Système nerveux central

Moelle spinale Définition La moelle spinale est un long cordon aplati d'avant en arrière qui mesure en
moyenne 1 cm de diamètre et 42 cm de longueur. Elle sert de lieu de passage aux voies ascendantes et
descendantes allant ou venant de l'encéphale et est le siège de l'arc réflexe. À retenir Arc réflexe L'influx
sensitif gagne la moelle par les fibres afférentes de la racine dorsale qui prennent naissance au niveau du
ganglion spinal. Dans la moelle, l'influx est transmis : ■ aux cellules de la corne dorsale et conduit par
leurs prolongements ascendants jusqu'au cerveau (voies ascendantes) ; ■ aux cellules de la corne
ventrale (directement : arc monosynaptique ou par l'intermédiaire de neurones intermédiaires : arc
polysynaptique) qui à leur tour transmettent l'influx aux muscles sous leur dépendance : c'est l'arc
réflexe, à l'origine du réflexe musculaire. Situation La moelle spinale s'étend de la première vertèbre
cervicale (atlas) à la deuxième vertèbre lombaire et se prolonge avec la moelle allongée du tronc
cérébral. Lien avec les soins infirmiers La moelle spinale se terminant à la hauteur de L2, la ponction
lombaire devra toujours être faite en dessous de ce niveau pour ne pas léser la moelle. La ponction
lombaire (PL) est généralement réalisée à l'étage L4-L5 ou L5-S1. Morphologie externe La moelle spinale
est subdivisée en cordons par quatre principaux sillons longitudinaux : • un profond sillon médian
antérieur : la fissure médiane ventrale ; • un fin sillon médian postérieur : le sillon médian dorsal ; •
latéralement deux sillons collatéraux ventral et dorsal d'où émergent les racines ventrales et dorsales des
nerfs spinaux. Les trente et un nerfs spinaux quittent le canal vertébral par le foramen intervertébral et
vont innerver les segments du corps. Morphologie interne La moelle spinale se compose de substance
grise centrale et de substance blanche périphérique. Substance grise : cornes et colonnes La substance
grise contient les corps des cellules nerveuses, elle dessine schématiquement une figure de papillon et
comprend de part et d'autre une corne dorsale (sensitive), et une corne ventrale (motrice) dont
l'empilement sur la hauteur de la moelle forme la colonne dorsale et la colonne ventrale. Entre la corne
dorsale et la corne ventrale, autour du canal central de l'épendyme oblitéré, on retrouve la substance
intermédiaire centrale formée d'interneurones. À l'étage de la moelle thoracique, une corne latérale
(végétative) s'encastre entre les cornes dorsale et ventrale. Substance blanche : cordons Les cordons
sont des colonnes de substance blanche formées par les axones myélinisés des voies ascendantes,
descendantes et d'association. On distingue : • les cordons antérieurs : entre le sillon médian antérieur
et les sillons collatéraux antérieurs, ils véhiculent les voies descendantes motrices ; • les cordons latéraux
: entre les sillons collatéraux antérieur et postérieur ; • les cordons postérieurs : entre le sillon médian
postérieur et les sillons collatéraux postérieurs, ils véhiculent les voies ascendantes sensitives. 8.3
Méninges. 8.4 Canal vertébral, moelle spinale et nerfs spinaux. 8.5 Vascularisation segmentaire de la
moelle spinale. La moelle spinale présente deux renflements qui correspondent à une plus grande
densité de neurones destinés aux membres : • le renflement cervical (segment médullaire C5 à D1), d'où
naissent les nerfs destinés aux membres supérieurs ; • le renflement lombaire (segment médullaire D10
à L5), d'où naissent les nerfs destinés aux membres inférieurs. Vascularisation La vascularisation
artérielle est assurée par les artères spinales ventrale et dorsale issues des rameaux des artères
vertébrales et alimentées par les artères segmentaires collatérales de l'aorte. Les branches radiculaires
issues des artères segmentaires pénètrent dans les trous de conjugaison et se divisent en deux branches
ventrale et dorsale qui accompagnent les racines spinales. Sur les trente et une artères segmentaires,
seules huit à dix pénètrent jusqu'à la moelle spinale à des niveaux variables et contribuent à son
irrigation, d'où une grande pauvreté et une grande variabilité de l'irrigation artérielle médullaire. La
vascularisation veineuse a une organisation identique, simplement le système veineux est plus
développé à la face dorsale de la moelle. Lien avec la pathologie La dernière artère radiculaire ventrale
est l'artère d'Adamkiewicz qui aborde la moelle de façon variable entre T10 et L2. Une atteinte de cette
artère provoquera donc une ischémie dans le territoire sous-jacent responsable d'un tableau de
