L’otite moyenne chronique Cholestéatomateuse

Introduction /généralités
• Otite chronique dangereuse
• La présence dans les cavités de l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien , kératinisé , doué d’un
potentiel de desquamation , de migration et d’érosion.
• Redoutable tendance à la récidive.
• Traitement exclusivement chirurgicaL

Rappel anatomique :
Étude clinique:
❑ TDD : cholestéatome à expression atticale

A/Circonstances de découverte:
✔ Signes otologiques +++
• Otorrhée : signe le plus fréquent, persistante faite de pus épais, fétide et d’abondance variable
• Hypoacousie d’importance variable
• Signes de réchauffement : (otorrhée abondante rebelle au TRT, otalgie, otorragie, céphalée, vertige)
✔ Le cholestéatome peut être de découverte fortuite :
• Lors d’un examen systématique
• Au décours de complications :PF, méningite, labyrinthite, abcès endocrânien
• Découverte en peropératoire (cholestéatome a tympan fermé)

B/Examen clinique:
a) Interrogatoire:
• Signes fonctionnels: otorrhée fétide, hypoacousie, otalgies, vertige..
• Recherche d’antécédents otitiques et autres pathologies ORL pouvant remonter à l’enfance en
s’intéressant aux traitements antérieurs pris
• Recherche d’antécédents familiaux.
b) Examen physique:
*inspection:
• Inspection de la mimique, inspection du pavillon de l’oreille à la recherche de malformation, cicatrice
d’intervention chirurgicale, trace d’un traumatisme de la région temporale
*l’otoscopie
est l’examen clef qui oriente a lui seul le diagnostic, elle permettra d’observer :
• Une bouillie de cellules nécrosées ou du pus dans le fond du conduit.
• Parfois un polype rouge et charnu inséré dans la région atticale occupant la quasi totalité du fond du
conduit.
• Perforation d’aspect variable, soit petite atticale souvent masquée par une croutelle brunâtre; soit
c’est une vaste destruction de la membrane de shrapnell intéressant éventuellement le mur de la
logette laissant paraître le magma central du cholestéatome prenant l’aspect d’une véritable gueule de
four
• Parfois présence de petits granulomes en collerette autour de la Perforation
• Lors de l’examen de l’oreille controlatérale, le tympan peut être normale ou avoir le même aspect
que l’oreille malade ( cholestéatome bilatérale), parfois siège de perforation ou d’une PDR.
*le signe de la fistule sera systématiquement recherché, son absence n’élimine pas la présence de
fistule du canal semi-circulaire externe.
*La manœuvre de Valsalva est souvent négative
*l’acoumétrie peut montrer une surdité de transmission pure ou une surdité mixte.
*examen rhino sinusien, vestibulaire (recherche de fistule) et neurologique (recherche de signes de
paralysie faciale)

C/Examens complémentaires :
*Audiométrie : qui peut mettre en évidence une surdité de transmission ou une surdité mixte à
prédominance transmissionnelle ou carrément une surdité de perception pure, il faut retenir qu’il
n’existe pas de parallélisme entre l’importance des lésions et le degré de surdité.
*examens radiologiques:
-le Schuller bilatéral comparatif pour apprécier la pneumatisation mastoïdienne l’aspect habituellement
constaté dans les OMCC est l’aspect diploïque spongieux) ou une éventuelle procidence du sinus
latéral, cependant les radiographies standards ont tendance à être abandonnées.
-le scanner est utile dans le diagnostic des cholestéatomes à tympan ouvert, lors de sténose du CAE ou
lors d’une otite externe; cet examen est intéressant pour faire un bilan d’extension des lésions vers les
gouttières postérieures en montrant la lyse osseuse et permet de déceler des
complications latentes (fistule labyrinthique..) il est aussi utile dans la surveillance des cholestéatomes
opérés.
• Les images scannographiques : confrontation radio-clinique on retrouvera:
• Mur de la logette détruit et grignoté retrouvé dans 2/3 des cas
• Cholestéatome sous forme d’opacité à bords sphériques refoulant le système tympano-ossiculaire (ne
se rehausse pas), avec lyse de la branche descendante de l’enclume dans 70% des cas et lyse de l’étrier
dans 40% des cas
• Image du cholestéatome vide : parois de caisses lissées avec lyse ossiculaire
*électro et vidéonystagmographie peuvent être demandées a la recherche d’une fistule.
*examens biologiques:
-étude bactériologique des prélèvements de pus et antibiogramme.
-étude anapath de polype et de fragments de cholestéatome prélevés.

