UE16 – AVC Dr THENINT

I. Généralités

- Accident : phénomène aigu/soudain

- Vasculaire : lésion vasculaire (occlusion ou rupture) artérielle ou
veineuse
Définition
- Cérébrale : lésion cérébrale (déficit neurologique)
 Déficit neurologique soudain d’origine vasculaire
- Ischémie : diminution de la perfusion d’un territoire +/- étendu du
cerveau
- Prévalence : 770 000 personnes avec ATCD d’AVC, dont 505 000 avec
séquelles
- 1ère cause de handicap acquis et de dépendance de l’adulte (225 000
ALD)
- 2e cause de démence, 3e cause de mortalité en France (60 000/an)
- Après un AVCI, la mortalité est doublée par rapport à la population
générale
- En 30 ans : baisse de 33% décès précoces
- 130 000 (145/105/an), 360 par jour en France
o Age moyen : 70 ans
o 75% des AVC > 65 ans
o 25% des AVC > 65 ans
o 5 à 8% surviennent avant 55 ans
- 30 000 patients avec séquelles lourdes à 1 an
- Risque de récidive élevé, surtout la 1ère année, et important à 5 ans
- 30 à 50% de risque de récidive à 5 ans ou démence
Épidémiologi
- DC à 1 an : 20%, cardiaque ou vasculaire = ½
e
- DC à 1 mois : ischémie : 7.5%, hémorragie x 5
- ¼ sans séquelle apparente
- 50% des survivants auront une dépression dans l’année
- AVC 1.5 à 2 fois plus fréquents chez l’homme
- 1ère cause de mortalité pour les femmes
- UNV = meilleure survie
- Le vieillissement est un facteur important de survenue des
AVC
- Le risque de mortalité par AVC est majoré pour des
populations ou des personnes défavorisées matériellement
Conséquences ou socialement
importantes en - Une pathologie couteuse :
santé publique o 5 à 7% des dépenses de santé
o 1 patient ALD pour AVC : 9645€/an (14% de plus
qu’Alzheimer)
o Tous les remboursements ALD AVC : 2.353 millions
d’euros

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 - 1re cause de handicap moteur de l’adulte, 2e de démence,
3e de mortalité (env. 32 300 décès en 2008, 22,1 % des décès
par maladie de l’appareil circulatoire), une des causes
d’hospitalisation en urgence mobilisant le plus de
Rapport de la ressources.
DREES - Les taux standardisés d’incidence n’ont pas diminué entre
(Direction de la 1985 et 2009, mais diminution des taux standardisés
recherche, des d’hospitalisation pour AVC entre 2000 et 2007 (-5,8 %)
études, de - Décès : diminution continue des taux standardisés de décès
l’évaluation et pour maladies cérébro-vasculaires (-50 % entre 1990 et
des statistiques) 2008), disparités régionales importantes.
2011 - Augmentation chez les jeunes : hommes, +15,7% de 25-34
ans, +18,5% 35-44 ans, +13,1% 45-54 ans, +5,8% 55-64 ans ;
femmes : +20,8% chez les 15-24 ans,+23,4% 25-34 ans,
+27,9% 35-44 ans, +17,7% 45-54 ans.
- Hospitalisations : 97 151 pour AVC et 28 527 pour AIT
Occlusion - Artère ++ → accident ischémique cérébral (AIC)
vasculaire - Veine → thrombose veineuse cérébrale (TVC)
- Intracérébrale → hémorragie intracérébrale (HIC)
Rupture
- Méningée → hémorragie méningée/sous
vasculaire
arachnoïdienne (HSA)
Constellation
- AIT
de pathologies
- Infarctus cérébral
- Hémorragie cérébrale :
AVC
o 2/3 : hématome cérébral
o 1/3 : HSA
- Thrombose veineuse cérébrale

Causes variées

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II. Les différentes pathologies

- La cellule nerveuse ne résiste que 3min à l’ischémie !