paraplégie. Rapports La moelle spinale est entourée par les méninges vertébrales qui s'étendent de
l'atlas à la deuxième vertèbre sacrée (S2) et se continue avec les méninges crâniennes. On distingue trois
enveloppes méningées vertébrales : • la dure-mère en dehors ; • l'arachnoïde au centre ; • la pie-mère
en dedans. La moelle spinale entourée par les méninges vertébrales est contenue dans le canal
vertébral. Elle se prolonge en haut avec la moelle allongée, en bas avec la queue de cheval (racines
nerveuses prolongeant la partie terminale de la moelle appelée cône terminal). 8.6 Tronc cérébral. 8.7
Artères de la base du cerveau. Tronc cérébral Définition Le tronc cérébral est la partie du SNC située
entre la moelle spinale en bas, et le diencéphale en haut. Il comprend de bas en haut trois parties : • la
moelle allongée (bulbe) ; • le pont (protubérance) ; • le mésencéphale. Le tronc cérébral est le lieu de
passage des faisceaux ascendants, descendants et d'association, véhiculant entre autres les voies de la
motricité et de la sensibilité, transitant entre la moelle et le cerveau. Situation Le tronc cérébral est situé
dans la fosse postérieure, à l'étage soustentoriel, en avant du cervelet. Morphologie externe On décrit
quatre faces au tronc cérébral : une face ventrale, deux faces latérales et une face dorsale. Morphologie
interne Les noyaux d'origine des nerfs crâniens, hormis le I et le II, sont répartis le long de colonnes
situées sur toute la hauteur du tronc cérébral, principalement dans la moelle allongée et le pont en
regard de la fosse rhomboïde (plancher du quatrième ventricule) et dans le mésencéphale pour le III et
le IV. Les faisceaux ascendants, descendants et d'association parcourent le tronc cérébral de bas en haut
ou de haut en bas. Certains s'y terminent. À retenir La plupart des faisceaux de substance blanche reliant
la moelle spinale au cerveau via le tronc cérébral décussent (croisent) au niveau médullaire ou au niveau
du tronc cérébral, ce qui explique que l'hémisphère droit commande l'hémicorps gauche, et que
l'hémisphère gauche commande l'hémicorps droit. Vascularisation La vascularisation artérielle s'effectue
par les deux artères vertébrales qui convergent pour former le tronc basilaire d'où naissent des rameaux
artériels destinés à vasculariser le cervelet et le tronc cérébral. Les plexus veineux du tronc cérébral se
jettent dans les sinus veineux de la dure-mère. Rapports • En arrière : le quatrième ventricule puis le
cervelet. • En bas : la moelle spinale cervicale. • En haut : le diencéphale. 8.8 Vue sagittale médiane du
cerveau. Diencéphale. 8.9 Vascularisation du SNC. Cervelet Définition Le cervelet est l'organe
d'intégration et de coordination des mouvements et du tonus musculaire. Situation Situé dans la fosse
crânienne postérieure, le cervelet est en arrière de la moelle allongée et du pont dont il est séparé par le
quatrième ventricule. Il est relié au tronc cérébral par les pédoncules cérébelleux. Morphologie externe
Le cervelet présente une partie centrale médiane : le vermis, et deux parties latérales : les hémisphères
cérébelleux, eux-mêmes subdivisés en lobules. Morphologie interne Le cervelet est recouvert de cortex
cérébelleux (substance grise) et comprend en profondeur des noyaux (substance grise) dont le noyau
dentelé. Les cellules de Purkinje représentent les cellules les plus caractéristiques du cervelet.
Vascularisation Voir Tronc cérébral, page 231. Rapports • En avant : la moelle allongée et le pont via le
quatrième ventricule. • En haut et en avant : le diencéphale. • En bas et en avant : la moelle spinale.
Diencéphale Définition Le diencéphale est la portion de l'encéphale unissant le mésencéphale du tronc
cérébral aux hémisphères cérébraux. Il regroupe quatre structures différentes étagées et une cavité
interne : le troisième ventricule. Les quatre structures du diencéphale sont, de haut en bas : •
l'épithalamus, avec notamment l'épiphyse ou glande pinéale, glande secrétant des substances inhibant
la maturation des organes génitaux jusqu'à la puberté ; • le thalamus : noyau gris central le plus
volumineux, lieu de terminaison de la plupart des voies sensitives, lui-même composé de différents
noyaux : connectés principalement avec le cortex cérébral (noyaux spécifiques) et connectés avec le
tronc cérébral ou le diencéphale (noyaux aspécifiques) ; • le subthalamus, avec notamment le noyau
subthalamique (ou corps de Luys) ; • l'hypothalamus. Lien avec la pathologie Une lésion du noyau
subthalamique entraînera des mouvements anormaux « hémiballiques » de l'hémicorps controlatéral.
