Examen clinique en parodontie

Pr A. Cherkaoui 2020
60 Diapos
 Intérêt de l’examen clinique en
parodontie
Recherche de l’ensemble des éléments
cliniques permettant de :

• poser un diagnostic clinique parodontal

• de déterminer les facteurs étiologiques,

• de déterminer le pronostic et

• de déterminer le plan de traitement.

 Aspects relationnels de l’examen
clinique
1ère consultation Le patient se pose des questions :

· Qu’est ce que j’ai ? (en langage médical Quel est le diagnostic ?)

· Est-ce que c’est grave ? (Quel est le pronostic ?)
· Que va-t-on me faire ? (Quelle sera la nature du traitement ?)
· Combien ça coûte ? (Quel sera le montant des honoraires ? Devis)

Le praticien doit répondre le plus rapidement possible :

à Confiance + respect réciproque
à les chances de succès thérapeutique
Notion de 1ère ! !!
à pas de seconde consultation. impression
 Les différents éléments de l’examen clinique ?
Etat civil et état général -

. on
présente le
patient au
professeur à
chaque fois !

I. Anamnèse
1. Motif de consultation
2. Histoire de la maladie: antécédents familiaux
3. Traitements dentaires et parodontaux antérieurs
4. Habitudes et facteurs de risque
5. Hygiène orale
II. Examen clinique
1. L’examen exo-buccal
2. L’examen endo-buccal
1. L’examen des muqueuses
2. Appréciation de l’hygiène
3. L’examen de la gencive
4. L’examen dentaire
5. L’examen de l’occlusion
6. L’odontogramme (l’examen du parodonte profond)
 Etat civil et état général
très
important !

noter ttes maladies ( trouve cherche)

on
que
ce
qu' on

Avez -

vous été malade ?

Déjà hospitalisé ? Voir la

physionomie du patient !
-
-

Prends des miettes ? ( qui est visible

ce

· L’état civil
· L’état de santé général : recherche de
maladies générales présentant:
– un risque de complications lors des soins
– ou ayant une influence sur la maladie parodontale
et son traitement ( diabète ex .
 I. Anamnèse ou interrogatoire
multiples en
paro (saignement ,
etc !

Doit être réalisé sans précipitation afin d’instaurer un climat de confiance :

fonctionnel
"

Motif de consultation de
"

qualifié esthétique
' " "

Non d
Le motif de la consultation :
: ou

• saignement gingival,
• mobilité, Le praticien notera sur la fiche du
malade ses doléances, avec les mots
• douleur,
mêmes employés par le malade.
• dénudation radiculaire,
motif de consultation !
• halitose... On
répond au en
priorité
 I. Anamnèse

• L’histoire de la maladie parodontale | atcdts familiaux

• Les traitements dentaires et parodontaux antérieurs
ü Est-ce que votre bouche saigne lorsque vous vous brossez les dents ?
ü Quels sont les signes que vous avez relevés en rapport avec votre maladie?
pertes dentaires précoces - épisodes de gingivite - douleurs gingivales -
perte osseuse - abcès.
ü Votre père et votre mère ont-ils toutes leurs dents ?
ü Avez-vous des frères et sœurs ? Ont-ils les mêmes problèmes que vous ?

Histoire dentaire
• Est-ce qu’il vous manque des dents ? Pourquoi ?
• Avez-vous eu un traitement orthodontique quand vous étiez enfant ou
adulte (appareils pour redresser les dents) ? Fixe ou amovible ?
•De quand date votre dernier détartrage ? En faites-vous régulièrement ?
Une fois, deux fois par an ? Autres trtmts parodontale ? (récidive primo-infection
ou

•. La fréquence des consultations dentaires ? (pr voir motivation)

sa
 Les facteurs de risque de la maladie
parodontale :
• Addictions : tabagisme, alcool, drogue,
• diabète équilibre?
• stress,
• antécédents familiaux d’atteinte parodontale…. ( en faveur de schéma molaires
)
incisives

Les maladies parodontales sont des pathologies multifactorielles,

associées à des facteurs locaux, généraux et environnementaux
Evaluer ces facteurs
Adapter individuellement la prise en charge parodontale
 Hygiène orale
(état des lieux de l' HBD)

nbre exacte ou
aléatoire connait ¢

+ voir si
pharmaceutique ou BAD de l' épicerie

Cela est individualisé selon

chaque patient .