- Le volume moyen des accidents ischémiques des gros vaisseaux
cérébraux est de 54mL (19 à 100mL)
- 120 millions de neurones, 830 milliards de synapses, 714lm de fibres
myélinisées sont perdues chaque heure
- Par minute, 1.9 million de neurones, 14 milliards de synapses et 12km
de fibres myélinisées sont détruites
- Comparé au vieillissement normal, chaque heure d’AVC ischémique
sans traitement efficace augmente l’âge du cerveau de 3.6 ans
Sur lesquels
Impossible de contrôler
il est possible d’agir
- HTA, FA - Sexe
Facteurs de
Ischémie - Lipides - Age
risque
cérébrale - Tabac, alcool - ATCD familiaux
- Stress, sédentarité - Origine ethnique
- IMC, diabète - ATCD d’AVC ou d’ICT
- Athérosclérose intracrânienne
- Plaque avec embolie d’artère à artère
- Pathologie de la crosse aortique
Étiologies - Embolie d’origine cardiaque (FOP, myxome …)
des AVC - Maladie des petites artères
ischémiques - Sténoses de la carotide réduisant le flux
et AIT - Fibrillation auriculaire
- Maladie valvulaire
- Thrombus ventriculire gauche
- Maladie des petites artères intracrâniennes
- Atrial fibrillation 45%
- Acute MI 15%
Embolie
- Ventricular aneurysm 10%
d’origine
- Rheumatic heart disease 10%
cardiaque
- Prothetic cardiac valves 10%
- Other 10%
- Age, sexe
- HTA
Facteurs de - Dyslipidémie
Athérome risques - Diabète
vasculaires - Tabac
- Migraine
- Contraception orale

3
4
 - L’AIT est un déficit neurologique bref dû à une ischémie locale
cérébrale ou rétinienne, régressant habituellement en moins d’une
heure et sans signe d’infarctus récent (HAS)
- L’AIT nécessite une PEC en urgence car après un AIT le risque
d’infarctus cérébral à 7 jours peut atteindre 35 %.
- Tous signes neurologiques transitoires ne sont pas un AIT.
- Les principales causes des AIT sont l’athérosclérose, l’artériolopathie
cérébrale et les cardiopathies emboligènes
- Un TTT par antiagrégant plaquettaire (aspirine 160 à 300 mg) doit être
immédiatement débuté, il est à adapter en fonction de l’enquête
étiologique.
- Episode entièrement résolutif, ischémique, caractères topographiques
et sémiologiques (ce n’est pas une crise d’épilepsie partielle),
n’aboutissant pas à la constitution d’un ramollissement. Donc IRM doit
être normale.
- 30 % des accidents constitués ont présenté auparavant un AIT qui n’a
pas été reconnu.
- 25 % des AIT présentent à trois mois soit un infarctus cérébral, soit un
autre AIT, soit un événement cardio-vasculaire (IDM le plus souvent).
- Il existe des scores qui permettent de prévoir la récidive.
AIT : prédiction du risque d’AVC à court terme
- FR vasculaire :
Accident o Age > 60 ans
ischémique o PA > 140 / >= 90mmHg
transitoire o Diabète
- Caractéristiques de l’AIT :
o Durée > 10 min / 60min
o Déficit moteur
AIT → AVC o Trouble du langage
o Troubles sensitifs isolés
o Troubles visuels isolés
- Imagerie cérébrale : lésion en IRM diffusion, multiples,
âges différents, occlusion artérielle
- Cause :
o Sténose carotide
o Cardiopathies emboligènes ?
- Autres prédicteurs
- Faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du
bras, de la jambe d’un côté du corps
- Diminution ou perte de la vision, en particulier d’un œil
- Perte soudaine de la parole ou difficulté pour parler et
Signes comprendre
d’alerte - Mal de tête sévère, soudain et inhabituel sans cause
apparente
- Instabilité à la marche, inexpliquée ou chute soudaine,
surtout en association avec l’un des symptômes
précédents