Situation Le troisième ventricule communique avec le quatrième ventricule par l'aqueduc du
mésencéphale. L'épithalamus est situé à l'étage supérieur et médial du diencéphale. Le thalamus est
situé à l'étage moyen du diencéphale, de part et d'autre du troisième ventricule. Le subthalamus est
situé à l'étage inférieur du diencéphale. L'hypothalamus est situé à l'étage inférieur et ventral du
diencéphale, relié par la tige pituitaire à l'hypophyse. Vascularisation La vascularisation artérielle du
diencéphale est sous la dépendance des branches profondes issues de l'artère cérébrale antérieure, de
l'artère communicante postérieure, et de l'artère cérébrale postérieure. À retenir La vascularisation du
SNC est assurée par un trépied vasculaire, avec en avant les deux artères carotides internes, et en arrière
le tronc basilaire, formé par la réunion des deux artères vertébrales. Il existe un système d'anastomose
entre les systèmes carotidiens et vertébro-basilaire : le cercle artériel de la base, ou polygone de Willis.
Ce système représente un des moyens majeurs de suppléance et est à l'origine des artères cérébrales,
terminales des systèmes carotidiens et vertébro-basilaire. Les artères cérébrales donnent des branches
superficielles (essentiellement pour le cortex) et des branches profondes. 8.10 Coupe coronale du
cerveau. Noyaux gris centraux (excepté locus niger). 8.11 Veines, méninges et sinus veineux duraux.
Rapports • En bas : le mésencéphale. • En haut : le télencéphale. Noyaux gris centraux Définition Les
noyaux gris centraux comprennent au sens large du terme un ensemble de noyaux situés au « centre »
de l'encéphale à différents niveaux : • télencéphaliques : complexe amygdalien (voir Hémisphères
cérébraux, ci-dessous), noyau caudé, putamen et pallidum ; • diencéphaliques : thalamus, noyau
subthalamique (voir Diencéphale, page 233) ; • mésencéphaliques : locus niger. Situation • Noyau
caudé : s'enroule autour du thalamus. • Putamen : entre la capsule externe et le pallidum. • Pallidum :
entre le putamen et la capsule interne. • Locus niger (ou substance noire) : principalement situé dans le
mésencéphale. Lien avec la pathologie La dégénérescence du locus niger est à l'origine de la maladie de
Parkinson. Vascularisation La vascularisation artérielle des noyaux gris centraux est sous la dépendance
des branches profondes issues de l'artère cérébrale antérieure, de l'artère choroïdienne antérieure, et
de l'artère cérébrale postérieure. Hémisphères cérébraux (télencéphale) Définition Le télencéphale est
constitué de deux hémisphères cérébraux (droit et gauche), constitués de substance grise périphérique
(cortex) et profonde (noyaux gris centraux) et de substance blanche (centre semiovale, capsules,
substance blanche périventriculaire et sous-corticale). Le cortex comprend quatre lobes apparents : lobe
frontal, lobe temporal, lobe pariétal, lobe occipital et le lobe enfoui de l'insula. Les différentes parties du
cerveau sont reliées entre elles par des faisceaux de fibres blanches : les commissures : • commissures
interhémisphériques : corps calleux, commissures blanches antérieure et postérieure ; • commissures
intra-hémisphériques : fibres en U qui relient les circonvolutions entre elles ; • commissure mixte (inter-
et intrahémisphérique) : le trigone. Chaque lobe comprend en surface des sillons (sulci) qui délimitent
des circonvolutions (gyri), témoins de la plissation du cortex. À retenir Les hémisphères cérébraux sont
protégés par les méninges crâniennes qui s'étendent de la base du crâne à la voûte crânienne. On
distingue : ■ la dure-mère crânienne, membrane épaisse (pachyméninge) qui contient les grands sinus
veineux du cerveau qui drainent tout le sang veineux de l'encéphale et envoient des prolongements
entre les hémisphères cérébraux (faux du cerveau), et entre le cerveau et le cervelet (tente du cervelet) ;
■ l'arachnoïde crânienne, membrane mince (leptoméninge), séparée de la dure-mère par un espace
séreux quasi virtuel, l'espace sousdural, et émettant des trabéculations vers la pie-mère. Les villosités
arachnoïdiennes situées dans le sinus veineux longitudinal résorbent le LCR, permettant le passage du
LCR de l'espace arachnoïdien vers la circulation sanguine veineuse périphérique ; ■ la pie-mère
crânienne, membrane porte-vaisseaux (leptoméninge) recouvrant directement la surface extérieure de
l'encéphale et formant à ce niveau des replis, notamment entre la moelle allongée et le cervelet (toile
choroïdienne supérieure) et dans la fente cérébrale de Bichat (toile choroïdienne inférieure). La piemère
est séparée de l'arachnoïde via l'espace sous-arachnoïdien rempli de LCR. 8.12 Vue latérale du cerveau.