Le résultat de la prévention et des traitements

parodontaux dépend fortement de l’efficacité du
contrôle de plaque.
¢ de trtmts si
hygiène médiocre

Tout est noté de trtmt

NB . ce
qui , change le plan .

11
• L’examen exo-buccal est réalisé par
l’inspection et la palpation de la face et des
aires ganglionnaires au niveau du cou.

Adresser le patient pour une consultation

spécialisée en cas d’anomalies
 L’examen visuel : inspection
• Le visage de face et de profil :Harmonie des étages de
la face
• Les tuméfactions maxillo-faciales
• Le sourire classification de Liebart
:

Une rapide évaluation de la ligne des lèvres au repos

et lors d’un sourire normal puis forcé permet de juger
la visibilité des tissus dentaires et parodontaux

Orthlieb JD – 2013 EMC 28-160-B-10 13

 La palpation
• Se plaçer en arrière du patient en position assise.
• La palpation est bilatérale et recherche :
– les points douloureux,
– les tuméfactions ,
– les adénopathies.

ü Le système neuromusculaire tésordres mandibulaires

orania

ü Les dysfonctions de l’articulation

:

Bruit mand
Cinématique
-
-

Douleur,

temporomandibulaire (ATM) ouverture rectiligne Orthlieb

: JD – 2013 EMC 28-160-B-10
baillanttu
ou en

ü Les aires ganglionnaires cervicofaciales

ü Les glandes salivaires
ü La mesure de l’ouverture buccale
14
 TOUTES LES MUQUEUSES !

2.2.1. L’examen des muqueuses

L’examen des surfaces des muqueuses buccales doit rechercher :
· les ulcérations,
· les lésions blanches,
· les pigmentations, ( tabac ou couleur de
peau)

· les tuméfactions,
· les tumeurs
· les fistules... (signe d' infection)

GOM :

hyperdulie + accroissement
Cet examen permettrait de détecter aussi: gingival
• des manifestations buccales et parodontales de maladies générales
• et de réaliser le dépistage de lésions malignes.
 On l' enlève
avec les
moyens Dans la dent
mécaniques t un (comme fluorose)
+ tt ttt bon polissage
u ou
.
 L’évaluation de la plaque
L’indice de plaque de O’Leary et al. 1972 :
• Pour chaque face dentaire
– distale,
– vestibulaire, déterminer si la plaque est absente ou présente
– mésiale, (détectable à la sonde ou visible après coloration)
– et linguale
• - : absence de plaque région gingivale marginale +++
+ : présence de plaque
• L’indice est calculé selon la formule suivante :
Nombre de faces avec plaque/nombre de faces observées x100=
...% dents absentes
! aux

Il donne la cartographie de la plaque .

Pr l' objectivité
Indice dichotomique adapté en pratique quotidienne pour
évaluer le niveau général d’hygiène du patient.
 L’évaluation du tartre
Les dépôts tartriques doivent être évalués en fonction :
· de leur situation : supragingival ou sous gingival
(sérique);
· de leur quantité : faibles, modérés ou importants;
· de leur localisation : localisés ou généralisés

L’évaluation des colorations

Déterminer l’origine des colorations : ü intrinsèques
ü extrinsèques +++
Reporter description + localisation des colorations
Adapter l’attitude thérapeutique surtout si le
motif de consultation est esthétique
 2.2.3. L’examen de la gencive et du
complexe muco-gingival

L’examen de la gencive
La gencive saine est : - rose pâle,
- piquetée en peau d’orange et le
- contour gingival est harmonieux, épousant le pourtour
anatomique des dents

Relever les signes de l’inflammation (couleur, volume,

consistance, texture, forme) à
 L’examen de la gencive
Relever les signes de l’inflammation
(couleur, volume, consistance, texture, forme):
La gencive inflammatoire devient : - lisse,
- rouge vif ou vermillon ( parfois bleutée )
- œdématiée
- le rebord gingival s’arrondit et n’adhère plus à la dent.

