Pathologies de la

Thyroïde
FMC du 10/09/13
Dr Mahieu Descloquement Kathy
CH Hazebrouck
LA THYROIDE ET SES MAUX
Si on en parlait : sur internet ?
Sur internet ?
A la télévision : journal de la santé
Dans les livres grand public
Dans les associations
Pour les médecins

EN FMC
 HYPER- et HYPOTHYROÏDIES
Hypothalamus
TRH

 HYPERTHYROIDIE
TRH
 T4 et FT4 augmentées
 TSH diminuée
+
neg
TSH Pituitary

T SH  HYPOTHYROIDIE
 T4 et FT4 basse
T4 +  TSH augmentée
+ Thyroid
T3

T4 T3
Qu'est ce qu'une TSH "normale" ?

Thyroïdites occultes?

95% limits

~0.45
~0.45 1-1.5
1-1.5 ~2.5 ~4.0
~2.5 ~4.0 10

d'après SPENCER C (2003)

Qu'est ce qu'une TSH "normale" ?

RECOMMANDATIONS DE L'ETA (2005)

HYPOTHYROÏDIE SUBCLINIQUE
CONDUITE PRATIQUE

 Pas d'utilité d'un dépistage

 Sauf femme enceinte ? (2% des grossesses)
 Apres 35ans tous les 5ans si à risque (ATA)
 Répéter le dosage
 S’assurer d’un minimum d’enquête étiologique
 clinique
 dosage des anticorps anti TPO
 Faut-il traiter ?
 Hyperthyroïdie Hypothyroïdie
franche

Répéter
le
dosage
Répéter le de
dosage TSH
T4 libre (+/-T3 l) de TSH T4 libre
scintigraphie ACAT
élevée abaissée +
TSH < 0.05 TSH > 10 à12
T4 libre normale
0.01 0.1 1.0 10 100

TSH mIU/L
~ 0.3 ~ 4.0
Intervalle de
référence
CAS CLINIQUE 1
Une femme de 38 ans
Une femme de 38 ans
a donné naissance il y
a 2 ans à Pauline, son
deuxième enfant.
Elle a rapidement
perdu les 12 kg pris
pendant la grossesse
et même 10 Kg de
plus.
 P 50Kg,T 164cm
 BMI 19. TA 12/7

 Elle fume 2 cigarettes/j

 Elle est plus fatigable qu’au décours de la première

grossesse, très irritable vis à vis de l’entourage, ce
dont elle se culpabilise.
 Elle signale des sudations, 3 selles molles par jour.

 A l’examen, la thyroïde est légèrement augmentée

de volume, indolore avec un souffle à l’auscultation.
 Le regard est brillant, sans œdème des paupières.
 Le cœur est rapide (104/minute), les mains sont
chaudes, moites, finement trémulantes.
Qu’évoquez vous ?

A. Thyroidite du post partum

B. Thyroidite de De Quervain
C. Surcharge iodée
D. Maladie de Basedow
E. Hashitoxicose
Quelle biologie demandez vous ?

A. TSH, FT3, FT4

B. Tg
C. Ac antiTPO,Ac antiTg
D. Ac antiRTSH
E. dosage de l ’iodémie, de l ’iodurie , du
rapport iodurie/créatininurie
F. Calcitonine
G. NFS, bilan hépatique
Biologie
 Voici les résultats de l'évaluation hormonale :
TSH = 0,003 mU/L (N= 0,3-4)
FT4 = 37,41 pmol /L (N=10-20)
ou 2.90 NG/DL(0.62-1.59)
FT3 = 30,3 pmol /L (N= 4,8-9,8)
ou 19.16 nG/L(1.71-3.71)
COMMENT LA CONFIRMER ?
Typiquement
- TSH diminuée < 0,3 mU/l  < 0,005 mU/l
- FT4 augmentée
- (FT3 augmentée)
Parfois
- hyperthyroïdies à T3 . Formes de début
. Sujet jeune
. Carence en iode
- hyperthyroïdie à T4 . Sujet âgé
. Surcharge en iode
. Thyroïdites
- TSH basse isolément . Forme fruste
- hyperthyroïdies centrales . TSH normales ou augmentée
(d ’origine hypophysaire) . FT4 ou FT3 augmentées
biologie
 Ac antiTPO =25.89 UI/ml(N<5.61)
 Ac antiTG=77.27UI/ml (N<4.11)
 Ac antiRTSH 8.5UI/L(N<1.5UI/l)
 NFS normale, pas de cytolyse
hépatique
Faut-il réaliser d'autres explorations ?