Diagnostics différentiels:
a) pathologie néoplasique: évoquée devant un polype du fond du CAE c’est l’examen anapath qui
tranchera
b) tuberculose de l’oreille: évoquée devant une otorrhée chronique avec remaniement du conduit et
du tympan c’est à l’examen anapath de trancher.
c)otite moyenne chronique simple: évoquée devant une perforation tympanique avec otorrhée
chronique entrecoupée de périodes d’assèchement, la présence d’un polype imposera un examen
anapath.
d) tumeur du corpuscule carotidien ou du corpuscule tympanique:
évoquée devant une massa rétro-tympanique, on demandera un scanner avec injection de produit de
contraste.
e) Poche de rétraction: il faudra préciser sa réversibilité et son caractère autonettoyant

Otite moyenne chronique simple à tympan ouvert

Complications :
a) Complications otologiques:
1- la fistule labyrinthique: C'est la complication la plus fréquente du cholestéatome elle atteint
surtout le canal semi-circulaire externe, se traduit par des vertiges et un nystagmus spontané,
horizonto-rotatoire ou horizontal pur, battant généralement du côté sain, . L'examen calorique est
contre-indiqué, le signe de la fistule doit être recherché
2- la paralysie faciale: est la seconde complication par ordre de fréquence, après la fistule du canal
externe. Elle coexiste souvent
toutes deux sur une même oreille. Tous les degrés sont possibles de
l'hémi-parésie à la paralysie totale
3- l’extériorisation du cholestéatome: dans la région
rétro-auriculaire est rare tandis que la chute de la paroi postérieure avec sténose du conduit par
destruction du mur du facial est plus rencontrée
4- l'atteinte labyrinthique: soit consécutive à des phénomènes de contiguïté (labyrinthite séreuse) ou
de propagation de l'infection avec ou sans effraction (labyrinthite suppurée).
L’apparition d'une labyrinthite au cours de l'otite chronique devra toujours faire soupçonner la
coexistence d'un abcès cérébelleux
b) pétrosite et ostéomyélite du temporal: est devenu exceptionnelle depuis l’avènement des ATB
c) thrombophlébite: est généralement limitée au sinus latéral ou au sinus transverse.
d) complications encéphalo-méningées: complications classiques représentées par la méningite
otogène, l'abcès du lobe temporal, et l'abcès cérébelleux
e/Récidive de cholestéatome opéré: cholestéatome résiduel ou cholestéatome
récidivant

Traitement:
a)médicaux:
• Le traitement du cholestéatome est purement chirurgicale
le traitement médical est indiqué lors des surinfections et des complications
-voie générale: antibiotiques, corticoïdes et anticoagulants.
-voie locale: le cholestéatome étant hydrophile, toute pénétration d'eau dans l'oreille sera proscrite,
cependant des solutions d’antibiotiques non ototoxiques et de corticoïdes en faible concentration
constituent une exception a ce principe car elles permettront de lutter contre l’infection, de diminuer
des granulomes inflammatoires pour procurer de bonnes conditions opératoires• On utilise surtout:
*quinolones
*corticoïdes à faible dose
*nitrate d’argent à 10% pour réduire les granulomes
*alcool borique pour l’assèchement
*en association à l'aspiration microscopique des débris, du pus ou des polypes

Conclusion :
• L’otite moyenne chronique cholestéatomateuse est une affection très fréquente
• du point de vue thérapeutique ou la seule certitude reste le traitement chirurgical incontournable.
• Surveillance à vie +++