédents de vaccination par le BCG et de l’intensité du contage tuberculeux en cas de
d’utilisation pour le dépistage autour d’un cas (cf tableau 1).

Tableau 1 : diamètres critique de l’IDR lors de l’enquête autour d’un cas

Caractéristique du cas contact

Caractéristique vacciné non vacciné

du cas index
bacillifère IDR > 10 IDR > 5 mm
mm
non bacillifère IDR > 15 IDR > 10 mm
mm

Les TLIG sont des tests in vitro. Ils mesurent la production d’interféron gamma par les
lymphocytes en présence d’antigènes spécifiques de M. tuberculosis. Du fait du choix de ces
antigènes, ils sont plus spécifiques que l’IDR, ils ne sont en particulier pas positivés par une
vaccination antérieure par le BCG. Ils peuvent toutefois aussi être positivés par certaines
mycobactéries environnementales. Les deux tests commercialisés en France sont le
Quantiféron® et le [Link]®.

Les TLIG et l’IDR sont utilisés pour le diagnostic de l’ITL. En France, ce diagnostic d’ITL est fait
quand il existe une augmentation du risque de développement d’une tuberculose maladie
(cf encadré 3) et qu’un traitement est envisagé pour prévenir sa survenue. En cas de positivé

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de l’IDR ou d’un TLIG après contact avec un patient tuberculeux, le risque de développer une
tuberculose maladie est de 5 à 10%.

Encadré 3 : indication de dépistage de l’ITL

Contage récent avec un patient tuberculeux
Découverte d’infection par le VIH chez un patient originaire d’un pays de forte
incidence de tuberculose
Avant traitement par anti-TNF
Personnels de santé
Enfants migrants primo-arrivants

6. Traitement
Le but du traitement est (1) de guérir les malades en évitant les rechutes à bacilles sensibles,
et pour ce faire, obtenir la stérilisation des lésions, c'est à dire éliminer les bacilles
persistants, (2) de prévenir les décès, (3) d'arrêter la transmission, et (4) d'empêcher la
sélection de mutants résistants aux antibiotiques qui sont à l'origine d'échec thérapeutique
précoce à bacilles résistants.

Les justifications de la nécessité d’une polychimiothérapie pour traiter la tuberculose sont

multiples ;
- les antibiotiques agissent différemment selon le type de population bacillaire, or, au
cours de la maladie tuberculeuse coexistent chez un même malade (1) une
population intracellulaire dans les macrophages à multiplication lente, (2) une
population extracellulaire emprisonnée dans les foyers caséeux fermés également à
multiplication lente (bacilles persistants) et (3) une population extracellulaire qui se
multiplie activement dans la paroi des cavernes (stade 3).
- comme dans toute population bactérienne, il existe au sein des populations de
bacilles tuberculeux sensibles (sauvages) des mutants résistants dont la proportion
varie selon l'antibiotique (10-5 pour la streptomycine, 10-6 à 10-7 pour l'isoniazide et
10-7 à 10-8 pour la rifampicine). Or, une caverne tuberculeuse pulmonaire abritant
une population bactérienne de l’ordre de 108 à 109, il existe spontanément quelques
mutants résistants à chacun des antituberculeux dans ces cavernes. De ce fait, le
traitement d’une tuberculose en monothérapie expose au risque d’échec par
sélection de mutants résistants.

Ainsi, afin de prévenir ce risque une association d’antibiotiques est utilisée. En effet, les
mécanismes de résistance étant spécifiques, chaque antituberculeux de l’association va tuer
les bacilles mutants résistants à l’autre antituberculeux. En suivant ce raisonnement, il parait
logique de proposer une association de deux antibiotiques. L’isoniazide et la rifampicine sont
cette association de base. Il faut toutefois prendre en compte l’historique de mise sur le
marché des antituberculeux. L’isoniazide était, dans les années 50, un des rare
antituberculeux disponible. Par conséquence des échecs de traitement ont déjà eu lieu avec
sélection de mutants résistants (on parle de « résistance secondaire »). Ces patients ont pu
transmettre ces souches résistantes à d’autres patients qui ont développé une tuberculose

9
avec une résistance d’emblée (on parle alors de « résistance primaire »). Du fait de la
circulation de ces souches résistantes il faut ajouter une troisième antituberculeux à la
bithérapie associant rifampicine et isoniazide, l’éthambutol. Celui-ci permet d’être assuré
d’avoir toujours une bithérapie en cas de résistance primaire à l’isoniazide (5% des cas en
France). Cependant cette trithérapie nécessite une durée de traitement d’au moins 9 mois
pour éradiquer les bacilles persistants qui présentent un métabolisme ralenti et qui sont à
l’origine des rechutes. Le pyrazinamide ajouté pendant les 2 premiers mois permet de
réduire la durée du traitement de 9 à 6 mois.