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III. AVC ischémique

- Carotidien
2 territoires
- Vertébro-basilaire
- Des gros vaisseaux
3 causes
- Embolies d’origine cardiaque
principales
- Petit infarctus profonds (« lacunes »)
- Déficit moteur :
o Pure = déficit isolé
o Proportionnelle = même intensité aux différents segments
o Brachio-faciale ou crurale
o Total ou incomplet, signe de Babinski
- Troubles sensitifs :
o Déficitaires
o Subjectifs et douleurs résiduelles
- Troubles visuels : HLH surtout
Broca : aphasie non fluente avec des troubles arthriques et
réduction de la spontanéité verbale, compréhension
relativement préservée
Wernicke : aphasie fluente sans trouble arthrique avec
logorrhée, paraphasies phonémiques, jargon, compréhension
Caractères toujours altérée
cliniques Aphasies : Aphasie de conduction : expression W, compréhension B et
perte d’usage répétition très altérée
du langage, Aphasies transcorticales : motrices ou sensitives
compréhension
et expression,
écrite et parlée

Atteinte Syndrome de l’hémisphère mineur = anosognosie du déficit et

hémisphère hémiasomatognosie
mineur Syndrome de négligence (visuelle, sensitive, motrice, spatiale)

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 - Hémiplégie brachio-faciale
Accident - Hémi hypoesthésie
sylvien - Hémianopsie latérale homonyme
superficiel - Aphasie (G)
- Syndrome de l’hémisphère mineur (D)
- Hémiplégie proportionnelle ou brachio-faciale
- Troubles sensitifs discrets
Accident - Pas d’hémianopsie
sylvien - Troubles des fonctions supérieures inconstants
profond L’hémisphère droit : le tissu est atteint, détruit et sclérosé.
Ramollissemen
Le ventricule est asymétrique, aspiré par le liquide
t sylvien total
sclérosé.
- Hémiplégie avec troubles sensitifs
- Incontinence
Accident - Prédominant au MI +++
- Syndrome frontal
cérébral ANT - Apraxie
- Aphasie dynamique
- Grasping reflex
Superficiel unilatéral :
- Hémianopsie latérale
Superficiel bilatéral :
homonyme controlatérale ;
- Cécité corticale
- A gauche : troubles du
langage prédominant sur la
Accident lecture
cérébral POST Profond bilatéral :
Profond unilatéral - Possibilité de syndrome
(lésion thalamique) : amnésique de type
- Hémi-hypoesthésie korsakovien ± syndrome
controlatérale à tous les modes confusionnel,
- De démence brutale
Tableaux cliniques classiques évocateurs :
Localisés dans les
Petits - Hémiplégie pure (=moteur pur)
noyaux gris, la
infarctus - Hémianesthésie pure
capsule interne
profonds - Dysarthrie-main malhabile (= difficulté à parler et
ou la
(lacunes) aux mouvements)
protubérance
- Hémiparésie ataxique
- Des atteintes des nerfs crâniens,
Syndromes - Des paralysies oculaires de fonction
vertébro- - Des atteintes alternes des voies longues
basilaires - Des atteintes sensitives dissociées
- Des signes cérébelleux
Du côté de la lésion :
- Syndrome vestibulaire
- Claude-Bernard-Horner
Du côté opposé :
Syndrome de - Paralysie des nerfs mixtes
- syndrome spino-thalamique
Wallenberg (dysphonie, troubles de la
déglutition)
- Syndrome cérébelleux
- Hypoesthésie faciale

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 Accident Tableau artère terminale et respect
ischémique Tableau haut mauvais pronostic proprioceptif parfois post-
médullaire traumatique ou hernie

IV. AVC hémorragiques

Hématome
- Représente 10% des AVC
intra-cérébral
- + Fréquent chez l ’homme que chez la femme
spontané
- Age de survenue variable, avec un pic entre 50 et 70 ans
(HIS)
- Sujets jeunes surtout et peu de facteurs de risque
Malformation - On retrouve des anévrysmes et des malformations artério-veineuses (=
s vasculaires l’artère se jette directement dans la veine au lieu d’avoir un réseau
capillaire) → malformation à haut débit
- Hypertension artérielle (53%)
- Traitements par anticoagulants et AAP (15%)
- Malformations Vasculaires (10%)
o Anévrismes : souvent associés à une hémorragie méningée,
brutale
o Malformations artério-veineuses (angiomes) : Clinique plus
progressive
Étiologies
o Cavernomes
o Fistules artério-veineuses durales
- Tumeurs qui saignent (4%) : glioblastomes, métastases (mélanome/K
rein)
- L’angiopathie amyloïde (image) : fréquente à partir de 65 ans
- Les drogues
 Une proportion de 25 à 35% d’hématomes restent encore sans cause.