Autres signes à rechercher:

• cratérisation,
• ulcérations
• accroissement gingival localisé, généralisé
• décapitation des papilles…
 L’examen de la gencive
La couleur de la gencive peut être modifiée par
l’appartenance ethnique ou le tabac

Colorations mélaniques d’une

gencive non enflammée

Ne pas confondre la couleur d’une gencive qui présente des

taches mélaniques plus ou moins généralisées avec la couleur
rouge-violacée d’une gencive sévèrement enflammée
 Inflammation
"

localisée marginale modérée à sévère

"

• la sévérité ü légère,
ü modérée
ü ou sévère

• la localisation ü localisée
dans le horizontal
sens
ü Ou généralisée

• la topographie de l’inflammation ü papillaire,

dans le sens vertical ! ü marginale ( tte la GL +

papillaire)
ü ou diffuse ( tte la
gencive
-
 Gencive adhérente
L’examen du complexe muco-gingival permet de
déterminer :
·la quantité et la qualité de la gencive adhérente
· la présence de récessions gingivales (odontogramme)
· la typologie parodontale
· l’insertion des freins

23
 Quantité et qualité de la
gencive adhérente
· L’évaluation des dimensions de la gencive
Etape 1 : localiser la ligne muco-gingivale (LMG) :
• Visuellement : démarcation de la couleur de la gencive / la
muqueuse alvéolaire ;
• La technique du rouleau : placer une sonde parodontale graduée
au fond du vestibule horizontalement et faire rouler la
muqueuse alvéolaire jusqu’à la ligne muco-gingivale.
 Quantité et qualité de la
gencive adhérente
· L’évaluation des dimensions de la gencive On
de la
ne mesure

GA
¢ la hauteur
sur toutes les

Etape 2 : mesurer la hauteur de la gencive adhérente: dents .

On
regarde en V et
que
ü poser la sonde verocalement pour mesurer la hauteur de la les endroits où on

suspecte qu' il y a

gencive qui correspond à la distance du bord marginal jusqu’à de 2mm de -

la LMG gencive attachée .

de 2mm Car Infection

si -

ü puis la sonde est insérée dans le sillon gingivo-dentaire, Trtmt chin de renfort
greffe
:
t

ü la valeur est retranchée à la précédente pour avoir la hauteur Ajrd il fautde prb 0mm
:
¢

un
.
si

de la gencive adhérente
,

contrôle de plaque bon

Hauteur de gencive adhérente

 Quantité et qualité de la
gencive adhérente
· L’évaluation des dimensions de la gencive
L’épaisseur de la gencive marginale aussi importante que sa
hauteur.
àtest d’évaluation: visibilité d’un sonde parodontale
colorée à travers les tissus.
Epithélium
contre épithélium = récession
car ¢ de conjoint if

EMC 23-448-A-10, 1999

Zuhr & Hurzeler, 2013
Gencive fine, non
attachée Gencive épaisse
• En denture naturelle: la présence de gencive attachée n'est pas
indispensable à la santé parodontale, en l'absence de biofilm.
– Parodonte type IV de MAYNARD et WILSON 1980 : la hauteur
de tissu kératinisé < 2 mm et l’épaisseur vestibulolinguale du
procés alvéolaire + gencive est mince.
à Fort potentiel de récession en l’absence de contrôle de plaque
et en présence d’un traumatisme local..
àLes mesures se font en cas de suspicion de gencive de
dimension réduites
• La présence d’exsudat et sa nature
(transparent, saignant, purulent) ;
• La présence d’une tuméfaction collectée ou
diffuse pouvant être diagnosoquée comme un
abcès .
 La typologie parodontale
La classification la plus simple fondée sur la morphologie des
tissus parodontaux est celle proposée en 1989 par Seibert et
Lindhe:
• plat et épais .

