ANNEXE 1E DOSSIER 1
POUR D.F.M.S. et D.F.M.S.A.
RELEVÉ DETAILLÉ DES SEMESTRES DE STAGE DE SPECIALISATION
VALIDÉS AU 15 JANVIER 2024
(A compléter et à signer par seulement le Doyen de la Faculté de Médecine de laquelle vous relevez)
[ => Peut être remplacé par une attestation de situation universitaire détaillée délivrée par la faculté ]
[ à condition qu’elle précise les services, hôpitaux, périodes et durée pour chaque stage ]
Je soussigné(e) Mme M ________________________________________________________________
Doyen de la Faculté de Médecine de
Adresse électronique : _______________________________________________________________________
ou ________________________qualité / fonction : _____________________________________________
atteste que Mme M ____________________________________________________________________
postulant la spécialisation de __________________________________________________________________
pour une durée de : ______années de formation pratique qu'il(elle) terminera le _________
a effectué jusqu’au 15 janvier 2024 les stages hospitaliers de spécialité suivants :
N° Date de début Date de fin Durée Service Hôpital Ville Pays
Stage (jour/mois/ (jour/mois/ (en mois) d'accueil (2)
année) année) (1)
1er
2ème
3ème
4ème
5ème
6ème
7ème
8ème
9ème
10ème
11ème
12ème
13ème
14ème
15ème
16ème
(1) Il s'agit des stages effectués (même si éventuellement
Total des mois de stages effectués (1) mois
ils n'ont pas été validés à ce jour)
(2) En cas d’abréviation de l’hôpital, veuillez indiquer le nom
complet au bas du tableau ou au verso de l’annexe 1E
Le Doyen de la Faculté (nom et prénom)
(signature lisible, cachet original _______________, le ____________2023/2024
avec traduction en français si nécessaire)
