Ostéomyélite hématogène

Pr Baba-Ahmed
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C’est une infection osseuse secondaire à une dissémination hématogène du

staphylocoque doré le plus souvent.

Définitions - généralités :

Sa fréquence a nettement diminuée depuis

l’avènement des ATB, cependant on note une recrudescence chez le NNé et le NRS.
Survient classiquement chez l’enfant entre 8 et 10 ans avec légère prédominance
masculine.
L’atteinte ostéomyélitique est beaucoup plus prés du genou et loin du coude.

Chez l’enfant
Genou
Hanche
Épaule

Ostéomyélite aiguë hématogène

La gravité de cette affection est majeure et elle peut être atténuée si le

diagnostic est précoce et si le traitement est correct

Infection pré-existante

Migration sanguine
Phase bacteriemie
Latente
Fixation métaphysaire

Pathogénie :#

On retrouve dés lors:

Un syndrome infectieux de type local osseux : évoluant vers la suppuration

+
Un syndrome infectieux général de type septicémique

La présence d’un riche tissu réticulo-endothélial

Le ralentissement circulatoire local

La disposition vasculaire
A/-Causes de l’atteinte métaphysaire

dans la moelle jaune dont l’un des rôles est de capter et de détruire les germes.

# La présence d’un riche tissu réticulo-endothélial: #

Sous le cartilage de conjugaison des enfants et des adolescents les dernières

ramifications capillaires de l’artère nouriciére se jettent dans un système de
larges veines sinusoïdales formant des lacs veineux ou le courant circulatoire va
se ralentir offrant un milieu propice au développement des germes.

De la l’infection va s’étendre d’abord a tout le réseau veineux de la métaphyse

entrainant une ostéophlébite, puis ensuite à tout le réseau artériel entrainant une
ostéovascularite .

Le ralentissement circulatoire local :#

L’ostéomyélite aigue provoque un œdème précoce au niveau de la métaphyse.

La transsudation de l’œdème suivant les canaux de Haver et de Volkman va
s’effectuer à la surface de l’os en premier lieu la ou le cortex offre le moins de
résistances c.a.d à la partie distale de la métaphyse mais cette sérosité est
rapidement remplacée par le pus, constituant ainsi l’abcés métaphysaire.
Le décollement périosté qui en résulte va expliqué la constitution de l’abcés sous
périosté

#consequences Chez l’enfant et l’adolescent : #

Image de necrose et Abcès

a/-Chez le NNé et le NRS :

Chez l’embryon les vx de chaque ébauche osseuse vont jusqu’au cartilage épihysaire
de l’ébauche.
Cet état se poursuit chez le NRS jusqu'à l’âge de 18 mois d’où la fréquence des
atteintes articulaires avec arthrite aigue et destruction épiphysaire définitive
lourdes de conséquences.

La disposition vasculaire changeant au cours de la vie va conditionner les

différents aspects d’ostéomyélite

b/-Faits particuliers : Dés le 18éme mois de la vie le cartilage de conjugaison

joue un rôle d’une barrière et protège l’épiphyse de l’extension de l’infection ;
ceci explique la rareté d’atteintes osseuses épiphysaires et articulaires sauf au
niveau de la hanche et de l’épaule ou le cartilage de conjugaison et la métaphyse
sont intra-capsulaires.

0-18mois 18mois-16ans# et adulte

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En l’absence de trt l’évolution se fait vers la constitution de larges séquestres

corticaux (nécrose osseuse)
Quant au périoste décollé il est le siège d’apparition d’os nouveaux.

TDD : « Ostéomyélite aigue de l’extrémité inf du fémur chez un enfant de 8–

10ans » :

Il s’agit d’un garçon jusque la en bonne santé qui se plaint d’une douleur
d’apparition brutale localisée prés du genou, accompagnée d’une AEG d’ordre
infectieux.

Clinique : #

Signes fonctionnels:

DOULEUR

Intensité : intolérable, atroce, comparable à celle d’une fracture.

Siège : au niveau du genou plus précisément au dessus de l’articulation ; souvent

rapporté par l’enfant à l’os lui-même.

Exagérée : par le moindre mouvement entrainant une impotence fonctionnelle relative

du membre.
Signes généraux: « Syndrome infectieux sévère de type septicémique »

Fièvre 39 – 40°
Pouls très accéléré
Frissons et insomnies
Vomissements parfois au début

Signes physiques: l’examen est bilatéral et comparatif.

Inspection :
Attitude vicieuse antalgique : flexion et rotation externe du membre atteint.
Discret oedeme au dessus du genou : mais son mouvement reste normale.