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V. Évaluation diagnostique de l’AVC

- IRM avec diffusion

Imagerie - Angiographie conventionnelle
- Ou à défaut scanner (on voit la sténose).
- Biologie usuelle (NFS, iono, glycémie, CRP, VS, BH, GdS)
- SaO2
Bilan minimal - ECG
- Echo-doppler du rachis cervical
- Échographie cardiaque
- ETO
Autres examens
- Bilan de thrombophilie
en fonction du
- Doppler transcrânien, angio-MR ou artériographie
contexte
- Autres : PL, immunologie, biopsies cutanées ou musculaires...

-La paroi de l’artère est fragilisée et se dissèque

-Sujet jeune
Dissection -Apparaît suite à une mauvaise position ou un traumatisme
artérielle -Évolution en deux temps, imprévisible
-Dysplagie des parois artérielles des artères vertébrales (irrégularité
du vaisseau, ressemble à un anévrisme)
- Les vaisseaux se bouchent
- Femme le plus souvent, en post-partum
- Symptômes trompeurs : crises, HIC, hémorragies
- Diversité des étiologies et des FF : au carrefour de plusieurs
spécialités
- Évoquer souvent le diagnostic (céphalées, HIC, épilepsie…).
Thrombophlébite
- Obtenir en urgence le diagnostic (IRM (T2*) + VRM).
cérébrale
- Pratique un large bilan étiologique
- Ne pas oublier la ponction lombaire
- Débuter l’hépatite dès la certitude diagnostique
- Adapter individuellement le traitement (antithrombotique,
symptomatique et étiologique)
- Suivre au long cours (et éventuellement traiter si cause)
AVC = urgence pédiatrique

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VI. Complications et évolution

- Œdème cérébral :
o Troubles de la conscience
o Aggravation motrice
o Coma
Complications
o Troubles respiratoires : dyspnée avec pause = Cheynes-Stocke
neurologiques
- Transformation hémorragique sous anticoagulants
- Epilepsie (5% des cas)
o Dans les premiers jours, peu de récidive : complication précoce
o A distance, épilepsie sur lésion/cicatrice
- Phlébite et embolie pulmonaire
- Ulcère de stress et hémorragie digestive
- Pneumopathie (fausse-route alimentaires ++ → test de déglutition,
troubles de conscience), encombrement bronchique
Complications
- Rétention urinaire
générales
- Déshydratation, insuffisance rénale
- Escarres
- Difficultés liées aux troubles de la communication : dépister la douleur,
la soif, les sources d’inconfort, la dépression
- En cas de trouble de la vigilance chez un sujet hémiplégique, la
mortalité est de 40% et le pronostic immédiat doit être considéré
comme mauvais jusqu’à ce qu’une amélioration apparaisse
- Une installation rapide (< 5 minutes) d’un déficit massif qui persiste
plus de 72 à 96 heures signifie l’absence de récupération d’une fonction
Évolution normal
- La présence d’un petit mouvement du MI pendant la 1ère semaine
s’associe à une probabilité de marche seul de 80%
- L’absence de mouvement significatif de la main au cours de la 1ère
semaine s’associe à une probabilité à terme d’une fonction utile de 20
%

Mauvais pronostic Mauvais pronostic probable

- Trouble prolongé de vigilance
- Incontinence > 2 semaines
- Déficit sensitif hémi corporel
- Démence
- Lésion droite
- Aphasie perceptive marquée
- Troubles cognitifs préexistants
(Wernicke)
- Dépression marquée
- Déficit sévère sans récupération le
- Grand âge
premier mois - maladie grave associée
- ATCD AVC
(cœur +++)
- Statut social
- Syndrome de négligence sans
- Pas d’entourage familial ou inefficace
amélioration (syndrome de
l’hémisphère mineur)