A. étude scintigraphique de la fixation de l ’iode

123
B. Échographie cervicale avec Doppler
C. Radiographie thorax
D. Scanner orbitaire avec injection
E. Octréoscan
F. TEP
 TYROÏDITES DU MALADIE DE
POSTPARTUM BASEDOW
Survenue 1er- 4ème mois 4ème-8ème mois

Volume thyroïdien modeste plus franc

Anticorps antiTPO antiRTSH

Echo hypoéchogène hypervasculaire

Fixation de l'I123 basse accrue

Thyroïdite subaigüe De De Quervain
Faut-il traiter ? Comment
traiter ?Comment surveiller ?
A. Vu la sévérité, on réalise en urgence une
thyroïdectomie totale
B. On ne donne que des bétabloquants, le tableau
va régresser spontanément
C. On débute des antithyroidiens de synthése en
association à du levothyrox en urgence dés la
biologie réalisée.
D. On débute des antithyroidiens de synthèse dés
la fin des explorations en surveillant la NFS.
TRAITEMENT
I – METHODES
A – Traitement symptomatique :
- repos
- bêtabloqueurs propranolol
B – Traitement à visée thyroïdienne :
1 – Médicaments :
- Antithyroïdiens de synthèse :
carbimazole :NEOMERCAZOLE/THYROZOL
. benzylthiouracile : BASDENE
. PTU: Proracyl*
 Surveillance hématologique +++
2 – Chirurgie
- thyroïdectomie totale
. goitre multinodulaire
. maladie de Basedow
3 – iode131
CAS CLINIQUE 2
 F 68 ans atteint d’une ACFA est traité depuis
12 mois par amiodarone 1cp/j 5j/7.
 Il y a 3 mois, il a bénéficié d’un contrôle
biologique qui montrait une T4 libre à
24pmol/L (N 10-23 pmol/l) et une TSH
à1,8mU/l (0,3-4)
 Depuis 1 mois elle se plaint d’une dyspnée,
d’une asthénie et d’un amaigrissement de
4kg.
Comment interpréter vous la
biologie d’il y a 3mois ?
A. Le bilan thyroïdien était normal
B. Il existait une hyperthyroïdie , un traitement
par ATS était indiqué
C. Il existait une hyperthyroïdie , un traitement
par corticoïdes était indiqué
D. L’hyperthyroidie était frustre, une
surveillance biologique et clinique est
suffisante
Quel est le meilleur examen pour
dépister une hyperthyroïdie dans
cette situation ?
A. L’échographie cervicale
B. La TSH
C. La FT4
D. La FT3
E. Ac antiTPO
F. Ac anti RTSH
G. La scintigraphie thyroïdienne I123
 TSH / 6 mois

TSH < 0,4 μUI/ml TSH N

TSH > 3,6 μUI/ml

Dosage FT4 Nouveau

contrôle à
6 mois Dosage FT4, ATPO
0,005 <TSH < 0,4
et FT4 N ou ↑ TSH < 0,005
et FT3 N et/ou FT3 ↑
et/ou FT4 ↑↑
TSH ≤ 10 μUI/ml TSH > 10 μUI/ml
Hyperthyroïdie et FT4 N ou ↑ et/ou FT4 basse
fruste
Hyperthyroïdie
Arrêt Cordarone Répéter TSH FT4
Surveillance après 6 semaines Hypothyroïdie
+/- bilan et
rapprochée puis 3 mois Traitement LT4
traitement
TSH, FT4
Quels sont les examens à visée
diagnostique indispensables à faire à
ce malade?
A. Scintigraphie thyroidienne à L’I123
B. scintigraphie au Technetium*
C. Echographie cervicale
D. Dosage de l’iodurie + créatinurie/24H
E. Ac anti RTSH
F. TEP
G. Test à la TRH
 Si la TSH<0,05 µU/ml
 Et que l’imagerie est la suivante
  scintigraphie à L’I123
BLANCHE
Quelle hypothèse diagnostique et
quel traitement proposez vous ?
 Hyperthyroïdie de type II

 rémission spontanée possible

(maladie auto-limitée).
 Thyroïdite donc corticoïdes

Prednisone ou prednisolone ½ mg/kg

 Décroissance posologique sur env 3 mois
selon amélioration clinique et biologique
 Si la TSH<0,05 µU/ml
 Et que l’imagerie est la
suivante
 scintigraphie à L’I123
FIXATION HETEROGENE
DU TRACEUR
Quelle hypothése diagnostique et
quel traitement proposez vous ?