Palpation : geste essentiel s’effectuant avec la pulpe de l’index exerçant des

pressions déclenchant une douleur :
Siège : au niveau de la métaphyse inf du fémur.
Intense, transfixiante, circonférentielle et segmentaire.
Retrouvée à toutes les surfaces de l’os et étendue sur une hauteur possible à
mesurer.

Bilan régional :
Pas d’atteinte tibiale
pas d’atteinte articulaire (pas d’épanchement intra-articulaire)
Pas ADP inguinale ou rétro-crurale
Pas de trainée de lymphangite
Pas de lésions cutanées

Recherche d’une porte d’entrée : retrouvée dans 1/3 des cas.

Apparente (50%) : furoncle, anthrax, panaris, folliculite, impétigo, plaie

suppurée, érosion cutanée.

Inapparente (50%): rhino-pharingite, infections pulmonaires ou urinaires.

Glycémie
Recherche systématique d’une glycosurie
NFS : hyperleucocytose PNN
VS : très accélérée
CRP élévée (bon élément de surveillance)

Examens complémentaires :#

Confirmation du diagnostic:
Hémoculture+++ : + dans 50% des cas. (3 hémocultures aux moments des pics fébriles
→ résultat 10 à 15j) avant toute ATB.

Ponction métaphysaire sous AG

Ponction d’un abcès sous périosté sous AG.
Ponction de hanche en cas d’arthrite sous AG.

Radiologie :

Cliché pulmonaire systématique: risque de staphylococcie pleuro-pulmonaire.

Radio des 2 fémurs et des 2 genoux (examen comparatif)

Au début : la radio est normale
Au stade tardif :
Au delà de 48 heures (sans trt) on peut avoir des images osseuses métaphysaires en
« coup de gomme » ou en « sucre mouillé ».
Au 10éme j : on peut avoir une réaction périostée.

Echographie : montre un abcès sous périosté.

La scintigraphie osseuse au technétium 99 #

Elle montre une hyperfixation mais ne permet pas de faire la différence entre
infection, tumeurs ou une autre pathologie inflammatoire.
Elle sera demandée en cas de doute diagnostique ou pour rechercher une atteinte
multifocale.
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Scintigraphie : montre une zone d’hyperfixation dans la région

métaphysaire(precoce).

Moyens:

ATB
Immobilisation plâtrée (a visée antalgique et pour prévenir une fractures
pathologiques)
Evolution d’une ostéomyélite aigue sous ATB :#

3 semaines d’attaque : par ATB en IVD puis IM associant :

une béta-lactamine et un aminoside( en IM) :
Bristopen (oxacilline) : 100mg/Kg/j
Gentamycine : 40mg/j chez le petit enfant et 80mg/j chez le grand enfant.
Ou actuellement les Céphalosporines de 1ére G : Céfacidal ou 2,3ème G).

A/- delai du TRT

Relais : « trt d’entretien 2 à 3mois » par voie orale en donnant un anti-
staphylococcique, ex: Pyostacine ou Staphylomycine ou cephalosporine par voie orale

PAS DE CORTICOIDE

ATB+platre
10j
Cli+Rx+bio

Résolution complète

Abcès sous periosté

Résolution incomplète

B/- Evolution#l’évolution ne se conçoit que sous TRT

Guérison
Disparition:
Douleur+fièvre+SG

Hemoculture(-)
VS et CRP normales

Aucune lésion ou
Petite réaction périosté

Résolution complète

Clinique:
-Empâtement profond (gonflement)
-Puis collections fluctuantes sous la peau
-Persistance de la fièvre et douleur

Abcès periosté

Biologie:
-Hémoculture (+)
-VS et CRP ↑
-NFS : hyperleucocytose à PNN
Radiologie:
-Décollement périosté
-Image en sucre mouillé ou en coup de gomme

TRT:
Drainage de l’abcès
Evolution:
-guérison
-Ostéomyélite chronique : constitution de séquestres et fistules cutanées
-Ostéomyélite prolongée : persistance des signes cliniques, biologiques et
radiologiques → poursuivre le trt ATB jusqu'à 4 mois
Clinique:
- douleur moins importante
-petit empâtement sus articulaire
-Fièvre
Biologie:
VS ↑
-NFS : hyperleucocytose à PNN moins importante
-Hémoculture parfois positive

Résolution incomplète

TRT:
Ponction d’une collection sous périostée + antibiogramme+ Trt ATB
Evolution
-guérison
-Ostéomyélite chronique

Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus

J + 15 J + 20 J + 30 J + 40
50

Séquestrectomie opération + 15 J + 45 J

Ostéo-arthrites et arthrite septiques

Pr Baba-Ahmed
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