PLAN PARTICULIER DE SECURITE ET DE PROTECTION DE LA SANTE
P.P.S.P.S.
Nom de l’entreprise : …………………………………………………………………………………. Tél. : …………………………………………… Cachet de l’entreprise
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………… Fax : …………………………………………………………………………………………….
Nom du Chef d’entreprise : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
1. INFORMATIONS GENERALES
CHANTIER
Adresse du chantier
Téléphone du chantier
Fax du chantier
Référence de l’affaire
Responsable travaux
E-mail
Maitre d’ouvrage
Nom
Adresse
Téléphone
Fax
E-mail
Maitre d’œuvre
Nom
Adresse
Téléphone
Fax
E-mail
Coordonnateur SPS
Nom
Adresse
Téléphone
Fax
E-mail
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SOUS-TRAITANTS
Existe-t-il des sous-traitants ? Oui Non
Sous-traitant 1
Nom
Adresse
Téléphone
E-mail
Nom du responsable
Travaux sous-traités
Sous-traitant 2
Nom
Adresse
Téléphone
E-mail
Nom du responsable
Travaux sous-traités
Sous-traitant 3
Nom
Adresse
Téléphone
E-mail
Nom du responsable
Travaux sous-traités
2. TRAVAUX
Description de l’opération Lot :
Travaux confiés à
l’entreprise
Planning Date de début : Date de fin :
Effectifs Effectif moyen : Effectif de pointe :
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3. ORGANISMES DE PREVENTION
DIRECCTE - Inspection du travail Médecin du travail
4. Nom
MESURES D’HYGIENE Nom
Vestiaires
Adresse Adresse
Description
Téléphone Téléphone
Date de
Emplacement
E-mail E-mail mise en service :
CARSAT / CRAMIF / CGSS OPPBTP
Sanitaires
Nom Nom
Description
Adresse Adresse
Date de
Emplacement
mise en service :
Téléphone Téléphone
RESTAURATION
E-mail E-mail
Description
Date de
Emplacement
mise en service :
5. SECOURS ET EVACUATION
EN CAS D’URGENCE
Sauveteurs secouristes du travail de l’entreprise
1. Téléphonez aux secours
Numero N°01 :
Noms Numero N°02 :
Numero N°03 :
Numero N°04 :
Matériel médical de l’entreprise – Trousse de secours
2. Donnez l’adresse précise du chantier
3. Décrivez la nature de l’accident et l’emplacement du
Description
(des) blessé (s)
4. Donnez le nombre de blessés et leur état
5. Décrivez l’intervention du secouriste
Localisation 6. Fixez un point de rdv et envoyez quelqu’un à ce point
Accès chantier en cas d’urgence pour guider les secours
7. Ne jamais raccrocher en premier
Description
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6. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX TRAVAUX DE L’ENTREPRISE ET PREVENTION
Moyens mis en œuvre RISQUES
Phases de travail* (matériels et substances dangereuses, Pour les salariés de Pour les autres MOYENS DE PREVENTION
équipements…) l’entreprise intervenants
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* Seules sont à mentionner les tâches ayant une incidence particulière sur la santé et la sécurité des travailleurs. Pour une tâche déterminée, en absence de certains risques, il suffit de mettre la mention
"R.A.S." dans la ou les cases correspondantes.
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7. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX AUTRES RISQUES ET PREVENTION
RISQUES prévisibles pour les salariés de l’entreprise
Moyens de prévention
Risques que font courir les autres Observations
Contraintes de l’environnement (équipements de protection collective, individuelle…)
intervenants
Déplacements
du personnel
sur le
chantier
Organisation
du chantier
Autres
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En l’absence de certains risques, mettre la mention "R.A.S." dans la case correspondante.
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ANNEXES
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PPSPS
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