AVC : Hémorragie cérébrales Infarctus cérébral

Deux types, Fréquences relatives 10-30% 70-90%
pronostics Mortalité (J30) 30-60% 15-20%
différents Progression (24h) 30-40% 10%

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VII. Traitements

- L’AVC ischémique est dû à une réduction du DSC, soit par

occlusion, soit par baisse de pression en aval d’un obstacle
- DSC normal : > 50 ml/100g/min
Traitements de - DSC < 10 ml/100g/min : mort neuronale
l’AVC aigu - DSC entre 10 et 20 ml : arrêt de l’activité électrique sans nécrose
cellulaire = PÉNOMBRE ISCHEMIQUE
- Durée de la pénombre : quelques heures → FENETRE
THERAPEUTIQUE

Physiopathologi
e

- Maintien d ’une respiration efficace

AVC aigu : - Mobilisation passive précoce
mesures - Correction de l’hyperglycémie, pas de perfusion sucrée
thérapeutiques - Lutte contre la fièvre en cas d’AVC grave
non spécifiques - Respect de l’HTA (traiter si > 22/12)
- Prévention et traitement des complications

- RtPA recommandé dans les 4h30, si possible ! (grade 1A)

- Aspirine recommandée si pas de fibrinolyse (grade 1A)
- Anticoagulation efficace quelque soit la voie doit être évitée (grade
2B)
Traitement des
- UNV (moindre handicap)
AVC aigus
- Acte interventionnel radiologique

L’AVC est très accessible à la prévention : 5% des facteurs associés à > 80%
du risque d’AVC
- Il est recommandé d’arrêter de fumer des cigarettes (niveau II) ;
- Une consommation excessive d’alcool doit être évitée, mais l’on
Hygiène de vie
peut permettre une consommation faible modérée (NDT : traduction
classique
française de moderate) (niveau II) ;
- Une AP régulière est recommandée (niveau II)
Traitement - L’association ASPIRINE/CLOPIDOGREL ne doit pas être prescrite
préventif sauf pour des raisons cardiologiques (stent récent, syndrome
secondaire coronaire récent ou instable)
- Les AVK n’ont pas d’efficacité démontrée dans les sténoses
intracrâniennes
- ASA + DIPYRIDAMOL > ASA
- ATORVASTATINE 80 efficace chez cholestérol NL sans ATCD
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 coronaire
- Formelle :
o AIT ou AVC < 6 mois, sténose symptomatique > 70%, si
espérance de vie > 5 ans et risque chir < 6% ; 1 AVC évité/ 6
opérés.
o Intervention dans les 2 semaines si pas de séquelles
Chirurgie
- Bénéfice minime voire nul chez la femme si
carotidienne
- Sténose entre 50 et 69%
- Sténose asymptomatique > 60% peut être opéré si <70 ans et risque
<3%
- Tous les patients doivent être traité par aspirine avant l’intervention
- Angioplastie non validée (SPACE & EVA-3S) sauf ATCD coronaire
- Contrôler l’HTA
- Perdre du poids en cas de surpoids
10 facteurs de - Eviter de fumer
risque - Pratiquer régulièrement une AP
potentiellement - Equilibrer son alimentation
modifiables sont - Limiter sa consommation d’alcool
associés à 90% - Suivre et surveiller le TTT prescrit
du risque d’AVC - Contrôler le diabète ou une dyslipidémie
- Réduire l’exposition au stress
- Surveiller son taux de cholestérol

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VIII. Le handicap

Les répercussions - Le retour à domicile

fonctionnelles - La reprise professionnelle
conditionnent : - Le recours à une tierce personne
- La détérioration intellectuelle
Les répercussions - Les troubles du langage
cognitives influencent : - Les troubles de l’attention et du raisonnement
- Le syndrome dépressif réactionnel
La confrontation au - L’isolement social
regard de la société - La perte du rôle familial
entraine : - La perte des activités pro et loisirs
- Incapacité ou limitation d’activité
- Limitation de participation
- Désavantage
- Les échelles de handicap et dépendances
- Les séquelles physiques ET cognitives (langage, négligence, fonctions exécutives,
attention)
- AVC séquelles : toilette, habillage, alimentation, conduite, travail dont la reprise est
parfois possible, vie sociale et familiale