Lobes du cortex. 8.13 Coupe sagittale du cerveau. Lien avec la pathologie La dure-mère est accolée à l'os
et plaque les vaisseaux sur l'os où ils laissent leur empreinte. En cas d'effraction accidentelle de ces
vaisseaux, il se produira un épanchement de sang entre l'os et la dure-mère qu'on appelle hématome
extradural et qui va décoller la dure-mère et comprimer les structures du SNC en regard. L'épanchement
de sang dans l'espace sous-dural séparant duremère et arachnoïde se nomme hématome sous-dural. Les
hématomes extra-duraux et sous-duraux représentent des situations d'urgence requérant une
évacuation neurochirurgicale la plus rapide possible. Morphologie externe Chaque lobe est subdivisé en
différents gyri par des sillons secondaires. Le lobe frontal présente : • sur la face latérale : le pôle frontal,
les gyri frontaux supérieur (F1), moyen (F2), et inférieur (F3), et le gyrus précentral, jusqu'au sillon
central ; • sur la face inférieure (basale) : le gyrus orbitaire, le gyrus rectus (gyrus droit) ; • sur la face
médiale : le gyrus frontal médial, la partie frontale du lobule paracentral, l'aire subcalleuse, le gyrus
paraterminal. Le lobe temporal présente : • sur la face latérale : le pôle temporal, les gyri temporaux
supérieur (T1), moyen (T2) et inférieur (T3), le gyrus temporal transverse ou gyrus de Heschl, et en
arrière le planum temporale, correspondant à la face supérieure enfouie du lobe temporal ; • sur la face
inférieure (basale) : T3, le quatrième gyrus temporal (T4) ; • sur la face médiale : T4 et le gyrus
parahippocampique (T5) qui recouvre l'hippocampe et le corps amygdaloïde. Le lobe pariétal présente :
• sur la face latérale : le gyrus post-central, le lobule pariétal supérieur et inférieur, le gyrus
supramarginal, le gyrus angulaire ou pli courbe ; • sur la face médiale : la partie pariétale du lobule
paracentral, le précunéus ou lobule quadrilatère. Le lobe occipital présente : • sur la face latérale : le
pôle occipital (à l'extrémité caudale) les gyri occipitaux supérieur (O1), et moyen (O2) ; • sur la face
basale : le gyrus occipital inférieur (O3), la quatrième circonvolution occipitale (O4), le gyrus lingual
(O5) ; • sur la face médiale : le cunéus (O6). Le lobe de l'insula présente : • une partie antérieure avec
trois gyri courts ; • une partie postérieure avec trois gyri longs, parallèles au sillon latéral. Morphologie
interne Le cortex (substance grise des hémisphères cérébraux) est formé de six couches, de la plus
externe à la plus interne : • couche I, moléculaire : contient des fibres (axones et dendrites) ; • couche II,
granulaire externe : neurones granulaires (récepteurs) ; • couche III, pyramidale externe : cellules
pyramidales (effectrices) ; • couche IV, granulaire interne : voies de la sensibilité ; • couche V, pyramidale
interne : voies de la motricité ; • couche VI, fusiforme polymorphe. Vascularisation La vascularisation
artérielle du cortex est sous la dépendance des branches superficielles de l'artère cérébrale antérieure et
de l'artère cérébrale moyenne (branches de l'artère carotide interne). Une partie de la face médiale des
lobes temporaux et occipitaux sera sous la dépendance des branches de l'artère cérébrale postérieure
(branche terminale du tronc basilaire). Le sang veineux du cerveau est drainé par les grands sinus
veineux (sinus longitudinal supérieur, sinus longitudinal inférieur, sinus droit, sinus latéraux) vers les
veines jugulaires internes, principales voies de drainage de l'encéphale