 Hyperthyroïdie de  Efficacité retardée car

type I stocks d’hormones
 rémission spontanée rare
préformées
→ toujours traiter  Réduction poso après
Fortes doses d’ATS : 6 à 12 semaines, en
 carbimazole fonction des taux de
(Néomercazole ou FT4
thyrozol) 40 à 60 mg/j;  Durée selon étiologie:
 propylthiouracile (PTU) 12 à 18 mois si
400 à 600 mg/j Basedow; nécessité
 Surveillance NFS / 10 j d’un traitement radical
si GMN
Amiodarone : source de surcharge
iodée

 Cordarone cp 200 mg = 75 mg d’iode

 libération quotidienne de 6 mg d’iodure
 Alimentation (France): apports en iode de 60 à 150
μg/j (iodurie moyenne 80 μg/j )
 Molécule lipophile  accumulation tissulaire (TA,
myocarde, muscle, foie, cornée, poumon, thyroïde)
 ½ vie : 30 à 100j
Biologie
 ↓TSH
 T4 libre ↑↑ (T4 totale ↑)
 T3 libre ↑
 Iodurie ↑↑ : sur urines des 24h ou sur
échantillon / créatininurie
CAT pratique
 Formes mixtes
 Ou enquête étiologique non contributive ex :
GMN et scintigraphie blanche
Associer ATS et corticothérapie
CAS CLINIQUE 3
 Une patiente de 58 ans consulte pour un
goitre multinodulaire dont un nodule
thyroïdien de 20 mm de diamètre ferme,
ovalaire.
 La TSH est normale.

 En échographie la formation nodulaire

apparaît hypoéchogène, vasculaire au
Doppler sans halo en périphérie.
 Il n'est pas repéré d'adénopathie.
 NODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT

apparition nodule nodule nodule nodule

brutale d'un douloureux compressif + +
nodule + + hyperthyroïdie hypothyroïdie
douloureux fièvre adénopathies

HEMATOCELE THYROIDITE CANCER ADENOME THYROIDITE

SUBAIGUE TOXIQUE LYMPHOCYTAIRE
Quelles explorations faut il
proposer?
A. Radiographie de thorax
B. Cytoponction à l’aiguille fine sous
contrôle échographique
C. IRM cervicale
D. Scintigraphie thyroïdienne Thallium-Tc
E. TDM cervico-thoracique
F. TSH
G. Calcitonine
H. Calcémie,alb, 25OHvitD3
I. CS ORL
 CLINIQUE
plutôt suspect plutôt bénin
homme femme
enfant ou sujet âgé
antécédent d'irradiation
taille > 3-4 cm
ovalaire rond
dur mou
irrégulier régulier
évolutif stable
 ECHOGRAPHIE

plutôt suspect plutôt bénin

hypoéchogène hyperéchogène
contours irréguliers caractère kystique
halo incomplet halo complet
hypervasculaire absence de vascularisation
microcalcifications
adénopathies multiplicité des lésions
Nodules échographiquement bénins
Nodules échographiquement suspects
Scintigraphie I123
- La scintigraphie n'a pas de place dans l'évaluation première des
nodules thyroïdiens, si TSH normale
- Un nodule froid est suspect d'être bénin
- Seule n'a de signification que le caractère captant des nodules
cytoponction

 La ponction à l'aiguille fine effectuée au niveau du

nodule a donné un matériel richement cellulaire, avec
des chevauchements ; plusieurs des éléments
cellulaires comportent des inclusions nucléaires
suggestives d'épithélioma papillaire.

 On a vérifié la normalité du taux de la calcitonine et de

la calcémie ainsi que la TSH.
Quel diagnostic évoquez vous ?
A. Probable Goitre multinodulaire bénin
B. Suspicion de carcinome papillaire
C. Suspicion de carcinome anaplasique
D. Suspicion de syndrome de Cushing
E. Suspicion de NEM2
F. Suspicion d’hypothyroidie
G. Suspicion de carcinome médullaire
Le diagnostic de carcinome papillaire au
sein d’un goitre multinodulaire avec signes
de compression veineuse est fortement
suspecté.
Quelle attitude thérapeutique envisager ?
A. Thyroïdectomie totale
B. Thyroïdectomie totale et Curage
ganglionnaire central + I131 dans les 6
semaines
C. I131 seul
D. I131 sous stimulation par thyrogen*
GOITRES PLURINODULAIRES :
indications opératoires
Faire opérer les goitres symptomatiques
- gêne compressive
- voix
- déglutition
- veines : dilatation des jugulaires,
circulation collatérale,
manœuvre de Pemberton
- disgrâce esthétique
- TSH basse
GOITRES PLURINODULAIRES :
SYMPTOMATIQUES

 Si contrindication ou gêne d'ordre général à

la chirurgie
 Discuter l'opportunité du traitement
radioisotopique
 Éradication rapide de l'hyperthyroïdie
 Réduction du volume de 30 %
 Surveillance
CHIRURGIE
 Pas de chirurgie diagnostique
 THYROIDECTOMIE TOTALE
 Morbidité modeste :
 paralysies récurrentielles : 1-3 %
 hypoparathyroïdies : 3-7 %
 Multifocalité des lésions
 Accès au traitement radio-isotopique
 Meilleur confort de surveillance
 CURAGE GANGLIONNAIRE
IODE 131
 6 semaines après la chirurgie (ou au delà)
 En situation de stimulation par TSH Soit en
l’absence de trt hormonal
 Soit sous TSH recombinante Thyrogen®

