DEMARCHE
DEMARCHEDE SOINS
CLINIQUE
PRESENTATION DE LA PERSONNE SOIGNEE
Initiales du nom et du prénom : C.M
Age : 76 ans (11/05/1947)
Date et motif d’entrée et/ ou diagnostic médical : 7/11/23 suite à mono pontage, une prostatite avec complications multiples.
Histoire de l’hospitalisation/ institutionnalisation : Patient hospitalisé à la clinique en rééducation à la suite d’une hospitalisation à […] du 13
Juin au 5 Octobre pour mono pontage à cœur battant de la coronaire droite. Transfert aux urgences du […] pour prostatite avec multiples
complications…
Distance du domicile au lieu d’accueil : Environs 85 Km
Situation familiale : Célibataire, père de 3 enfants.
Profession ou ancienne profession : Ancien Directeur de chantier dans le bâtiment. A la retraite.
Prise en charge sociale : CPAM et Mutuelle.
Description physique : Homme de 71 ans, de 66kg pour 165cm. Cheveux grisonnants, rasé, aux yeux bruns. Nombreuses cicatrices au niveau des
jambes et des pieds. Les deux premiers orteils du pieds gauche sont amputés, ainsi que la pulpe des orteils du pied droit.
Description psychologique : Le patient ne présente pas de troubles cognitifs et souffre d’un syndrome anxio-dépressif.
Document à usage pédagogique / acquisition du raisonnement clinique / promotion AS 2023/2024
Description de l’environnement : Chambre individuelle, avec salle de bain personnelle. Lit médicalisé et fauteuil confort, table base, TV, table et
et chaise. La salle de bain contient un lavabo, un Wc et une douche.
Evolution de la situation de la personne soignée de l’arrivée à ce jour (faits marquants) :
Monsieur C.M. est arrivé dans le service nécessitant une aide-partielle pour se déplacer, avec déambulateur et soignant, ainsi qu’une aide
partielle à la toilette (Dos/T.Intime/Jambes) et pour s’habiller pour la partie basse du corps. Des pansements sont nécessaires au niveau du
mollet gauche (ulcère), du talon gauche (escarre) et du gros orteil droit (escarre).
A ce jour, monsieur C.M. se déplace seul dans l’établissement avec une aide-partielle matérielle (déambulateur). Il n’a plus besoin d’assistance
dans les actes de la vie quotidienne, comme se mouvoir, s’habiller ou se laver. Monsieur C.M. prend tous ses repas en salle à manger, alors qu’il
prenait ses repas en chambre à son arrivée.
Ses plaies sont en bonne voie de guérison, ainsi que son ulcère mollet gauche qui est presque totalement cicatrisé.
Devenir envisagé : Retour à domicile chez l’un de ses enfants.
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Antécédents significatifs Traitements en cours Effets secondaires Surveillance de l’efficacité
- Insuline Asparte 100u/ml sol inj. - Légers troubles de la vision, - Suivi de l’équilibre du diabète,
Diabète insulino-dépendant (T.1) Matin / Midi / Soir. Nodules graisseux sous-cutanés, surveillance hypo/hyperglycémie,
- Glimepiride 1mg, cpr sec hypoglycémie. Dextro.
1 cpr à 8h - Eruption cutanée, prurit, Trouble
de la vision, diminution de la
pression artérielle…
- Amlodipine 10mg gélule - Somnolence, vertiges, - Surveillance fréquente de la
Hyper Tension Artérielle (HTA) 1 gel à 20h palpitations, nausées... fonction respiratoire, cardiaque,
- Clopidogrel 75mg cpr - Diarrhée, douleurs abdo, débit urinaire…
1 cpr à 12h contusion, digestion difficile… - Surveillance des Paramètres
vitaux.
- Permixon 160 mg, gélule. - Douleurs abdo, céphalées. - Débit urinaire
Prostatite 1 gel à 8h, 1gel à 20h - Nausées, douleurs abdominales, - Détente des muscles de la
- Alfuzosine LP 10Mg, cpr étourdissements, céphalées… prostate
1 cpr à 20h
- Alprazolam 0.25 CPR SEC ORA - Nervosité, vision trouble, - Relaxation musculaire
Syndrome anxio-dépressif 1 cpr soir/ 1 cpr au coucher nausées, insomnies… - Anxiété diminuée.
