CAT devant une tamponnade
I. Lahlou, L. Ouaha
Avril 2020
Service de Cardiologie, CHU Hassan II, Fès
I- Introduction
• Limitation du remplissage ventriculaire liée à un
épanchement péricardique volumineux sous pression et/ou
de constitution rapide:
Adiastolie aiguë
• La conséquence est une diminution du débit cardiaque avec
une hypotension artérielle voir un état de choc cardiogénique
• C’est une urgence vitale ++
• Echocardiographie: examen clé ++
II- Physiopathologie:
Épanchement péricardique
- Épanchement abondant
- Constitution rapide
Augmentation de la pression intra-péricardique
Compression des cavités cardiaques (cœur droit ++)
Diminution du remplissage Mouvement paradoxal
ventriculaire du septum
Chute du débit cardiaque Mécanismes compensatoires:
- Vasoconstriction périphérique
Hypotension, Etat de choc - Tachycardie
Relation Pression-Volume du péricarde (courbe non linéaire)
Spodick H, N Engl J Med 2003; 349: 684-690
Augmentation critique de
Pression
la pression intra-péricardique
Limite de la distensibilité
Augmentation rapide du volume * Augmentation progressive du volume**
Volume intra-péricardique
La survenue d’une tamponnade (augmentation de la PIP) dépend du volume et de la rapidité d’accumulation du
liquide dans le péricarde (mais aussi la rapidité de mise en jeu des mécanismes compensatoires).
* Ex: Epanchement hémorragique par rupture cardiaque, ** Ex: Epanchement inflammatoire ou néplasique.
III- Diagnostic :
A- Diagnostic positif:
1- Tableau clinique:
Signes fonctionnels:
* Tableau de dyspnée aigue
* Dyspnée d’effort croissante + oppression thoracique.
III- Diagnostic :
A- Diagnostic positif:
1- Tableau clinique:
Signes physiques:
• Polypnée (avec orthopnée) soulagée par la position ½ assise.
• Hypotension artérielle avec pincement de la différentielle.
• Turgescence jugulaire avec reflux hépato-jugulaire, une
hépatomégalie sensible, OMI dans les formes progressives
• Auscultation cardiaque: assourdissement des bruits du coeur
• Rechercher le pouls paradoxal:
- Chute de la PAS supérieure à 10 mmHg en fin
d’inspiration profonde.
III- Diagnostic :
A- Diagnostic positif:
2- ECG:
• Tachycardie sinusale.
• Microvoltage.
• Alternance électrique.
NB: La radiographie thoracique objective une cardiomégalie avec une poumon clair
III- Diagnostic :
A- Diagnostic positif:
3- Écho-Doppler cardiaque:+++
• Épanchement abondant: aspect « swinging heart ».
• Retentissement hémodynamique:
- Collapsus diastolique de l’OD.
- Collapsus diastolique du VD (voire du VG dans les
formes sévères)
- Septum paradoxal
- Réduction inspiratoire de la vitesse du flux mitral.
Epanchement péricardique de grande abondance
(incidence apicale, 4 cavités)
Ep
Epanchement péricardique de grande abondance avec un aspect de
« swinging heart »
(incidence apicale, 4 cavités)
Epanchement péricardique de grande abondance avec compression
du VD (incidence longitudinale)
VD
VG
Epanchement péricardique avec une compression de l’OD
(incidence apicale, 4 cavités)
Ep
VG
VD
VG
VD
OG
OD
OG
Epanchement péricardique de grande abondance
Noter la déviation du septum en inspiration à droite
(incidence apicale, 4 cavités)
III- Diagnostic :
B- Diagnostic différentiel:
• Les insuffisances circulatoires avec signes droits:
- L’infarctus du VD.
- L’embolie pulmonaire.
III- Diagnostic :
C- Diagnostic étiologique:
• Toutes les causes de péricardite aiguë peuvent se
compliquer d’une tamponnade.
• Les causes néoplasiques sont souvent en cause.
• Les épanchements hémorragiques: Tableaux aigus
(ex par rupture cardiaque à la phase aigue d’un
IDM, hémopéricarde sous anti-coagulants …)
IV- Prise en charge :
1- Mise en condition du patient:
• Hospitalisation en USIC.
• Position demi-assise
• Oxygénothérapie
• Voie veineuse de gros calibre avec remplissage (sérum
salé, macromolécules).
• Monitoring: PA, FC, FR, SaO2, diurèse
IV- Prise en charge :
2- Ponction péricardique: péricardiocentèse
• Doit être réalisée en urgence.
• Doit être écho-guidée.
• Voie sous-xiphoïdienne:
- Patient en position ½ assise.
- Aiguille orientée vers l’épaule gauche, à 15° par rapport au plan
cutané.
- Mise en place d’un cathéter pour évacuer l’épanchement.
Ponction péricardique
La ponction péricardique
Spodick H, N Engl J Med 2003; 349: 684-690
La ponction péricardique
IV- Prise en charge :
2- Ponction péricardique: péricardiocentèse
L’évacuation de 100-200 cc du liquide péricardique est
suffisant pour lever la compression
Ponction de liquide hématique:
- Si le liquide coagule (sur une compresse), il s’agit d’une
brèche vasculaire.
- S’il ne coagule pas, il s’agit d’un liquide hématique.
IV- Prise en charge :
2- Ponction péricardique: péricardiocentèse
Les risque de la ponction:
- Lésion d’une cavité cardiaque.
- Lésion de l’artère mammaire interne.
- Pneumothorax et pneumopéricarde.
- Malaise vagal.
IV- Prise en charge :
3- Drainage chirurgical:
Quand l’état hémodynamique est stable et pour réaliser
une biopsie péricardique.
Indiqué également en cas d’échec de la procédure.
IV- Prise en charge :
4. Traitement de l’étiologie :
Conclusion
- Urgence vitale: Diagnostic rapide
- La tamponnade doit etre évoquée systématiquement
devant un état de choc (ou une dyspnée aigue) associé à
des signes droits, un assourdissement des bruits du cœur
et un pouls paradoxal
- Echo-Doppler cardiaque: examen de référence.
- Péricardiocentèse: geste salvateur.