Biotype épais et festonné

le [Link]
• fin et festonné
 Insertion des freins
Classification de Placek et coll. 1974) 4 classes ! Test de traction de la lèvre pr
sulcus s' ouvre
voir si le

• Attache muqueuse : l’inseroon du frein apparoent à la muqueuse

alvéolaire et se situe à la limite de la ligne muco-gingivale
-

• Attache gingivale : insertion dans la gencive auachée

• Attache papillaire : le frein est inséré dans la gencive papillaire. La
mobilisation de la lèvre (test de traction) entraîne un déplacement
de la gencive marginale ( frein papil aire pénétrant
• Attache interdentaire : le frein rejoint le sommet de la papille
gingivale. Cette situation anatomique est souvent associée
à la persistance de diastème interincisif.

Attache gingivale du frein médian Attache interdentaire du frein médian

 L'indice de saignement gingival BoP
(Ainamo et al. 1975)

Sondage :

• Pour 6 sites dentaires (disto-vestibulaire, vestibulaire, mésio-

vestibulaire, disto-ling/pal, ling/pal, et mésio-ling/pal).
• Après 10 secondes, déterminer si le saignement est absent ou
présent lors du sondage.
• L’indice est calculé selon la formule suivante :
Nombre de sites avec saignement/nombre
de sites observées x100= …%
BOUCHARD et coll Parodontologie &
31
dentisterie implantaire 2015
 [Link] de rétention de plaque

les facteurs locaux aggravants tels que : ¢ dentaire !!!

que
• Le tartre Ici c'est
, un
complément de l' examen

• les dispositifs de contention dentaire .

• les appareillages orthodontiques.

• les surfaces rugueuses ...
 Examen dentaire
Noter selon le même cheminement du
brossage (secteur 1,2 ,
3,41

• Les caries (les caries proximales et cervicales +++ ),

• les fractures, les fissures dentaires
• les sillons palatins
• Les dents absentes et la cause de l’extraction (mobilité ou
foi mobilité parodontale
carie).
:

Sillon palatin au niveau de la 12, facteur étiologique aggravant

33
 • Les restaurations prothétiques et dentaires:
– satisfaisantes et
– défectueuses (débordement ou surcontour, souscontour,
rugosité, non respect de l’espace biologique)
• Les lésions cervicales non carieuses: l’hyperesthésie?
f- hygiène traumatisante
hygiène dentaire traumatique?
Absence d’embrasure
entre 21 et 22. Comparer
l’état gingival de ces
dents couronnées (flèche
blanche) avec 11 et 12
non couronnées (flèche
jaune). (Document
Brossage traumatique iatrogène Philippe Bouchard.)34
 et diadèmes
secondaires ( lui la qd; si
primaires ou on
pose
c'est récent =
pathologie

Les malpositions dentaires : il faut noter :

– Les malpositions et diastèmes primaires
– Les malpositions et diastèmes secondaires (à la parodontite ou autre)
Les facettes d’usure: les noter et rechercher l’étiologie:
– Associer à l'âge du patient et la consistance du régime alimentaire
– Associer à l’occlusion : surcharge occlusale, interférences,
– Parafonctions ...
Bruxisme ? Reflux ?

Demander au
conjoint

Facettes d’usure 35
sur 23 et 33
 Examen de l’occlusion
• À la recherche d’anomalies pouvant:
– aggraver une maladie parodontale pré-existante
– ou entraver son succès thérapeutique.
• L’examen de l’occlusion doit inclure :
1. L’examen de l’articulation temporo-mandibulaire
2. L’examen des rapports occlusaux

préciser si molaire/
incisives absences de
ou
repères

36
 Examen des rapports occlusaux

En occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) :

• Déterminer la classe d’Angle Canine et Molaire
• Mesurer le surplomb et le recouvrement
• Correspondance des lignes interincisives?
• Stabilité de l’occlusion Orthlieb JD – 2013 EMC 28-160-B-10
• Chercher les prématurités
• Chercher des frémitus

Stabilité interarcade :
contacts occlusaux
37
 Surcharge ? Art .

inversé ? Anormal ?