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Antécédents significatifs Traitements en cours Effets secondaires Surveillance de l’efficacité
- Acétylsalicylique Acide 75mg - Gastrite, douleurs abdominales. - Surveillance fréquente de la
Cardiopathie Ischémique buv - Diarrhée, douleurs abdo, fonction respiratoire, cardiaque,
1 cpr à 20h contusion, digestion difficile… débit urinaire…
- Clopidogrel 75mg cpr
1 cpr à 12h
- Lévothyroxine 25ug, cpr sec - Fatigue, céphalées, insomnies, - Surveillance de la fonction
Dysthyroïdie 1 cpr à 8h. vertiges… thyroïdienne
- Montelukast 10mg, cpr. - Désorientation, troubles de - Surveillance clinique et
Pneumopathie D. 1 cpr à 20h. l’attention… adaptation éventuelle de la
posologie antiasthmatique
- Lactulose (Duphalac) 10g buv - Diarrhée, ballonnements, - Surveillance de la fréquence des
Constipation 1 sct à 8h, 1 sct à 12h nausées, vomissements. selles
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PARTICIPATION DE L’ELEVE AS A LA DEMARCHE CLINIQUE
EN COLLABORATION ET SOUS LA RESPONSABILITE DE L’INFIRMIERE
LISTE DES PROBLEMES DE SANTE
DOMAINE 1 DOMAINE 2 DOMAINE 3
Symptomatologie de la pathologie Problèmes de santé en lien avec les Problèmes de santé en lien avec les réactions
complications ou risques de complications humaines physiques et/ou psychologiques
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DEMARCHE CLINIQUE JOURNALIERE
DATE :
LIE A DONNEES ACTIONS PREVUES RESULTATS
PROBLEMES DE Manifestations de dépendance/
SANTE / Manifestations d’indépendance/
CIBLES signes cliniques
Besoin de se mouvoir - Escarres - Aide au déplacement (Matériel et - Aide à la marche. Marche sans aide
- Amputation humain) - Intervention d’un Kinésithérapeute. humaine : Oui.
- Prescription de Kinésithérapie - Proprioception pieds (repérer son pied
- Plaies type escarre et ulcère au dans l’espace) Se déplace seul sans
niveaux des jambes et pieds. - Intervention d’un enseignant APA. surveillance : Oui.
(aide physique adaptée)
- Renforcement musculaire inf sup
- Renforcement estime/confiance en soit
- Travailler la tolérance à l’effort
- Evaluation de la douleur.
- Proposition d’accompagnement à la
marche.
- Evaluation de l’évolution des plaies.
- Prévention d’escarre.
- Surveillance du transit intestinal.
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Escarre - Complications suite à - Soins infirmiers prescrits pour - Surveillance de la nutrition et Escarre en bonne voie de
une hospitalisation. réfection de pansements. hydratation. guérison : Oui.
- Diabète de type 1. - Escarre stade 2 gros orteil droit - Préventions d’escarres.
- Escarre stade 2 talon gauche - Evaluation de la douleur. (Echelle
Visuelle Analogique)
- Surveillance de la glycémie (Dextro.)
- Evaluation de l’évolution des plaies.
(cicatrisation suite au diabète ID)
- Surveillance de la prise des
traitements. (Antidiabétique)
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DEMARCHE CLINIQUE JOURNALIERE
Problèmes de santé / Lié à Se manifestant par Actions prévues Résultats
Cible
Être propre, protéger - Difficultés à se - Aide partielle à la toilette. - Aide adaptée aux besoins du patients. Le patient est-il apte à
ses téguments. mouvoir - Difficulté à réaliser ses Autosoins. - Respecter l’autonomie de la personne. répondre à ce besoin
- Mobiliser un maximum le patient dans fondamental seul ; Oui.
la participation à la toilette.
- Evaluer l’état clinique du patient en
fonction du jour.
- Adapter sa prise en soin.
- Accompagner le patient lorsqu’il
souhaite faire seul.
_ - Fais sa toilette du haut seul.
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Se vêtir, se dévêtir. - Difficultés à se - Aide partielle à l’habillage / - Aide adaptée aux besoins du patients. Le patient est-il apte à
mouvoir déshabillage. - Respecter l’autonomie de la personne. répondre à ce besoin
- Difficulté à réaliser ses autosoins. - Evaluer l’état clinique du patient en fondamental seul ; Oui.
fonction du jour.
- Accompagner le patient lorsqu’il
souhaite faire seul.
- Habillage du haut seul.
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Constipation - Décubitus suite à - Prise de lactulose. - Surveillance de la fréquence des selles. Surveillance du transit :
hospitalisation. - Surveillance de l’alimentation et de Satisfaisant.
l’hydratation.
- Encourager à la marche.
- Eviter la position coucher trop
longtemps.
- Proposer de se faire des massages
Abdos
- Surveillance de la prise des
traitements.
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Problèmes de santé / Lié à Se manifestant par Actions prévues Résultats
Cible
Respiration difficile Pneumopathie droite - Prescription Kiné respiratoire - Exercices de respiration avec Evaluation de
Tuberculose - Acétylsalicylique Acide 75mg Kinésithérapeute. l’essoufflement.
pulmonaire - Clopidogrel 75mg cpr - Surveillance de la prise des
traitements.
- Position adaptée (couché/assis)
- Evaluer l’essoufflement lors de la prise
en soins.
- O2 si prescription.
- Aérosol si prescription.
- Proposer de faire des exercices de
respiration avec le Triflo (Augmentation
du volume pulmonaire)
- Exercices (Gym douche collective)
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