Scribd
Importer
6K vues2 pages

Allianz

Le bulletin de soins est un formulaire administratif à remplir par l'adhérent et le médecin traitant, incluant des sections pour les informations personnelles, les symptômes, le diagnostic, et le plan médical. Il couvre également les soins dentaires et optiques, avec des espaces pour les signatures et les déclarations de véracité. Ce document est essentiel pour le traitement des demandes de remboursement auprès de l'assureur.

Transféré par

saoussanekhallouki8
Copyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
6K vues2 pages

Allianz

Le bulletin de soins est un formulaire administratif à remplir par l'adhérent et le médecin traitant, incluant des sections pour les informations personnelles, les symptômes, le diagnostic, et le plan médical. Il couvre également les soins dentaires et optiques, avec des espaces pour les signatures et les déclarations de véracité. Ce document est essentiel pour le traitement des demandes de remboursement auprès de l'assureur.

Transféré par

saoussanekhallouki8
Copyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

BULLETIN DE SOINS #A000000001

Ce formulaire doit être clairement rempli (tous les champs sont obligatoires)
Tél: (212) 5 20 486 400/ Fax: (212) 5 22 360 611
ADMINISTRATIF (à compléter par l’Adhérent)
Adhérent : Tél :
Souscripteur/Numéro de police :
Bénéficiaire (si différent du souscripteur) : Enfant Conjoint
Date de soins : / / Date de naissance : / / Sexe :
Numéro de carte/Matricule
:Numéro de sinistres
Externe :
SIGNES SUBJECTIFS (à compléter par le médecin traitant)
Symptôme(s) tel(s) que décrit(s) par le patient (plainte principale):

Date d'Apparition des Présents Symptômes: / /


Le patient, est-

EXAMEN CLINIQUE/DIAGNOSTIC (à compléter par le médecin traitant)


Données cliniques: Signes Vitaux: TA:______ Pouls: _____ T: ____ RR:______DDR:______

Cause:

Maladie congénitale

Diagnostic:Aigu Chronique Confirmé Suspecté CODE APCI________ CODE DU DIAGNOSTIC


PRECISEZ LE DIAGNOSTIC (PAS LE SYMPTOME) (CIM10)
1.

2.
3.
Est-ce que le diagnostic est dû à une autre pathologie?OUI NON Si oui, précisez:

Est-ce qu’une hospitalisation est nécessaire ? OUI NON Durée de séjour:

PLAN MEDICAL (les factures détaillées et les prescriptions originales/ vignettes ou notices/ rapports /résultats doivent être joints)
Consultation (C1, C2…) Nom et Cachet Montant Laboratoires/Radiologie Nom et cachet Montant

Pharmacie Actes médicaux et paramédicaux

Hospitalisation
Date d’entrée: / /
Date de sortie: / /

Frais Totaux Engagés :

Nom du Médecin Traitant : Nom Souscripteur : Je déclare avoir été informé que tout renseignement inexact
ayant pour but d'induire l'assureur en erreur entraine la perte du
Tél/Fax : Signature et cachet : droit à toute prestation.

Date et Signature de l’Adhérent:


Signature et cachet :
PROTHESES ET SOINS DENTAIRES (à compléter par le dentiste)
Plainte principale et symptômes majeurs :

Diagnostic :

Code principal : 2eme code : 3eme code :


Autre diagnostic :

AVP Accident de travail Accident de sport


Orthodontie Congénital  Devis
Préventif Hygiène  Exécution
Indiquer l’intervention pratiquée en se servant des codes et des coefficients de la nomenclature générale et du croquis ci-dessus.

Code Description /soin Numéro de dent Montant

Nom du Dentiste Traitant : Je déclare avoir été informé que tout renseignement inexact
ayant pour but d'induire l'assureur en erreur entraine la perte du
Date: / / droit à toute prestation.

Tél/Fax : Date: / /

Signature et cachet : Signature de l’Adhérent:

SOINS OPTIQUES (à compléter par l’ophtalmologue)

ŒIL DROIT ŒIL GAUCHE


SPH. CYL. AXE PRISME SPH. CYL. AXE PRISME

De loin

De près

Évaluation Clinique :

Spécification des Verres :

Spécification des Lentilles :

Montures ? NON
Nom de l’Ophtalmologue Traitant : Je déclare avoir été informé que tout renseignement inexact
ayant pour but d'induire l'assureur en erreur entraine la perte du
Date : / / droit à toute prestation.

Tél/Fax : Date: / /

Signature et cachet: Signature de l’Adhérent:

Vous aimerez peut-être aussi