GA efficace ou non , désocclusion post ,

interférences

En occlusion dynamique à
• Lors de la propulsion :
Guide Antérieur
– guide antérieur? Désocclusion postérieure? Désengrennement postérieur
– chercher des interférences travaillantes et non travaillantes
• Lors de la diduction droite et gauche :
– déterminer le type de guidage: fonction canine, de groupe?
– chercher des interférences travaillantes et non travaillantes
• Autres:
– Surcharge occlusale : trauma occlusal ?...
– Articulé inversé

Fonction canine

38
Fonction de Groupe EMC - 2013 [Article 28-160-B-10]
 Odontogramme
Pièce maitresse en
parodontdogie

Examen

itité Réévaluation
dentaire

outre

cession

39
 L’examen du parodonte profond :
Le code couleur est numérisé
,

ü Par sondage parodontal : Intérêt du sondage:

C’est un outil : • De diagnostic
• De pronostic
• De décision thérapeutique

ü Effectué à l’aide de 2 types de

sondes parodontales :
• Les sondes droites
• Les sondes courbes
dites de Nabers
 L’examen du parodonte profond :sondage parodontal
- Sondes parodontales. Ou sondes parodontales droites :
• De forme rectiligne, avec différents diamètres.
• La pointe est mousse ou munie d'un embout arrondi qui :
– augmente la sensibilité tactile,
– ne déchire pas les tissus, (ne perfore pas le fond de la poche
facilement) BOP la sonde
avec
parodontale
Les sondes parodontales peuvent présenter plusieurs systèmes
de mesure :

Echelle de 2 mm Echelle de Williams Echelle de l'O M S

2-4-6-8-10-12 1-2-3-5-7-8-9-10 3,5-5,5-8,5-11,5
 Sondes parodontales droites: interêts
Les sondes droites permettent :
• mesurer la profondeur des poches,
• mesurer le degré de récession gingivale,
• mesurer la perte d'attache clinique,
• évaluer le saignement au sondage
• d'estimer la hauteur et l'épaisseur de gencive attachée
• informations sur les débordements d’obturations
• détecter la présence de tartre
• Rugosités sur la surface radiculaire

Odontogramme +++
43
 La profondeur du sondage
• La profondeur du sulcus ou des poches parodontales.
• La profondeur se mesure du fond du sillon gingivo-dentaire au
rebord marginal de la gencive et leur nature (fausse poche ou
vraie poche )
 La hauteur des récessions gingivales
• La hauteur de la récession
gingivale se mesure de la ligne
de jonction amélo- cémentaire
(JAC) au rebord marginal de la
gencive
• Relever, le cas échéant:
– 3 mesures par face vestibulaire et
– 3 mesures par face linguale ou palatine

0/0/2 si 2mm en proximal

Mesure de la perte d’attache clinique
• Sa hauteur = la distance de la JAC au fond du
sillon gingivo-dentaire.
• En cas de récession gingivale, la valeur de la
perte d’attache clinique (PA) = profondeur de
sondage (PS) + récession gingivale (RG)
Retenir les mesures
! ! ! ! ! !! !

PA= PS+RG
PA= PS+RG
 Point important
En l’absence de récession:
• la mesure de la perte d’attache nécessite la mesure de
la distance du bord gingival à la jonction émail-cément.
• La perte d’attache clinique est mesurée ensuite par la
soustraction de cette valeur de la profondeur de
sondage.
PA relative :
si JAC non visible,
on

utilise un repère pr mesurer la

PA
 Sondes parodontales courbes(Nabers)
Détecter les atteintes de furcation ou lésions
interradiculaires (LIR) et leur degré
Réalisé par un sondage horizontal au niveau des zones de
séparation radiculaire à l’aide d’une sonde de Nabers :
• Angulée de forme hélicoïdaleàexplorer les furcations courbes
• Pointe étroite et arrondie n’endommageant pas la zone
examinée, parfois se termine avec un embout rond.
• Échelles de mesure = graduations ou plages colorées.
• Pénètre dans la lésion en gardant le contact avec le toit de la
furcation
Échelle de 3 mm
3-6-9-12

49
 L’examen des LIR s’effectue par sondage horizontal :
• "V", " M-P", "D" pour les M et PM sup
• "V" et "L" pour les M inf.

Lindhe Clinical
periodontology and
implant dentistry 2015

On rentre palatin
en
proximo
.

ou là où il un édentaient
y a .

