RAPPORT D’ANALYSE
I. RENSEIGNEMENTS PRELIMINAIRES
1. Données de l’évènement
Date d’occurrence : 04 Janvier 2024
Date de notification : 04 Janvier 2024
Lieu : OUAGADOUGOU
Compagnies Aériennes Impliquées : Royal Air Maroc
Auteur de la notification : Unité Exploitation et Facilitation Aéroportuaire
2. Description des évènements :
Le vol RAM 551/04JANV/2024 (GMMN-DXXX) a dérouté sur Ouaga à cause d’un malade à bord. Il
s’agit d’un passager du nom de JOHNSON Aziagbé Koffi Achroe, né le 20 Mars 1953 de Nationalité
gabonaise et résident au Togo. A l’arrivée, le passager a été déclaré décédé après constats d’usage
effectués par le médecin TMI-A-BF. Les constatations d’usages ont été faites par la gendarmerie en
présence de la police.
Il y a eu des difficultés pour l’enlèvement du corps de l’avion ainsi que le nettoyage du siège et du
galet. Le nettoyage a été fait par le chauffeur du corbillard assisté d’un agent de la RACGAE.
II. ETAT DES MOYENS DE COMMUNICATION
Moyens Existants TWR-UEF-Compagnies
Disponible Utilisé Etat
Radio VHF 118.1 MHz OUI S/O -
Téléphone commuté NON S/O -
Téléphone Portable OUI OUI 5/5
Téléphone fixe NON S/O -
III. MOYENS HUMAINS
Armement des positions
Organisme Agent exploitation : Observations
Exécutif Organique ou assistant
DAAN 03 1 Agent Exploitation
1Agent Facilitation
1 Agent PPA
RACGAE 12 1 Agent Trafic
1 Agent chargement
1 Agent passage
1 Gestionnaire de vol
1 Mécanicien Avion
1 Aide-Mécanicien Avion
02 Conducteurs d’engin
04 Manutentionnaires
TMI-A-BF 05 1 Médecin
1 Infirmière
2 Ambulanciers
1 Chauffeur
Royal Air Maroc 08 1 Représentant
1 Chef d’escale
6 Membres d’équipage
Gendarmerie 04 4 Surveillance Tarmac
Police 05 1 Chef PSA
1 Bureau des Ordres
1 Officier de permanence
2 Service infos
ASECNA 04 02 CCR
02 TWR
IV. ANALYSE DE LA SITUATION
1. Visualisation de la situation
Classe d’espace Phase de vol Configuration de l’aire de trafic
S/O Au sol, poste de S/O
stationnement numéro 4
2.Evolution de la situation
Evolution de la Réglementation appliquée Référence
situation
- Information du déroutement
du vol RAM551 avec un Convention de Chicago
malade à bord, suivi de sa Lettre de coordination pour
diffusion à partir de 01h18 la gestion de l’Aire de
trafic
-Atterrissage du vol RAM551 à Procédure relative à la
01H41 gestion de l’aire de trafic
-Demi-tour sur la piste pour Plan d’urgence
dégager par TWY « B » d’aérodrome
Rapport Analyse Incident Décès à bord du Vol RAM551 Page 2
Plan conjoncturel de la
-Stationnement au poste RACGAE (II.1.4.1)
numéro 4 Code de l’aviation civile du
-Prise en charge du malade Burkina
par TMI-A-BF dans l’avion RAF4444
-Constat de décès fait par le
médecin TMI-A-BF vers 01h55
-Constatations d’usage de la
gendarmerie du décès du
passager en présence de la
police
- Enlèvement du corps vers
04h15
V. ANALYSE DES FACTEURS HUMAINS
DAAN/UEF Autres structures TOUR DE CONTROLE
R.A.S S/O S/O
VI. CONCLUSION
1. Constats
-Cas similaire déjà vécu avec un vol de Turkish Airlines ou une rencontre a eu lieu le 22 Février
2023 à l’ANAC
-Absence de protocole aéroportuaire de gestion de décès à bord d’aéronefs au sol
-Le Temps de traitement mis pour la gestion de l’incident a été trop long (03 Heures)
2. Les recommandations
N° Recommandations Acteurs Responsable Suivi
1 Mise en place d’un protocole aéroportuaire de gestion Tout acteur
de décès à bord d’aéronefs au sol dans les délais les concerné ANAC
meilleurs
2 Relecture du plan d’urgence d’aérodrome pour tenir
compte des cas de décès à bord d’aéronef dans les DAAN DAAN ANAC
délais les meilleurs
3 Mettre en exercice le plan d’urgence d’aérodrome Tout acteur ANAC
concerné
4 Diffusion des présentes conclusions Tout acteur DAAN DAAN
concerné
5
Le Rapporteur Le Président de Séance
Rapport Analyse Incident Décès à bord du Vol RAM551 Page 3
Touwendsida Martin
OUEDRAOGO
