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Questionnaire IRM
Certains matériaux peuvent être incompatibles avec un examen IRM
Avez-vous :
Un pace maker (pile pour le cœur) ou un neurostimulateur ? si oui, l’IRM ne OUI NON
pourra pas être réalisée
Une pompe à insuline ? OUI NON
Un glucomètre ? (si oui, A RETIRER IMPERATIVEMENT AVANT L’EXAMEN) OUI NON
Des clips cérébraux ? OUI NON
Si oui, depuis quand ? ……………………………………………………………...
Des stents, valves cardiaques ou prothèses aortiques ? OUI NON
Des implants cochléaires ? si oui, l’IRM ne pourra pas être réalisée OUI NON
Des implants dentaires de moins de 6 semaines ? Si oui, l'IRM ne pourra être OUI NON
réalisée.
Des prothèses articulaires ? OUI NON
Clips chirurgicaux ou cataracte? OUI NON
Des éclats métalliques au niveau des yeux (soudure, plomb …) ? OUI NON
Un tatouage de moins de 6 semaines ? si oui, l’IRM ne pourra pas être réalisée. OUI NON
Et d’autres précautions sont à prendre
Avez- vous des allergies ? OUI NON
Si oui, lesquelles ? ……………………………………………………………………. OUI NON
Etes-vous enceinte ? OUI NON
Allaitez-vous ? OUI NON
Etes-vous claustrophobe ? OUI NON
Prenez-vous des médicaments, si oui lesquels ? OUI NON
………………………………………………………………………………………………………
En cas de question sur ces différents points, n’hésitez pas à nous appeler au [Link].44 et
demandez l’IRM au poste 4190.
Je déclare avoir été informé du déroulement de l’examen radiologique prescrit et des
risques encourus et donne son accord pour que l’examen soit réalisé
Fait à______________ le____________
Signature :
Le jour de votre examen, veuillez vous enregistrer à l’accueil principal de
l’hôpital avant de venir au secrétariat de radiologie.