V" et "L" pour les

Furcation M: sondage Furcation V: sondage Furcation D: sondage
molaires inférieures
50
depuis le M-P depuis le V depuis le D-P ou D-V
Classification: Hampe et coll 1975
- La lésion interradiculaire est reportée selon
sa localisation et sa classe: BOUCHARD et coll 2015

0
• Classe I : profondeur de sondage horizontal ≤ 3 mm
• Classe II : profondeur de sondage horizontal > 3 mm
• Classe III: : sondage de part en part de la lésion (destruction
parodontale horizontale totale)

Classe I Classe II Classe III

51
 Code de
remplissage de
l’odontogramme

Barrer les zones où les dents sont absentes !

rouge)
On les 74mm (
repasse sur zones en .

52
 6.2 Quand sonder ?
pèreyéanu de
Après contrôle de plaque individuel + détartrage :
Inflammation gingivale
Sondage dans des conditions plus optimales avec de :
• saignement
• sensibilité
• obstacles type tartriques
• bactériémie (+rinçage préopératoire à Chlorhexidine)

53
 Comment sonder ?
Technique du sondage parodontal
L’examen se fait en insérant une sonde dans le sillon gingival :
• garder le contact avec la racine jusqu’au fond de la poche,
• le plus parallèlement possible au grand axe de la dent,
• sauf au niveau des faces proximales à incliner la sonde
légèrement en interdentaire pour éviter le point de contact
Si c'est dure , on tente de contourner l' obstacle .

BOUCHARD et coll 2015

54
 ü Sondage circonférentiel : 6 points sont mesurés et
répertoriés sur le schéma de sondage (charting):
• disto-vestibulaire, • mésio-ling/pal,
• centro-vestibulaire, • centro-ling/pal,
• mésio-vestibulaire, • disto-ling/pal
ü Lorsque la sonde rencontre une certaine résistance
tissulaire(attache gingivo-dentaire) ≈ force exercée
sur le stylo lors de l’écriture à la lecture :
• soit en profondeur de sondage
• soit en niveau d'attache

Max de destruction en
proximal !
Anesthésie
qu' au niveau ont µ
.

détartrage si trop
douloureux .

Bouchard et coll 2015

L’introduction de la sonde en interdentaire au milieu

de la papille risque d’entraîner des valeurs erronées. 55
 Quels sont les facteurs influençant le
Source d’erreurs : sondage ?
ü L'instrument: • Diamètre,
• Forme de la sonde parodontale
• Echelle de graduation
• Type : conventionnelles, à pression contrôlée, électroniques
Pression de 25 gr.
ü Le patient : tolérance et sensibilité
ü L'opérateur: • Angulation de la sonde,
• Pression exercée,
• Lecture des mesures
ü Le statut de la maladie (inflammation +):
• Obstacle: tartre, contour coronaire
• Saignement
• Résistance des tissus
• JAC n’est plus identifiable 56
 La mobilité dentaire

• On mesure son ampleur en déplaçant la dent à l’aide

des manches de deux instruments
• Quantifier la mobilité : Indice de Miller 1950 à Degré:
Mobilisation de 31 à l’aide
0 :mobilité physiologique de 2 manches d’instruments

1: mobilité horizontale de 0.2-1mm (<1mm)

2: mobilité horizontale ≥ à 1mm
3: mobilité horizontale et mobilité verticale

La mobilité doit toujours être rattachée à son étiologie (mécanique, traumatique

ou inflammatoire) permettant d’orienter le diagnostic et le plan de traitement
 Conclusion of Martin
g
école de Berne

• Le charting parodontal doit obligatoirement être rempli lors de

l’examen parodontal conventionnel.
• Ce charting comprend au minimum : l’indice de plaque, l’indice
de saignement , la profondeur de sondage, mesures des
récessions gingivales et les lésions inter-radiculaires (LIR).
• Les mêmes indices sont uolisés afin de pouvoir les comparer à
travers le temps.
• Peut être complété par d’autres examens :un bilan
radiographique…

Aucun traitement dentaire ne peut être entrepris

sans un examen préalable du parodonte.

58