Souscripteur:

Bulletin de soins Adresse:

Tél.:

Nom, Prénom de l’adhérant (e): ……………………………………………………….…………………………… Date de naissance : ……………………………………

Nom, Prénom du Malade (si autre que l’adhérant) : …………………………………………………………… Date de naissance : …..………..…….………………...
N° Tél. : ……………………………………… E-mail : …………...…………………………………………..…………

Lien de parenté avec l’adhérent:

Lui-même  Conjoint  Enfant 

CONSULTATIONS: Actes de Praticiens et Auxiliaires Médicaux

DATE NATURE DE L’ACTE (1) MONTANT DES HONORAIRES CACHET & SIGNATURE DU PRATICIEN

(1) Mentionner les actes tel que codifié par la Sécurité Social: C1, C2, V, PC, K, etc….……….
ORDONNANCE PHARMACIE
DATE PRESCRIPTION MONTANT CACHET & SIGNATURE

Joindre l’ordonnance visée par le praticien et le pharmacien.

RADIOGRAPHIES / ANALYSES / EXAMENS
COEFFICIENT CNAS
DATE NATURE DE L’ACTE MONTANT CACHET & SIGNATURE
(2)

Joindre l’ordonnance et la facture du laboratoire, centre d’analyse ou imagerie

(2) Mentionner les coefficients CNAS. Ex: B 50, R 90
MATERNITE
DATE NATURE DE L’ACTE COEFFICIENT CNAS MONTANT CACHET & SIGNATURE

Consultation pré et post-natale

Echographie de grossesse
Accouchement sans complications
Accouchement avec complications
Frais de séjour du bénéficière
Autre (à préciser)

HOSPITALISATION
DATE NATURE DE L’ACTE COEFFICIENT CNAS MONTANT CACHET & SIGNATURE

Actes médicaux
Actes chirurgicaux
Frais de transport liés à l’hospitalisation
Frais de séjour du bénéficière
Autre (à préciser)
OPTIQUE
DATE PRESCRIPTION QUANTITE MONTANT CACHET & SIGNATURE

Montures
Verres
.
Lentilles de contact correctrices
Joindre d’ordonnance et la facture de l’opticien
SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODENTIE
COEFFICIENT
DATE NATURE DE L’ACTE MONTANT CACHET & SIGNATURE
CNAS

Consultation
Radio dentaire
Soins dentaires
Chirurgie dentaire
Prothèse dentaire

NATURE DE LA PRESTATION DOCUMENTS A FOURNIR

HONORAIRES MEDICAUX - Bulletin de soin visé par le praticien
- Copie (recto verso) de l’ordonnance et de la feuille de maladie avec
FRAIS PHARMACEUTIQUES vignette (vignette rouge originale)
- Facture du pharmacien (achat par carte CHIFFA)
- Copie de l’ordonnance et de la feuille de maladie
OPTIQUE - Facture détaillée
- Lunetterie/Lentilles de contact - Fiche familiale (en cas ou le malade est le Conjoint ou l’Enfant)
- Bulletin de soin visé par le praticien
DENTAIRE - Coefficient de l’acte pratiqué
- Facture détaillé (nature de la prothèse : céramique, ….)
ORTHODONTIE /PROTHESE DENTAIRE - Fiche familiale (en cas ou le malade est le Conjoint ou l’Enfant)
- Condition : Prise en charge de la sécurité sociale
- Prescription médicale
HOSPITALISATION - Facture détaillée (frais accessoires, frais de séjour, ……)
- Compte rendu opératoire ou à défaut certificat de séjour
MATERNITE
- Bulletin de soin visé par le praticien
- Consultations pré et post-natales
- Coefficient de l’acte pratiqué
- Echographie de grossesse
- Facture détaillée (frais accessoires, frais de séjour,.…)
ACCOUCHEMENT AVEC/SANS COMPLICATION - Certificat de séjour
ACTES EXPLORATOIRES
- Nature de la prescription
- Radiologie (R)
- Compte rendu du praticien
- Analyses médicales (B)
- Prescription médicale
PROTHESE AUDITIVE ET ORTHOPEDIQUE
- Facture de la prothèse
- Prescription médicale
- Notification de la sécurité sociale
CURE THERMALE - Facture détaillée
- Condition : Prise en charge de la sécurité sociale
TRANSPORT DU MALADE - Facture du transport
- En Algérie - Certificat médicale attestant la nécessité d’un transport médicale

- Prise en charge par la sécurité sociale

TRANSPORT DU MALADE - Billet de transport
- A l’étranger - Photocopie du passeport avec date du départ et du retour
- Certificat de séjour à l’établissement hospitalier

Date et signature de l’adhérent

Algerian Gulf Life Insurance Company, Société Par Actions au capital social de 1 000 000 000 DZD.
Siège social : Centre Commercial et d’Affaires El-Qods Niv.04 Cheraga. Alger 16035. - R. C. N° 16/00-1009727B 15