 100 mCi (3,7GBq)

 En secteur protégé
MICROCANCER
 < 1 cm de diamètre
 Presque toujours papillaire
 Excellent pronostic
 Microcancer isolé :
 Si lobectomie seule : pas de totalisation
 Si thyroïdectomie totale : pas d’Iode 131
 Hormonothérapie : substitutive et non freinatrice
 Si foyers multiples, envahissement de la capsule, adénopathie
révélatrice, malade immunodéprimé :
 idem que macrocancer papillaire
CAS CLINIQUE 4
Femme de 43 ans
 Une femme de 43 ans
se désole de
difficultés à stabiliser
le poids.
 Elle manque d'entrain,
elle signale des
crampes, une
sécheresse de la
peau, une perte de
cheveux.
 Poids 92Kg, 1m68
 Elle était soignée depuis un an pour une
hypercholestérolémie.
 L'examen de la loge thyroïdienne est vide

 Examen hormonal :
TSH = 19 mU/L ( 0,3-4 mU/L)
FT4 = 8 ng/mL (10–20 ng/mL)
 ETIOLOGIE HYPOTHYROIDIE
A - Loge thyroïdienne vide :
. atrophie post-ménopausique (ou du post-partum) +++
. thyroïdectomie pour goitre simple, cancer, Basedow...
. traitement radioisotopique ou radiothérapique
. (ectopie thyroïdienne)
. (syndrome de résistance à la TSH)
B - Il existe un goitre :
. Hashimoto +++
. thyroïdite de De Quervain
. thyroïdite du postpartum
. surcharge en iode
. traitements par les cytokines, Lithium
. prise d'antithyroïdiens de synthèse ou naturels (manioc)
. (pommade à la résorcine)
. (syndrome néphrotique)
. (cancer, lymphome)
 Faut-il réaliser d'autres
explorations ?
A. ECHOGRAPHIE CERVICALE
B. Ac antiTg
C. Ac antiTPO
D. Ac anti RTSH
E. La scintigraphie thyroïdienne à l’I123
F. Bilan lipidique LDL,HDLchol,TG
G. Test à la TRH
Typiquement :

TSH augmentée > 10 mU/l

FT4 diminuée

Parfois :
TSH augmentée : 3 à 10 mU/l
FT4 normale : hypothyroïdie fruste ou “ subclinique ”

Rarement :
TSH normale, diminuée ou modérément accrue
FT4 diminuée : hypothyroïdie centrale

Remarque : l'abaissement isolé de la T3 n'est pas un

signe d'hypothyroïdie
Quel traitement ?

A. Thyrozol® 20mg
B. Perchlorate de potassium 3gel/j
C. Surveillance clinique et biologique
D. Lthyroxine® 1 goutte/j
E. levothyrox® 125µg/j le matin à jeun
F. MagnéB6 3x/j
G. Thé vert 3x/j
•Quel TRAITEMENT?

A - ABSTENTION : hypothyroïdie transitoire

B - HORMONE THYROÏDIENNE : hypothyroïdie définitive

Lévothyroxine
- présentation :
LEVOTHYROX  comprimés à 25, 50, 75, 100, 125,
150, 175 et 200 µg

L-THYROXINE  comprimés à 100 µg

suspension : I goutte = 5 µg

EUTHYRYRAL comprimés LT4 : 100 µg + LT3 : 20 µg

CYNOMEL comprimés à 25 µg
Quelle surveillance ?

A. Surveillance clinique uniquement

B. Surveillance de la TSH seule tous les
2Mois
C. Surveillance annuelle clinique,
biologique et échographique
D. Surveillance mensuelle de
TSH,FT3,FT4
Quelle surveillance ?

 TSH : 6 semaines à 2 mois après

l'adaptation de la posologie d'entretien puis
1x/an à l’équilibre.
 Surveillance de l’échographie cervicale
annuelle si thyrodite/ Nodule
 à espacer tous les 3 à 5ans selon l’évolution
- à posologie croissante (sauf après thyroïdectomie),
- surveillance . clinique
. TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation
de la posologie d'entretien
- ordinairement à vie
- modification des besoins en hormone : (N 1,6-1,7 µg/kg/j)
. poids
. grossesse
. médicaments . estrogènes
. pansements digestifs
. IPP
. sels de fer, de calcium, de magnésium
. colestyramine
. inducteurs enzymatiques
. amiodarone
. maladies digestives
. gastrites atrophiques
. maladie coeliaque
Grossesse et thyroide
 Merci
De votre attention
Bon appétit