Au total, le traitement standard de la tuberculose pulmonaire repose sur l’association

d’isoniazide et de rifampicine pendant 6 mois, supplémenté par (1) l’éthambutol pendant
les 2 premiers mois pour prévenir un échec par sélection d’une souche résistance à la
rifampicine en cas de résistance primaire à l’isoniazide, et (2) le pyrazinamide pendant les
2 premier mois (qui a réduit la durée du traitement de 9 à 6 mois).

Les durées de traitement des tuberculoses extra-pulmonaires sont mentionnées dans le

tableau 2.
Tableau 2 : durée totale du traitement antituberculeux selon l’atteinte
Atteinte Durée en mois
Pulmonaire, ganglionnaire, péricardique, 6
pleurale, abdominale, génito-urinaire
Osseuse 6à9
Pulmonaire avec culture encore positive à 2 9*
mois de traitement
Méningée 12
* durée totale du traitement de 9 mois du fait d’un risque accru de rechutes pour une durée
de 6 mois.

Les études ayant évalué des durées de traitement inferieures s’accompagnaient de taux de
rechutes trop élevés allant de 11 à 40 %, ne permettant donc pas d’envisager une durée
inférieure à 6 mois.

7. Prophylaxie-vaccinations
Vaccin BCG
Le vaccin BCG est constitué d’une souche de Mycobacterium bovis, dont la virulence a été
atténuée par multiples repiquages successifs réalisés au début du 20ème siècle par Albert
Calmette et Camille Guérin. Il prévient 50% des tuberculoses de l’adulte et 80% des formes
graves de l’enfant (méningite, miliaire). Il est aujourd’hui recommandé en France chez tous
les enfants à risque de tuberculose (cf. encadré 4).

Encadré 4 : indications du vaccin BCG

–enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse

–enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays
–enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays

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–enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)
–enfant résidant en Ile-de-France ou en Guyane
–enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille
tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables
(habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en
particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, etc.) ou en contact régulier avec
des adultes originaires d’un pays de forte endémie. Les zones géographiques à forte
incidence tuberculeuse, selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des
données épidémiologiques dans certains pays, sont :
- le continent africain dans son ensemble- le continent asiatique dans son ensemble, y
compris les pays du Proche et Moyen-Orient- les pays d’Europe centrale et de l’Est, y
compris les pays de l’ex-URSS- dans l’Union européenne : Bulgarie, Estonie, Hongrie,
Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie

Traitement des ITL

Il repose soit sur l’isoniazide en monothérapie pour une durée de 6 ou 9 mois, soit sur
l’association isoniazide-rifampicine pendant 3 mois.
Précautions d’hygiène et la prévention en milieu de soins

Les mesures de prévention (« précautions complémentaires air » ou « isolement

respiratoire ») sont simples à mettre en œuvre et doivent faire l'objet d'une prescription
médicale écrite, et d’un signalement sur la porte du patient hospitalisé en chambre seul.
L'équipe opérationnelle d'hygiène peut être sollicitée pour former et informer le personnel
de ces mesures, faciliter leur mise en œuvre et vérifier leur application. Ces mesures sont
mises en place pour tout cas de tuberculose présumée contagieuse qu’il y ait ou pas
confirmation bactériologique.

• Pour le patient :
- l’informer de ces mesures qui doivent lui être expliquées ainsi qu'à son entourage.
- limitation des déplacements hors de la chambre sont limités au maximum, et port
d'un masque de soin,
- éviter ou reporter les examens où existe un risque élevé d'exposition (fibroscopie
bronchique ou œsogastrique, etc).
- l’aération de la chambre doit être suffisante.

• Pour toute personne qui pénètre dans la chambre (patient présent ou non) : port d’un
appareil de protection respiratoire avant d'entrer dans la chambre ; puis, retrait du masque
à l'extérieur de la chambre, la porte refermée.

Un isolement précoce, éventuellement présomptif, évite des contacts avec des patients ou
du personnel non protégé.
Les appareils de protection respiratoire n'ont pas la même fonction que les masques de soin.
Pour qu'un masque assure une protection optimale, il se doit de limiter les fuites le long du
visage, et doit arrêter les particules de 1 à 5 µ. Le masque à une couche de papier est

11
inefficace, le masque chirurgical ne s'adapte pas suffisamment sur le visage, aussi la
protection la plus efficace est-elle apportée par des masques répondant aux normes FFP2 et
FFP3.

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