-
Évaluation du handicap notamment après un AVC.
-
Cette échelle utilisée pour évaluer le pronostic fonctionnel des AVC
à distance de la phase aiguë
Description Score
Aucun signe ni symptôme 0
Présence de signes ou de symptômes sans handicap 1
Échelle de
Handicap léger : a dû renoncer à certaines activités mais reste
Rankin modifiée 2
autonome
Handicap modéré : a besoin d’aide pour certaines activités mais
3
marche seul
Handicap modérément sévère : a besoin d’aide pour marche et AVQ 4
Handicap sévère : alité, incontinent, nécessite des soins permanents 5
Décède 6
- Apprécier le niveau de vigilance
- Apprécier l’état de coloration cutanée et recherche une cyanose
- Détecter l’existence de colonies ou de crises comitiales
- Noter :
o Le rythme et la FC / respiratoire
o La P° artérielle
o La SaO2
Consigne IDE
o La T°
- Assurer la liberté des voies aériennes
- Surveiller en continu la SaO2
- Assurer si nécessaire l’oxygénation à l’aide d’un masque ou d’une
sonde nasale
- Installer le patient, buste incliné à 30°
- En cas de vomissements, le patient est placé en PLS
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IX. Rééducation

-Kinésithérapie et lever rapidement

-Installation du patient
-CRRF, si récupération ébauchée et pour tout sujet jeune
- Toujours se préoccuper de la tolérance tensionnelle
Verticalisation - Vérifier la bonne tonicité du tronc
- 1ère verticalisation après accord médical
- Ne jamais saisir le patient par le membre plégique
- Ne pas soulever le patient par les aisselles
Transferts
- S’aider des vêtements
- Echarpes de soutien

Position A ne pas faire A faire

- Visite, fenêtre, table de - Coussin sous le genou,
nuit du côté sain sous la hanche hémi, sous
- Tête tournée du côté sain le bord extérieur de la
- MI posé sur le bord jambe, sous le MS
Couché sur le dos
extérieur - Petit coussin sous la
- Tronc incliné du côté nuque
hémi - Tête au milieu ou du côté
- MS non soutenu hémi
- MS en AV sur un coussin
- MS hémi en ARR - MI en F° sur un coussin
Couché sur côté sain - MI hémi en E° et en ARR - Tête dans le
- Tête trop surélevée prolongement du tronc
sur un petit coussin
Couché sur le côté hémi - MS écrasé sous le corps - Epaule et MS en AV
- Tête et tronc inclinés du - Tête et tronc dans l’axe
côté malade - MS installé sur table à
- MS non soutenus bonne hauteur
Assis dans un fauteuil - Pas d’appui sur la fesse - Appui sur fesse hémi
hémi - Genoux fléchis à 90°
- MI en extension - Pieds posés à plat sur le
- Pied en varus équin sol
- MS posé sur plaquette en
- MS non soutenus
Assis dans un fauteuil mousse
- MI en extension en dehors
roulant - Pieds posés à plat sur les
de la plaquette
plaquettes

 Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en MK

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X. Conclusion

- AVC = problème majeur de santé publique, de handicap majeur

- Importance d’un diagnostic précis
- Nécessité d’un traitement ultra précoce
- Intérêt de l’aspirine à la phase aiguë
- Indications restreintes de l’héparine IV ou SC
- Intérêt des UNV + soins de suite adaptés
- IRM en urgence, thrombolyse, thrombectomie
- Traiter tous les facteurs de risque (diabète, HTA)
- Ne pas fumer
- Ne pas dépasser un (femme) à deux (homme) verres de vin par jour
- Surveiller son poids, garder un IMC < 25
Comment
- Manger fruits, légumes, poisson, céréales, mais pas trop de graisses ni de
réduire
sel
son risque
d’AVC ? - Avoir une AP régulière
- Surveiller et abaisser sa PA (120-80)
- Utiliser à bon escient les antithrombotiques
 Si ces mesures étaient appliquées, la fréquence des AVC diminuerait de
plus de 50%.
Signes Visage, incapacité de bouger le bras, troubles de la parole, extrême urgence

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